臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01855號原 告 財團法人蘭陽仁愛醫院代 表 人 甲○○（院長）原 告 乙○○共 同訴訟代理人 巫坤陽律師被 告 中央健康保險局代 表 人 丙○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年3月30日衛署訴字第0950065699號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告財團法人蘭陽仁愛醫院（下稱仁愛醫院）於全民健康保險特約期間，經被告於民國（下同）94年2月24日至同年4月28日派員訪查仁愛醫院及張姓等保險對象，發現仁愛醫院有虛（浮）報外科醫療費用之情事，經被告所屬台北分局送請醫師審查結果，認其確有不當申報醫療費用之情事，被告爰依全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第34條第1項第7款及第36條規定，以94年8月11日健保北字第0942002098號函，處仁愛醫院虛報醫療費用2倍罰鍰計新台幣（下同）59,098元，並予以停止特約「外科」門診業務及行為責任醫師即原告乙○○1個月，期間自94年10月1日起至同年月31日止，而行為責任醫師即原告乙○○於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用。原告不服，申請複核，經被告以95年2月9日健保北字第0952000290號函原告，略以經被告所屬台北分局再送請醫師重行審核，除張方姓及林姓保險對象不列入違規事證外，其餘仍認定仁愛醫院有不當申報醫療費用之情事，另被告為審慎起見，於94年12月12日至同年月15日再派員訪查張姓等保險對象，確認前所訪查之內容屬實，而經被告重新核算仁愛醫院虛報醫療費用2倍罰鍰金額為52,174元（扣除張方姓及林姓2名保險對象），其餘仍維持原核定，並同意仁愛醫院所請暫緩執行。原告仍然不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經該會以95年9月6日（95）權字第14879號審定審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭駁回後，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：
１、原告仁愛醫院訴之聲明：⑴訴願決定、審議審定、複核決定及原處分關於罰鍰52,174元部分均撤銷。
⑵請求確認原處分關於停止特約1個月之處分為違法。
⑶訴訟費用由被告負擔。
２、原告乙○○訴之聲明：⑴請求確認原處分關於停止特約1個月之處分為違法。
⑵訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、停止特約處分屬行政罰法第2條所定之裁罰性不利處分：⑴依行政罰法第2條第1款：「本法所稱其他種類行政罰，指下
列裁罰性之不利處分：一、限制或禁止行為之處分：限制或停止營業、吊扣證照、命令停工或停止使用、禁止行駛、禁止出入港口、機場或特定場所、禁止製造、販賣、輸出入、禁止申請或其他限制或禁止為一定行為之處分。」之規定，本件停止特約處分之性質，應屬上開規定所稱之行政罰。
⑵次依行為時特約及管理辦法第34條第1項第7款規定：「保險
醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」，可知保險醫事服務機構於特約期間被停止特約一定期間，係保險人單方面認定保險醫事服務機構具有特定情事，繼而片面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，此乃基於管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分。而受停約處分之醫療機構，將於一定期間內無法承辦健保業務，對其權利將有不利，且此種不利效果之發生，乃基於違反上開辦法之規定，而受到額外之不利益，亦具裁罰性質，故此項公法上行為應屬行政罰法第2條所定之裁罰性不利處分。
⑶本件停止特約1個月部分業已執行完畢，而原告因停止特約
處分所受影響，係接受持健保卡看診之民眾就診所受之損失，如停止特約及原告於停止特約期間對保險對象提供醫療健保服務不予支付部分經確認係違法，原告得據以對被告提起訴訟請求賠償因停止特約所遭受之損害，即有受確認判決之法律利益。
２、本件停止特約處分並無法律依據或經法律明確授權：⑴有關停止特約之處罰並未明文規定於全民健康保險法，而係
規定於特約及管理辦法，該辦法係依全民健康保險法第55條第2項訂定，惟該條並未授權可訂定停止特約等處罰規定，僅授權該辦法規定醫事機構辦理全民健保業務之權利義務事項，並不及於行政機關對於醫事機構行使裁罰，故特約及管理辦法該部分之規定已逾越全民健保法第55條第2項授權範圍，違背憲法第23條、中央法規標準法第5條及行政罰法第4條所定法律保留原則。
⑵就法律體系而言，特約及管理辦法之授權規定於全民健康保
險法第6章保險醫事服務機構，對照全民健康保險法第72條（規定於第8章罰則）已就「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用」之行為，訂定處罰規定為「按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰」，可知立法者並無再授權特約及管理辦法訂定停止特約等處罰規定。
⑶按行政罰法第4條規定：「違反行政法上義務之處罰，以行
為時之法律或自治條例有明文規定者為限。」，司法院釋字第524號解釋揭櫫：「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。」之意旨，特約及管理辦法逾越全民健保法第55條第2項授權範圍之規定，即違背行政罰法第4條所定法律保留原則。
⑷全民健康保險法第55條第2項乃授權訂定「保險醫事服務機
構」之特約及管理辦法，依同條第1項規定，其授權範圍應僅及於醫院、診所、藥局、醫事檢驗機構，不包括對於醫事人員個人之懲處規定，故被告不支付原告乙○○於停止特約期間對保險對象所提供之醫療保健服務所憑依據（即特約及管理辦法第36條），逾越全民健康保險法授權範圍，違背法律保留原則。再者，全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項（屬行政規則）並未針對62009C設有明確規定，僅規定「處理傷口含拔指甲者，以淺部創傷處理（48001C）申報；單純拔趾甲者，則以56006C申報」（中央健康保險局95年1月9日健保審字第0940069098號函參照）。
