臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01987號原 告 甲○○民國82年
丙○○民國83年丁○○民國86年共 同法定代理人 乙○○被 告 勞工保險局代 表 人 戊○○（總經理）訴訟代理人 己○○兼送達代收
庚○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年4 月9 日勞訴字第0960001260號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告等之被繼承人蔡明諺前以必興實業有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。蔡明諺以舌癌併頸部淋巴結轉移致殘，於民國（下同）94年7 月27日（被告收文日）檢據申請殘廢給付。經被告據蔡明諺所送財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）高雄分院94年6 月24日出具之診斷證明書審查，以蔡明諺自94年4 月22日起始予治療，時間甚短，所患症狀尚未固定，與勞工保險條例第53條規定不合，乃於94年8 月9 日以保給殘字第09460507320 號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。嗣蔡明諺於94年9 月6 日死亡，其母親即原告乙○○不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年12月
4 日95保監審字第2856號審定書駁回後，原告等提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）960,000 元
之行政處分，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告等之被繼承人蔡明諺於93年11月8 日至長庚醫院高雄分院就診，經檢查結果為第4 期舌癌，嗣求治於民間中醫醫療，無效惡化後，於94年4 月22日再入長庚醫院醫治，經實施血管栓塞、血管攝影術、氣管切開術及化學放射合併治療等多項治療，於94年6 月24日經醫師確認符合症狀固定，並開立「身心障礙者鑑定表」，囑蔡明諺出院返家休養。蔡明諺符合勞工保險殘廢給付標準表第38項第2 等級1,000 日殘廢給付之請領條件，但就醫之主治醫師黃泰霖醫師，稱因蔡明諺就該病症就醫治療未逾1 年，故不予開立勞保殘廢診斷書，僅開立一般診斷書，並開立「身心障礙者鑑定表」，並於94年7 月1 日經核定「多障重度」，故蔡明諺先以一般診斷書及病歷摘要，代替殘廢診斷書，併殘廢給付申請表於94年
7 月27日申請殘廢給付。
二、被告稱依勞工保險條例53條及同條例施行細則第76條規定，請領殘廢給付者，應備殘廢診斷書等書件。惟查，依據勞工保險條例施行細則第78條第2 項規定，被保險人請求發給前項殘廢診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於
3 日內發給之。故被告如需檢視殘廢診斷書文件，尚請被告去函促請醫院補開殘廢診斷書，或以身心障礙鑑定表內載各項目及評定，輔以病歷摘要，取代醫師不願開立勞工保險殘廢診斷書之疑慮，以完成前揭施行細則第76條規定請領殘廢給付應備書件完整之不足部分。
三、蔡明諺於93年11月8 日至長庚醫院檢查，發現罹患舌癌時已為舌癌末期，故其治癒率及存活率較之早期發現之惡化機率較高且快，且治療存活有利期間較短，如仍以「經治療1 年以上尚未治癒」之給付條件，實難符合。而參照行政院勞工委員會（下稱勞委會）台89勞保二字第0022935 號函，主旨有關所詢勞工保險條例第53、54條規定「申請殘廢給付要件」疑義一案，其說明二指出，按勞工保險條例第53、54條規定，被保險人因普通或職業傷病，符合⑴「經治療終止後」；或⑵「領取普通或職業傷病給付期滿」；或⑶「其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒」等要件之一，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健保特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者，得請領殘廢給付。
四、蔡明諺於94年6 月25日經長庚醫院治療，遵醫囑出院休養時，即已符合前揭勞委會函釋，符合「經治療終止後」之要件，得請領殘廢給付。又依據長庚醫院於94年6 月25日蔡明諺出院時所開立「身心障礙者鑑定表」第項勾選不需要鑑定，即可證明蔡明諺經治療後，已無好轉之可能，故不需要重新鑑定，否則主治醫師即會為蔡明諺勾選某年某月前重新鑑定，則為有好轉可能，非永久性的殘廢症狀。另同表第項診斷紀錄：「舌癌合併頸部淋巴結轉移，經放射治療、化療後，舌萎縮，一半舌組織掉落，及上呼吸道阻塞經氣切手術後。」均可明確看出蔡明諺已構成器官及機能性障害永不能復原之障害。據此，更加證明蔡明諺於94年6 月24日以後之治療，完全是避免病情惡化，為延續生命之必要醫療，並無法改善咀嚼、嚥下、言語之機能，實屬治療終止，症狀固定，再行治療仍無法期待其治療效果，已經符合勞工保險條例施行細則第77條之規定。又同條例53條規定治療終止，身體遺存障害，並無規定要治療滿1 年才能請領給付。被告應依事實及主治醫師之證明來審核，不應以非醫療專業之承辨人，來否定主治醫師認定被保險人身心障礙，及行政院衛生署所屬人員所核定「多障重度」之事實。
