臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01935號原 告 甲○○
乙○○被 告 勞工保險局代 表 人 丙○○（總經理）訴訟代理人 己○○
戊○○丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年4月10日台內訴字第0950182575號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣龔侯係由高雄縣林園鄉農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以因肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移，於民國（下同）95年1月23日（被告收文日期）檢具農保殘廢給付申請書、財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）同年月11日出具之農保殘廢診斷書及建佑醫院同年月13日出具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付，前經被告以95年2月15日保受給字第09560055440號函否准所請。嗣被告查得被保險人龔侯已於95年1月29日死亡，上開函文以龔侯為受文者顯不適格，乃以95年5月3日保受給字第09560193950號函原告，註銷上開函文，並以被保險人龔侯因上症於94年3月9日住院，至95年1月11日診斷殘廢時，治療時間未滿1年，且仍住院治療中，與農民健康保險條例第36條規定不符，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年10月4日農監審字第12147號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，茲據渠等提出書狀，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告給付原告所請農保殘廢給付標準表1級殘廢給付新台幣（下同）408,000元，並自95年1月24日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、中和紀念醫院醫師於開立診斷書前，已確認被保險人龔侯之肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移之治療已告終止，症狀固定，形成永久殘廢無法復原，僅能以內科藥物維持生命跡象，而其審定成殘時，雖在住院中，但醫師依其臨床及專業素養之判斷不容置疑，且建佑醫院95年1月13日出具之診斷證明書記載其於94年3月9日因上呼吸道感染併長期咳嗽而前往就醫，惟其於92年11月左右即有長期咳嗽，因忙於務農而未就診，而癌症形成須一段時間，其在中和紀念醫院就醫時，已係肺癌末期併腦部、骨骼、肝臟轉移，顯見肺癌於92年11月即已潛在，症狀早已超過1年。
２、農民健康保險條例第36條第1項係規定「經治療終止」、「診斷為永久殘廢」，對照第2項規定「經治療1年以上尚未痊癒」、「診斷為永不能復原」，可知第1項所稱治療終止，無須治療1年。而治療終止之定義，依同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，則依被保險人殘廢診斷書記載其傷病名稱及殘廢部位均為肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移；殘廢詳況為需呼吸器輔助；鼻胃管灌食；整日臥床；惡性腫瘤無法手術、遠處轉移；無法行動；無法從事任何工作，是其雖未治療1年以上，但已構成農民健康保險條例第36條第1項治療終止之要件。
３、姑不論農民健康保險條例施行細則為法規命令，不能限制人民權利，否則依行政程序法第158條規定應屬無效。本案殘廢診斷書所載殘廢詳況已符合該細則第62條規定之「再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」之要件，即已構成同條例第36條第1項永久殘廢之規定。況被保險人於審定成殘後18日內即已身故，即便成殘時尚在住院中，惟其症狀已固定，亦無治療效果可言，符合請領殘廢給付之要件。
４、勞、農保皆為社會保險，全民共同負擔風險係社會保險之重要法理，法制上，只要被保險人符合殘廢給付標準，保險人即應給付。參照內政部89年1月31日台（89）內訴字第8808513號訴願決定，同為農保被保險人皆治療未1年，卻有不同待遇，且被告僅專注於被保險人不利之情形即治療未滿1年，未注重對當事人有利情形即治療終止且經醫師診斷為無好轉可能，有違行政程序法第6條及第9條規定。又參照最高行政法院91年度判字第1845號判決意旨，就勞保同類型案件判決被告敗訴，故請鈞院秉持農民健康保險條例第1條為維護農民健康，增進農民福利之意旨審理。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第36條定有明文。
２、次按「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項。」內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋在案。
