臺北高等行政法院判決
96年度訴字第02176號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年5 月9 日勞訴字第0960001537號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以侖益企業有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以因兩側股骨頭缺血性壞死致殘，於民國（下同）95年8 月7 日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告殘廢程度符合行政院勞工委員會（下稱勞委會）88年5 月7 日台88勞保二字第020505號函補充、增列之勞工保險殘廢給付標準表第6 項第11等級，乃以95年8 月31日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定按該等級發給160 日殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年12月14日95保監審字第3167號審定書駁回後，復提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分不利於原告部分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第140 項給
付第7 等級440 日殘廢給付，扣除原給付之160 日，應補付280 日計新臺幣（下同）282,800 元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、被告核定原告所患僅符合殘廢給付標準表第6 項第11等級，然此與實際不符，因為原告左、右髖關節已喪失生理運動範圍3 分之1 以上，已經符合「顯著運動障害」，被告應依勞工保險殘廢給付標準表第138 項，給付第4 等級殘廢給付。
茲再檢具96年6 月22日拍攝之Ｘ光片，有關原告之髖關節壞死狀況，以供參酌。
二、被告另外提出原告人工關節的問題，但原告認為裝人工關節就是殘廢，所以原告的狀況已經達到運動障害3 分之1 以上。又原告的病症，導致無法做單腳支撐獨立1 秒鐘以上；無法在平躺時舉起任何一肢下肢；無法於徒手時跨過20公分以上之水溝；無法做快步動作，更不能跑步；無法做彎腰鞠躬動作、人會往前傾；無法使用任何梯子，爬不上去、腳跨不出去，無法著力；無法使用蹲式馬桶，只能使用坐式馬桶；無法在座椅前臀部空中停留1 秒鐘以上，均為下墜式坐下；無法單腳上樓梯，必須雙手拉扶手，每階雙腳一前一後落階才能上樓；無法單腳穿褲，必須臥躺才能穿。況且已延伸下列痛苦：因翻身會痛，故靠止痛劑睡眠；壓迫髖關節會痛，故無法側睡；如吃冰冷食物隔天酸痛更為劇烈；睡眠不足隔天酸痛亦劇烈；食衣住行樣樣受困，更不用談娛樂。另在被告的審理意見也承認原告已屬喪失生理運動範圍超過2 分之
1 或3分 之1 以上的運動障害。
三、被告認為原告不積極治療，原告非常不認同，因為原告於83年發病，就診西醫，醫生建議切除，此外原告亦有就診中醫，有施予暢通血脈的治療，而原告就診中醫，醫療雙腳已花費60萬元。又原告目前的狀況跟殘廢診斷書記載的一樣，屈曲是90度、伸展是0 度，所以原告認為已符合第4 等級殘廢給付標準，至少也符合障害項目第140 項第7 等級。
乙、被告主張之理由：
一、按勞工保險條例施行細則第77條規定：「依本條例第53條第
1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」又同條例第53條附表即殘廢給付標準表「下肢機能」障害系列附註2 規定，下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定；同表「上肢機能障害」障害系列附註3 規定，以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左：㈠「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。㈡「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈢「運動障害」，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。另勞委會88年5 月7 日台88勞保2 字第020505號函補充、增列勞工保險殘廢給付「下肢機能障害」系列第6 障害項目規定：「兩下肢各有1 大關節遺存運動障害。」為第11等級。
二. 原告以因兩側股骨頭缺血性壞死申請殘廢給付，經被告據其
所送壢新醫院95年8 月3 日開具之殘廢診斷書載，原告關節破壞，建議人工關節置換手術，左、右髖關節屈曲均90度、伸展均0 度、活動範圍均90度。被告以原告左、右髖關節活動範圍均為90度，已達喪失正常生理運動範圍3 分之1 以上（按：正常髖關節生理運動範圍為155 度至165 度），核定原告殘廢程度應符合勞委會88年5 月7 日台88勞保2 字第020505號函補充、增列之勞工保險殘廢給付標準表第6 項第11等級，而發給160 日殘廢給付。原告不服，申請審議，稱其兩處髖關節壞死，超過關節2 分之1 ，身高由173 公分降為
