臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01083號原 告 甲○○原名吳佩芬
送達被 告 臺灣銀行股份有限公司（合併前為中央信託局股份
有限公司）代 表 人 丙○○（董事長）訴訟代理人 丁○○
戊○○己○○上列當事人間因公保事件，原告不服銓敘部中華民國96年1月19日部訴決字第851號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由台南市立民德國民中學申報參加公教人員保險（下稱公保）之被保險人，以其因慢性腎臟病導致末期腎衰竭，於民國（下同）95年4月7日經由原服務機關檢送公保現金給付請領書及國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）同年3月17日出具之殘廢證明書，向中央信託局股份有限公司（下稱中信局）公務人員保險處申請公保殘廢給付標準表第31-1號半殘廢給付。案經中信局以原告因腎臟移植手術後，腎臟功能已回復正常，未達公保殘廢給付標準表第31-1號規定之給付標準，乃以95年8月7日中公總現字第09516602200號函否准所請。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，訴訟進行中，因中信局於96年7月1日與臺灣銀行股份有限公司合併，並以臺灣銀行股份有限公司即被告為存續公司，經被告聲明承受訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定及原處分均撤銷。
２、命被告作成依公保殘廢給付標準表第31－1號半殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告自80年起因慢性腎臟病，陸續在成大、台大醫院診治，94年2月檢測出當時肌酸酐至8.2，肌酸酐廓清試驗每分鐘在5公撮，同年4月肌酸酐已達8.9，推知肌酸酐廓清試驗每分鐘在5公撮以下，且當時原告已出現末期腎病變症狀，必須進行血液透析或腎移植，當時腎臟殘廢情況完全符合公保殘廢給付標準表第31-1號第1項規定，復經中央衛生機關評鑑合格之教學醫院即台大醫院於95年3月17日開具殘廢證明書，故原告腎臟器官為永久殘廢，無庸置疑，符合公教人員保險法第13條規定。
２、被告稱原告逕行接受腎臟移植，依銓敘部93年5月31日部退一字第0932366026號函釋規定，腎臟移植後腎功能已改善，不符公保殘廢給付標準表所定標準云云，顯然曲解公教人員保險法有關保障公教人員因發生事故或罹患疾病而致永久殘廢之權益。現今醫學對腎臟永久殘廢後之處理分為兩種，即洗腎或換腎，依上開標準表第31-1號規定，亦分為不洗腎及洗腎兩種適用標準，故兩種永久殘廢之認定皆應獲得法律（公教人員保險法）保障，上開函釋有本末倒置之嫌，被告僅保障洗腎者之權利，忽略原法律亦保障不洗腎者之腎臟永久殘廢認定之原立法精神。
３、以保險契約之健康保險精神而論，被告應認定原告是否有永久殘廢之事實，至於原告獲得殘廢給付後，接受何種治療（洗腎或換腎），日後功能是否恢復正常，與健康保險之保險契約標的無關，訴願決定亦有失當。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付：．．。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」公教人員保險法第13條定有明文。
２、次按公保殘廢給付標準表第31-1號規定：「慢性腎臟病或腎臟泌尿道手術導致末期腎臟病變，仍可繼續工作，而有下列情形之1者：(1)肌酸酐廓清試驗每分鐘在5公撮以下，經治療4個月並連續檢查無進步者。(2)須長期接受透析治療（洗腎）者。」；同表附註二規定：「．．『醫治終止』之認定，係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍無法改善，並符合本標準表之規定，不能復原而言。」
３、參照銓敘部93年5月31日部退一字第0932366026號函釋規定，公保殘廢給付標準表有關腎臟殘廢之認定係採「功能主義」，被保險人已進行洗腎者，若逕行接受腎臟移植後腎功能已經改善而不符殘廢給付標準表所定標準，即不合請領殘廢給付。準此，被保險人須於醫治終止後，身體仍符合殘廢給付標準表者，始得核給該項殘廢給付，惟如被保險人經醫療或手術後症狀已獲改善而未達到殘廢標準者，即不符合核給該項殘廢給付。
