臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01898號原 告 乙○○即甲○○○○訴訟代理人 游鉦添律師（兼送達代收人）
李建宏律師被 告 中央健康保險局代 表 人 丙○○（總經理）訴訟代理人 劉師婷律師（兼送達代收人）
蔡雅瀅律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年5 月3 日衛署訴字第0960008635號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告為甲○○○○○（設於花蓮市○○街○○號）之負責醫師，原告自民國（下同）91年6 月18日起與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱全民健保合約），約定甲○○○○○為被告特約醫事服務機構。原告於承辦全民健康保險（下稱全民健保）醫療業務期間，經被告所屬東區分局於94年6 月29日至同年11月28日派員訪查原告及葉姓等多位保險對象，發現原告有自創就醫紀錄序號（多刷健保IC卡虛報醫療費用、未就診虛報醫療費用）、未開給內服藥虛報藥費及藥事服務費、未經醫師診斷逕行提供醫療服務及未依病歷記載提供醫療服務等違規情事，被告乃以原告違反行為時全民健康保險法（下稱全民健保法）第72條前段、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）第33條第1 項第1 款、第2 款、第35條第1 項第2 款、第2 項、第35條之1 第1 項第2 款及第36條前段規定，以95年1 月19日健保醫字第0940060510號函（下稱95年1 月19日函）處予原告虛報醫療費用2 倍罰鍰｛經被告95年6 月28日健保東字第0950045199號函（下稱95年6月28日函）核定新臺幣【下同】307,180 元｝、扣減10倍醫療費用486,800 元，並自95年4 月1 日終止特約1 年以及原告負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，向被告申請複核及暫緩執行，經被告95年3 月28日健保醫字第0950059368號函（下稱95年3月28日函）維持原核定並同意暫緩執行俟爭議審議審定後再憑辦理。嗣原告向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）申請爭議審議，經該會以96年1 月8 日（95）權字第15074 號審定書駁回。被告乃以96年1 月22日健保醫字第0960004021號函通知原告，略以終止特約部分之核定自96年
4 月1 日起執行，另2 倍罰鍰部分請於文到次日起15日內繳納。原告仍不甘服，提起訴願並申請暫緩執行（經被告以96年2 月26日健保醫字第0000000000-B號函同意終止特約部分暫緩執行，而2 倍罰鍰及扣減10倍之醫療費用部分不予同意暫緩執行。），嗣訴願機關駁回原告之訴願後，被告爰以96年5 月9 日健保醫字第0960015696號函（下稱96年5 月9 日函）通知原告處以終止特約部分之核定自96年7 月1 日起執行。原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈被告95年1 月19日函、95年3 月28日函、95年6 月28日函、96年5 月9 日函，爭議審定書及訴願決定均撤銷。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告與被告所訂立之全民健保合約，屬行政契約，應受依法行政原則之拘束。參照司法院釋字第533 號解釋：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。」則系爭全民健保合約，係屬行政契約，至為明確。被告自當受依法行政原則之拘束，即應受法律優越原則、法律保留原則之限制。
二. 被告95年3 月28日健保醫字第0950059368號函（下稱95年3月28日函）不符法律保留原則，應屬違法，應予撤銷：
㈠按司法院釋字第313 號解釋：「對人民違反行政法上義務之
行為科處罰鍰，涉及人民權利之限制，其處罰之構成要件及數額，應由法律定之。若法律就其構成要件，授權以命令為補充規定者，授權之內容及範圍應具體明確，然後據以發布命令，始符憲法第23條以法律限制人民權利之意旨。」為我國實踐法律保留原則，劃時代之司法見解，殊值讚賞。
㈡然查，被告95年3 月28日函維持95年1 月19日函：「核定如