五、依照蔡明諺之主治醫師94年6 月24日所開立「身心障害者鑑定表」內載各項診斷記載，其中第項診斷記載：「舌癌併頸部淋巴結轉移，經放射治療、化療後，舌萎縮、一半組織掉落，及上呼吸道阻塞，經氣切手術後。」第項鑑定結果：⑵多項鑑定：聲音類：中度。呼吸類：輕度。吞嚥類：中度。總評（單項合併）：多項類。鑑定等級：重度。第項重新鑑定：．．．⒉不需要重新鑑定。第項身心障礙類別診斷紀錄：．．．⒊聲音或語言機能障礙：②中度：語言理解、語言表達、說話清晰度、說話流暢性或發聲有嚴重困難，導致與人溝通有顯著困難者。．．．⒍多重障礙：⑴指具有兩類或兩類以上障礙者（1 人同時具有兩類或兩類以上不同等級之身心障礙時，以較重等級為標準）。⑵本項鑑定併鑑定結果⑵多項鑑定欄填寫。⒎重要器官失去功能：．．．⑶呼吸器官：．．．④輕度：呼吸器官疾病經治療第6 個月以上，未能改善，經臨床確認其病況為不可逆之變化，日常生活勉可自理，而有下列情形之一者：．．．E.施行永久性氣管切開手術後，需經常清除分泌物，以維持呼吸功能者。．．．⑸吞嚥機能障礙：中度：因吞嚥機能缺損而須長期以管食方式，或造廔灌食維持生命者。綜上所列，蔡明諺之障礙等級列為「多障重度」，且不需要重新鑑定，已符合勞保殘廢給付標準表第38項第2 級給付1,000 日標準。
六、勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。」故被告不應一再以蔡明諺所患仍在治療中，症狀尚未固定，而不予給付。以舌癌末期患者來說，經治療後，症狀已經固定，再行治療仍不能期待其治療效果後的末期，只能做維持性治療。故當時蔡明諺之殘廢症狀已無好轉可能，被告核定不予給付，自屬可議。又原告主張之法律依據：㈠勞工保險條例第53條第2項⑴被保險人領取普通傷病期滿。⑵或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒。⑶如身體遺存障害。⑷適合殘廢給付標準表規定之項目。⑸並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者。⑹得比照前項規定辦理。㈡勞工保險條例第55條第8 款：⑴被保險人之身體原已局部殘廢。⑵再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。⑶但原已殘廢給付部，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。
七、依憲法第7 條規定之平等原則及行政程序法第6 條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」另參照最高行政法院判決91年度判字第1845號判決、內政部89年1 月31日台（89）內訴字第8808513 號訴願決定、勞保監理會89保監字第2208號審定書之案例，被告於他案原以治療未滿1 年而審定不予給付殘廢給付，但之後皆依行政法院、訴願機關或爭議審議機關之法律見解，核付殘廢給付在案。惟被告卻對蔡明諺之申請案予以否准，此有違差別待遇禁止原則。被保險人蔡明諺在93年11月15日經切片檢查診斷為舌癌第4 期，復於次年4 月22日入住醫院至6 月25日出院，住院期間因作化學治療舌頭白化，就脫落了（不是只有手術1 種方式，才可治療舌癌，身心障礙認定表中內有載），但被告卻偏狹只認定有手術才構成殘廢付標準，有欠合法。因此再不能言語及咀嚼，經治療病情穩定後就辦理出院。後再因感染再住院至身故。故被保險人在94年6 月25日出院時其身體就遺存障害，並符合殘廢給付標準表規定之項目。得申請殘廢給付。被告仍以症狀還沒固定為由，拒絕給付，有欠合法。又舌頭器官可否可像肝臟器官一樣有再生的功能？否則即構成永不能復原，既為永不能復原，就符合勞工保險條例第53第2項之⑶之身體遺存障害⑷適合殘廢給付標準表規定之項目，得比照前項規定辦理。再依勞工保險條例第55條第8 款，被保險人符合殘廢給付表之項目時即可申請殘廢給付，俟日後因疾病再加重者可再作第2 次申請殘廢給付。惟前已給付日數，故被保險人在94年6 月25日出院，已符合勞工保險條例第53條、第55條第8 款之請求權，被告應依法行政，核予殘廢給付，不應限縮解釋被保險人之請求權利。損害勞工權益即有違反行政程序法第6 條、第9 條、第10條規定及第111條第7 款：行為處分無效之處分。