３、本件被保險人龔候因肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移，於95年1月23日檢具中和紀念醫院同年月11日出具之農保殘廢診斷書及建佑醫院同年月13日出具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付，據上開殘廢診斷書暨診斷證明書之記載，龔候於94年3月9日初診，同年10月15日確診罹患肺癌，至95年1月11日診斷殘廢時，治療時間未滿1年且仍住院治療中，前經被告以95年2月15日保受給字第09560055440號函否准所請。原告不服，申請審議，嗣經被告查明龔候已於95年1月29日死亡，上開函以龔候為受文者顯不適格，乃以95年5月3日保受給字第09560193950號函註銷上函，重新核定其於94年3月9日因上呼吸道感染併長期咳嗽門診，至95年1月11日因肺癌遠處轉移診斷殘廢時，治療時間未滿1年，且仍住院治療中，與農民健康保險保險條例第36條規定不符，所請殘廢給付應不予給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、參照鈞院91年度訴字第445號判決意旨，所謂治療終止，兼含有「治療療程」與「治療效果」兩項要件。本件被保險人所患肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移，經中和紀念醫院95年1月11日出具殘廢診斷書，當時其仍住院治療中，顯見其治療療程尚未結束，且其罹患之肺癌係屬機能性障礙，依內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋規定，須治療滿1年以上，始得請領農保殘廢給付。又其病情持續惡化（即治療效果為惡化之狀態），旋於95年1月29日死亡，亦見其症狀並未固定，持續惡化以致死亡，難謂其治療已終止，故其治療時間未滿1年，與農民健康保險條例第36條規定不符。
５、茲就殘廢給付之設置目的，及罹患癌症請領殘廢給付之要件，分述如下：
⑴殘廢給付係在填補被保險人成殘後至死亡前一定期間內基本
生活之所需。因此，殘廢給付之目的，係以被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，而非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，如被保險人於遭遇傷害或罹患疾病後，旋即死亡（如於危險期、發病後尚未進行主要療程之觀察期或治療疾病之療程中死亡），其治療期間之所需，應屬醫療保障與社會救助之範疇，不在殘廢給付保障之範圍。
⑵請領殘廢給付，須符合下列4項要件：
①事故原因要件：即遭受傷害或罹患疾病，如車禍、癌症。②傷病治療療程與治療效果要件：即農民健康保險保險條例
第36條第1項所謂「治療終止」要件，與第2項「治療1年以上尚未痊癒」要件，且該等要件均須以接受治療為前提。所謂治療，依一般社會通念，如以治療形態區分，可粗分為住院治療及門診治療（含追蹤治療）；如以治療方法區分，癌症治療可分為手術治療、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療與免疫治療。而治療效果方面，依一般社會通念，大體可區分如下：
Ａ、「痊癒」－即病患之傷病因治療後，已完全恢復如一般
常人之狀態，如癌症病患經放射線治療、手術治療或化學治療並經追蹤治療後，未再復發且已恢復如一般常人之狀態者。
Ｂ、「好轉」－即病患之傷病經治療後逐漸恢復，但尚未達「痊癒」之狀態，通常在此狀態下因病情尚可能發生變化，因此須持續接受「追蹤治療」之狀態，如癌症病患剛做完放射線治療、手術治療或化學治療後，須接受追蹤治療尚未達有效控制或緩解之狀態。
Ｃ、「控制（或緩解）」－即病患之傷病經治療後雖未痊癒，但病情獲得有效控制或緩解，惟無法期待其是否好轉或惡化可能之狀態，如癌症病患經放射線治療、手術治療或化學治療，並經追蹤治療一段期間，病情獲得有效控制或緩解者。
Ｄ、「惡化」－即病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未
獲得有效控制且逐漸或快速轉壞之狀態或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態。
Ｅ、上開「治療終止」、「治療1年以上」之要件，應包括「治療之療程」要件（包含手術、放射線、化學治療等主要療程）及追蹤（包括藥物控制）或復健之療程（通常為門診治療）與「治療療程結束後之效果」等要件【即前述「痊癒」、「好轉」、「控制（或緩解）及「惡化」等狀態】。故農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，其定義所指之狀態，應屬前述「治療療程結束後之效果」要件中之「控制（或緩解）」者而言。蓋「痊癒」者，已無再行治療之必要，更無所謂能不能期待治療效果之問題，當然其身體亦不可能遺存障害，即無症狀存在，自不得申請殘廢給付；「好轉」者，因尚須再行治療，且其治療效果亦係可期待痊癒者，故亦不符合上開施行細則規定之定義，應認為尚未治療終止，自不得請領殘廢給付；至於「惡化」者，因病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且逐漸或快速轉壞之狀態或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態，通常對於處於該狀態之病患，其病情症狀變動劇烈無法穩定，根本不符合上開規定之「症狀固定」之定義，自不得請領殘廢給付。
Ｆ、是以，病情之「痊癒」、「好轉」或「惡化」，均不屬於所謂「症狀固定」之定義範圍。且只有「病情」方有「痊癒」、「好轉」、「控制（或緩解）及「惡化」之可能，至於「殘廢」之「成殘」事實，乃病情獲得「控制（或緩解）」之確定狀態，僅有殘廢程度「加重」或「減輕」問題，而非所謂「好轉」之問題，此觀乎農民健康保險條例第37條第8款及第9款規定之用語自明。至於「治療1年以上尚未痊癒」者，乃因部分傷病之1次治療療程，須分階段進行，其時間往往須長達1年以上（如癌症病患，除手術治療，有些尚須經放射線、化學治療及藥物控制等多階段治療），在此漫長治療過程中，如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學上可經醫師診斷屬於遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要件。
③事故之結果要件：