下：處以該虛報醫療費用2 倍罰鍰，予以扣減未依病歷記載提供醫療服務情事及未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍之醫療費用，並自95年4 月1 日起終止特約，並自終止起之日起1 年之內，不得申請特約。貴診所負責醫師於終止特約期間，對保險對象之醫療保健服務，不予支付。」易言之，處分原告有：⑴處以虛報2 倍罰鍰；⑵予以扣減未依病歷記載提供醫療服務情事及未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍之醫療費用；⑶並自95年4 月1 日起終止特約，並自終止起之日起1 年之內，不得申請特約；⑷原告診所負責醫師於終止特約期間，對保險對象之醫療保健服務，不予支付。
㈢上開4 項核定之法律依據，除⑴處以虛報醫療用費2 倍罰鍰
，有全民健保法第72條為依據外，其餘⑵、⑶所憑者係全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第1 、2 款、第35條第1項第2 款、第35條第3 項、第35條之1 第1 項第2 款等規定，而依原告與被告所立之全民健保合約第22條之約定為上開
⑵、⑶之核定，並依全民健保特約及管理辦法第36條之規定為上開⑷之核定。
㈣惟上開⑵、⑶、⑷之核定內容，均屬對原告之權利義務相關
事項之限制，則依司法院釋字第313 號解釋所堅守之法治國則原則，本應有法律或依法律授權之法規命令為依據。又行政程序法第150 條規定：「本法所稱法規命令，係指行政機關基於法律授權，對多數不特定人民就一般事項所作抽象之對外發生法律效果之規定。法規命令之內容應明列其法律授權之依據，並不得逾越法律授權之範圍與立法精神。」㈤按全民健保法第55條第2 項之規定，雖有授權主管機關行政
院衛生署，有訂立保險醫事服務機構之特約及管理辦法之權限。然上開⑵、⑶、⑷之核定依據：全民健保特約及管理辦法，並無明列其法律授權之依據，且全民健保法並無授權為如同上開⑵、⑶、⑷之核定規定。且全民健保法並無授權被告制定：「全民健保特約及管理辦法」之權限規定，是以前揭管理辦法，與司法院釋字第313 號解釋之意旨，及行政程序法第150 條之規定，均有不符，自非得作為限制人民權利義務之法規命令，顯然違背法律保留原則，自屬無效。從而，被告95年3 月28日函維持95年1 月19日函上開⑵、⑶、⑷之核定，則本件審定書，及訴願決定書之見解，因所依據均為違反法律保留原則之前揭管理辦法，顯屬違法，應予以撤銷。
三、原告前與被告所屬東區分局，對本件全民健保糾紛，業已成立屬行政契約之和解契約，則原告及被告均應受上開和解契約之認定與創設等效力所拘束：
㈠被告所屬東區分局前於94年6 月29日至7 月15日派員訪查原
告所為提供醫療服務之保險對象，其訪查結果認定：「本分局轄區甲○○○○○（代號：0000000000），經查有盜刷健保IC卡製作不實病歷向本局虛報醫療費用、未經醫師診斷逕行提供醫療服務暨未依處方或病歷記載提供醫療服務等情事，違反全民健保法第72條暨全民健保特約及管理辦法33條、35條及全民健保合約第22條規定，建請予以終止特約並處以
2 倍罰鍰暨追扣及扣減不當申報之醫療費用。」被告訪查結果認定違規事實發生時間自92年10月至94年6 月間止，而原告與被告所屬東區分局於94年8 月26日對上開健保糾紛已達成協議，雙方同意由被告追扣申報點數90萬點，有被告所屬東區分局94年9 月7 日健保東費字第0940000175號函（下稱94年9 月7 日函）可稽，足徵雙方業已成立屬行政契約之和解契約。
㈡參照最高法院83年台上字第620 號判例：「和解內容，倘以
他種法律關係替代原有法律關係者，則係以和解契約創設新法律關係，故債務人如不履行和解契約，債權人應依和解創設之新法律關係請求履行，不得再依原有法律關係請求給付。」又依行政程序法第149 條規定，行政契約準用民法相關規定。而民法第737 條規定：「和解有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事人取得和解契約所訂明權利之效力。」是依前揭判例意旨及法律規定，原告與被告所成立上開和解契約，已發生使被告拋棄全民健保法第72條、全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第1 、2 款、第35條第1 項第2 款、第35條第3 項、第35條之1 第1 項第2 款、第36條，及全民健保合約之第22條約定等權利之認定效力。被告並取得雙方協議所創設之扣減原告醫療費用90萬點之權利，自不得再以其他行政懲處手段來推翻原被告雙方所成立之行政契約，否則有違信賴保護原則。