八、勞工保險條例之立法宗旨，為保障勞工生活、促進社會安全。而保險給付之功能，係在保險事故發生時，提供被保險人或其受益人經濟上之補助，以降低保險事故所造成之負面衝擊，也就是發揮適時給付之功能。苟若被保險人發生保險事故，惟被告卻因行政怠惰，或有可歸責之事由，致遲延發給保險給付，被保險人或其受益人必將面臨保險事故所致生活經濟之重大影響。然而，被告延遲發給給付之不利益，卻由被保險人或其受益人承受，顯非事理之平，亦與前揭立法宗旨有違。因此，被告有遲延給付之疏失，就應負遲延責任，始符衡平原則。
十、被告稱其在94年8 月9 日發文，但在95年8 月21日，乙○○才提出爭議審議，已超過1 年時間。惟原告主張係在合法時間內提起訴願，依96年1 月17日保給殘字第9660027580號被告訴願答辯書內載：依訴願法規定，尚無不符。
乙、被告主張之理由：
一、依勞工保險條例第53條規定略以，被保險人因普通傷病，經治療終止後，或領取傷病給付期滿，或經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健康保險特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者，得請領殘廢給付。又同條例施行細則第76條規定略以，請領殘廢給付者，應備殘廢診斷書等書件。
二、原告等之被繼承人蔡明諺因罹患舌癌併頸部淋巴結轉移，於94年7 月27日（被告收文日期）申請殘廢給付，惟查蔡明諺並未檢附勞工保險殘廢診斷書，經被告據其所送長庚醫院94年6 月24日出具之診斷證明書及調閱該院病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「蔡明諺93年11月8 日經病理切片診斷罹患舌癌，自診斷確定至94年9 月6 日死亡前治療未滿1 年且症狀亦未完全固定，並不符合殘廢給付規定，本件應請領死亡給付為宜。」此有醫師審查意見附卷可稽。且蔡明諺申請當時並未檢附勞工保險殘廢診斷書，不符前揭請領規定，被告乃以本件原處分核定否准所請殘廢給付。又蔡明諺之受益人即原告法定代理人乙○○業已領取35個月之死亡給付在案。乙○○不服該處分，申請審議，經勞保監理會據其特約專科醫師依卷附病歷資料審查，依長庚醫院高雄分院病歷記載，蔡明諺93年11月15日初診，懷疑舌癌並切片，後確診舌癌並未手術，94年4 月22日至94年6 月24日住院，血管栓塞，94年9 月6 日死亡，其病情持續變化，並未治療終止而成永久殘廢，不符請領殘廢給付之要件而審定駁回。原告等仍不服，提起訴願，亦遭駁回。
三、依勞工保險條例第53條規定，勞保被保險人殘廢之診斷係由於診療醫師基於專業，認定被保險人所遺存之障害情形而開具，本案被保險人未檢附勞工保險殘廢診斷書與首揭請領規定不符，前已敘明。又殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，故被告於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故法令明文規定被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據。本件既經被告及勞保監理會2 位特約專科醫師審查，咸認蔡明諺所患症狀尚未固定，不符殘廢給付之規定，是原告核定所請殘廢給付不予給付應無不當。
理 由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2 （第1 項）。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理（第2 項）。」勞工保險條例第53條定有明文。次按「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第77條、第78條第1 項亦分別定有明文。又依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第38項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者。」為第2 級殘廢等級，給付標準1,000 日；同系列第39項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。」為第4 級殘廢等級，給付標準740 日；同系列第40項障害項目規定「咀嚼、嚥下及言語之機能遺存顯著障害者。」為第5 級殘廢等級，給付標準640 日；同系列第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7 級殘廢等級，給付標準44
0 日。勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下及言語機能障害系列附註一之㈠規定：「喪失咀嚼嚥下機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註一之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
