臺北高等行政法院判決
96年度訴字第02627號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 乙00000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣叁拾萬伍仟零叁拾柒元，及自民國96年8月10日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣被告蕭成耀為「同慶聯合診所」之負責醫師（設址：臺北市○○區○○路○○號），該診所為蕭成耀1 人所獨資經營，於民國（下同）91年4 月15日與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），由該診所提供全民健康保險（下稱全民健保）之保險對象醫療服務。嗣被告診所業於95年1 月2 日向臺北市政府衛生局辦理歇業登記，依健保合約第27條規定，合約自註銷之日起終止，原告依健保合約第16條第1 項之規定，辦理相關費用之結算，並就差額進行追償。經原告結算總額預算點數，應向被告追扣醫療費用新臺幣（下同）305,037 元，原告所屬臺北分局曾於96年3 月9 日以健保北費二字第0963003146號函催告被告於文到15日內繳還總額預算點數結算應追扣金額為305,037 元，然被告並未繳回歸墊，原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（被告未於準備程序及言詞辯論期日到場，亦未提出任何聲明或陳述。）㈠原告聲明求為判決：如主文所示。
㈡被告聲明求為判決：被告未提出任何聲明。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、關於總額預算點數結算應追扣醫療費用305,037元部分：㈠按兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「乙方（即被告）應
照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」故全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱全民健保醫療服務審查辦法）第7 條第3 款規定：「暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3 個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」、同條第
4 款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」第10條之1 第1 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」同條第2 項前段規定：「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．」及第10條之2 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」而被告診所業於95年1 月2 日向台北市政府衛生局辦理歇業登記，依合約第27條規定，合約自註銷之日起終止，另依健保合約第16條第1 項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」故原告可依法辦理結算，並就差額進行追償。另依健保合約第29條約定，醫事服務機構在合約期滿，符合全民健保特約及管理辦法第6 條得續約之規定，且未於期滿前以書面為不續約之意思表示者，視為繼續特約，被告診所於93年4 月26日合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，故在95年1 月2 日前視為繼續特約，併予敘明。
二、同慶聯合診所於93年1 月起至94年12月止，共向原告申報醫療費用24個月，每3 個月為1 季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額，說明如下：
㈠93年第1 季（1 至3 月）：1 月應追扣金額為73,934元（應
追扣金額＝財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入，以下計算方式皆同）；2 月應追扣金額為74,967元；3 月應追扣金額為75,439元；該季合計應追扣金額為224,340 元。
㈡93年第2 季（4 至6 月）：4 月應追扣金額為62,743元；5
月應追扣金額為59,800元；6 月應追扣金額為59,266元；該季合計應追扣金額為：181,809 元。
㈢93年第3 季（7 至9 月）：7 月應追扣金額為83,602元；8
月應追扣金額為13,483元；9 月應追扣金額為14,343元；該季合計應追扣金額為111,428 元。
㈣93年第4 季（10至12月）：10月應追扣金額為48,646元；11
月應追扣金額為42,583元；12月應追扣金額為45,663元；該季合計應追扣金額為136,892 元。
㈤94年第1 季（1 至3 月）：1 月應追扣金額為91,564元；2
月應追扣金額為70,991元；3 月應追扣金額為88,151元；該季合計應追扣金額為250,706 元。
㈥94年第2 季（4 至6 月）：4 月應追扣金額為83,168元；5
月應追扣金額為78,888元；6 月應追扣金額為76,351元；該季合計應追扣金額為238,407 元。
㈦94年第3 季（7 至9 月）：7 月應追扣金額為29,405元；8
月應追扣金額為22,569元；9 月應追扣金額為－40,730元；該季合計應追扣金額為11,244元。
㈧94年第4 季（10至12月）：10月應追扣金額為－38,555元；
11月應追扣金額為－21,612元；12月應追扣金額為－22,634元；該季合計應追扣金額為－82,801元，即應補付82,801元。
㈨經原告總額計算審竣結果，93年1 月至94年12月共應追扣之
金額為1,072,025 元，又被告診所曾向原告申請93年至94年西醫基層總額點值結算後應追扣醫療費用分期攤還，雙方約定以12期方式攤還，如有1 期未按時繳還或停止特約或終止特約情事，則視同全部到期，惟被告診所僅繳納第1 期款42,361元、第2 期款42,429元、第3 期款42,497元及第4 期款42,565元；再扣除93年專款未支用補付之37,558元、總額單位1 成款管控暫緩給付532,874 元及94年西醫基層品質保證保留款補付之金額26,704元，最後應向被告追扣之總金額為305,037 元。
三、因被告診所之門診醫療費用僅申報至94年12月份，以後即因歇業而無應取得之醫療費用，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。又原告曾於96年3 月9 日以健保北費二字第0963003146號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用305,037 元，然被告並未繳回歸墊。承上說明，原告自得基於健保合約第1 條、全民健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額。
乙、被告主張之理由：被告未提出任何理由。理 由