㈢然被告於成立上開行政契約後，又以95年1 月19日函對被告
處以：「核定如下：處以該虛報醫療費用2 倍罰鍰，予以扣減未依病歷記載提供醫療服務情事及未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍之醫療費用，並自95年4 月1 日起終止特約，並自終止起之日起1 年之內，不得申請特約。貴診所負責醫師於終止特約期間，對保險對象之醫療保健服務，不予支付。」查被告95年1 月19日函所附之「扣減10倍醫療費用事證表」，其內所舉之違規事證，包括訪問之保險對象、事實發生時間、違規態樣等情節，均係爰引被告所屬東區分局94年9 月7 日函，則被告顯係對原告同一違規事實，在成立和解契約後，又片面違反和解契約，對原告處以行政罰鍰，並再度扣減醫療費用。被告95年3 月28日函維持95年1 月19日函之4 項核定內容，及本件審定書與訴願決定書之意見，均屬違反上開民法規定及判例，顯屬違法，應予撤銷。
㈣又本件審定書及訴願決定書，對於原告於94年8 月26日與被
告所屬東區分局所達成協議，認並非行政處分，亦非行政契約云云，但對於上開協議之法律性質為何，並未認定，即有審定及決定均有未載理由之違法。且上開協議如非行政處分或行政契約，焉能拘束原告之權利或課與原告之義務，足認本件審定書及訴願決定書顯屬違法。
四、被告95年1 月19日函及95年3 月28日函違反平等原則，應屬違法，應予撤銷：
㈠參司法院釋字第211 號解釋文：「憲法第7 條所定之平等權
，係為保障人民在法律上地位之實質平等，並不限制法律授權主管機關，斟酌具體案件事實上之差異及立法之目的，而為合理之不同處置。」若主管機關對類似案件，對情節重者，從輕處罰，而對情節輕者，從重處罰，顯非斟酌具體案件事實上之差異，所為之不同處置，而係恣意為之，顯有違平等權，自屬違法。
㈡暫不論被告95年3 月28日函維持95年1 月19日函之內容，有
前所述之違法，僅以報載基隆長庚醫院違規虛報費用逾250萬餘元，只受罰鍰之處分，而本件原告經認定違規虛報費用僅13萬餘元，孰重孰輕，至為明確。但被告95年3 月28日函維持95年1 月19日函核定，兩相對照，顯有重者輕罰，輕者重罰之輕重倒置之情，足見被告對原告之處罰，並無斟酌具體案件之事實，而係恣意為之，有違平等原則，應屬違法，應予以撤銷。
㈢再者，經以網路查詢，以94年9 月與原告情形相類似之醫療
機構，被告一般情形之處分為停辦2 個月處2 倍罰款，或扣減10倍費用，二者擇一處分，而最輕處分為違約記點，最重處分為停辦1 年外科業務處2 倍罰款。相較本件原處分對原告處以虛報2 倍罰鍰；予以扣減未依病歷記載提供醫療服務情事及未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍之醫療費用；終止特約1 年之內，不得申請特約；原告診所負責醫師於終止特約期間，對保險對象之醫療保健服務，不予支付等情，顯然對原告處罰過重，為不公平之待遇。
㈣本件審定書及訴願決定對於上開情形，僅於理由中泛稱屬另
案範疇，尚非本件所得審究云云，實難令人甘服，蓋上開審定及訴願決定理由，顯然業已造成「輕縱大醫院、重罰小診所」之不公平結果，要難以維持，至為灼然。
五、刑事判決無執為行政爭訟事件之依據，查原告之負責醫師，於本件之刑事責任部分，雖有經臺灣花蓮地方法院以95年度簡字第69號刑事判決，處有期徒刑10月，並諭知緩刑4 年之情，然原告之負責醫師於上開刑事案件審理時，係迫於如未能諭知緩刑，即有受入監服刑之刑罰危險，始為認罪協商程序。又按刑事判決所為事實之認定，於獨立民事訴訟之裁判時本不受其拘束，最高法院著有50年台上字第872 號判例足資參照。則依相同理由，刑事判決所認定之事實，無從執為行政爭訟事件之依據，是以本件審定書及訴願決定有相反之認定，自有未洽。
六、本案有重複處分者：㈠被告95年6 月28日函之內容，係包含於95年3 月28日函文之內容，足見95年6 月28日函應屬重複處分，應予撤銷。
㈡被告於96年5 月9 日函，對原告處以自96年7 月1 日起終止
特約，並自終止日起1 年內，不得申請特約，且於終止特約期間不支付健保醫療費用等項，亦屬重複處分，應併為審理。
七、被告95年1 月19日函及95年3 月28日函，違反一事不二罰與司法程序優先原則，應屬違法，自當撤銷：
㈠按行政罰法第26條第1 項前段規定：「一行為同時觸犯刑事