二、查勞工保險條例施行細則第77條規定，係主管機關內政部基於勞工保險條例第77條之授權，為執行勞工保險條例第53條及第54條第1 項，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母法。準此，「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言。蓋殘廢給付之立法意旨，係在保障被保險人因疾病或意外傷害成殘後，減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，對於被保險人而言，係在填補其成殘後因工作能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，或增加生活上需要之支出，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失；因殘廢給付強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，或傷病給付著重在填補被保險人因傷病住院期間不能工作之薪資損失，三者無論在給付功能與期間原則均有所不同。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1 年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
三、原告等之被繼承人蔡明諺為勞工保險之被保險人，以其因舌癌併頸部淋巴結轉移致殘，並於94年7 月27日檢據向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、長庚醫院高雄分院診斷證明書、殘廢給付受理編審清單等附原處分卷足稽，為可確認之事實。
四、查據本件前被保險人蔡明諺所提出申請殘廢給付之由長庚醫院高雄分院於94年6 月24日開具之診斷證明書上略載「診斷：⒈舌癌合併頸部淋巴結轉移。⒉急性腫瘤出血合併血管栓塞⒊頸部發炎。醫囑：患者因上述疾病，於94年4 月22日入轉普通病房，於94年6 月25日（應係6 月24日之誤）出院，共住院65日」等情；另依阮綜合醫院出具之診斷證明書記載「病名：食道癌。醫師囑言：病人因上述疾病於94年3 月1日住院，94年3 月7 日出院」等情；又依被告向長庚醫院高雄分院調閱蔡明諺之病歷資料顯示，蔡明諺於93年11月8 日經病理切片診斷罹患舌癌等情。又蔡明諺旋因心肺衰竭、舌癌合併頸部淋巴結轉移引起腫瘤出血於94年9 月7 日死亡一節，有上揭診斷書證明書、病歷資料、死亡證明書各1 份附原處分卷可參，再參酌原告就本件前被保險人蔡明諺因上揭疾病治療期間並未滿1 年、未符普通傷病給付期滿等，並未予以爭執，因此蔡明諺並不符合勞工保險條例第53條第2 項之規定，原告據此予以請求，核屬於法不合，並無理由。至蔡明諺是否符合勞工保險條例第53條第1 項規定，本院茲說明如下。
五、本件原告不服被告不予給付本件前被保險人蔡明諺殘廢給付之核定，認蔡明諺於94年6 月25日經長庚醫院治療，遵醫囑出院休養時，即已符合「經治療終止後」之要件，得請領殘廢給付。又據長庚醫院於94年6 月25日蔡明諺出院時所開立「身心障礙者鑑定表」第項勾選不需要鑑定，即可證明蔡明諺經治療後，已無好轉之可能，可明確看出蔡明諺已構成器官及機能性障害永不能復原之障害，實屬治療終止，症狀固定，再行治療仍無法期待其治療效果，已經符合勞工保險條例施行細則第77條之規定，得請領本件殘廢給付云云。
六、勞工保險條例第53條第1 項之「治療終止」意義為何？茲論述如下：
㈠按憲法第153 條第1 項明文規定：「國家為改良勞工及農民
之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」立法者依據此一憲法委託制定了勞工保險條例以「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例」（同條例第1 條）。然而立法者所制定之勞工保險條例，究應如何保障勞工生活及促進社會安全？勞工保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。
㈡又按勞工保險條例第2 條規定：「勞工保險分左列2 類：
普通事故保險：分生育、傷害、醫療、殘廢、失業、老年及死亡給付7 種給付。職業災害保險：分傷病、醫療、殘廢及死亡4 種給付。」承前說明，立法者經其裁量後，決定於勞工保險制度為上開種類之給付。再按全民健康保險法第2條規定：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」是自全民健康保險制度實施後，立法者對於勞工之遭遇普通傷病為以下之照顧：傷病之醫療給付部分由全民健康保險制度為之。至於殘廢給付，則係在保障被保險人因傷病而成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故而如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。此與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過1 年以上，勞動能力已因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之處，而可依勞工保險條例第53條第2 項或第54條第2 項規定申請普通傷病或職業傷病殘廢給付。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經領取傷病給付期滿，或普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