169 公分，現無法久站、久坐，行走及跑步。另原告於95年11月1 日補充理由狀稱其符合兩下肢各1 大關節喪失機能，應屬障害項目中第132 項至第149 項並檢附Ｘ光片，請重新審查其殘廢等級云云。被告為妥慎處理，將全卷及Ｘ光片送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「張君所患為可治療之症，其手術治療後功能可有相當之恢復，故其不符殘等之規定（未固定可治療）。」又經勞保監理會2 次移請其特約專科醫師審查，據醫理見解分別為：「原告髖關節活動度為90度，已達喪失正常生理運動範圍3 分之1 以上，惟髖關節為可人工置換之關節，其手術後活動度應可改善，且壢新醫院也建議手術人工置換，所患並未達永久殘廢，被告原核定按第11等級發給160 日殘廢給付已屬從寬。」、「依原告所附之Ｘ光片顯示，為雙髖嚴重缺血性壞死，其活動度必會受限，惟髖關節為人工可置換之關節，所患尚未達永久殘廢，且壢新醫院亦建議其手術，被告按第11等級發給已屬從寬。」爰以原告申請審議主張提高等級核付顯無理由，應予以審定駁回。
三、依勞工保險條例第53條及其施行細則第77條規定，被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，而身體遺存之障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經被告自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得請領殘廢給付。又參照行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋：「診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定。」據此，本案經被告及勞保監理會特約專科醫師審查，咸認原告所患為可治療之症，手術治療後功能可有相當之改善，並未達永久殘廢。
四、又原告申請審議，再行補具95年1O月30日所拍攝之Ｘ光片，主張所患應屬第132 項至第149 項中之兩下肢障害，並有殘障手冊供核，請再予審慎審查乙節。亦經勞保監理會移請其特約專科醫師審查仍持相同醫理見解，認原告所患尚未達永久殘廢，且壢新醫院亦建議其手術，被告按第11等級發給已屬從寬。又原告之雙髖關節仍可人工置換，其不循此積極治療以求改善功能，訴稱已達喪失機能云云，自不足採，併予敘明。
理 由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第77條、第78條第1 項亦分別定有明文。又依勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「下肢機能」障害系列附註2 規定，下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。再同表「上肢機能障害」障害系列附註3 規定，以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左：㈠「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。㈡「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈢「運動障害」，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。復依勞工保險殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第140 項障害項目「兩下肢三大關節中，各有1 大關節遺存顯著運動障害者」為第7 殘廢等級，給付標準440 日。另勞委會88年5 月7 日台88勞保2 字第020505號函補充、增列勞工保險殘廢給付「下肢機能障害」系列第6 障害項目規定：「兩下肢各有1 大關節遺存運動障害。」為第11等級，給付標準160 日。
二、本件原告以其因兩側股骨頭缺血性壞死致殘，檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告殘廢程度符合勞委會補充增列之勞工保險殘廢給付標準表第6 項第11等級，乃以原處分核定按該等級發給160 日殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、原處分等附原處分卷足稽，為可確認之事實。原告不服被告原處分，循序提起爭議審議及訴願均遭駁回，復提起本件行政訴訟，主張其兩下肢關節，各有1 大關節顯著運動障害，被告應依勞工保險殘廢給付標準表第140 項，給付第7 等級殘廢給付云云。