法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。」其立法理由：一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定時，由於刑罰與行政罰同屬對不法行為之制裁，而刑罰之懲罰作用較強，故依刑事法律處罰，即足資警惕時，實無一事二罰再處行政罰之必要。且刑事法律處罰，由法院依法定程序為之，較符合正當法律程序，應予優先適用。是依上開規定，行為人之一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，若已受刑事處罰，因刑罰之懲罰作用較強，已足資警惕，即不得再對同一行為處以行政罰。此即學理上一事不二罰與司法程序優先原則。
㈡查原告前於95年間，即因上開全民健保糾紛案件（同一行為
），經臺灣花蓮地方法院檢察署偵查，以95年度偵字第1894號提起公訴，並經臺灣花蓮地方法院以95年度簡字第69號簡易判決，判處原告乙○○醫師有期徒刑10月，緩刑4 年，緩刑期間均付保護管束；並應為⑴楊啟雍、乙○○2 人應於判決確定後1 個月內連帶向花蓮縣政府收入總存款戶（即花蓮縣政府公庫）支付120 萬元。⑵於判決確定後3 個月內，在更生日報及中國、聯合、自由日報3 報其中一報，於頭版刊登半版之道歉啟示1 日，而原告已依判決所命履行完畢。足徵原告上開違規行為，實係一行為同時觸犯刑法及違反全民健保法上義務規定，且已受刑事處罰確定，而該刑事判決科處乙○○醫師有期徒刑並命支付60萬元，其判決之懲罰作用實較被告95年1 月19日函及95年3 月28日函所為之行政懲處強，已足資使原告警惕，是依上開行政罰法規定，實無再處行政罰之必要。
乙、被告主張之理由：
一、本件原處分依據符合法律保留原則。原告訴稱95年3 月28日函核定內容關於扣減10倍之醫療費用、終止特約，1 年不得申請特約、終止特約期間不予支付部分，不符法律保留原則云云。惟查：
㈠全民健保特約及管理辦法曾於95年2 月8 日修正，而兩造均
不爭執原處分上開部分係依據處分時之全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第1 、2 款、第35條第1 項第2 款、第35條第3 項、第35條之1 第1 項第2 款、第36條及兩造全民健保合約第22條所為核定。
㈡又全民健保法第55條第2 項明定：「前項保險醫事服務機構
之特約及管理辦法，由主管機關定之」、全民健保特約及管理辦法第1 條亦載明：「本辦法依全民健保法第55條第2項規定訂定之」，可知全民健保特約及管理辦法係基於法律明文所授權訂定之法規命令，且已依行政程序法第150 條第2項明列其法律授權之依據。
㈢另依法律整體解釋觀之，全民健保法第55條第2 項既授權主
管機關訂定保險醫事服務機構之特約及管理辦法，應可推知立法者就保險人與醫事服務機構間關於終止特約、不得申請特約、停止特約之效果及扣減醫療費用等特約及管理事項，有意授權主管機關定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的。
㈣況保險人如於醫事服務機構有未依處方箋或病歷記載提供醫
療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務之情形，仍不得扣減醫療費用；或於醫療機構以收集保險憑證，或自創就醫紀錄序號等重大不正當行為虛報醫療費用時，仍不得停止特約；或於停止特約期間，仍應就負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員對保險對象提供之醫療保險服務為支付，顯無從達到遏止違法行為、有效管理醫事服務機構之授權目的。是處分時之全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第1 、2 款：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其10倍之醫療費用：未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。未經醫師診斷逕行提供醫療服務者．．．」、第35條第