３、原告並非違規虛報，除保險對象無法真實瞭解整個診療過程外，被告對於醫療院所違規之認定，並無統一標準。被告如對醫療院所未申請複查者，均以刪除該筆醫療費用方式處理，然被告稽查人員僅因原告據理力爭，即以原告虛報醫療費用處分，足認被告對醫療院所是否處分及其處分程序缺乏公正、客觀、嚴謹，且無統一標準。又被告對大醫院與小醫院之處分亦有差別待遇，如基隆長庚醫院違規申報健保金額達數千萬元，然被告卻同意該院於繳還後，即不予追究。反觀原告並非違規虛報，而係事實認定問題，此對經營已非常困難之地區醫院，不但不公平，且將對基層醫療生態造成無可彌補之災難。
４、被告稽查人員訪查保險對象時，僅以簡單且膚淺之誘導性言詞，向保險對象詢及渠等至原告仁愛醫院診療之情形，未向原告深入查證整個醫療深層過程，即依保險對象之敘述，作為處分依據，顯有權力濫用及證據缺乏之違法：
⑴保險對象並非專業醫療人員，其在意僅係傷口是否處理，故
接受診療時僅能約略就其病情及治療何病作敘述，至於詳細診療情形過程，醫師無法將所有醫療過程及細節一一向保險對象作詳細且完整說明，保險對象有何能力為完整闡述。被告稽查人員亦未接受嚴謹醫療訓練，對於各種疾病應如何診療及診療程序為何，均無能力深入了解及判明。況每位保險對象病情不同，處理程序各異，非專業醫療人員實難窺其堂奧，故被告依稽查人員訪談結果作為處分依據，顯有採證與事實相違之違法。
⑵審視被告稽查人員所製作之訪查紀錄一律為：「問『提示台
端○年○月○日接受本局台北分局業務訪查訪問紀錄影本』請問該訪視紀錄內容是否屬實？答：內容完全屬實。問：『提示財團法人蘭陽仁愛醫院顧客訪視紀錄影本』，請問該醫院顧客訪視紀錄是否由您簽立？是在何種情況下所簽立？答：當時係由自稱財團法人蘭陽仁愛醫院員工一行3人至住宅訪問並當場製作顧客訪視紀錄，由我本人簽立無誤，內容為．．」，被告既於初次訪問紀錄與原告親自向保險對象所作紀錄均經保險對象確認，然因訪問人員不同，保險對象所為答覆卻南轅北轍，可證保險對象所為證詞隨著訪問人員之不同而異，則該證詞焉能作為處分唯一之理由，亦見本件處分有採證與事實相違之違法。
５、有關被告再次訪視保險對象，茲陳明如下：⑴張梅蘭部分：其表示患部（腳跟處）走路會痛，以為是雞眼
、醫師手術時並未告知有自患部取出異物，亦未告知是何種異物引起感染等語，可證患者自己亦不知腳跟紅腫原因，不能僅因患者表示原告醫師於手術時未告知有自其患部取出異物，或係何種異物引起感染，即據此認定原告虛報。況記憶因隨著時間、年齡、工作關係，不可能全然記得診療過程，而其係在麻醉且緊張情況下，對於手術醫師所告知之事項，是否能完全聽懂或記憶，不無疑義，被告據以處分，不符證據法則。故事實乃患者主訴踩到異物後足跟腫痛，經檢查後研判足跟高度可能為異物殘留導致化膿，因此與病患解釋後同意給予切開處理，經打開傷口有膿流出，清除膿後清楚發現足跟深部有鐵屑殘留，取出異物後清洗傷口，因為Dirtywound，故未縫合傷口，故依其病歷表記載「足部（趾除外）開放性傷口、軟組織內之殘留異物、蜂窩組織炎及膿瘍」，符合62009C之申報項目。
⑵張陳金花部分：其表示右手大拇指應該沒有魚刺、如有魚刺
，應該早就化膿，惟被告以患者之不確定回答據為處分，不符證據法則。且其表示被魚剌刺到1年始至原告仁愛醫院就診，是否保險對象記憶有誤、何以1年後方就診？顯見保險對象敘述本身有疑義，被告未針對該疑點查明，僅憑其矛盾之敘述，認定原告手術治療為假，難令原告甘服。本件如無異物，何需拔除指甲，既非被刺到，何以紅腫發炎？故本件實際係因患者主訴1年前（是否真為1年前，原告無法認定且持懷疑態度）右手大拇指根部魚刺刺傷，傷口一直無法改善，根據臨床經驗一定有異物殘留方會導致傷口經1年都不癒合，經與患者解釋後處理傷口，發現需先拔除指甲才可處理，而經拔除指甲後發現在指甲根部有魚刺，刺入深部組織殘留，嗣經取出魚刺，傷口處理後，追蹤患者傷口很快癒合，拔除指甲係取出異物過程之必需處理，但目的係為取異物，故依其病歷記載「開放性傷口、蜂窩組織炎及膿瘍、指（趾）甲病」，符合62009C之申報項目。
⑶謝劉秀蘭部分：被告於再次訪查時經其表示左手大拇指不明
原因發炎，拔掉大拇指指甲（分1次拔除，原告紀錄僅作1次手術為94年2月16日，而94年2月18日僅清洗傷口及換藥，並無拔指甲，此可由被告資料清查原告申報紀錄即明）擦藥、包紮，未切開患部，有無異物在患部則不清楚。是本件患者對於是否有異物在指甲內，已表示並不清楚，如無異物，何需拔除指甲、如無異物，何以會紅腫發炎？故本件事實為醫師先打麻醉針，拔掉大拇指，而患者因左手大拇指紅腫就醫（之前有挫傷，開放性傷口），經檢視傷口發現指甲周圍組織腫脹研判有發炎、化膿現象，且指甲及指床亦受發炎現象浸潤，與患者解釋後，只有先拔除指甲才可徹底清洗傷口，經拔除指甲後發現膿從指甲周圍滲出，可清楚發現組織內因異物殘留，才導致發炎化膿，因此在局部麻醉下，切開傷口擴創，經排出膿分泌物後發現在接近指甲處有異物殘留，並排除異物及部分指甲切除。另原告醫師對患者拔除指甲及切開傷口擴創係在局部麻醉下進行，患者可能誤以為切開患部係很大手術或傷口，然因被刺面積非常小，以致認為醫師並無對其進行擴創動作，僅拔除指甲及擦藥而已。惟本件患者連其患處是否有異物都不知情，遑論局部擴創清除異物後清洗傷口。再者，本件患者僅1次拔除指甲，94年2月18日至原告處僅清洗傷口及換藥，否則原告為何僅申報門診換藥，但患者卻誤認94年2月18日至原告處進行第2次拔除指甲，足證患者記憶顯然不足作為處分理由，故依其病歷記載「手指開放性傷口、蜂窩組織炎及膿瘍」，符合62009C之申報項目。
⑷簡詩景部分：被告於再次訪查時經其表示只是單純被車門夾
傷引發感染，而其第1次接受被告訪查時表示沒有傷口，惟依一般醫學常識，如僅夾傷且無傷口情況下，焉會遭受感染，且一般輕微夾傷並不會遭受感染，而本件患者就醫時，患者手指腫脹、血腫，經醫師檢視後研判需拔除指甲清洗傷口，並於拔除指甲後，洗除血腫，發現異物殘留深部組織，即進行擴創清除異物，然此等細微且在局部麻醉後所為手術，患者並無法目睹整個過程（沒有幾個病人敢直視其傷部手術整個過程，且被告亦無詢問其是否完整看見醫師對其手術過程），故僅憑患者想像，無法真正了解並詳細敘述整個醫療情形，被告不得以患者不可能完整敘述之訪查紀錄作為處分依據，則依其病歷記載「軟組織內之殘留異物、手指壓砸傷、蜂窩組織炎及膿瘍」，符合62009C之申報項目。
