臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01453號原 告 甲○○訴訟代理人 劉岱音律師被 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 乙○○（經理）訴訟代理人 戊○○
丁○○○丙○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年2月27日衛署訴字第0960001034號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告之父陳澤寵因肝腫瘤，於民國（下同）94年8月2日至同年9月21日，分別入住大陸地區中日友好醫院及北京市中國人民武裝警察部隊總醫院（下稱北京武警總醫院），施行右肝癌切除術及肝臟移植手術，自墊醫療費用共計新台幣（下同）2,630,519元。嗣原告向被告申請核退前開自付之醫療費用，經被告依原告所提供相關文件經專業醫師審查，認為陳澤寵施行肝臟移植，非屬不可預期情況下就醫，亦不符合緊急要件，與全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款規定不符，乃以95年5月4日健保北費三字第0953010767號函否准所請。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經該會以95年11月7日（95）權字第15131號審議駁回，原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告應作成予以核退原告2,630,519元之行政處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告之父陳澤寵係全民健康保險之被保險人，於94年7月間至大陸地區旅遊，途中身體因感不適，同年8月2日入住大陸地區中日友好醫院進行體檢，始發現有肝腫瘤，醫囑告知此肝腫瘤易破裂，不宜旅遊或出入公共場所，方通知須於同年8月4日正式住院治療及進行腫瘤切除手術，復於同年9月7日在該院接受肝腫瘤切除手術，手術中出血多達16,500ml，術後進入加護病房，3日出現高熱，6日腹腔再次出血，病況危急，8日肝功能惡化，遂於同年9月16日23時17分緊急轉院至北京武警總醫院，轉院前已意識模糊，隨即於同年9月17日零時進行肝臟移植手術，足見其自94年9月7日病況危急，且係在不可預期情況下必須進行腫瘤切除及換肝手術，符合全民健康保險法第43條第1項所稱情況緊急之要件，嗣陳澤寵於同年9月21日病逝於北京武警總醫院，而其於上開2醫院自墊醫療費用計2,630,519元，乃由原告於95年3月16日向被告申請核退。
２、按全民健康保險自墊醫療費用核退申請注意事項第1點第2款規定：「年滿20歲具行為能力者，應由本人提出申請，不得指定付款人；．．；本人死亡者，由法定繼承人申請，並附身分證明文件及切結書。」本件保險對象雖為陳澤寵，然其因醫療過世，原告為陳澤寵之法定繼承人，其他法定繼承人林穎曾及陳紹仁均同意將本件申請核退自墊醫療費用全額分配予原告，即以協議分割遺產方式將對被告請求權由原告1人繼承，且原告向被告申請核退醫療費用時，係被告告知原告保險對象死亡，僅須以其中1位繼承人名義申請並切結即可，原告方僅以自己名義申請核退，被告亦接受本件申請，且以陳澤寵於大陸就醫不符合緊急要件為由不予核退，故基於繼承關係及信賴保護原則，原告應有受領本件核退醫療費用之權利。
３、被告於鈞院96年9月26日準備程序自承被保險人在台灣並無肝病就醫之醫療紀錄，足證其不知罹患肝腫瘤，確至旅遊中不適經體檢始發現。且其於94年9月7日在中日友好醫院，係接受肝腫瘤切除手術，而非換肝手術。又依被告自承爭審會專業醫師審查認為其於94年7月27日出境，經過1個月才接受肝癌切除手術，術後大出血造成肝衰竭，而肝臟移植係因切除手術產生併發症，不得不做之手術等語，顯見其原本無意在大陸進行換肝手術，係因肝癌切除手術失敗大出血造成肝衰竭而不得不做肝臟移植手術，故肝臟移植手術顯為不可預期之緊急醫療。被告對於北京武警總醫院95年9月17日肝移植手術，認為依理應施行剖腹止血，非但與被告自承「肝臟移植係因切除手術產生併發症，不得不做之手術」不符，且北京武警總醫院於是日亦有對被保險人進行剖腹止血，此有病歷摘要記載「2005年9月7日0:00在全麻下行急診剖腹止血．．」可參，但剖腹止血根本不足以救治，肝臟已硬化，被告亦自承「肝衰竭」，故北京武警總醫院係在緊急狀況下方對其進行換肝手術。