1 項第2 款：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 年：．．．以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者。」第35條第3項：「依第1 項規定受終止特約者，自終止之日起1 年內，不得申請特約。」第35條之1 第1 項第2 款：「前條第1項第2 款所稱情節重大，係指有下列情事之一者：．．．違約總虛報金額超過10萬元，主要違約類型為收集保險憑證，或自創就醫紀錄序號者．．．」第36條：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」，顯未逾越全民健保法第55條第2 項授權之範圍及立法精神。
二、兩造間未曾成立和解契約。原告訴稱原告前與被告所屬東區分局對本件全民健保糾紛，業已成立屬行政契約之和解契約云云。惟查：
㈠被告前曾依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法
（下稱全民健保醫療服務審查辦法）篩選原告93年7 月至94年6 月醫療費用申報資料與IC卡刷卡資料交叉比對後，發現原告有將保險對象IC卡重複刷卡及不當申報醫療費用情事，並依兩造間全民健保合約第19條第5 款：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣．．．其他應可歸責於乙方之事由者」，追扣90萬點，此部分係依兩造間原已存在之全民健保合約所為，並非另行成立和解契約，被告自無拋棄權利可言。
㈡又被告另於94年6 月29日起至94年11月28日止派員訪查原告
及保險對象，發現原告有未依病歷記載提供醫療服務及未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷保險對象健保IC卡及未實際診療自創就醫紀錄序號虛報醫療費用等違規情形，而就上開具體個案，依全民健保特約及管理辦法處以原告2 倍罰鍰、扣減10倍醫療費用及終止特約，此與追扣點數部分之處理依據及方式均不同，兩者係不同事件，不得混為一談。
㈢另本件訴願決定書載明：「．．．訴願人願退還90萬點，係
依其與健保局所簽定之全民健保合約第19條第5 款規定辦理，並非健保局另與訴願人締結任何代替行政處分之所謂和解契約；健保局就所訪問之具體個案及相關資料查核，認訴願人以不正當方式虛報醫療費用（虛報金額逾15萬元），其違規情節重大，而依前揭全民健保法及全民健保特約及管理辦法相關規定，處訴願人2 倍罰鍰、扣減10倍醫療費用及終止特約處分，與訴願人依上開合約規定願退還90萬點，係屬二事．．．」，顯已敘明所認原告退還90萬點之法律依據（即兩造間全民健保合約第19條第5 款），而無原告訴稱訴願決定未載理由之違法。
三、本件原處分並未違反平等原則。原告訴稱與原告情形相類似之醫療機構，一般情形之處分為停辦2 個月處2 倍罰款或扣減10倍費用，二者擇一處分，最輕處分為違約記點，最重處分為：停辦1 年外科業務處2 倍罰鍰，對原告處罰過重為不公平之待遇；報載基隆長庚醫院違規虛報費用250 萬餘元，只為罰鍰處分，有違平等權之規定云云。惟查：
㈠原告既有多項違規情形，被告分別就原告不同之違規情形處
以2 倍罰鍰、扣減10倍醫療費用及終止特約處分，於法並無不合。
㈡又最高行政法院95年度判字第446 號判決：「行政法上之『
平等原則』，並非指絕對、機械之形式上平等，而係指相同事物性質應為相同之處理，非有正當理由，不得為差別待遇而言；如果事物性質不盡相同而為合理之各別處理，自非法所不許。」查原告所提全民健保特約醫事服務機構查處名冊（94年9 月）所列處分理由，並無與原告完全相同者，被告為合理之不同處理，自非法所不許。
㈢另原告就基隆長庚醫院所受處分較輕部分，並未舉證以實其說，且該部分亦與本件無涉。
四、行政爭訟與刑事判決為相同認定，並不違法：㈠最高法院50年台上字第872 號判例雖認定：「刑事判決所為
事實之認定，於獨立民事訴訟之裁判時本不受其拘束，上訴人所提之附帶民訴，既因裁定移送而為獨立之民事訴訟，則原審依自由心證為與刑事判決相異之認定，即無違法之可言」，惟該判例僅表示為相異之認定無違法可言，並未禁止法院就民事判決為與刑事判決相同之認定，或禁止訴願決定就同一事件為與刑事判決相同之認定。況就同一事實，訴願決定與刑事訴訟為相同認定，顯較合乎常理，原訴願決定參酌刑事判決結果為決定之依據，自無不當。
㈡又原告雖訴稱係迫於如未能諭知緩刑，即有受入監服刑之刑
罰危險，始為認罪協商程序云云。惟查，原告如無虛報醫療費用詐欺取財之犯罪行為，豈有認罪之必要？況原告既未舉證證明其認罪內容與事實有何不符，原訴願決定為與刑事判決相同認定，自無不當。
五、本件並無重複處分情形。原告訴稱95年6 月28日函之內容包含於95年3 月28日函文內容，屬重複處分，應予撤銷云云。