⑸詹月英部分：被告於再次訪查時經其表示左腳拇指係修指甲
受傷感染就醫，當日醫師未提到傷口有被異物測傷及為其取出異物。然患者第1次接受被告訪查時表示無傷口，且患者亦在原告訪視時表示其左腳拇指剪指甲後第4天致拇指發炎、傷口化膿紅腫有明顯異物殘留感染，足證患者兩次接受被告訪查時，對是否有傷口之敘述並不相同，而其對原告與被告訪視所述更完全不同，則被告以患者所敘述作為處分依據，有違證據法則。本案事實為患者因左足大趾疼痛至原告處就醫，經醫師檢視其傷口後，發現指甲旁組織發炎、腫脹，經處理後，部分切除指甲，因異物殘留導致組織發炎，先除異物，清理傷口，因流血不易止血，因此縫合傷口後傷口恢復良好，如非患者傷口有異物，何須切除指甲，且傷口有否異物，並非憑感覺，而係醫師經實際診療後始發現，原告於治療當時，已告知患者傷口情況，並為其手術及治療，故依其病歷記載「軟組織內之殘留異物、趾部開放性傷口、足趾甲床炎與甲溝炎」，符合62009C之申報項目。
⑹楊恒裕部分：被告於再次訪查時經其表示傷口可能有殘存鐵
屑，但醫師處理傷口並未提及有鐵屑留在傷口，惟確定有麻醉、開刀切開患部清洗。是本件患者對傷口是否殘存鐵屑並不確定，被告以不確定之理由認定患者無殘留鐵屑，並認原告醫師未對其施行擴創及夾取異物，顯不符證據法則。本件事實係患者主訴工作關係導致右大拇指腫脹疼痛，患者亦主訴一定係鐵屑卡在肉裡導致，因此與患者溝通後，切開傷口，發現有膿，且有鐵屑群殘留，經清理異物，沖洗傷口後，追蹤患者恢復情況不佳，後有住院，經予麻醉後，擴大傷口至虎口，發現組織已潰爛，導致慢性骨髓發炎，經不斷擴創後傷口方痊癒，故依其病歷記載「上肢壓砸傷、軟組織內之殘留異物、蜂窩組織炎及膿瘍」，符合62009C之申報項目。
⑺潘金花部分：被告再次訪查時經其表示右腳腳跟受傷，有一
片鐵片留在淺部皮膚，經醫師將鐵片夾出。然所謂皮慮深淺，係屬患者自己感覺，一般患者被刺且為可見之淺部殘留物，均會自行將殘留物取出，本案患者無法自行取出殘留異物，即證該殘留異物非在淺部，且既然非用器械方能取出異物之傷口，斷無不須清洗傷口而直接擦藥了事，患者顯然無法完全正確敘述診療情形，故依其病歷記載「軟組織內之殘留異物、足部（趾除外）開放性傷口、蜂窩組織炎及膿瘍」，本件原告申報62009C之項目，並無不符。
⑻廖金銀部分：被告再次訪查時經其表示原告僅作擦藥處理，
未接受麻醉及開刀取出異物。然患者因不慎左腳大拇指傷口疼痛厲害，於94年3月14日至醫院治療因傷口處化膿紅腫，經局部麻醉予以傷口切開、清洗，發現傷口處有異物殘留，將異物移除及部份指甲切除，作傷口縫合處理，經被告同意改以56006C費用給付，惟因病患確有執行醫療且符合62009C項目。患者在原告訪視時亦表示有上開情事，且其再次接受被告訪視時，亦坦認原告之顧客訪視紀錄由其本人簽名無誤，顯見被告誘導整個訪視言詞，該紀錄不能作為處分唯一之證據，故依其病歷記載「膝、小腿（大腿除外）及足踝開放性傷口、下肢挫傷及其他與未明示位置之挫傷、軟組織內之殘留異物」，符合62009C之申報項目。
⑼褚清標部分：被告再次訪查時經其表示被鐵釘刺傷自行拔除
後至醫院診療，原告僅將傷口清洗乾淨，打破傷風及消炎針，並無麻醉、切開患處處置傷口。然本件患者有糖尿病史，目前持續藥物治療，此次因工作時右足不慎被鐵釘刺傷，病患自行將鐵釘拔出至急診治療，並予以傷口處理及注射破傷風針劑，次日即94年3月9日患者回門診複診，於右足傷口周圍有紅腫，不潔之分泌物、發炎，足底局部蜂窩組織炎現象，並有異物殘留，導致發炎膿腫之可能性十分高，經與患者說明分析，同意接受局部麻醉切開傷口，檢視皮下是否有異物殘留，經麻醉切開傷口有化膿性分泌物流出，清理分泌物發現傷口組織內確有鐵釘屑殘留，導致傷口處發炎化膿，予以使用生理常鹽水沖洗及清理組織，故原告申報62009C應屬合理。患者在原告訪視時亦表示有上開情事，而其再次接受被告訪視時，亦坦認原告之顧客訪視紀錄由其本人簽名無誤，顯見被告誘導整個訪視言詞，則該紀錄不能作為處分唯一之證據，故依其病歷記載「足部（趾除外）開放性傷口、軟組織內之殘留異物、蜂窩組織炎及膿瘍、皮下肌肉或深部異物取出術」，符合62009C之申報項目。
６、上開案件皆有其人、事，原告並非謊報、虛報，該等患者均有外傷事實，且有異物殘留，原告確依申報事項治療，不能以患者有限且無法詳細描述整個醫療詳細情形，遽認原告虛報費用。且該等保險對象接受被告及原告訪查所為答覆完全不同，被告訪視保險對象顯已事先預設立場，引導患者回答，有失公正，對患者可能矛盾之敘述未予詳查，被告人員及患者均非專業人員，究以何標準指責專業判斷。又被告針對類此案件以往均核刪（減）費用方式處理，此乃避免因行政審查（稽查）人員認知或保險對象無法了解整理醫療過程或記憶有誤，以致造成錯誤處分，否則全國醫療院所將無一能倖免被處停止特約，故本件處分流於主觀而有瑕疵，審議審定及訴願決定遞予維持，亦有違誤。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、原告仁愛醫院與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。但在93年間經民眾具名檢舉，表示其僅至該院為傷口換藥，收據卻顯示該院向被告申報高額手術費用，質疑該院有向被告虛報不實醫療費用情事。嗣經被告派員訪查張梅蘭等11名保險對象，發現原告仁愛醫院有虛、浮報外科診療費用之情事，將較低點數之醫療行為，改以較高點數申報，故被告依當時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第22條規定，以94年8月11日健保北字第0942002098號函對原告仁愛醫院處以該虛報醫療費用2倍罰鍰，並予以停止特約外科門診業務1個月及行為責任醫師即原告乙○○於停止特約1個月期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，期間自94年10月1日起至同年月31日止。
２、原告不服，向被告申請複核，被告除委請外科專科醫師重新審核外，並再次與原訪談對象進行確認，仍認除張方慧霞、林瑞麗不列入違規事證外，其餘9名保險對象確有虛、浮報醫療費用情事，故仍維持原停止特約處分，但罰鍰處分則另行計算。原告仍不服，申請審議及提起訴願，遞遭爭審會95年9 月6日（95）權字第14879號審定及行政院衛生署96年3月30 日衛署訴字第0950065699號訴願決定駁回在案。而原告於申請複核、審議及提起訴願期間，累次向被告申請停止執行，被告均予以同意，至訴願決定駁回後，原定自96年7月1日至同年7月31日執行，經原告聲請後改為自96年8月1日至同年8月31執行，現已執行完畢，另原告乙○○係在原告仁愛醫院執業，故已一併執行完畢。