４、原告原名為吳佩芬，係由台南市立民德國民中學申報參加公保之被保險人，於95年4月7日經由其服務機關檢送公保現金給付請領書及台大醫院同年3月17日出具之殘廢證明書，向中信局請領公保殘廢給付標準表第31-1號半殘廢給付。惟依該殘廢證明書所填載內容，原告係因末期腎衰竭致雙側腎功能喪失，填註以94年4月13日為成殘日期，該證明書內頁並填載其肌酸酐廓清試驗檢查值，94年2月為每分鐘5公撮，及94年4月為每分鐘在5公撮以下。嗣經中信局向台大醫院查證並調閱相關病歷資料，據該院95年7月3日校附醫秘字第0950206301號函查復，略以原告於94年4月14日接受腎臟移植手術，術後在免疫抑制劑的調控下，其腎臟功能復原順利，其於同年月20日出院，當時血中肌酸酐濃度為1.0mg/dl（即屬正常範圍內）。
５、被告為期審慎，經委請諮詢專科醫師審視，其意見略以原告因換腎，使肌酸酐廓清試驗檢查值回復正常，不符合上開標準表第31-1號標準。從而，因原告所檢送之殘廢證明書所填載之內容係其接受腎臟移植前之病情，而原告之腎臟功能，於接受腎臟移植手術後，其血中肌酸酐濃度之檢驗值已正常，不符合上開標準表第31-1號規定，且與公教人員保險法第13條第1項須經醫治（包括手術）終止，身體仍遺留無法改善之障礙及上開銓敘部函釋規定不合，被告乃以95年8月7日中公總現字第09516602200號函否准所請，並經訴願決定維持在案。
６、原告稱被告應以保險契約之健康保險精神據以認定原告是否有永久殘廢之事實，不須審查其日後功能是否回復正常云云，惟按保險法第174條規定：「社會保險另以法律定之。」而公保之給付業務係依公教人員保險法及相關規定辦理，與保險法所規範一般商業性之健康保險不同，故原告所稱洵屬對法規之誤解。
理 由
一、系爭95年8月7日中公總現字第09516602200號函之處分原由中信局作成，訴訟進行中，因該局與被告合併，該局於合併後消滅，而以被告為存續公司【行政院金融監督管理委員會95年12月22日金管銀（二）字第09500534260號函參照】，而其代表人為丙○○，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告原名吳佩芬，於95年8月28日改名為甲○○，有原告提出之戶籍謄本附本院卷足憑，其權利義務主體同一，合先敘明。
三、按公教人員保險法第13條規定：「被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付：．．前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」同法施行細則第47條規定：「本法第13條第1項確定成殘日期之審定，依下列規定辦理：一、手術切除器官，存活1個月以上者，以該手術日期為準。二、醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿6個月仍無法改善時為準；其他需經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿6個月仍無法改善時為準。三、殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。」次按，公保殘廢給付標準表第31-1號規定：「慢性腎臟病或腎臟泌尿道手術導致末期腎臟病變，仍可繼續工作，而有下列情形之一者：⑴肌酸酐廓清試驗每分鐘在5公撮以下，經治療4個月並連續檢查無進步者。⑵須長期接受透析治療（洗腎）者。」同表附註二規定：「依照本法施行細則第47條規定，殘廢之審定，必須經醫治終止，確屬成為永久殘廢者。上述『醫治終止』之認定，係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍無法改善，並符合本標準表之規定，不能復原而言。」。
四、本件原告係由台南市立民德國民中學申報參加公保之被保險人，以其因慢性腎臟病導致末期腎衰竭，於95年4月7日經由原服務機關檢送公保現金給付請領書及台大醫院同年3月17日出具之殘廢證明書，向中信局公務人員保險處申請公保殘廢給付標準表第31-1號半殘廢給付。案經中信局以原告因腎臟移植手術後，腎臟功能已回復正常，未達公保殘廢給付標準表第31-1號規定之給付標準，乃以95年8月7日中公總現字第09516602200號函否准所請。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、原告於95年4月7日經由其服務機關台南市立民德國民中學向中信局請領公保殘廢給付標準表第31-1號半殘廢給付時，所檢送台大醫院95年3月17日出具之殘廢證明書略載：「疾病或意外傷害名稱：末期腎衰竭」「初診日期：94年2月25日」「住院日期：94年4月13日至94年4月23日」「治療經過：因末期腎衰竭，故入院檢查治療，入院時肌酸酐值為8.9mg/dl，高於2月之8.2mg/dl」「殘廢部位：雙側腎功能喪失」「確定成殘日期：94年4月13日」「其他醫院治療經過及其他既往症狀：因腎功能衰退、蛋白尿、貧血，自民國80年起陸續於台大、成大醫院治療追蹤，94年2月肌酸酐廓清率5cc/min，94年4月肌酸酐廓清率小於5cc/min」等語。