臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01889號原 告 甲○○訴訟代理人 丁○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○
戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年3 月30日勞訴字第0950051096號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣台北市繕寫人員業職業工會被保險人即原告以因嚴重憂鬱症，檢據申請殘廢給付。前經被告審查，其前於民國（下同）94年8 月間因同一疾病已領取勞工保險殘廢給付標準表第
4 項第7 等級殘廢給付在案，此次所患殘廢程度仍符合第4項第7 等級，乃於95年9 月15日以保給殘字第09560672800號函核定其殘廢等級並未提高，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會（下稱監理會）於95年12月4 日以95保監審字第3337號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)被告應核給原告殘廢給付新台幣（下同）843,600元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
叄、兩造之爭點及陳述：
一、兩造之爭點：原告殘廢等級有無提高？
二、原告主張之理由：
(一)殘廢給付診斷書制式表格係被告所設計，出具殘廢診斷書的醫院亦係被告指定，甚至，少部分醫師因為對勞保殘廢的項目與構成要件不清楚，為減少麻煩而不願開出殘廢診斷書，因此勞工能順利由醫師開出殘廢診斷書，尚非易事。勞工持殘廢診斷書，卻遭被告以未達殘廢標準、治療未終止或症狀未固定為由不予給付。被告應審核殘廢診斷書是否經偽造，而非審核「殘廢」達成與否，否則被告就不應該指定勞工要用「殘廢診斷書」，而適用一般診斷書。第1 次的不幸事故無法避免，而第2 次的事故，若是由被告造咸，無異是落井下石。
(二)被告以醫理見解實有違反精神衛生法第11條第3 項下段：得由醫事審議委員負責審議是醫事；被告依醫理見解實有背離醫事專業見解。顯有誤用醫理？傷害勞工權益，應為醫事見解。適用法規顯有錯誤。
(三)被告引用94年12月醫師曾建議入院治療，個案拒絕。有住院與無住院對病情並非因果關係，精神疾病在社會上長期被污名化。所使用之精神科藥物亦未明顯改變。據醫師專業醫事指示，請勿擅自停藥並按時回診。被告稱精神科藥物亦未明顯改變，實有違反醫師醫事專業，藥物有無增加，醫師都以病情需求為考量。
(四)就勞工保險條例第53條第2 項之規定，原告94年8 月間領普通傷病殘廢給付輕度440 日，95年8 月4 日醫師已出具永不能復原者（即症狀尚未痊癒日期），原告已被無工作能力為由退保在案。被告應給付永不能復原者之殘廢給付中度。
(五)被告特約專科醫師審查據醫理見解，惟查法律、法規、法令並無醫理2 字，係被告濫用的名詞。精神衛生法第11條第3款；後天免疫缺乏症候群防治條例第5 條、第11條；醫療法第10條、第43條、第83條、第89條、第99條、第100 條；醫療糾紛鑑定作業要點第4 、5 、6 、11、12、13、14、15、
16、17點；醫療爭議調處作業要點第3 、4 點；傳染病防治法第8 條、第27條；嚴重急性呼吸道症候群防治及紓困暫行條例第12、14、15條；緊急醫療救護法第37條4 款；醫師法施行細則第2 條1 款；全民健康保險法第38、42、50條等法律都以醫事立法，並無醫理之名稱。被告特約專科醫師據醫理見解，不合法律要件，勞工保險法第53條，應以法論法，以符合立法者之專業精神。
(六)就勞工保險殘廢診斷書殘廢詳況欄、職業功能、社交功能退化，經長期精神復建治療後，身體能力仍存，終身祇能從事輕便工作者，這是被告印好的制式問答題，醫師無奈只好打勾，精神病患長期被污名化，避之唯恐不及，不造成社會問題已是萬幸，還有能力從事輕便工作。
(七)被告只能依勞工保險殘廢診斷書審核有無偽造、變造，否則有藐視醫師之醫事專業，更有恐嚇醫師有觸犯刑法偽造文書罪，醫師在治療經過欄記載逐漸加重，無病會逐漸加重嗎。勞工保險條例第55條第8 款規定，被保險人之身體原已局部殘廢再因傷病或疾病致身體同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付，但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除，被告理應以第1 等級1,200 日，扣除440 日，再給付760 日，才符合勞工保險條例第53條之立法意旨。
三、被告主張之理由：
(一)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。
被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療
1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第28條、第53條分別定有明文。又「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1 、殘廢給付申請書。2 、給付收據。3、殘廢診斷書。4 、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦為同條例施行細則第76條所明定。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第4 障害項目「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。又該障害系列附註1 規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．㈤因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般明顯低下者：適用第7 級。又同條例第55條第8 款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」
(二)原告於95年8 月14日再次以因嚴重憂鬱症於95年8 月4 日治療1 年以上診斷為永久不能復原（即症狀尚未痊癒）申請殘廢給付。惟查，原告於94年8 月間已因同一疾病請領勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級440 日殘廢給付在案，此次申請，經被告據所送國立台灣大學醫學院附設醫院雲林分院95年8 月4 日出具之殘廢診斷書及調取該院病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「個案狀況大致上並未有太大改變，殘廢診斷書上所載：『民國92年間始有明顯憂鬱症狀並逐漸加重』，但病歷上近半年來，所使用之精神科藥物亦未有明顯改變，且94年12月醫師曾建議入院治療，個案拒絕，之後症狀仍時有起伏，95年8 月4 日仍符合第
