臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01101號原 告 甲○○被 告 臺灣銀行股份有限公司代 表 人 乙○○董事長）住訴訟代理人 丁○○
丙○○戊○○上列當事人間因公保事件，原告不服銓敘部中華民國96年1 月19日部訴決字第852 號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告係被告所屬新興分公司之公教人員保險（下稱公保）被保險人，於民國（下同）86年3 月31日參加公保，於95年
5 月間，由其服務機關檢同公保現金給付請領書併附財團法人義大醫院（下稱義大醫院）出具之殘廢證明書，向中央信託局股份有限公司（下稱中信局）請領公保殘廢給付標準表（下稱殘廢標準表）第22號及43號半殘廢給付。案經中信局審酌後，只核可原告第43號半殘廢給付；至於其所請領殘廢標準表第22號「右眼一目缺」半殘廢給付乙項，因據該殘廢證明書填載，其因右側眼窩骨骼肌惡性肉瘤係於81年6 月至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）接受眼窩與眼球切除手術及後續治療，故其「成殘」、「症狀固定」、「無法改善」之確定日期可判定於84年，核與公教人員保險法（下稱公保法）第19條規定不符，爰以95年9 月1 日中公總現字第0951660250 1號函否准原告第22號半殘廢給付。原告不服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)被告依公保法第19條但書發給原告殘廢給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)查公保法第13條規定：「（第1 項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付。．．．（第3 項）承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。
」同法第13條之1 前段規定：「殘廢給付依下列規定審核辦理：1 、在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。．．．」第19條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，經過5 年不行使而消滅。但因不可抗力之事由，致不能行使者，自該請求權可行使時起算。」復查公保法施行細則第47條規定：「本法第13條第1 項確定成殘日期之審定，依下列規定辦理：1 、手術切除器官，存活1 個月以上者，以該手術日期為準。2 、醫療或手術後，仍須施行復健治療者，需以復健治療期滿6 個月仍無法改善時為準;其他需經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿6 個月仍無法改善時為準。3 、殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。」又殘廢標準表第22號半殘廢規定為：「一目缺」。原告之「一目缺」雖係手術切除，但其切除後尚須做繼續性、積極性之治療，則該項治療之「審定成殘日」應由主治醫師認定而非得由被告之專科醫師逕以認定，方符事實。且審定成殘日起因不可抗力之事由致不能行使者，可自該請求權可行使時起算。另其是否「成殘」亦應經「治療終止」經原告中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，方得請領殘廢給付。
(二)原告「一目缺」之殘廢，並非因「一目」疾病之手術切除，而係因「右側眼窩骨骼肌惡性肉瘤」需經手術切除附近之肌肉而將右眼切除，故係該惡性腫瘤之治療而達「治療終止」經地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢。訴願決定「本案就被告經向義大醫院、台大醫院查證，並委請專科醫師審視之情形如次：㈡．．．」由此可見，原告並非僅單純之「右眼」切除手術，其後對此手術尚須作放射線治療及多次化學治療，且87年4 月13日以後便回高雄義大醫院繼續治療。故被告認眼球切除（器官切除）與事實不符，應認治療「右側眼窩骨骼肌惡性肉瘤」而達「治療終止」方符實情。
(三)依公保法第13條之1 規定：「被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫療終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之「醫院鑑定為永久殘廢者」，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付．．．」原告之右眼切除即應係治療「右側眼窩骨骼肌惡性肉瘤」而需切除器官，則其「治療終止日」應可認於台大醫院繼續治療至93年止，方為適法。
(四)中央健康保險局係具有行使行政公權力權能之國家機關，其對於被保險人依中央健康保險等公法性質之法規提供醫療服務，性質上應屬國家之公共事務。因此中央健康保險局與醫事服務機構，及受公務機關之委託，承辦一定公務之人員，亦應屬於刑法上之公務員。則其所開立之診斷證明書，不論公立醫院或私立醫院醫師所開立即為基於其職務所製作，應屬於公文書。依行政訴訟法176 條準用民事訴訟法355 條第
1 項文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正。被告應認原告經義大醫院認定治療終止日而非得由其專科醫師再予重新認定。雖公保法第13條第3 項承保機關對請領給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。亦並非得由專科醫師以書面資料作為判斷依據。