４、審議審定事實欄三雖記載：「就醫原因：肝癌、高血壓、第2型糖尿病」，惟被保險人係於94年8月2日體檢後始發現有肝腫瘤，並非事先安排至大陸進行換肝手術，否則何必先進行切除腫瘤手術，再施作換肝手術，故於94年9月7日進行之肝腫瘤切除術，當屬不可預期之緊急傷病。況其進行肝腫瘤切除手術時，即發生不可預期之大出血，甚至術後病況惡化，轉院時意識已模糊，當時生命垂危，移植肝臟手術在當時更屬緊急狀況由醫師判定必須立即施作，故被告、爭審會及訴願決定機關所稱顯屬謬誤。肝腫瘤切除術在台灣非屬困難之手術，且全民健保有支付該筆手術費，若非因中日友好醫院對其聲稱此種腫瘤易破裂，不宜出入公共場合因而不讓其辦理出院手續，其何必自費在大陸地區進行肝腫瘤切除術？此有當時體檢住院病案續頁載明「此種腫瘤，易破裂，活動宜輕」等語可參，而被保險人僅能信賴醫院此為緊急必須進行之手術，當以就醫醫院所為判斷為據，原告亦已提出病歷資料證實，衡諸一般常情，當為緊急狀況而接受醫院所安排之醫療，符合緊急狀況之要件。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」、「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩﹐必須於當地醫療機構就醫或分娩者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」全民健康保險法第43條第1項及全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款分別定有明文。
２、次按「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法（以下簡稱本辦法）第6條第1項第2款所稱『核實給付』，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依『例外從嚴』之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即中央健康保險局對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。」行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋在案。
３、被告受理本案時，依原告所檢附之疾病證明、出院小結等相關資料送請專業醫師審查，認為被保險人陳澤寵住院施行肝臟移植非屬不可預期情況下就醫，亦不符合緊急就醫之要件，乃以95年5月4日健保北費三字第0953010767號函核定不予給付。嗣經爭審會送請專業醫師審查，其意見略以：「1.病人經診斷為肝癌，應有充分時間回台就醫，因此切肝手術並非緊急就醫情況。2.病人考慮換肝是因在大陸接受肝切除手術治療，非緊急疾病『肝癌』而引起的合併症。故其換肝之起始原因為在大陸屬非緊急的切肝手術所引致的結果，不應切割分開考慮。」並經該會以陳澤寵於94年7月27日出境，同年8月2日入住北京中日友好醫院，經過1個月（即同年9月7日）才接受肝癌切除手術，術後大出血造成肝衰竭，期間無任何資料佐證陳澤寵罹患之肝癌有破裂之可能，應有充裕時間返台就醫，而肝臟移植係因切除手術產生併發症，不得不做之手術，應不符合不可預期、緊急就醫之要件，爰作成申請審議駁回之審定，復經訴願決定維持在案。
４、被告於原告提起行政訴訟時，依原告所附資料再送請專業醫師審查，其意見略以：「1.肝腫瘤、肝癌並非急診，除非已破裂且併發內出血，故該員於94年8月2日之前被診斷有肝腫瘤時應返台就醫！2.該員於94年9月7日在大陸中日友好醫院接受肝切除術應屬排定之手術，而非緊急手術！94年8月2日至同年9月7日有1個多月時間，足夠返台就醫！3.不幸，術後6天發生大出血，故轉北京武警總醫院安排於94年9月17再手術：⑴依理應施行剖腹止血，應屬緊急手術。⑵但卻施行換肝移植，則應屬預期手術！！」等語可參，故原核定並無不當。
５、本案經被告、爭審會及訴願決定機關等多位專業醫師審查，均認為陳澤寵既於94年8月2日診斷為肝癌，且無任何資料佐證其罹患之肝癌有破裂之可能，故其94年9月7日施行肝切除術之前應有1個月充分時間可回台就醫，因此切肝手術應屬排定之手術，非屬緊急就醫情況。而其於術後6天發生大出血，轉往北京武警總醫院安排於94年9月17日再手術，此手術因非屬緊急之肝癌所施行肝切除術所造成之併發症，依常理應施行緊急之剖腹止血，惟卻施行可預期之肝臟移植，依全民健康保險醫療費用支付標準規定，肝臟移植須向中央健康保險局申請事前審查（參照支付標準有關肝臟移植之註1、2暨人體器官移植條例第8條第5項及第6項規定），且換肝前尚須經過比對過程。本件經多位專業醫師咸認不符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法之不可預期或緊急就醫要件，故原核定並無不合。