㈢再依勞工保險條例第53條第1 項：「．．．經治療終止後，
如身體遺存障害，．．．，並經．．．診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第2 項：「．．．領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，．．．，並經．．．診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」及同條例第54條第1 項：「．．．經治療終止後，如身體遺存障害，．．．，並經．．．診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第2 項：「．．．領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，．．．，並經．．．診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定更可見，如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢給付之必要，僅於被保險人經領取普通傷病給付或職業傷病給付期滿，或經治療1 年以上仍未痊癒之情形（僅普通傷病殘廢給付部分），且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。
㈣因此，勞工保險條例施行細則第77條規定：「本條例第53條
第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之意思，且勞工保險制度係給付行政而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，此一定義自可資適用。
七、原告主張本件前被保險人蔡明諺合於前述治療終止之要件，得申請殘廢給付。惟查依上揭蔡明諺生前就診之長庚醫院高雄分院於94年6 月24日出具之殘廢診斷書及被告向該醫院調取之病歷資料略載，蔡明諺因舌癌合併頸部淋巴結轉移等疾病，於94年4 月24日入轉普通病房，於94年6 月24日出院；嗣於94年7 月19日入院，迨94年9 月6 日出院。又依診斷書開立記錄顯示，開立日期為94年7 月1 日之記載為「診斷：
舌癌合併頸部淋巴轉移，腫瘤出血，上呼吸道阻塞，經氣切手術，血管栓塞、放射治療化療。醫囑：病人因上述疾病於94年7 月1 日門診追蹤。」；開立日期為94年9 月30日之記載為「診斷：⑴舌癌合併頸部淋巴轉移，腫瘤出血。⑵肺炎合併呼吸衰竭。⑶敗血症。醫囑：病人因上述疾病於94年7月19日至94年9 月6 日共住院49天」等情，有上揭診斷證明書、相關病歷資料附原處分卷可參。由上可見，蔡明諺持長庚醫院高雄分院94年6 月24日出具之殘廢診斷證明書向被告申請本件殘廢給付之後，仍至該院持續治療，並住院治療至94年9 月6 日出院，迨94年9 月7 日旋即死亡。長庚醫院高雄分院出具上揭診斷證明書後，蔡明諺仍至該醫院住院治療中，並沒有完全恢復，可見其症狀尚未固定且持續變化中，即難謂已治療終止且症狀固定。次查，本件經被告據其所送長庚醫院94年6 月24日出具之診斷證明書及調閱該院病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以「蔡明諺93年11月8 日經病理切片診斷罹患舌癌，自診斷確定至94年9 月6 日死亡前治療未滿1 年且症狀亦未完全固定，並不符合殘廢給付規定，本件應請領死亡給付為宜」等語。復經乙○○向勞保監理會申請爭議審議，經該會將相關病歷資料送請其特約專科醫師審查意見略以「依長庚醫院高雄分院病歷，蔡明諺93年11月15日初診，懷疑舌癌並切片，後確診舌癌，並未手術，94年4 月22日至94年6 月24日住院，氣切，血管栓塞，94年9 月6 日死亡，其病情持續變化，並未治療終止而成永久殘廢，其死亡後已核付死亡給付為合理，本病人不符永久殘廢之申請」等語，有被告及勞保監理會特約醫師審查意見附原處分卷及審議卷可按。據上，本件業經被告及勞保監理會之2 位專業醫師歷經審查結果，皆認蔡明諺上揭所患，病情持續變化，其並未治療終止而成永久殘廢，症狀尚未固定，所患未符殘廢給付之規定等情，亦同上見解。參以蔡明諺所罹患之舌癌等疾病，乃進行中之疾病，其治療過程通常須經一段期間為之，期間病情可能控制於某一程度，然必須經治療療程全部結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為勞工保險條例第53條規定之殘廢。本件前被保險人蔡明諺於「94年6 月24日」之時點，非但完整之病症治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情係持續迅速惡化，自非屬症狀固定，與治療終止之要件不合，亦不符永久性機能障礙之程度，核與勞工保險條例第53條第1 項之規定不符。原告主張蔡明諺之殘況已經符合「治療終止」，症狀已固定，永久不能復原云云，並不可採。
