臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00972號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年3 月30日勞訴字第0960002773號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣明德起重工程有限公司被保險人即原告以於民國（下同）95年1 月12日因公出車禍致「肌痛」、「髖挫傷」、「腰椎退化性關節炎及外傷性下背筋膜炎」、「背部挫傷合併神經壓迫」、「腰椎間盤突出第3 、4 節、第4 、5 節及第5 節薦椎第1 節」，向被告申請95年1 月15日至95年6 月15日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以95年9 月21日保給簡字第021144494 號書函據醫理見解核定所患「軟組織挫傷、肌痛」、「髖挫傷」、「背部挫傷」等症按職業傷害辦理，自95年1 月15日起給付至95年3 月15日止共60日；至所患「腰椎間盤突出」核屬普通傷病。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於95年12月29日以95保監審字第3404號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審議及原處分均撤銷。
(二)被告應核給職業災害給付予原告。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：原告於95年1 月26日轉往榮總劉作仁醫師門診，有電腦斷層檢查病歷報告及專業醫師講解之資料可證，不要再以軟組織挫傷、肌痛、髖挫傷、背部挫傷及主訴腰痛有數個月和所患腰椎間盤突出應屬舊疾與95年1 月12日事故無關等等，與事實不符。除非在95年1 月12日以前有病歷記載，不要扭曲病歷事實，原告至今仍於台北郵政醫院持續復建中。
二、被告主張之理由：
(一)原告請求95年1 月15日至95年6 月15日期間職業傷病給付之金額為新台幣（下同）98,420元（925 ×152 ×70%）， 經被告審核給付38,850元（925 ×60×70%）， 計差額為59,570元。
(二)按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。
(三)原告以於95年1 月12日因公出車禍致「肌痛」、「髖挫傷」、「腰椎退化性關節炎及外傷性下背筋膜炎」、「背部挫傷合併神經壓迫」、「腰椎間盤突出（第3 、4 節第4 、5 節及第5 節薦椎第1 節）」，申請95年1 月15至95年6 月15日期間職業傷病給付，經被告洽調原告於長庚紀念醫院及健保局台北第二聯合門診中心就診之病歷資料，併同全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「盧女士95年1 月12日急診主訴下背痛，經診斷為肌腫痛，當時並未直接嚴重傷及腰部，予以職傷給付2 個月；至其所患『腰椎間盤突出』包括第3、4節與第4 、5 節及第5 節薦椎第1 節乃廣泛性，應屬退化性疾病，非95年1 月12日單一事故所致。」據此，原告所患「軟組織挫傷、肌痛」、「髖挫傷」、「背部挫傷」等症，核定按職業傷害辦理，自不能工作之第4 日即95年1 月15日起給付至95年3 月15日止共60日，餘所請95年3 月16日至95年
6 月25日期間應不予給付。至其所患「腰椎間盤突出」核屬普通傷病。原告不服，申請審議，主張所患腰椎間盤突出確係95年1 月12日事故所致，請調取榮總病歷予以重新審查。
經被告依審議理由洽調原告於台北榮民總醫院就診病歷資料，併同全案再送請另一位專科醫師審查，據醫理見解：「根據95年1 月12日台北長庚急診，因車禍致下背痛，沒有外傷的理學發現；台北榮總95年1 月26日初診主訴腰痛有數個月，故所患腰椎間盤突出應屬舊疾，與95年1 月12日事故無關；95年1 月12日事故僅是軟組織挫傷休養2 個月可復原，繼續申請不合理。」復經監理會以其特約專科醫師審查之醫理見解：「依長庚紀念醫院95年1 月12日急診病歷主訴車禍下背痛、雙下肢正常，並無理學檢查不正常之處，難以判定有腰椎嚴重挫傷，足以造成急性腰椎滑脫。再依台北榮民總醫院95年1 月26日門診病歷主訴，下背痛已數個月，並雙下肢傳導，由以上病情病史，盧君之腰椎滑脫應為退化性病變所致，與95年1 月12日之事故無關。」認被告原核定尚無不當，而予以審定駁回。原告提起訴願，亦遭駁回。
(四)被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關職業傷病之判定、傷病的發生與治療經過，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取被保險人病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，應無不當。本件先後經被告及監理會共3 位特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因95年1 月12日事故致「軟組織挫傷、肌痛」、「髖挫傷」、「背部挫傷」等症，自95年1 月15日起給付至95年3 月15日止共60日之職業傷病給付，應已足敷療養需求。至其所患「腰椎間盤突出」與95年1 月12日之事故無關。
理 由
甲、程序方面：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出傷病給付申請書及編審清單為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原處分認95年3 月16日至95年6 月25日並非職傷期間，有無違誤？
二、原告「腰椎間盤突出」部分是否為職業傷病？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞工保險條例第第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（三）勞工保險條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
（四）勞工保險條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
二、被告所聘審查醫師就「原告職業傷病期間僅60日」及「腰椎間盤突出並非職業傷病」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？職傷期間應為多久？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第
28 條 、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「職傷期間」、「是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。
（三）前揭「職傷期間」、「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第
55 3號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖主張「95年3 月16日至95年6 月25日亦屬職傷期間」、「腰椎間盤突出」部分是為職業傷病云云，惟經被告將原告所送申請書件及調取長庚紀念醫院、健保局台北第二聯合門診中心就診之病歷影本等資料，送該局特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見略以「盧女士95年1 月12日急診主訴下背痛，經診斷為肌腫痛，當時並未直接嚴重傷及腰部；至其所患『腰椎間盤突出』包括第3 、4 節與第4 、5 節及第5 節、薦椎第1 節乃廣泛性，較像退化性，非單一事件引起。此案可依下背挫傷認定為職傷，建議給付2 個月。」嗣被告向台北榮民總醫院洽調原告於該院病歷，該院檢送原告之病歷並回函略以「甲○○女士於95年1 月26日初診復健科，主訴腰痛有數個月，患者無敘述地點、原因及經過。腰椎間盤突出，成因很多，不能證明係外力傷害事故所致。」，經被告再檢附上述回函及病歷併同全案再送請另1 位專科醫師審查，據醫理見解略以「根據95年1 月12日台北長庚急診，因車禍致下背痛，沒有外傷的理學發現；台北榮總95年1 月26日初診主訴腰痛有數個月，故所患腰椎間盤突出應屬舊疾，與95年1 月12日事故無關；95年1 月12日事故僅是軟組織挫傷，休養2 個月可復原，繼續申請不合理。」，均有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依長庚紀念醫院95年1 月12日急診病歷主訴車禍下背痛、雙下肢正常，並無理學檢查不正常之處，難以判定有腰椎嚴重挫傷，足以造成急性腰椎滑脫。再依台北榮民總醫院95年1 月26日門診病歷主訴，下背痛已數個月，並雙下肢傳導，由以上病情病史，原告之腰椎滑脫應為退化性病變所致，與95年1 月12日之事故無關。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張95年3 月16日至95年6 月25日亦屬職傷期間、「腰椎間盤突出」應係屬職業災病云云，尚不足採。
二、從而，原處分僅認定原告「軟組織挫傷、肌痛」、「髖挫傷」、「背部挫傷」等症按職業傷害辦理，職傷期間自95年1月15日起給付至95年3 月15日止共60日，並認「腰椎間盤突出」係屬普通傷病，並無不法，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 2 月 25 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 2 月 25 日
書記官 簡信滇