(五)原告因「右側眼窩骨骼肌惡性肉瘤」治療而需切除右眼，其治療終止日期應為整體症狀之治療終止而非被告所認之右眼器官切除。且其向義大醫院、台大醫院均只詢其「右眼切除」之答覆，對原告有利之部分均不採信，有違行政程序法第
9 條有利不利應行注意之行政原則。
二、被告主張之理由：
(一)查依公保法第13條規定：「（第1 項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付。．．．（第3 項）承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」。同法第13條之1 規定：「殘廢給付依下列規定審核辦理：1 、在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。．．．」。同法第19條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，經過五年不行使而消滅。．．．」復查依公保法施行細則第47條規定：「本法第13條第1 項確定成殘日期之審定，依下列規定辦理：1 、手術切除器官，存活1 個月以上者，以該手術日期為準。2 、醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿6 個月仍無法改善時為準；其他需經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿6 個月仍無法改善時為準。3 、殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。」又殘廢標準表第22號規定為：「一目缺。」準此，被保險人之一目缺如係因器官手術切除，即應以該手術日期為成殘日期；又請領公保殘廢給付之請求權起算日期，應以確定成殘日期為準，而非以出具殘廢證明書之日期為準，又如請領殘廢給付項目，係於參加公保前即已成殘，則不得申請該項殘廢給付。
(二)本件依據義大醫院出具之殘廢證明書記載，原告因右側眼窩骨骼肌惡性肉瘤，於81年6 月至台大醫院接受眼窩與眼球切除手術，迄84年間進行放射治療6000cGy+化學治療4 次。被告為查證其器官切除之確定成殘日，經函准義大醫院查復略以，原告曾於81年6 月至台大醫院接受眼窩與眼球切除手術及後續治療，故其「成殘」、「症狀固定」、「無法改善」之確定日期可判定於84年。被告為期審慎，另函准台大醫院查復略以，原告因右眼眼窩惡性腫瘤於81年4 月21日至該院眼科初診，病理報告顯示為惡性橫紋肌瘤，復於81年6 月18日接受右眼眼窩內容物剜除術，術後接受放射線治療及多次化學治療，而最後1 次至該院眼科門診就診之時間為87年4月13日，當時無腫瘤復發現象。另委請諮詢專科醫師審視其相關資料後表示，原告請領第22號半殘廢給付之成殘日期為81年6 月18日。原告因右眼球切除致「一目缺」之殘情，於84年之前即已確定成殘，迄至95年5 月間始提出請領，因已逾公保法第19條所規定之5 年請求權時效，被告無法據以核發原告公保殘廢標準表第22號半殘廢給付，並無違誤。
(三)被告審理殘廢給付案件，係依據公保法、公教人員保險殘廢給付標準表及其相關規定辦理。鑑於殘廢給付有關殘廢等級、成殘日期等之認定，牽涉醫理及醫學專業，被告受理請領案件時，除須審查殘廢證明書所載之資料外，如有需要，依公保法第13條第3 項之規定，需向醫院查詢並調閱相關病歷資料後，再委請諮詢專科醫師審定後辦理，並非單憑殘廢證明書即據以給付。原告「一目缺」之確定成殘日，依公保法施行細則第47條規定，因手術切除器官係以手術日為確定成殘日期，至於是否繼續治療相關疾病並不影響其器官切除確定成殘日之審定。依據義大醫院及台大醫院之函告，原告右眼係於81年間經眼球切除致「一目缺」之殘情，確係於81年
6 月18日成殘確定。
(四)經查依台大醫院查復函所載，原告係因相關疾病（內科部腫瘤諮詢門診）至該院就醫之最後日期為91年5 月13日，而至該院眼科門診就診最後1 次之時間為87年4 月13日，當時無腫瘤復發現象。該函並未記載原告所稱繼續治療至93年止之情事。
(五)原告係於86年3 月31日起始參加公保，則其於84年以前成殘時因非屬公保之被保險人，依公保法第13條之1 ：「殘廢給付依下列規定審核辦理：1 、在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。．．．」之規定，亦不得申領。
理 由
壹、程序方面：
一、本件被告原為中信局，惟自96年7 月1 日因與被告臺灣銀行股份有限公司合併後消滅，本件被告並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
二、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張伊之「一目缺」，係「右側眼窩骨骼肌惡性肉瘤」需手術切除附近之肌肉，故將右眼切除，並非眼球切除（器官切除），該腫瘤繼續治療至93年，應以該「惡性腫瘤」之「治療終止」為審定成殘日，且應由主治醫師認定，非得由被告之專科醫師逕以認定等語。