Ａ、其意義係指符合上開傷病治療之療程與治療效果要件之被保險人，其身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目者。而依農保殘廢給付標準表規定，共分精神神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部臟器（含外生殖器）、軀幹、頭臉頸、上肢、下肢等10大障害系列計160項。其中依障害類型可區分為器質性障害【如眼球摘除、眼瞼缺損、耳廓缺損、牙齒缺損、喪失脾臟或一側腎臟、兩側卵巢或子宮切除、喪失兩側睪丸、上肢（含肘、腕關節以上與手指）殘缺、下肢（含膝、跗蹠、足關節以上與腳趾）殘缺等】及機能性障害（如中樞神經、胸腹部臟器之機能障害．．）。其中「器質性障害」部分，通常於肢體切除或臟器摘除之手術傷口癒合後，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。至於「機能性障害」部分，除眼、耳、鼻、口、骨骼、頭臉頸、上肢、下肢等部分，於治療療程完成，病情獲得穩定控制後，可透過儀器或其他檢查，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。然有些漸進性疾病（如癌症）所導致之機能性障害，除須經手術治療（如癌症患者癌細胞患部或周圍淋巴切除手術），尚須其他漫長之其他治療（如癌細胞切除術者，有些尚須經放射治療或化學治療及追蹤治療），以求患者之病情能獲得有效控制，當患者病情獲得有效控制後，醫師方可能由病患當時身體器官之機能狀況，進行診斷病患身體是否有遺存障害。
Ｂ、換言之，前述情形之病患，當病患剛作完手術治療2、3個月，有的尚在作追蹤治療；有的尚在作化學治療或放射治療及追蹤治療；有的尚在作復健治療及追蹤治療，甚至有些病患因體質關係，體力無法承受進行後階段之治療而尚未進行者，此時因病患之治療療程尚未完全結束，病情未獲得有效控制，其身體器官之機能不如以往或身體出現不舒服症狀等，皆係暫時性之必然現象，並非整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態。由於病患之病情尚有所變化，不應以此時病患之身體狀態，進行診斷是否有遺存障害，如醫師因病患、家屬之請求或不瞭解勞保殘廢給付相關法令規定，進行診斷病患之身體是否遺存障害者，往往會造成殘廢程度之誤判，更經常導致日後因殘廢程度加重或減輕所衍生之爭議不斷。
故病患之身體是否有遺存障害，須以病患作完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，為醫師認定診斷之基準時點。
④醫師診斷之認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之
狀態要件：即醫師依據病患作完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，進行診斷病患之身體是否有遺存障害，如確有遺存障害，則再認定其身體所遺存之障害是否屬於永久殘廢或永不能復原之狀態，如是，則依該狀態開立農保殘廢診斷書；反之，若病患狀態僅係暫時現象，則不符合永久殘廢或永不能復原之狀態之要件，自不得請領殘廢給付，惟如其後不論是否因同一傷病致身體之殘廢程度有加重時，自可依農民健康保險條例相關規定辦理。
⑶癌症係1種疾病，並非罹患癌症即構成殘廢，必須癌症經治
療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢：
①癌症為1種細胞不正常成長之病變，其雖非一朝一夕所可
導致，然其發病後有可能數10天內旋即死亡，亦有可能拖過1年、半載或5年、10年者死亡。對於發病不久連前述主要治療療程皆未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，根本不符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件，即無法認定為殘廢，當然更不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動，故不符合殘廢給付之目的。且一般癌症治療結束後，至少須追蹤5年，活過5年方算治癒，惟臨床上常在治療後2年內復發。如係非轉移性之癌症，以治癒疾病為目標，如係轉移性癌症，則以緩解症狀為目標，故癌症之治療效果係以治癒疾病或控制（即緩解）疾病症狀，學理上並非以是否具有實質療效為區別之基準。
②一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治
療或放射治療，其中化學治療之基本療程約2至3個月，而放射線治療之基本療程約2個月，故癌症患者並非作完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，必須經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢。
⑷鈞院89年度訴字第939號判決（勞工保險事件）將肝硬化併
肝癌症狀與其殘廢狀態劃上等號，似將治療療程與治療效果要件與醫師診斷身體遺存障害是否已達永久殘廢或永不能復原之要件混為一談。該判決稱該案被保險人於88年5月24日審定成殘以後之治療僅係延續生命之維持性必要醫療，而非具有「療效性」之治療，實屬「治療終止」，其持續門診追蹤治療至88年6月27日死亡時之殘廢狀況顯無好轉云云。惟該案被保險人於88年4月2日接受肝動脈栓塞手術治療至同年6月27日死亡，其治療療程顯然未符合一般癌症在醫學上之經驗法則，且其在治療期間死亡，足見其病情持續惡化，不符合症狀固定之要件。該判決僅一再強調審定成殘以後之治療僅係延續生命之維持性必要醫療，而非具有「療效性」之治療，卻忽略審究何為癌症治療之必要療程與該案被保險人是否已進行完整個療程，亦忽略仍須完成整個癌症之治療療程，始足該當勞工保險條例第53條第2項規定之「治療1年以上尚未痊癒」之要件，故該判決及嗣後維持該判決之最高行政法院91年度判字第1845號判決之見解，要與一般醫學上對癌症療程及其判斷之經驗法則不相符。
⑸因殘廢給付涉及醫學上專業判斷，被告及監理會對於該部分