３、原告稱停止特約處分無法律依據或經法律明確授權云云，惟：
⑴按全民健康保險以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保
健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。且為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條條第2項授權主管機關行政院衛生署訂定特約及管理辦法以為規範，其性質屬法規命令，而其位階與所授權之法律相同，並無原告所稱無法律依據或經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍。又全民健康保險法第55條條第2項已明確授權行政院衛生署訂定特約及管理辦法可據以作為包含醫事服務機構之管理，並非僅止於醫事服務機構辦理全民健康保險之權利義務事項。
⑵次按保險醫事服務機構若違反全民健康保險法第72條規定，
依該條及原告行為時之特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，其處罰構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2倍罰鍰」及「停止特約1至3個月」，兩者處罰種類不同，自得併予處罰，此觀行政罰法第24條第2項規定甚明。況全民健康保險法第72條並非僅就醫事服務機構為規定，參照該條所稱「領取保險給付」，可知該條在保險對象虛報時亦有適用。
⑶特約及管理辦法係經全民健康保險法第55條第2項授權，其
性質屬法規命令，未違反行政罰法第4條規定，亦未逾越母法授權範圍。至於司法院釋字第524號解釋係認全民健康保險法第39條第12款、第31條、第41條第3款、第51條暨有關機關依各該規定所發布之函令內容指涉廣泛，有違法律明確性原則。但本件所涉特約及管理辦法及全民健康保險法第55條第2項並無此種情形，亦無捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則替代之情形，故本件並無原告所稱違反法律保留原則。
４、原告乙○○係服務於原告仁愛醫院，為實際負有行為責任之醫事人員，仍應受特約及管理辦法之處罰。而醫事服務機構之負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間內至其他醫事服務機構對保險對象提供醫療保健服務，如被告仍予以給付醫療費用，則只要醫事服務機構一被停止特約，相關人員即至其他醫事服務機構服務，將使停止特約規定成為具文，無法達到對保險對象提供完善醫療保健服務之目的，故特約及管理辦法包含負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員之懲處，並不違背全民健康保險法第55條第2項規定之授權範圍及目的。又特約及管理辦法第34條（現行條文第66條）對停止特約情形有明確規定，非原告所稱無統一標準，且醫師應以實際處置項目及治療情形，依全民健康保險費用支付標準選擇最適當之醫令代碼申報醫療費用，原告以實際施行之醫療項目（自傷口取出異物）據以申報支付點數高出甚多之項目（62009C），確實已涉及虛報，更非僅屬事實認定問題。又被告為求慎重，除前後委請兩位不同外科專科醫師審核外，第2次訪查保險對象時，係由被告稽核室派員訪查，而非由其所屬台北分局再次派員訪查，可知被告調查程序甚為慎重，並無原告所稱缺乏公正、客觀之情形。
５、被告95年2月9日健保北字第0952000290號函係將林瑞麗、張方慧霞不列入違規事證，即被告94年8月11日健保北字第0942002098號函說明二（三）、（七）之林姓、張方姓保險對象。至被告於上開94年8月11日函說明二（六）、（八）、
（十）係主張謝劉秀蘭、簡詩景及詹月英應以56006C申報，惟因被告95年3月6日健保北字第0950045080號罰鍰處分書係於複核決定後製作，之前曾以94年9月13日健保北字第0940022088號罰鍰處分書行文原告，當時將3人誤以48011C之47點核付計罰，故於95年3月6日罰鍰處分書將3人改以56006C之295點核付計罰，亦有審定書處罰內容可參，故被告94年8月11日所為核定內容並未變更。
６、有關原告對被告所屬人員所製作訪查紀錄之質疑，茲說明如下：
⑴本件除經被告所屬台北分局派員於94年2月24日至同年4月28
日訪查保險對象外，被告復於同年12月12日至同年月15日由所屬稽核室再次派員保險對象，並提被告所屬台北分局之前所製作之訪查訪問記錄供渠等確認，經渠等一致表示該訪查訪問記錄內容完全屬實。
⑵原告對上開9位保險對象所申報之處置，除經被告委請專業
外科醫師審查外，爭審會亦另行委請醫療專家審查，均認為應予申報之診療項目編號分別為48008C、56006C、48001C及48011C，點數各為47點至350點不等，甚至保險對象褚金標僅打消炎針，並未做任何處置，原告卻均申報編號為62009C，加成1.53倍後，支付點數為3504點，相差達10倍，實非僅屬醫療申報認定問題。又全民健康保險法第72條前段之構成要件，除以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用者外，以不正當行為而申報醫療費用者，亦足當之，原告稱其均有診療及處置，並非無中生有云云，尚待斟酌。況參照審查意見，可知原告在申報中有缺少病患之手術同意書、重複製作手術紀錄、手術紀錄疑似後補等情形。
７、原告向保險對象所作紀錄與被告所屬人員所製作訪查紀錄不同，被告認應以被告所屬人員所製作訪查紀錄為準，茲說明如下：
⑴按「．．上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其