６、被保險人陳澤寵雖在國內之就診紀錄僅有其罹患高血壓、第2型糖尿病及腸胃疾病之記載，並無經診斷罹患肝癌之記載。惟本件再經被告消化外科專科醫師審查，其意見略以：「
一、病患住院時並無肝腫瘤破裂之臨床症狀及紀錄，且94年8月2日住院，而至94年9月7日才進行『非緊急性』切肝手術，足見其肝腫瘤並無產生立即生命危險之情況，病患應有充分時間返台就醫。而『活動宜輕』並非代表不能返台，病患不應長期等待『非緊急性』切肝手術。二、病患接受『預期性』『非緊急性』切肝手術，故切肝手術後產生之合併症所做的處置（包括換肝手術或剖腹止血），自然不應與第1次手術切割考慮。三、肝癌破裂之臨床症狀可包括：血壓下降、腹部劇痛等，但病人切肝手術前並無此紀錄，且紀錄『病人身體狀況亦可』。」等語可資參酌。
理 由
一、按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」為全民健康保險法第43條第1項所規定。次按，全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第1條、第2條第3款分別規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第43條規定訂定之。」、「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：．．三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」
二、本件原告之父陳澤寵因肝腫瘤，於94年8月2日至同年9月21日，分別入住大陸地區中日友好醫院及北京武警總醫院，施行右肝癌切除術及肝臟移植手術，自墊醫療費用共計2,630,519元。嗣原告向被告申請核退前開自付之醫療費用，經被告依原告所提供相關文件經專業醫師審查，認為陳澤寵施行肝臟移植，非屬不可預期情況下就醫，亦不符合緊急要件，與全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款規定不符，乃以95年5月4日健保北費三字第0953010767號函否准所請。原告不服，向爭審會申請審議，經該會以95年11月7日（95）權字第15131號審議駁回，原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以如事實欄所示各節，據為爭議，惟查：
１、觀乎全民健康保險法第43條第1項及該法條授權訂定之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款規定，可知法條明文規定得申請核退健保緊急傷病自墊醫療費用者，僅為保險對象，不及於他人，且該申請核退權專屬於保險對象本身，非經保險對象於死亡前提出申請（行使權利），無法成為財產上之權利（即無法成為保險對象之遺產）。查本件申請核退健保緊急傷病自墊醫療費用者，並非保險對象陳澤寵，而為依法不具申請權之原告，則原告徒執並非法律且與上開法規意旨相悖之「全民健康保險自墊醫療費用核退申請注意事項」第1點第2款規定：「年滿20歲具行為能力者，應由本人提出申請，不得指定付款人；．．；本人死亡者，由法定繼承人申請，並附身分證明文件及切結書。」主張其得本於繼承關係而成為本件核退醫療費用之申請權人云云，依法洵屬無據。
２、縱認原告得合法成為本件核退醫療費用之申請權人，惟基於下列理由，被告否准原告核退醫療費用之申請，其認事用法亦無不洽：
⑴原告之父陳澤寵於94年8月2日至同年9月21日，分別入住大
陸地區中日友好醫院及北京武警總醫院，施行右肝癌切除術及肝臟移植手術，自墊醫療費用共計2,630,519元之事實，為兩造所不爭執，並有陳澤寵之病歷資料、病歷摘要、醫療收據及明細等附原處分卷及本院卷可稽，堪信為實。
⑵雖原告主張陳澤寵在肝腫瘤易破裂，又不宜出入公共場合之