均委由特約專科醫師，依據病歷、檢查報告、Ｘ光片等相關資料，作成醫理上專業判斷，符合客觀認定原則之要求，而原告通常引用看診醫師之見解反駁。如於客觀情形，審判者無法從醫學專業作成認定，則基於客觀及公平原則，審判者似不宜直接進行判斷，而應委由三方以外之第三者（如專科醫學會）作成鑑定意見為宜。
６、社會保險之共同負擔風險，係基於社會連帶責任而生，此等社會風險之發生不僅形成社會保險標的之原因，同時為當事人得以請求保險給付之理由，雖然特定保險事件的發生，係保險給付之主要原因，然並不當然導致保險給付之具體請求權，須該項請求權待後續條件之完成始成就。就農民健康保險殘廢給付而言，須被保險人保險事故發生在保險效力期間，且符合農民健康保險條例第36條規定之要件等始得請領，非如原告所稱只要被保險人符合農保殘廢給付標準，被告即須給付。又行政程序法第6條所謂平等原則，依司法院釋字第485號解釋意旨，得斟酌規範事物性質之差異而為合理之區別對待，是行政機關作成各種單方行政行為時，如係基於事物之本質上不同而為合理之差別待遇，即與平等原則無違。原告援引之內政部89年1月31日台（89）內訴字第8808513號訴願決定及最高行政法院91年度判字第1845號判決，雖皆係治療未1年之同類型案件，惟上開案件係屬審定成殘時症狀已固定，且治療效果終止者，與本案事實有明顯差異存在，自難執為本件之論據。至於被保險人之死亡事故於農保權益為喪葬津貼153,000元，已由原告甲○○提出申請，並經被告核付在案，併予敘明。
理 由
一、原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第16條定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第1148條及第1151條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。經查，被保險人龔侯於95年1月23日向被告申請殘廢給付之後，旋於95年1月29日死亡，經被告以95年5月3日保受給字第09560193950號函否准所請，則其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有。是被告上開95年5月3日函，以龔侯之繼承人即原告2人為處分對象，且原告2人對之循序申請審議、提起訴願及本件行政訴訟，其當事人自屬適格。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第16條、第36條及同條例施行細則第62條分別定有明文。
四、查龔侯係由高雄縣林園鄉農會申報參加農保之被保險人，以因肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移，於95年1月23日（被告收文日期）檢具農保殘廢給付申請書、中和紀念醫院同年月11日出具之農保殘廢診斷書及建佑醫院同年月13日出具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付，前經被告以95年2月15日保受給字第09560055440號函否准所請。嗣被告查得被保險人龔侯已於95年1月29日死亡，上開函文以龔侯為受文者顯不適格，乃以95年5月3日保受給字第09560193950號函原告，註銷上開函文，並以被保險人龔侯因上症於94年3月9日住院，至95年1月11日診斷殘廢時，治療時間未滿1年，且仍住院治療中，與農民健康保險條例第36條規定不符，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年10月4日農監審字第12147號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按憲法第153條第1項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」，立法者依據此一憲法委託制定了農民健康保險條例，以「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（同條例第1條規定參照）。然而，立法者所制定之農民健康保險條例，究應如何維護農民健康及增進農民福利？農民健康保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。又按農民健康保險條例第2條規定：「農民健康保險（以下簡稱本保險）之保險事故，分為生育、傷害、疾病、殘廢及死亡5種，並分別給與生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼。」，承前說明，立法者經其裁量後，決定於農民健康保險制度為上開種類之給付。而有關殘廢給付，係在保障被保險人因傷病成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，因此，如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。況且，對於治療中而病情已不可逆轉者，並無必要給予長期照顧之殘廢給付，否則被保險人一旦病重即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。又，任何人如因傷病而死亡，在其死亡前，通常會有一段時間處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅時間之長短而已，但其時間通常數日至1、2月左右，極其短暫，在此情形下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。再依農民健康保險條例第36條第1項：「．．經治療終止後，如身體遺存障害，．．，並經．．診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第2項：「．．經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，．．，並經．．．診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定，更可見如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢給付之必要，僅於被保險人經治療1年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。因此，農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之本意，且農民健康保險制度係給付行政，而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害或違反法律保留原則之情事，故此一定義自可適用。