記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。」、「．．此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1項第1款規定推定為真正。」改制前行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決可資參照。被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名、蓋章承認屬實，依行政訴訟法第33條（現行條文為第176條）準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正，而原告雖提出其自行製作之紀錄，以證明其無虛報情事，惟其是否屬實並不明確，且陳述內容顯與被告所作紀錄不符，應屬事後卸責之詞，故就其形式或實質上之真實性，被告皆否認。
⑵被告第1次訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自
由意識下之首次供詞，且無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為陳述，應可憑信，自有其合理堪採之處；反之，原告所提出之紀錄，皆係原告事後製作，故屬事後呵護迴避之詞。且被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告之必要；反之，保險對象之陳述攸關原告利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，因被告在訪查後會向原告調取保險對象之病歷，故原告已知悉受訪查保險對象之身分，是保險對象訪查後之陳述，容易受原告影響而變更其說詞，其可信度不如訪查紀錄之記載。況被告事後再派員訪查，各保險對象皆表示第1次訪查紀錄屬實，且大部分表示並未麻醉開刀，甚至有人表示只係表皮擦傷而已，原告卻以「肌肉或深部組織腫瘤切除術或異物取出術」（62009C）申報，可見原告確屬虛報。
⑶按62009C屬於手術項目，依醫療法第63條第1項規定：「醫
療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」，惟本件各保險對象病歷皆無手術同意書，可見原告所述有為病患進行肌肉或深部「異物取出」並非事實，亦為被告所委任之審查醫師所質疑。
８、有關原告對被告第2次訪查保險對象之主張，茲說明如下：⑴張梅蘭部分：保險對象第1次訪查時已表示因腳跟化膿，於
93年11月12日至原告仁愛醫院就醫，局部麻醉後用手術刀將化膿處切開排膿，沒有縫，讓傷口自然癒合，患部只有化膿，並沒有長任何東西，醫師只是將膿排出，並未有取出任何異物或腫瘤等語；第2次訪查時表示醫師手術時，並未告知有自患部取出異物等語。是倘有如原告所稱發現足跟深部有鐵屑殘留，取出異物後清洗傷口云云，醫師有可能或可以不告知患者？復依醫師審查意見認為原告就該病患並未使用手術縫合線，亦無手術同意書，僅作排膿處理，應申報編號48008C之給付項目。況爭審會醫療專家亦表示應以48008C「手術、創傷處置及換藥－填塞排膿」申報。
⑵張陳金花部分：保險對象第2次訪查時明確表示「醫院僅作
右手大拇指指甲拔除擦藥處置，並無取出魚刺之動作，應該沒有魚刺在右手大拇指指甲內」等語。至於原告所稱拔指甲或紅腫發炎等情形，惟在各種傷害，甚至普通碰撞都可能發生，不一定有異物刺入所造成。且爭審會醫療專家亦表示應以56006C「拔指甲，每指（趾）Nail extraction」申報。
⑶謝劉秀蘭部分：與前1保險對象相同，拔指甲或紅腫發炎等
情形，在各種傷害，甚至普通碰撞都可能發生，不一定要有異物刺入所造成，故爭審會醫療專家亦認應以56006C「拔指甲，每指（趾）Nail extraction」申報。至該患者於訪查紀錄雖表示「有無異物在患部，則不清楚」，惟其病歷資料並無任何手術及縫合紀錄，且其於接受治療時，因疼痛而不知有無異物在患部，亦屬常情，均不影響被告所為認定。又在3份專業醫師審查意見皆認按病歷紀錄實為拔指甲手術，應以56006C申報。
⑷簡詩景部分：保險對象第2次訪查時明確表示：「只是單純
被車門夾傷引發感染至該醫院就診，並無任何異物進入傷口。」；第1次訪查時亦表示「當時夾傷時沒有傷口」，既無傷口，何來異物進入，故原告對病患所施行之指甲拔除術應屬申報編號56006C，而非62009C，可見原告申報確實不實。
⑸詹月英部分：保險對象第2次訪查時明確表示：「純粹是修
指甲受傷感染，並未遭異物刺傷」；第1次訪查時未如原告所稱「表示沒有傷口」而單純修指甲受傷，豈有可能異物進入，故原告對病患所施行之指甲拔除術應屬申報編號56006C，而非62009C，可見原告申報確實不實。
⑹楊恒裕部分：保險對象在第1次訪查時已明確表示：「93年
12月27日被鐵絲刺傷，鐵絲並未留在傷口處，所以當天李醫師只是清洗傷口，未再作其他處置，因傷口沒有其他異物，所以未有取出異物的情形。」；至於第2次訪查時表示「傷口可能有殘存鐵屑」，可能有偏袒原告之虞，惟因處理鐵屑，絕非簡單清洗傷口可以完成，如原告於潘金花部分所稱「非用器械方能取出異物」，故如有取出鐵屑動作，保險對象絕無不知之理。又據其Ｘ光片顯示並無異物，應係單純右手拇指壓砸傷，且傷口不致於超過5公分，且患者無手術同意書，經審查醫師認為應以編號48001C申報。
⑺潘金花部分：保險對象在第2次訪查時表示：「右腳腳跟受
傷，有1小片鐵片留在淺部皮膚，醫師僅用器械將鐵片夾出，沒有麻醉、沒有開刀、沒有縫合傷口。」，但當日所照Ｘ光並無異物留存，亦無手術同意書，故3份專業醫師審查意見皆認應以48001C「淺部創傷處理－傷口長5公分以下者」申報較為適當，原告卻申報支付點數較高之62009C，顯屬虛報。
⑻廖金銀部分：保險對象在第1次訪查時表示：「．．未在該
醫院做任何縫合（開刀），亦未作任何腫瘤或異物之取出處理，當日僅在右膝蓋及右腳盤作單純擦藥。」；第2次訪查時更明確表示：「．．醫師檢視傷口表示只是單純表皮擦傷，僅做擦藥處置，並告知明日不用回診，我便自行購藥擦患部，未再回該醫院治療，在該醫院並未接受麻醉及開刀取出異物處置。」，可見原告所稱有作異物移除及部分指甲切除云云，並非事實。且審查醫師審查其病歷資料後，認為無手術同意書，亦無切開、縫合動作，且所附手術紀錄皆疑似後補，故認應48011C申報（被告誤載為48001C），原告卻申報支付點數較高之62009C，顯屬虛報，爭審會醫療專家亦同此見解。至於患者可否自行取出異物及是否須使用器械，與異物是否在淺部無關。
⑼褚金標部分：保險對象在第1次訪查時已表示「94年3月9日
只有打消炎針及拿內服藥而已，沒有再做其他處置」，但原告卻申報當日有未取出鐵屑，故以62009C申報，顯屬不實。