三、查依勞工保險條例第53條及其施行細則第77條規定，被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，而身體遺存之障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得請領殘廢給付。本件據原告勞工保險殘廢給付申請書所附壢新醫院95年8月3 日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略，傷病名稱「兩側股骨頭缺血性壞死」；治療經過「關節破壞，建議人工關節置換手術」；殘廢部位「兩側髖關節」；肢體障害關節各關節可活動範圍度數表「左、右髖關節屈曲皆90度、伸展皆0 度，活動範圍皆90度」等情，有該殘廢診斷書1 份附原處分卷可參，被告核定原告殘廢程度符合上揭勞委會補充增列之殘廢給付標準表規定第11等級「兩下肢各有1 大關節遺存運動障害者。」，以原處分發給第11等級普通傷病殘廢給付160 日計161,600 元。原告不服，向勞保監理會申請爭議審議，經被告檢附前揭診斷書及Ｘ光片送請其特約專科醫師審查意見略以「張先生（即原告）為可治療之症，其手術治療後功能可有相當之恢復，故其不符殘等之規定（未固定，可治療）」等語。另經勞保監理會將相關資料送請其特約專科醫師審查意見略以「本病人（指原告）因雙側股骨頭缺血性壞死，活動受限申請殘廢給付。依壢新醫院殘廢證明『雙髖關節屈曲90度、伸展0 度、可動範圍90度。』本病人髖活動度90度，可符合喪失正常活動度3 分之1 以上，唯臗關節為可人工置換之關節，其手術後活動度應可改善，且壢新醫院也建議手術人工置換，故應尚不符永久殘廢，勞保局依11等級殘廢核付為過度寬鬆」及「依所附X 光片為雙臗嚴重缺血性壞死，其活動度受限為無庸置疑，但臗關節為人工可置換之關節，尚不符永久殘廢程度，且壢新醫院也建議手術，勞保局不予核付為合理」等語，此分別有被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見表附原處分卷及原審定卷可按。則依前揭被告與勞保監理會特約專科醫師醫理見解可知，彼等咸認原告所患為可治療之症，手術治療後功能可有相當之改善，並未達永久殘廢等情。復依壢新醫院殘廢診斷證明書上亦記載「建議人工關節置換手術」等語，依此可知原告當時所患症狀，尚不符勞工保險條例施行細則第77條所規定之「．．．經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。
」，是原告所請殘廢給付應不符勞工保險條例第53條規定。
惟因原告未至醫院進行人工關節置換手術，參酌原告確有雙臗關節嚴重缺血性壞死，其活動度受限情形，被告以依原告提出之勞工保險殘廢診斷書，就原告肢體障害關節各關節可活動範圍度數表記載「左、右髖關節屈曲皆90度、伸展皆0度，活動範圍皆90度」等情，按正常髖關節生理運動範圍為
155 度至165 度，認定原告左、右髖關節活動範圍喪失達正常生理運動範圍3 分之1 以上，符合上揭勞委會88勞保2 字第020505號函補充、增列勞工保險殘廢給付「下肢機能障害」系列第6 障害項目「兩下肢各有1 大關節遺存運動障害」之規定，尚無不合。
四、至原告雖主張其兩大關節各有1 大關節顯著運動障害云云，並提出Ｘ光片照片、中華民國身心障礙手冊1 紙為證。惟查原告並未提出其確有達兩大關節各有1 大關節顯著運動障害之殘廢診斷證明，依原告所提出之Ｘ光片尚無從證明其左、右髖關節障害程度已達其上揭所請，故單憑原告所提此項證據，尚不足為其有利之認定。至勞工保險條例雖係為保障勞工生活，促進社會安全所制定；然身心障礙者權益保障法（修正前名稱為身心障礙者保護法）係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與勞工保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同。勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之規定為審查依據。至身心障礙鑑定表係就身心障礙者於鑑定當時之身心狀況，就其身心障礙等級所為之鑑定，核與勞工保險之被保險人所罹疾病是否已經治療終止，得否請領殘廢給付一節尚屬無涉，故原告執此主張，不足為其本件有利之認定。又原告主張勞工保險殘廢給付標準表內有關假關節給付之規定云云，惟依勞工保險殘廢給付標準表下肢機能障害附註8 規定「1 下肢遺存假關節且有顯著運動障害者」係指：㈠大腿骨遺存假關節者。㈡脛骨及腓骨雙方遺存假關節者；附註9 規定「1 下肢遺存假關節者」係指脛骨或腓骨任何一方遺存假關節者。核與原告所患係臗關節部位無涉，且依上揭有關假關節之說明可知，亦與人工關節置換手術有別，故原告此部分所指顯有誤解，附此敘明。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告殘廢程度符合勞委會88年5 月7 日台88勞保2 字第020505號函補充、增列之勞工保險殘廢給付標準表第6 項第11等級，乃核定按該等級發給160 日殘廢給付，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。惟若原告嗣後身體遺存障害程度有符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，核與本件判決結果不生影響，故不再予論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 2 月 14 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 陳國成
法 官 陳忠行法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 2 月 14 日
書記官 楊子鋒