２、農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此所謂請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即，農民健康保險之被保險人（或其繼承人）對於「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則，依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，自難為被保險人（或其繼承人）有利之判斷。本件原告主張被保險人龔侯因肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移致殘而符合農民健康保險條例請領殘廢給付之要件，自應就此一事實負舉證之責任。經查，被保險人龔侯於95年1月23日向被告申請殘廢給付時所檢具建佑醫院同年月13日出具之診斷證明書，僅記載「診斷：上呼吸道感染併長期咳嗽」「94-3-9門診」等語，尚非被保險人龔侯經確診為肺癌或經確診為殘廢之證明；而縱以其上呼吸道感染併長期咳嗽，為其罹患肺癌之治療，所提中和紀念醫院同年月11日出具之農保殘廢診斷書雖亦記載「診斷成殘傷病名稱：肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移」「診斷殘廢部位：肺癌併腦部、骨骼、肝臟轉移」「上項殘廢部位：無好轉可能」「治療終止診斷殘廢日期：95年1月11日」等語，惟觀乎該殘廢診斷書記載：「初診日期：94年10月15日」「住院診療期間：自94年10月15日至95年1月11日共住院2次、分別是19及41天，目前仍住院中」「治療經過：病人第1次住院接受化學治療，第2次因肺炎、呼吸衰竭住院治療，現使用呼吸器，仍住院中」等語，堪認被保險人龔侯雖有因病接受治療之事實，惟其治療之時間尚未滿1年。
３、按農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定，須經治療療程結束（即治療終止），其病灶穩定（即症狀固定），並且獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，且經醫師診斷身體遺存永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為殘廢。而癌症係進行中之疾病，其治療過程通常須經一段期間為之，期間病情可能控制於某一程度，然必須經治療療程全部結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷其身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢，而非一罹患癌病即可認定為殘廢。如前所述，本件縱以被保險人龔侯於94年3月9日因「上呼吸道感染併長期咳嗽」至建佑醫院門診，作為其罹患肺癌之初次治療【事實上，「上呼吸道感染併長期咳嗽」並不等同於「肺癌」】，惟迄至中和紀念醫院95年1月11日開具農保殘廢診斷書當時，除其治療時間未滿1年以外，且其於中和紀念醫院治療期間（94年10月15日～95年1月11日），計住院2次（期間分別長達19日及41天），顯其病情尚未穩定並獲得有效控制或緩解，旋於95年1月29日死亡（即其病情係持續迅速惡化，症狀不曾完全固定），核與農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條所定「治療終止」之要件不符，被告不予殘廢給付，於法自無違誤，否則，一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，有違殘廢給付之立法意旨。
４、查憲法第7條及行政程序法第6條之平等原則，並非指絕對、機械之形式上平等，而係保障人民在法律地位之實質平等，故主管機關斟酌具體案件之事實差異及立法目的所為合理之不同處置，尚難指其違反平等原則。有關原告所提內政部89年1月31日台（89）內訴字第8808513號訴願決定及最高行政法院91年度判字第1845號判決，因各被保險人之身體障害程度不同，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且殘廢給付之審核均係個案認定，自難遽以其他個案情形指摘原處分違反平等原則（與本件相同案情者，有最高行政法院95年度判字第1154號判決、96年度裁字第1628號裁定及96年度裁字第3736號裁定，其意旨均資參照），原告所訴，自無可採。
五、綜上所述，被告所為95年5月3日保受給字第09560193950號函之處分，洵無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條、第218條，民事訴訟法第85條第1項前段、第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 10 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 姜素娥
法 官 陳心弘法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 1 月 10 日
書記官 方偉皓