且該保險對象係在94年3月8日受傷，當日係自行拔除鐵釘後就醫，而當日原告蘭陽仁愛醫院已申報48001C（淺部創傷處理－傷口長5公分以下），豈有可能在隔日進行肌肉或深部異物取出。另原告在同年月9日所進行之換藥、打針及交付內服藥等醫療項目，原告亦有向被告申請相關之注射費、藥費、藥事服務費及診察費。至於審查醫師所質疑未輸入xylocaine部分，係因xylocaine（中文名稱「苦息樂卡因注射液」）為局部麻醉劑，在局部手術治療時皆會施用，因病歷紀錄未記載，故為審查醫師所質疑。
９、有關原告所稱基隆長庚醫院案例，茲說明如下：⑴本件經洽詢承辦人員，並無原告所稱基隆長庚醫院違規申報
數千萬元，經繳回後即不予追究情事，故原告稱以往案例皆以核減費用方式處理云云，與事實不符，原告顯誤將全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法與特約及管理辦法混淆。蓋前者係在審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用，故設有專業審查程序，以抽樣方式進行，再依審查結果，作為全部申報醫療費用核減率之計算基礎，此觀該審查辦法第2條、第15條及第16條甚明；至於制定特約及管理辦法之目的在於使特約醫事服務機構能正當提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故在虛報行為，除依全民健康保險法第72條規定，處以醫事服務機構所申報醫療費用2倍罰鍰以外，必須配合停約或終止合約之方式，方能嚇阻此種不當虛報行為，尤其在被告無法逐一訪查保險對象及審查每一申報案件時，更有其必要。
⑵再者，基隆長庚醫院案例係因慢性病患者前往該院取藥，遭
查獲門診醫師未親自為慢性病患看診（慢性病患每3個月須由醫師親自看診），即由護士為病患刷健保IC卡，逕自列印處方箋交給病患領藥，因病患確實有領取慢性病處方藥，故該院仍有提供醫療服務，僅醫師在診療過程中未親自看診，因此被告依特約及管理辦法第65條第1項第2款規定扣減其醫療費用之10倍金額。惟原告係無中生有虛報醫療費用，被告針對類似原告違規案例除裁處罰鍰外，均另有停止特約之處分，並無原告所稱違反平等原則情事。
理 由
一、關於處以醫療費用2倍之罰鍰，其性質為行政處分；而停止特約一定期間之處置，為公法上應處罰之強制規定，有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使保險人與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，保險人即應依上開規定予以停止契約部分之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造間契約部分內容之效力，保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置，保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟（最高行政法院93年度裁字第1249號裁定、94年度裁字第1722號裁定及95年7月份庭長法官聯席會議決議參照）。
二、原告於96年6月1日提起本件行政訴訟，依其訴之聲明為撤銷訴訟（參見起訴狀），惟因原處分關於停止特約1個月期間已自96年8月1日起至96年8月31日止執行完畢，經被告陳明在卷（參見被證1、本院卷第99頁筆錄之被告陳述），並為原告所不爭，是原告仁愛醫院、乙○○以其仍有確認原處分關於停止特約1個月之處分違法之實益，於訴訟繫屬中變更為確認原處分關於停止特約1個月之處分為違法之訴訟，經核合於行政訴訟法第111條第3項第4款規定：「應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟者。」，本院認其變更為適當，應予准許。
三、按「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；．．」分別為全民健康保險法第55條第2項及第72條前段所規定。次按「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法)第55條第2項規定訂定之。」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：．．7、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。．．」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。．．」行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第1條、第34條第1項第7款及第36條復分別定有明文。又醫療費用申報標準：「創傷處置：編號48001C之診療項目－淺部創傷處理－傷口長5公分以下者，支付點數350點」、「創傷處置：編號48008C之診療項目－手術、創傷處置及換藥－填塞排膿，支付點數244點」、「創傷處置：編號48011C之診療項目－手術、創傷處置及換藥－小換藥（10公分以下），支付點數47點」、「外科處置：編號56006C之診療項目－拔指甲，每指（趾），支付點數295點」、「皮膚：
編號62009C之診療項目－肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術，支付點數2290點」。