惟查：
㈠95年6 月28日函係就95年1 月19函所處虛報醫療費用2 倍罰
鍰，通知核算後應繳之罰鍰金額；而95年3 月28日函則係說明經重新審核後，仍維持95年1 月19日函之原核定，僅同意於審議審定前，暫緩執行。兩者顯無重複處分問題。
㈡又被告曾以95年3 月28日函同意於審議審定前暫緩執行，嗣
原告於96年5 月3 日經訴願駁回，暫緩執行之事由消滅，被告遂以96年5 月9 日函通知自96年7 月1 日起執行，僅屬續予執行之通知，亦無重複處分可言。
理 由
一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；．．．。」全民健保法第72條前段定有明文。
次按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其10倍之醫療費用：未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。」、「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 年：．．．
以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者。．．．。依第1 項規定受終止特約者，自終止之日起1 年內，不得申請特約。」、「前條第1 項第
2 款所稱情節重大，係指有下列情事之一者：．．．違約總虛報金額超過10萬元，主要違約類型為收集保險憑證，或自創就醫紀錄序號者。」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。‧‧‧」行為時全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第1 款、第2 款、第35條第1 項第2款、第3 項、第35條之1 第1 項第2 款及第36條前段亦分別定有明文。
二、查原告為甲○○○○○之負責醫師，其自91年6 月18日起與被告訂有全民健保合約，約定甲○○○○○為被告特約醫事服務機構。原告於承辦全民健保醫療業務期間，經被告所屬東區分局於94年6 月29日至同年11月28日派員訪查原告及葉姓等多位保險對象，發現原告有如事實欄所載自創就醫紀錄序號（多刷健保IC卡虛報醫療費用、未就診虛報醫療費用）、未開給內服藥虛報藥費及藥事服務費、未經醫師診斷逕行提供醫療服務及未依病歷記載提供醫療服務等違規情事。原告之負責醫師接受訪談時，亦表示保險對象可能互借健保IC卡，診所掛號櫃檯一時未能辨識卡上照片與持卡人身分，而予以掛號就診，乃無心之過等語，以上有經各該保險對象及原告負責醫師簽章確認之被告業務訪查訪問紀錄、病歷表及被告電腦列印之該診所醫療費用申報明細等相關資料影本附卷可稽，原告就上揭違規情事，並未予以爭執，且原告乙○○因虛報醫療費用等情事，業經臺灣花蓮地方法院檢察署檢察官起訴，並經臺灣花蓮地方法院95年度簡字第69號審理時予以認罪，經判決主文以「楊啟雍、乙○○共同連續犯詐欺取財罪，各處有期徒刑10月，均緩刑4 年，並應為附表中㈠（即楊啟雍、乙○○2 人應於本案判決確定後1 個月內連帶向花蓮縣政府收入總存款戶{ 即花蓮縣政府公庫} 支付120萬元。）、㈡（即楊啟雍、乙○○2 人應於本案判決確定後
3 個月內，在更生日報及中國、聯合、自由時報3 報其中1報，於頭版刊登半版之道歉啟示1 日．．．）所示之事項，緩刑期間付保護管束」等情，亦經本院調閱上開案卷查明屬實，有該起訴書、刑事判決書影本在卷可按，自堪信為真正。參酌原告乙○○於上開刑事案件中就其有虛報醫療費用之犯罪事實已為認罪，且原告於本院審理時自承對於罰鍰計算書所計算之虛報費用及追扣費用金額，原告沒有任何意見等語（參見本院卷第86頁），從而，原告既有上揭規違事實明確，被告依上揭法條規定予以虛報醫療費用2 倍罰鍰、扣減
10 倍 醫療費用及終止特約，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付等處分，並無不合。
三、原告雖主張被告95年3 月28日函核定內容關於扣減10倍之醫療費用、終止特約，1 年不得申請特約、終止特約期間不予支付部分，不符法律保留原則云云。惟查：
㈠按「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關
定之」全民健保法第55條第2 項定有明文。次按「本辦法依全民健保法第55條第2 項規定訂定之」全民健保特約及管理辦法第1 條亦定有明文。可知全民健保特約及管理辦法係基於法律明文所授權訂定之法規命令，且已依行政程序法第