4 項第7 等級之給付。」據此，原告於95年8 月4 日診斷殘廢時殘廢程度仍僅符合殘廢給付標準表第4 項第7 等級，殘廢等級並未提高，被告乃核定所請殘廢給付不予給付。
(三)惟查，勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。復查，被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，常涉專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件原告申請殘廢給付時，檢送國立台灣大學醫學院附設醫院雲林分院95年8 月
4 日出具同日診斷殘廢之殘廢診斷書記載略以：「民國90年
4 月2 日開始因失眠、焦慮、腦震盪後遺症來求診，民國92年開始有明顯憂鬱症並逐漸加重」。被告據殘廢診斷書及調取該院病歷資料送請被告特約專科醫師審查意見，被告始據以核定殘廢等級並未提高而否准所請給付。原告不服，向監理會申請審議，經審定駁回，其理由略以：據其特約專科醫師審查意見仍認原告自94年8 月後之病歷記錄，除陣發性情緒症狀外，並無明顯、明確記錄其整體化功能有因疾病而更形退化，且其之情緒症狀與外在生活事件有密切因果關係，病情顯非導致症狀改變之主因，其94年8 月已請領第4 項第
7 等級殘廢給付在案，被告不再核付，實屬合理。綜上，本件經被告及監理會特約專科醫師先後審查，咸認原告所患於95年8 月4 日診斷殘廢時仍符合第4 項第7 等級，殘廢等級並未提高。故被告以原告此次所患殘廢等級並未提高，核定否准殘廢給付，並無違誤。
理 由
壹、本件應適用之法條與法理：
(一)勞工保險條例第53條及第55條第1款規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
(二)勞工保險條例55條第1款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：1、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。．．．」。
(三)勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第3障害項目「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3 等級殘廢，給付標準840 日；第4 障害項目「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。又該障害系列附註1 規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．㈣有失語、失認、失行等病灶症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3 級。㈤因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般明顯低下者：適用第7 級。
貳、本院之判斷：
一、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
(一)按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，其中殘廢等級是否提出，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2 項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013 119 號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
(二)前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
(三) 可知本件關於被保險人殘廢等級是否提高，其他醫師之判
定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重，原告主張被告係違法壟斷解釋權云云，尚有誤會。
二、被告所聘審查醫師就原告「殘廢等級並未提高」所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重：
原告雖持國立台灣大學醫學院附設醫院雲林分院95年8 月4日出具同日診斷殘廢之殘廢診斷書記載略以：「民國90年4月2 日開始因失眠、焦慮、腦震盪後遺症來求診，民國92年開始有明顯憂鬱症並逐漸加重」，主張其殘廢等級已經加重云云，惟經被告據殘廢診斷書及調取該院病歷資料送請被告特約專科醫師審查意見認為：「個案狀況大致上並未有太大改變，殘廢診斷書上所載『民國92年開始有明顯憂鬱症狀並逐漸加重』，但病歷上近半年來，所使用之精神科藥物亦未有明顯改變，且94年12月醫師曾建議入院治療，個案拒絕，之後症狀仍時有起伏，仍符合第4 項第7 等級之給付。」，有醫師意見在卷可憑，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「殘廢等級是否加重」之點，縱與其他醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果認為：「個案自94年8 月後之病歷紀錄，除陣發性情緒症狀外，並無明顯、明確紀錄其之整體功能有因疾病而更形退化，且其之情緒症狀與外在生活事件有密切因果關係，病情顯非導致症狀改變之主因，前議不予給付，實屬合理。」，有勞工保險監理委員會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確，該二次認定均已敘明理由，被告因認原告殘廢等級並未加重，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應依其他醫師之見解為準云云，不足採信。
三、從而，被告以原告前已因同一疾病經被告核發第7 等級殘廢給付440 日計488,400 元在案，此次申請殘廢等級並未提高，所請殘廢給付應不予給付，依法並無違誤，爭議審定、訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告應核給原告殘廢給付843,600 元，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 12 月 26 日
第二庭審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 12 月 26 日
書記官 簡信滇