四、本件原告仁愛醫院於全民健康保險特約期間，經被告於94年2月24日至同年4月28日派員訪查仁愛醫院及張姓等保險對象，發現仁愛醫院有虛（浮）報外科醫療費用之情事，經被告所屬台北分局送請醫師審查結果，認其確有不當申報醫療費用之情事，被告爰依全民健康保險法第72條、行為時特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條規定，以94年8月11日健保北字第0942002098號函，處仁愛醫院虛報醫療費用2倍罰鍰計59,098元，並予以停止特約「外科」門診業務及行為責任醫師即原告乙○○1個月，期間自94年10月1日起至同年月31日止，而行為責任醫師即原告乙○○於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用。原告不服，申請複核，經被告以95年2月9日健保北字第0952000290號函原告，略以經被告所屬台北分局再送請醫師重行審核，除張方姓及林姓保險對象不列入違規事證外，其餘仍認定仁愛醫院有不當申報醫療費用之情事，另被告為審慎起見，於94年12月12日至同年月15日再派員訪查張姓等保險對象，確認前所訪查之內容屬實，而經被告重新核算仁愛醫院虛報醫療費用2倍罰鍰金額為52,174元（扣除張方姓及林姓2名保險對象），其餘仍維持原核定，並同意仁愛醫院所請暫緩執行。原告仍然不服，向爭審會申請審議，經該會以95年9月6日（95）權字第14879號審定審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭駁回後，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2項授權主管機關行政院衛生署訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，而其位階與所授權之法律相同，並無原告所指無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事。又保險醫事服務機構若違反全民健康保險法第72條，依該條文暨特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2倍罰鍰」及「停止特約1至3個月」，兩者處罰之種類不同，自得併為處罰（行政罰法第24條第2項規定參照）。況全民健康保險法第72條並非僅就醫事服務機構為規定，參照該條文所稱「領取保險給付」，可知該條在保險對象虛報時亦有其適用。而司法院釋字第524號解釋，係認全民健康保險法第39條第12款、第31條、第41條第3款、第51條暨有關機關依各該規定所發布之函令內容指涉廣泛，有違法律明確性原則，然本件所涉及之特約及管理辦法暨全民健康保險法第55條第2項並無此種情形，亦無捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則替代之情形，故本件亦無原告所稱違反法律保留原則可言。
２、又醫事服務機構之負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間內至其他醫事服務機構對保險對象提供醫療保健服務，如被告仍予以給付醫療費用，則只要醫事服務機構一被停止特約，相關人員即至其他醫事服務機構服務，將使停止特約規定成為具文，無法達到對保險對象提供完善醫療保健服務之目的，故行為時特約及管理辦法第36條包含負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員之懲處，並不違背全民健康保險法第55條第2項規定之授權範圍及目的。
３、行為時特約及管理辦法第34條，對停止特約情形有明確規定，非原告所言無統一標準，且醫師應以實際處置項目及治療情形，依全民健康保險費用支付標準選擇最適當之醫令代碼申報醫療費用。本件原告經民眾具名檢舉以實際施行之醫療項目（自傷口取出異物）據以申報支付點數高出甚多之項目（62009C），確實已涉及虛（浮）報，而非僅單純事實認定問題。而被告為求慎重，除由其所屬台北分局派員訪查保險對象（見原處分卷附件1之業務訪查訪問紀錄）外，並前後委請兩位不同外科專科醫師審核（原告申請審議時，爭審會再次委請不同外科專科醫師審核）（見本院卷第80-89頁之審查意見），第2次訪查保險對象時，則由被告總局稽核室派員訪查保險對象（非由被告所屬台北分局再次派員訪查）（見原處分卷附件2之業務訪查訪問紀錄），足知被告調查之程序甚為慎重，被告並非以業務訪查訪問紀錄作為裁罰之唯一依據，核亦無原告所稱缺乏公正、客觀之情形。茲分述如下：
①張梅蘭部分：保險對象第1次訪查時已表示因腳跟化膿，於
93年11月12日至原告仁愛醫院就醫，局部麻醉後用手術刀將化膿處切開排膿，沒有縫，讓傷口自然癒合，患部只有化膿，並沒有長任何東西，醫師只是將膿排出，並未有取出任何異物或腫瘤等語；第2次訪查時表示醫師手術時，並未告知有自患部取出異物等語；又醫師審查意見認為原告就該病患並未使用手術縫合線，亦無手術同意書，僅作排膿處理，應申報編號48008C之給付項目；況爭審會醫療專家亦表示應以48008C「手術、創傷處置及換藥－填塞排膿」申報。②張陳金花部分：保險對象第2次訪查時明確表示「醫院僅作
右手大拇指指甲拔除擦藥處置，並無取出魚刺之動作，應該沒有魚刺在右手大拇指指甲內」等語；又爭審會醫療專家亦表示應以56006C「拔指甲，每指（趾）Nail extraction」申報。
③謝劉秀蘭部分：保險對象於訪查紀錄雖表示「有無異物在患
部，則不清楚」，惟其病歷資料並無任何手術及縫合紀錄，且其接受治療時，因疼痛而不知有無異物在患部，亦屬常情，均不影響被告所為認定；被告及爭審會專業醫師審查意見皆認按病歷紀錄實為拔指甲手術，應以56006C「拔指甲，每指（趾）Nail extraction」申報。
④簡詩景部分：保險對象第2次訪查時明確表示：「只是單純
被車門夾傷引發感染至該醫院就診，並無任何異物進入傷口。」；第1次訪查時亦表示「當時夾傷時沒有傷口」；既無傷口，何來異物進入，故原告對病患所施行之指甲拔除術應屬申報編號56006C，而非62009C，可見原告申報確實不實。
⑤詹月英部分：保險對象第2次訪查時明確表示：「純粹是修
指甲受傷感染，並未遭異物刺傷」；第1次訪查時未如原告所稱「表示沒有傷口」而單純修指甲受傷，豈有可能異物進入，故原告對病患所施行之指甲拔除術應屬申報編號56006C，而非62009C，可見原告申報確實不實。
⑥楊恒裕部分：保險對象在第1次訪查時已明確表示：「93年
12月27日被鐵絲刺傷，鐵絲並未留在傷口處，所以當天李醫師只是清洗傷口，未再作其他處置，因傷口沒有其他異物，所以未有取出異物的情形。」；雖其於第2次訪查時表示：「傷口可能有殘存鐵屑」，然處理鐵屑，絕非簡單清洗傷口可以完成，又據其Ｘ光片顯示並無異物，應係單純右手拇指壓砸傷，其傷口不致於超過5公分，且患者無手術同意書；故審查醫師認為應以編號48001C申報。
⑦潘金花部分：保險對象在第2次訪查時雖表示：「右腳腳跟
受傷，有1小片鐵片留在淺部皮膚，醫師僅用器械將鐵片夾出，沒有麻醉、沒有開刀、沒有縫合傷口。」，但當日所照Ｘ光並無異物留存，亦無手術同意書，故被告及爭審會專業醫師審查意見皆認應以48001C「淺部創傷處理－傷口長5公分以下者」申報較為適當，原告卻申報支付點數較高之62009C，顯屬虛報。
⑧廖金銀部分：保險對象在第1次訪查時表示：「．．未在該