150 條第2 項明列其法律授權之依據。查全民健保法第55條第2 項既授權主管機關訂定保險醫事服務機構之特約及管理辦法，應可推知立法者就保險人與醫事服務機構間關於終止特約、不得申請特約、停止特約之效果及扣減醫療費用等特約及管理事項，有意授權主管機關定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的。
㈡次查保險人如於醫事服務機構有未依處方箋或病歷記載提供
醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務之情形，仍不得扣減醫療費用；或於醫療機構以收集保險憑證，或自創就醫紀錄序號等重大不正當行為虛報醫療費用時，仍不得停止特約；或於停止特約期間，仍應就負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員對保險對象提供之醫療保險服務為支付，顯無從達到遏止違法行為、有效管理醫事服務機構之授權目的。是處分時之上揭全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第1、2 款、第35條第1項第2 款、第3 項、第35條之1 第1 項第2 款、第36條等規定，顯未逾越全民健保法第55條第2 項授權之範圍及立法精神。
㈢查本件被告所為扣減10倍之醫療費用、終止特約1 年，1 年
不得申請特約、終止特約期間不予支付部分之處分，係依據處分時之全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第1 、2 款、第35條第1 項第2 款、第35條第3 項、第35條之1 第1 項第2 款、第36條等規定辦理，自有法律授權依據，難認違反法律保留原則。
四、原告主張原告前與被告所屬東區分局對本件全民健保糾紛，業已成立屬行政契約之和解契約云云。惟查：
㈠被告前曾依據全民健保醫療服務審查辦法篩選原告93年7 月
至94年6 月醫療費用申報資料與IC卡刷卡資料交叉比對後，發現原告有將保險對象IC卡重複刷卡及不當申報醫療費用情事，並依兩造間全民健保合約第19條第5 款：「乙方（指原告）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（指被告）查核發現已核付者，應予追扣．．．其他應可歸責於乙方之事由者」，追扣90萬點，此部分係依兩造間原已存在之全民健保合約所為，並非另行成立和解契約等情，經被告敘明在卷，並有被告所屬東區分局94年9 月
7 日函附卷可參，自堪信為真正。茲依該函所示內容，係依兩造全民健保合約第19條第5 款關於追扣醫療費用協商結果，乃僅就如何追扣該醫療費用部分雙方達成和解，核與本件係針對原告違規予以依全民健保特約及管理辦法等相關規定予以裁罰一節無涉，難認原告就此部分已與被告成立和解契約，亦無原告所稱被告就此已拋棄權利可言。
㈡復參以本件係被告於94年6 月29日起至94年11月28日止派員
訪查原告及保險對象，發現原告有未依病歷記載提供醫療服務及未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷保險對象健保IC卡及未實際診療自創就醫紀錄序號虛報醫療費用等違規情形，而就上開具體個案，依全民健保特約及管理辦法處以原告
2 倍罰鍰、扣減10倍醫療費用及終止特約，此與追扣點數部分之處理依據及方式均不同，兩者係屬不同處理依據。原告同意追扣不合理申報點數90萬點，係依其與被告所簽定之全民健保合約第19條第5 款規定辦理，並非被告就原告違反行為時全民健保特約及管理辦法相關規定之違規部分，另與原告締結任何代替行政處分之所謂和解契約，因此原告此項主張，核屬誤解。
五、至原告主張與原告情形相類似之醫療機構比較，被告對原告處罰過重為不公平之待遇；報載基隆長庚醫院違規虛報費用
250 萬餘元，只為罰鍰處分，被告有違平等權之規定云云。然原告有上揭多項違規情形，被告分別就原告不同之違規情形處以2 倍罰鍰、扣減10倍醫療費用及終止特約處分，均係依行為時全民健保特約及管理辦法等規定辦理，與法並無不合。至原告所提全民健保特約醫事服務機構查處名冊（94年