嗣經中信局向台大醫院查證並調閱相關病歷資料，據台大醫院95年7月3日校附醫秘字第0950206301號函復略以，原告於94年4月14日接受腎臟移植手術，術後在免疫抑制劑的調控下，其腎臟功能復原順利，其於同年月20日出院，當時血中肌酸酐濃度為1.0mg/dl（即屬正常範圍內）等語。中信局為期審慎，經委請專科醫師審查，其審查意見明載：「吳女士原為殘廢標準表31-1所言之慢性腎臟病導致末期腎臟病變之情況應無異議，但該項標準所指之⑴肌酸酐每分鐘5公撮以下，因已於94年4月20日換腎使肌酸酐廓清試驗回復，而⑵所指之須長期接受透析治療者亦不符合。故其因換腎而不符合⑴或⑵之標準。」等語，復有該審查意見附原處分卷可稽。堪認本件原告申請殘廢給付時所檢送殘廢證明書之填載內容係其接受腎臟移植前之病情，而原告之腎臟功能，於接受腎臟移植手術後，其血中肌酸酐濃度之檢驗值已回復正常，不符公保殘廢給付標準表第31-1號規定之殘廢情形，且不符公教人員保險法第13條第1項所謂須經醫治（包含藥物、手術或各種醫學上之治療行為）終止，身體仍遺留無法改善之障礙之規定，故被告以95年8月7日中公總現字第09516602200號函否准原告所請，於法洵無違誤。
２、公保「殘廢」之審定，須被保險人所患經醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合公保殘廢給付標準，並經鑑定為永久殘廢者，始得申領公保殘廢給付。而承保機關即被告審核殘廢給付時，有關被保險人所患是否已醫治終止、成為永久殘廢及確定成殘日期之審定，均須依相關規定加以審查，並得加以調查、複驗、鑑定，非單憑殘廢證明書為據。此觀公教人員保險法第13條規定甚明。故被保險人如經藥物、手術或各種醫學上之治療行為後，所患症狀已獲改善而未達殘廢給付標準，即不符核給殘廢給付。又依公教人員保險法第13條第2項授權訂立之「公教人員保險殘廢給付標準表」之立法結構以觀，其係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，有關慢性腎臟病或腎臟泌尿道手術導致末期腎臟病變者，若接受腎臟移植（此亦為醫治方法之一）後，其腎功能已經改善而不符公保殘廢給付標準表第31-1號半殘廢給付標準者，被告即不負有給付該項殘廢給付之義務。銓敘部93年5月31日部退一字第0932366026號函，係闡釋公教人員保險法第13條、公保殘廢給付標準表第31-1號半殘廢給付及同表附註二之意旨，並未限縮被保險人依公教人員保險法及公保殘廢給付標準表請領殘廢給付之權利，且被告係依公教人員保險法第13條、公保殘廢給付標準表第31-1號半殘廢給付及同表附註二規定暨銓敘部上開函釋作成原處分，而非僅依銓敘部上開函釋作成原處分，故原告主張被告以銓敘部上開函釋限縮其法律上之權利云云，委不可採。
３、原告稱被告應以保險契約之健康保險精神據以認定原告是否有永久殘廢之事實，毋須審查其日後功能是否回復正常云云。然公教人員保險法第13條明定，被保險人發生傷害事故或罹患疾病，需經「醫治終止」後，身體仍遺留「無法改善之障礙」，符合殘廢標準，並經鑑定為「永久」殘廢者，方能核給殘廢給付，若被保險人所患尚未醫治終止，或其身體未遺留無法改善之障礙，且未永久殘廢者，自不符合請領殘廢給付之規定，原告上開主張，無乃對法條之誤解，並不可採。
４、按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」，又依上揭公教人員保險法第13條第3項規定：「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」。查被告係公保之保險人，於當事人向其提出公保各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合，並非可單憑殘廢證明書為據。況被告係依被保險人即原告所提公保殘廢證明書，並向原告就診醫院查詢相關疑義及調取其在該醫院之病歷資料，復徵詢特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，是被告所為處分洵屬有據，並無不洽。
五、綜上所述，被告以95年8月7日中公總現字第09516602200號函否准原告申領公保殘廢給付標準表第31-1號半殘廢給付，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告訴請撤銷，併請判命被告作成依公保殘廢給付標準表第31－1號半殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 10 月 11 日
第三庭審判長法 官 姜素娥
法 官 楊莉莉法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 10 月 11 日
書記官 方偉皓