醫院做任何縫合（開刀），亦未作任何腫瘤或異物之取出處理，當日僅在右膝蓋及右腳盤作單純擦藥。」；第2次訪查時更明確表示：「．．醫師檢視傷口表示只是單純表皮擦傷，僅做擦藥處置，並告知明日不用回診，我便自行購藥擦患部，未再回該醫院治療，在該醫院並未接受麻醉及開刀取出異物處置。」；可見原告所稱有作異物移除及部分指甲切除云云，並非事實。且審查醫師審查其病歷資料後，認為其無手術同意書，亦無切開、縫合動作，且所附手術紀錄皆疑似後補，故認應以48011C申報，原告卻申報支付點數較高之62009C，顯屬虛報，爭審會醫療專家亦同此見解。
⑨褚金標部分：保險對象在第1次訪查時已表示：「94年3月9
日只有打消炎針及拿內服藥而已，沒有再做其他處置」，但原告卻申報當日有未取出鐵屑，故以62009C申報，顯屬不實。且該保險對象係在94年3月8日受傷，當日係自行拔除鐵釘後就醫，而當日原告蘭陽仁愛醫院已申報48001C（淺部創傷處理－傷口長5公分以下），豈有可能在隔日進行肌肉或深部異物取出。另原告在同年月9日所進行之換藥、打針及交付內服藥等醫療項目，原告亦有向被告申請相關之注射費、藥費、藥事服務費及診察費。
⑩按編號62009C屬於手術項目，依醫療法第63條第1項規定：
「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」第查，本件各保險對象病歷皆無手術同意書，堪認原告所訴其有為病患進行肌肉或深部「異物取出」，並非事實，而此亦為被告及爭審會審查醫師所質疑。
⑪綜合上述事證，堪認原告確有不當申報醫療費用情事，從而
，被告依全民健康保險法第72條、行為時特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條規定，處以原告仁愛醫院虛報醫療費用2倍罰鍰計52,174元，並予停止特約「外科」門診業務及行為責任醫師即原告乙○○1個月，行為責任醫師即原告乙○○於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用，於法洵屬有據。
４、按「．．上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176條）準用民事訴訟法第355條第1項規定推定為真正。難謂無證據力。．．」、「．．．此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176條）準用民事訴訟法第355條第1項之規定，應推定其為真正。
．．」改制前行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決意旨可資參照。本件除經被告所屬台北分局派員於94年2月24日至同年4月28日訪查保險對象外，被告復於同年12月12日至同年月15日由所屬稽核室再次派員保險對象，並提被告所屬台北分局先前製作之業務訪查訪問記錄供保險對象確認，經渠等一致表示該業務訪查訪問記錄內容完全屬實。而被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名、蓋章承認屬實，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，應推定其為真正。又被告第1次訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，較可採信。原告雖然提出其自行製作之紀錄，以證明其無虛報情事，惟此為原告事後製作，易於事後迴護。且被告訪查人員與原告間，並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告說詞之必要；反之，保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，保險對象訪查後之陳述，容易受到原告影響而變更其說詞，其可信度不若保險對象第1次接受被告訪查時之說詞為可採（況被告事後再派員訪查，各保險對象皆表示第1次訪查紀錄屬實）；再如前述，被告並非僅以該業務訪查訪問紀錄作為裁罰原告之唯一依據，其尚前後委請兩位不同外科專科醫師審核（原告申請審議時，爭審會復委請不同外科專科醫師審核），足徵原處分並非無據。
５、有關原告執基隆長庚醫院案例，主張本件得比照以核減費用方式處理云云。然，被告業已陳明，基隆長庚醫院案例係因慢性病患者前往該院取藥，遭查獲門診醫師未親自為慢性病患看診（慢性病患每3個月須由醫師親自看診），即由護士為病患刷健保IC卡，逕自列印處方箋交給病患領藥，因病患確實有領取慢性病處方藥，故被告認基隆長庚醫院仍有提供醫療服務（僅醫師在診療過程中未親自看診），因此依特約及管理辦法第65條第1項第2款規定，扣減其醫療費用之10倍金額。但查，本件原告係以不正當行為而虛（浮）報醫療費用（即申報支付點數較高之醫療費用編號），被告針對類似原告違規案例除裁處罰鍰外，均另有停止特約之處分（本院96年度訴字第1122號、95年度訴字第3561號、94年度訴字第3776號、94年度訴字第3086號、94年度訴字第2748號、94年度訴更一字第144號、93年度訴字第04222號判決，均資參照），因此本件並無原告所稱違反平等原則情事。
五、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。本件被告依全民健康保險法第72條、行為時特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條規定，處以原告仁愛醫院虛報醫療費用2倍罰鍰計52,174元，並予停止特約「外科」門診業務及行為責任醫師即原告乙○○1個月，行為責任醫師即原告乙○○於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用，並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合，均應予維持。原告仁愛醫院、乙○○訴請如聲明所示，均為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 4 月 3 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 姜素娥
法 官 陳心弘法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 4 月 7 日
書記官 方偉皓