9 月）所列處分理由，並非與原告完全相同，原告就其違規情形與其他醫事服務機構違規情形是否相同一節，並未舉證以實其說，被告分別就個案具體不同違規情形，為不同之裁罰決定，自非法所不許，原告自不得以被告就該其他案例之認定為本件原處分違法之論據，原告主張被告所為處分違反平等原則云云，核不足採。另原告主張被告就基隆長庚醫院所為處分較輕云云，然該具體違規情形如何，是否與原告情形相同或較原告情形輕、重，原告並未舉證以實其說，且該部分所受處分，亦係另案由被告依具體情狀予以考量，縱為不同處理，亦與本案無涉，不得援引為原告本件有利之主張。再查被告為保險人，經中央衛生主管機關行政院衛生署授權處分終止特約或停止特約與否，自得考量為增進全體國民健康，提供保險對象適當之醫療保健服務，有效管理及監督保險醫事服務機構關於特約之履行及違規情事，而依個案情節不同，為決定罰鍰、扣減10倍醫療費用及終止特約或停止特約處分。本件被告既經衡酌原告有未依病歷記載提供醫療服務情事、未經醫師診斷逕行提供醫療服務暨多刷保險對象
IC 卡 及未實際診斷自創就醫紀錄序號虛報醫療費用，違約總虛報金額超過10萬元等情事，處以該虛報醫療費用2 倍罰鍰，予以扣減未依病歷記載提供醫療服務情事及未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍之醫療費用，並終止特約，自終止特約之日起1 年內，不得申請特約，以及原告負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。經核於法定範圍內作成上揭核定，無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係不相關事項考量之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，是被告所為上揭處分，於法並無不合。
六、又查本件被告所為處分並未違反「一事不二罰原則」。茲按一行為不二罰原則，係指同一人不能以同一行為而受2 次以上之處罰，前開刑事判決係以原告違反刑法第339 條第1 項、第216 條、第215 條等罪名，判處有期徒刑10月，緩刑4年，並應支付花蓮縣政府總存款戶一定金額及於報紙刊登道歉啟示等；而被告所為處分係以原告未依病歷記載提供醫療服務情事、未經醫師診斷逕行提供醫療服務暨多刷保險對象IC卡及未實際診斷自創就醫紀錄序號虛報醫療費用，違約總虛報金額超過10萬元等情事，處以該虛報醫療費用2 倍罰鍰，予以扣減未依病歷記載提供醫療服務情事及未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍之醫療費用，並終止特約，自終止特約之日起1 年內，不得申請特約，以及原告負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。其處罰之種類、對象不同，構成要件亦不相同，自無行政罰法第26條之適用。況94年2 月5 日公布之行政罰法第26條固規定：「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。」惟同法第46條亦明定：「本法自公布後1 年施行。」被告所為前開處分，係在95年2 月5 日行政罰法施行之前，自無前揭行政罰法第26條之適用，原告援引主張，顯有誤解該法條規定，洵無足採。
七、再查本件並無重複處分情形。原告主張95年6 月28日函之內容包含於95年3 月28日函文內容，屬重複處分，應予撤銷云云。惟查被告95年6 月28日函係就95年1 月19日函所處虛報醫療費用2 倍罰鍰，通知核算後應繳之罰鍰金額；而95年3月28日函則係說明經重新審核後，仍維持95年1 月19日函之原核定，僅同意於審議審定前，暫緩執行。兩者顯無重複處分問題；又被告曾以95年3 月28日號函同意於審議審定前暫緩執行，嗣原告於96年5 月3 日經訴願駁回，暫緩執行之事由消滅，被告遂以96年5 月9 日函通知自96年7 月1 日起執行，僅屬續予執行之通知，亦無重複處分情形，併敘明之。
八、綜上所述，本件被告所為上揭處分，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，並無不合。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述，於判決結果不生影響者，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 4 月 3 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 陳國成
法 官 陳忠行法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 4 月 3 日
書記官 楊子鋒