八、至原告雖主張依據長庚醫院於94年6 月25日蔡明諺出院時所開立「身心障礙者鑑定表」第項勾選不需要鑑定，即可證明蔡明諺經治療後，已無好轉之可能，故不需要重新鑑定，。又依同表第項診斷紀錄可明確看出蔡明諺已構成器官及機能性障害永不能復原之障害，已經符合勞工保險條例施行細則第77條之規定云云，並提出蔡明諺之身心障礙者鑑定表在卷可按。惟查勞工保險條例雖係為保障勞工生活，促進社會安全所制定；而身心障礙者權益保障法（修正前名稱為身心障礙保護法）係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與勞工保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同。勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之規定為審查依據。至身心障礙鑑定表係就身心障礙者於鑑定當時之身心狀況，就其身心障礙等級所為之鑑定，核與勞工保險之被保險人所罹疾病是否已經治療終止，得否請領殘廢給付一節尚屬無涉，故原告執此主張，不足為其本件有利之認定。又本件被保險人蔡明諺既無從依上揭「身心障礙者鑑定表」之鑑定結果，即為認定其已符合勞工保險殘廢給付請求之要件，自無勞工保險條例第55條第8 款之適用，故原告此項主張，亦有誤解。
九、再按行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條及第56條定有明文，又依勞工保險條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限。故法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一依據。查本件被告係依被保險人所提診斷證明書，並調取相關病歷資料，復參酌被告特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，原告稱被告應依其所提診斷證明書逕為核定云云，不無誤會，至勞保監理會專科醫師之審查意見乃行政機關認有必要時，基於依職權調查證據義務，而以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用亦無不可。因此，被告業已審酌原告有利、不利之情形，且於原處分內亦已詳述本件被保險人蔡明諺於症狀尚未固定即提出申請殘廢給付，與勞工保險條例第53條規定不符，故否准蔡明諺殘廢給付之請求自無不合，原告認被告違反行政程序法第6 條、第9 條、第10條、第111 條第7 款規定云云，乃有誤會。
十、再查原告援引訴外人其他個案，認與被保險人情況相同，被告卻核發殘廢給付等案例，主張被告否准本件殘廢給付之處分係差別待遇，違反平等原則之違法處分云云。惟按各被保險人之身體障害程度不一，個人體質及治療、產生之病灶症狀、癒後情形、殘廢程度及治療情形亦有所不同，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同，被告審核有無符合殘廢給付之請領標準，必須依各被保險人之殘廢狀況，是否符合法律之規定予以個別審核，自不宜互相援引比照，且該個案判決，僅對個案發生拘束力，自難援為有利於本案是否符合殘廢給付標準之論據，此實非對被保險人為差別待遇，又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違反憲法保障人民在法律地位上平等之規定，故原告所稱本件有違行政程序法第6 條之差別待遇云云，亦有誤會。
、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人蔡明諺所罹患之舌癌併頸部淋巴結轉移等疾病，自94年4 月22日起治療時間甚短，於被告為原處分時，尚繼續治療中，症狀尚未固定，且持續變化，迨94年9 月7 日死亡。並無前述身體成殘後，因勞動能力之減損致收入減少，而另須以殘廢給付加以照顧之情事，其既未符合請領殘廢給付之標準，則原處分認與勞工保險條例第53條規定不符，否准被保險人殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，與本件判決結果不生影響，毋庸一一審酌論究，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 24 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 陳國成
法 官 陳忠行法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 1 月 24 日
書記官 楊子鋒