二、被告則以原告81年6月至台大醫院接受眼窩與眼球切除手術，其症狀固定日期可判定於84年。其於眼科門診就診最後1次之時間為87年4月13日，當時無腫瘤復發現象，原告係於86年3月31日起始參加公保，則其於84年以前成殘時因非屬公保之被保險人，自不得申領。縱可得申請，但原告迄至95年5月間始提出請領，亦已逾公保法第19條所規定之5年請求權時效。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出公教人員保險現金給付請領書、殘廢証明書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告「一目缺」之殘廢，於何時症狀固定？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）公保法第13條規定：「（第1項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付。．．．（第3項）承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」
（二）公保法第13條之1前段規定：「殘廢給付依下列規定審核辦理：1、在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。．．．」
（三）公保法施行細則第47條規定：「本法第13條第1 項確定成殘日期之審定，依下列規定辦理：1 、手術切除器官，存活1個 月以上者，以該手術日期為準。2 、醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿6 個月仍無法改善時為準；其他需經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿6 個月仍無法改善時為準。3 、殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。」
（四）殘廢標準表第22號半殘廢規定為：「一目缺」。
二、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重。
（一）按依公教人員保險法第13條規定訂立之「公教人員保險殘廢給付標準表」之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，公保法第13條第3項因而規定承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。
（二）前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（三）可知關於被保險人「一目缺」之殘廢何時症狀固定，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。原告主張審定成殘日期應以主治醫師之認定為準，被告醫師無權認定云云，尚有誤會。
三、本件被告所委任醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重。
（一）本件原告雖主張因「右側眼窩骨骼肌惡性肉瘤」，才手術切除眼窩及右眼球，並於台大醫院繼續治療腫瘤至93年，，可証明其「一目缺」之殘廢係於93年才症狀固定云云。
（二）惟查公保法施行細則第47條規定，手術切除「器官」，係以該「手術日期」為確定成殘日期，至於是否繼續治療，並不影響「一目缺」確定成殘之審定。本件原告殘廢之部位係殘廢標準表第22號「右眼一目缺」，其既因手術而導致之「一目缺」，自應以「一目缺」之手術日期為成殘日期，而非以「手術原因（腫瘤）」之治療終止日期為認定成殘日期。
（三）經向義大醫院查詢，該院95年8 月22日義醫字第00000000函查復略以：「患者曾於81年6 月至台大醫院接受眼窩與眼球切除手術及後續治療，故其『成殘』、『症狀固定』、『無法改善』之確定日期可判定於84年」。復經向台大醫院查詢，該院95年7 月26日校附醫秘字第0000000000函查復略以：「莊女士因右眼眼窩惡性腫瘤於81年4 月21日至本院眼科初診，病理報告顯示為惡性橫紋肌瘤，復於81年6 月18日接受右眼眼窩內容物剜除術，術後接受放射線治療及多次化學治療，而最後1 次至本院眼科門診就診之時間為87年4 月13日，當時無腫瘤復發現象」，有前揭函文在卷可憑，被告專科醫師因而認定原告「第22號半殘廢標準確定成殘日期應為81年6 月18日（手術日期）」，該認定並未出於錯誤之事實認定或資訊，亦未違一般公認之價值判斷標準、法定之正當程序，不當連結之禁止、平等原則、公益原則等，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張其「一目缺」之殘廢係於93年才症狀固定云云，尚不足採。
四、至原告嗣後雖因相關疾病（內科部腫瘤諮詢門診）至台大醫院就醫，其最後就診日期雖為91年5 月13日，但均與「一目缺」之審定成殘日期無涉。
五、按「在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。」公保法第13條之1 前段定有明文，本件原告係於86年3月31日起始參加公保，但其右眼球切除「一目缺」之確定成殘日期為81年6 月18日，原告係在加入本保險前即已殘廢者，依前揭規定，自不符合殘廢標準表第22號半殘廢給付標準。
六、從而，原處分認定原告「一目缺」之確定成殘日期為84年，固有違誤，但其否准發給殘廢標準表第22號之半殘廢給付，並無不法，並無撤銷之必要，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第1 項前段，民事訴訟法第385 條，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 10 月 3 日
第二庭審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 10 月 3 日
書記官 簡信滇