臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00098號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年10月5日台內訴字第0950129255號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告於民國（下同）87年6 月19日由宜蘭縣冬山鄉農會申報加入農民健康保險（下稱農保）為被保險人。原告以其因頸椎狹窄第5 、6 、7 頸椎障害，檢據羅東博愛醫院95年1 月26日出具之殘廢診斷書等資料向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告頸椎術後固定第5 、6 、7 頸椎，無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，無其他骨折、脫位或畸形，與農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條規定不符，乃以95年3 月7 日保受給字第09560091020 號函（下稱原處分）通知原告所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監審會）申請審議，經該會以95年7 月5 日農監審字第11969 號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠按勞工保險條例殘廢給付標準表「軀幹」系列附註1 ：脊柱
為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。附註4 ：脊柱運動障：⑴「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。⑵「遺存運動障害」，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。⑶脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。
㈡由醫師出具之殘廢診斷書載明原告之脊椎活動角度僅30度，
明顯喪失正常生理運動範圍2 分之1 以上，故原告應符合農保殘廢給付標準表第53項第7 等級之殘廢。
㈢且依勞工保險免費語音查詢，被告從未調閱病歷，即依特約
醫師之見解，核定不予給付，違背前揭審查原則，且嚴重違反經驗法則及證據法則，被告原處分實有不當。
㈣聲明請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並命被告作成核付第7等級殘廢給付440日之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠據羅東博愛醫院95年1 月26日出具之殘廢診斷書載：「傷病
名稱為頸椎狹窄第5 、6 、7 頸椎，92年10月12日初診，92年10月12日至92年10月25日住院1 次，92年10月31日至95年
1 月26日門診14次，治療經過為92年10月17日行頸椎手術，固定及融合第5 、6 、7 節頸椎，目前仍遺有肩頸部疼痛、頸部活動受限，頸部Ｘ光顯示，第5 、6 、7 頸椎活動受限，殘廢部位為頸椎，頸椎生理可運動範圍30度。」被告依其診斷成殘時所攝Ｘ光片暨相關資料審查結果：「其頸椎術後固定第5 、6 、7 頸椎，無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，無其他骨折、脫位、畸形，不符合殘廢標準。」被告乃以本件原處分核定不符合殘廢給付標準，所請殘廢給付應不予給付。
㈡按脊柱如無明顯椎節運動機能因病變受損，皆不會明顯影響
整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰椎除第5 腰椎第1 薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節之活動度至多5 至10度、脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85度）。又人體脊柱運動範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐等因素，而有不同之結果，即如病人（被保險人）不合作、裝病就難以測得正確可活動角度。被告所面臨者係提出申請保險給付之病人（被保險人），要得到正確數字相當困難，申請給付之被保險人為能領得給付，常自稱只能稍微彎屈，是真是假實無人可知。又醫學參考書上的角度測量方法是醫學上的方法，前提需病人誠實完全配合，沒有其他目的，始可測得，且其所攝照片亦屬原告自主意思拍攝，故被告對類此案件，皆要求申請給付時檢附脊柱正、側面之Ｘ光片併予客觀審查。是被告據原告所送診斷成殘時所攝Ｘ光片暨相關資料審查結果：「其頸椎術後固定第5 、6 、7 頸椎，無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，無其他骨折、脫位、畸形，不符合殘廢標準。」據此，被告爰核定原告頸椎不符合殘廢給付標準，所請殘廢給付應不予給付。
㈢勞工保險局組織條例第11條第2 項前段規定：「本局得視業
務需要聘用兼任醫師12人至20人。」暨農保條例第21條規定：「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」同條例施行細則第61條規定略以，依本條例第36條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如下：⑴殘廢給付申請書。⑵給付收據。⑶殘廢診斷書。⑷經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢具之殘廢診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。
㈣行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機關應
依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」及「行政機關得選定適當之人為鑑定。」被告係農保之保險人，於當事人向被告提出農保各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。被告既係依原告之殘廢診斷書及Ｘ光片，並參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，原告所稱顯有誤解，鈞院94年度訴字第03912 號判決可資參照。
四、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農保條例第36條定有明文。次按農保條例第36條附表即農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者，殘廢等級7 等，給付標準440 日。」同障害系列附註1 、3 、4 及5 分別規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」、「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」、「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害者』，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈡『遺存運動障害者』，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3 個以上者。」。末按「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」經行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋在案，核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件原告之請求，按其平均日投保薪資為新臺幣（下同）34