壹、程序方面：本件被告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情事，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、按「暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3 個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」、「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」全民健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項前段及第10條之2 分別定有明文。
二、本件被告為原告特約之醫事服務機構「同慶聯合診所」之負責醫師，並以同慶聯合診所名義與原告訂立健保合約，由同慶聯合診所提供全民健保之保險對象醫療服務。嗣同慶聯合診所於95年1 月2 日向臺北市政府衛生局申請歇業登記，依健保合約第27條規定，合約自註銷之日起終止。原告依健保合約第16條第1 項之規定，辦理相關費用之結算，並就差額進行追償。經原告結算總額預算點數，應向被告追扣醫療費用305,037 元，原告曾函催告被告繳還，然被告並未繳回歸墊一節，有健保合約、行政院衛生署線上醫療機構異動歷史資料登載（臺北市政府衛生局95年1 月2 日北市衛醫護字第0953010210號函）、被告診所西醫基層總額部門93年至94年點值結算後應追扣醫療費用分期攤還申請書、被告診所分期攤繳明細表、被告診所93年專款未支用之付款通知書、總額單位1 成款管控暫緩給付之付款通知書、94年西醫基層品質保證保留款之付款通知書、原告臺北分局96年3 月9 日健保北費二字第0963003146號函及送達證書、同慶聯合診所應追扣醫療費用明細表等件影本附卷可稽，自堪信為真實。
三、查被告與原告訂有健保合約，由被告提供全民健保之保險對象醫療服務。依兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「甲（即本件原告）乙（即本件被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」故全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。第5 條約定：「乙方辦理本保險給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料之補件及申復等作業，應依『全民健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理。．．．」再按「本辦法依健保法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4 條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」行為時全民健保醫療服務審查辦法第1 條、第7 條第4 款亦定有明文。因此，依上揭健保合約、健保法、全民健保醫療服務審查辦法相關規定可知，原告所為醫療費用之追扣，係依兩造合約及上揭法律規定，乃有授權依據，並未違反法律保留原則。
四、次查被告擔任負責醫師之同慶聯合診所業於95年1 月2 日向臺北市政府衛生局申請歇業登記，依健保合約第27條規定，合約自註銷之日起終止，另依健保合約第16條第1 項規定：
「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」故原告可依法應辦理結算，並就差額進行追償。
五、再查原告陳述略以，同慶聯合診所於93年1 月起至94年12月止，共向原告申報醫療費用24個月，每3 個月為1 季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額。93年第1 季（1 至3 月）：1 月應追扣金額為73,934元、2 月應追扣金額為74,967元、3 月應追扣金額為75,439元，該季合計應追扣金額為224,340 元。93年第2 季（
4 至6 月）：4 月應追扣金額為62,743元、5 月應追扣金額為59,800元、6 月應追扣金額為59,266元，該季合計應追扣金額為：181,809 元。93年第3 季（7 至9 月）：7 月應追扣金額為83,602元、8 月應追扣金額為13,483元、9 月應追扣金額為14,343元，該季合計應追扣金額為111,428 元。93年第4 季（10至12月）：10月應追扣金額為48,646元、11月應追扣金額為42,583元、12月應追扣金額為45,663元，該季合計應追扣金額為136,892 元。94年第1 季（1 至3 月）：
1 月應追扣金額為91,564元、2 月應追扣金額為70,991元、
3 月應追扣金額為88,151元，該季合計應追扣金額為250,70
6 元。94年第2 季（4 至6 月）：4 月應追扣金額為83,168元、5 月應追扣金額為78,888元、6 月應追扣金額為76,351元，該季合計應追扣金額為238,407 元。94年第3 季（7 至
9 月）：7 月應追扣金額為29,405元、8 月應追扣金額為22,569元、9 月應追扣金額為－40,730元，該季合計應追扣金額為11,244元。94年第4 季（10至12月）：10月應追扣金額為－38,555元、11月應追扣金額為－21,612元、12月應追扣金額為－22,634元，該季合計應追扣金額為－82,801元，即應補付82,801元。經原告總額計算審竣結果，93年1 月至94年12月共應追扣之金額為1,072,025 元，又被告診所曾向原告申請93年至94年西醫基層總額點值結算後應追扣醫療費用分期攤還，雙方約定以12期方式攤還，如有1 期未按時繳還或停止特約或終止特約情事，則視同全部到期，惟被告診所僅繳納第1 期款42 ,361 元、第2 期款42,429元、第3 期款42,497元及第4 期款42,565元；再扣除93年專款未支用補付之37,558元、總額單位1 成款管控暫緩給付532,874 元及94年西醫基層品質保證保留款補付之金額26,704元，最後應向被告追扣之總金額為305,037 元等情，有原告提出與其主張相符之原告臺北分局西醫基層總額預算收入計算過程明細表、原告醫療費用付款通知書、同慶聯合診所追扣醫費用明細表等件在卷可按，被告經合法通知未到庭爭執，亦未提出何任書狀或證據以供本院斟酌，原告上揭主張自堪信為真正。
六、因此，原告基於健保合約第1 條、全民健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額，自無不合。
七、末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149 條定有明文。又按民法第199 條第1 項、第233 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．」，前揭民法請求遲延利息之規定於本件行政契約及公法上不當得利等規定行使返還請求權，自可準用及類推適用。
八、綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用305,037 元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年8 月10日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第1 項前段、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 3 月 13 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 陳國成
法 官 陳忠行法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 3 月 13 日
書記官 楊子鋒