情況下，誠難回台就醫，且陳澤寵於接受肝癌切除手術後，因大量出血造成肝衰竭，不得不進行換肝手術，是陳澤寵於大陸地區施行右肝癌切除術及肝臟移植手術，為不可預期之緊急醫療云云。然經被告將原告所送陳澤寵之相關病歷資料，送請多位專業醫師審查，其審查意見分別明載：「目前台灣肝臟移植已普遍，台大、三總、榮總、高雄長庚等等都成績不錯，陳君不必跋涉長途至大陸，此案例非緊急就醫，恕難照准。」、「1.病人經診斷為肝癌，應有充分時間回台就醫，因此切肝手術並非緊急就醫的情況。2.病人考慮換肝是因在大陸接受肝切除手術治療，非緊急疾病『肝癌』而引起的合併症。故其換肝之起始原因為在大陸非緊急的切肝手術所引致的結果，不應切割分開考慮。故不予給付。」、「1.肝腫瘤、肝癌並非急診，除非已破裂且併發內出血。故該員於94年8月2日之前被診斷有肝腫瘤時應返台就醫！2.該員於94年9月7日在大陸中日友好醫院接受肝部分切除術，應屬排定之手術，而非緊急手術！94年8月2日至同年9月7日有1個多月時間，足夠返台就醫！3.不幸，術後6天發生大出血，故轉北京武警總醫院，安排於94年9月17再手術：⑴依理應是施行剖腹止血－應屬緊急手術。⑵但卻施行換肝移植－則應屬預期手術！！4.不幸於94年9月21日8時35分死亡。」、「一、病患住院時並無肝腫瘤破裂之臨床症狀及紀錄，且94年8月2日住院，而至94年9月7日才進行『非緊急性』切肝手術，足見其肝腫瘤並無產生立即生命危險之情況，病患應有充分時間返台就醫。而『活動宜輕』並非代表不能返台，病患不應長期等待『非緊急』之切肝手術。二、病患接受『預期性』『非緊急』切肝手術，故切肝手術後產生之合併症所做的處置（包括換肝手術或剖腹止血），自然不應與第1次手術切割考慮。三、肝癌破裂之臨床症狀可包括：血壓下降、腹部劇痛等，但病人切肝手術前並無此紀錄，且紀錄『病人身體狀況亦可』。」等語，有該專業審查意見表影本附原處分卷可稽。職是，陳澤寵於94年7月27日出境，同年8月2日入住北京中日友好醫院，經過1個月（即同年9月7日）才接受肝癌切除手術，術後大出血造成肝衰竭，期間並無任何病歷資料佐證陳澤寵罹患之肝癌於臨床症狀上有破裂之可能，故陳澤寵於94年9月7日施行肝癌切除手術之前應有1個月充分時間可回台就醫，因此肝癌切除手術應屬排定之手術，非屬緊急就醫情況；而陳澤寵於術後6天發生大出血，轉往北京武警總醫院安排於94年9月17日再手術，此手術因非屬緊急之肝癌所施行肝切除術所造成之併發症，依常理應施行緊急之剖腹止血，惟卻施行可預期之肝臟移植【縱然於台灣施行肝臟移植手術，依全民健康保險醫療費用支付標準規定，肝臟移植須向中央健康保險局申請事前審查（支付標準有關肝臟移植之註1、註2，暨人體器官移植條例第8條第5項及第6項規定參照），且換肝前尚須經過比對過程】；準此，被告以原告之父陳澤寵於大陸地區所施行之右肝癌切除術及肝臟移植手術，非屬發生不可預期之緊急傷病而必須於當地醫療機構就醫，爰否准原告核退醫療費用之申請，揆諸上開規定及說明，即無不合。
⑶原告之父陳澤寵於生病期間，遵循大陸中日友好醫院及北京
武警總醫院醫師之判斷，配合其治療方式，雖為人之常情，其情可憫，惟依全民健康保險之立法目的，主要係以增進全體國民健康，並提供醫療保健服務為主，至於國人如於境外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則國內與國外並無不同。此參諸行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對本保險施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限自明。又全民健康保險法之施行，主要係照顧我國民眾因傷病在我國施行醫療，至於國人出國在外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，其給付屬補助性質，故對醫療給付之內容予以審查確屬合理且必要。從而，被告對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限，被告經綜合上揭多位醫師之歷次見解，否准原告核退醫療費用之申請，難認其審核有何違法之處。
三、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞，聲明撤銷訴願決定、審議審定及原處分，及請求判命被告作成予以核退原告2,630,519元之行政處分，均為無理由，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 12 月 20 日
第三庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳心弘法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 12 月 20 日
書記官 方偉皓