0 元，若符合農保殘廢給付標準表第53項第7 等級，得請領
440 日計149,600 元，是本件訴訟金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序。
㈡原告為農保之被保險人，以其因頸椎狹窄第5 、6 、7 頸椎
障害，檢據羅東博愛醫院95年1 月26日出具之殘廢診斷書等資料向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有農保殘廢給付申請書、羅東博愛醫院之農保殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。
㈢原告認依其檢附由醫師出具之殘廢診斷書載明原告之脊椎活
動角度僅30度，明顯喪失正常生理運動範圍2 分之1 以上，故應符合農保給付標準表第53項第7 等級之殘廢，被告核定不予給付顯有違誤云云。
㈣查依農保條例第36條之附表即農保殘廢給付標準表，其立法
之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，農保殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註1 規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。是否符合農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據。又農保殘廢診斷書雖為申請殘廢給付之應備書件之一，其記載之目的係供被告判斷申請人之殘廢程度，至於其是否符合治療終止之要件與其後續治療之可能性及是否遺有後遺症等，可由就診醫師所填載之治療詳況或病歷記載中作成判斷。而殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定，亦非得由申請人主觀認定。本件原告依據申請時所送殘廢診斷書之記載，雖主張其喪失生理運動範圍，已達脊柱椎骨遺存顯著運動障害之程度，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度及受檢人之配合度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。
㈤次查原告申請殘廢給付時所檢附羅東博愛醫院95年1 月26日
出具同日審定成殘之農保殘廢診斷書記載略以：「診斷成殘傷病名稱為頸椎狹窄第5 、6 、7 頸椎，92年10月12日初診，92年10月12日至92年10月25日住院1 次13天，92年10月31日至95年1 月26日門診14次，目前仍門診或復健中，治療經過及診斷病歷摘要為92年10月17日行頸椎手術，固定及融合第5 、6 、7 節頸椎，目前仍遺有肩頸部疼痛，頸部活動受限，頸部Ｘ光顯示第5 、6 、7 頸椎活動受限，診斷殘廢部位為頸椎，障害部位為神經障害；意識、認知、呼吸、臥床、言語等狀態均為正常；攝食狀態為自行進食；行動能力為可自力行走；工作能力為可從事戶外輕便農作，頸椎前屈可動範圍20度、後屈可動範圍10度、生理可運動範圍30度，已治療1 年以上診斷永不能復原日期為95年1 月26日。」等情，被告將上開殘廢診斷書及原告治療終止後之Ｘ光片等相關資料，送請其專科醫師綜合審查意見略以「依所附Ｘ光，原告頸椎術後固定第5 、6 、7 頸椎，無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，無其他骨折、脫位或畸形，不符合殘廢給付標準表之規定。」等語，此有羅東博愛醫院出具之農保殘廢診斷書及被告專科醫師審查意見表各1 份附原處分卷可稽。嗣原告不服原處分，向勞保監理會申請審議，亦經該會特約專科醫師簽示意見略以「同意勞保局之核定」等語，此有勞保監理會專科醫師審查意見表1 份附原審定卷可稽。
據上，本件業經被告及勞保監理會之2 位專業醫師，以原告就診之相關病歷資料連同Ｘ光片詳加審查結果，咸認原告頸椎術後固定第5 、6 、7 頸椎無其他椎節粘連，且無其他骨折脫位畸形，與殘廢診斷書所載活動範圍不符，不符合殘廢標準，故被告否准原告所請殘廢給付並無不合。
㈥被告依前揭脊柱障害審定原則，依原告之Ｘ光片顯示其脊柱
變形及融合程度，並參酌一般醫理，如頸椎無明顯椎節運動機能因病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍。脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰椎除第5 腰椎與第1 薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節活動度至多5 至10度、胸腰椎關節整體正常生理運動範圍為75度至85度）及被保險人喪失生理活動範圍之程度，審定原告之脊椎並未遺存明顯之運動障害，不符合殘廢給付標準表所定之殘廢標準，至原告提出之殘廢診斷書雖載有原告頸椎生理可動範圍度數為30度，然僅憑該生理活動範圍表癥呈現之度數，尚不足為其本件有利之認定。
㈦再按行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見。按勞工保險局組織條例第11條第2 項前段規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人。」復依農保條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第3 項規定，可知法令明文規定保險人（即被告）為審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，得調查有關之文件，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或Ｘ光片等，亦得另行指定醫院或醫師複檢，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢具之殘廢診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷書為唯一參據，故原告所檢附醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。且依上揭行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。
㈧綜上，本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及調閱原告之Ｘ
光片資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告主治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正。原告雖主張其頸椎已遺存顯著運動障害而符合農保條例第36條附表第53項第7 等級云云，惟與農保殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註1 規定應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，以及原告Ｘ光片顯示之情形不符，所訴無足憑採。
六、綜上所述，原告之主張，並無可採。被告原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至於原告嗣後身體遺存障害程度如有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 2 月 27 日
第四庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 2 月 27 日
書記官 楊子鋒