臺北高等行政法院判決
96年度訴字第2628號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 乙0000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣350,963元，及自96年8月18日起至清償日止按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告於91年12月19日與被告丁斌煌擔任負責醫師之安心診所（醫事機構代號0000000000）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱健保合約），約定由被告提供全民健康保險（以下簡稱全民健保）之保險對象醫療服務，有效期間自91年12月10日起至93年12月9日止。嗣被告於94年7月26日向臺北縣中和市衛生所（以下簡稱中和市衛生所）申請歇業，經該所於94年7月28日以北衛中字第0940001680號函同意所請，因依健保合約第27條規定，合約自註銷之日起終止，原告乃依健保合約第16條第1項規定辦理相關費用之結算，並就差額進行追償。經原告結算總額預算點數結果，應向被告追扣醫療費用新台幣(下同)350,963元，原告曾於96年5月4日以健保北費二字第0963003316號函（以下簡稱原告96年5月4日函）催告被告於文到15日內繳還總額預算點數結算應追扣醫療費用350,963元，然被告並未繳回歸墊，原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈被告應給付原告新台幣350,963元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：（被告未提出任何書狀，亦未到庭作何聲明）
三、兩造爭點：原告請求被告歸還溢領醫療費用計350,963元，
是否於法有據？㈠原告主張之理由：
⒈按「乙方（即本件被告）應照健保法、健保法施行細則、
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」，為健保合約第1條所約定。可知全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。次按「暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認。」、「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．」及「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」，復分別為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（以下簡稱審查辦法）第7條第3款、第4款、第10條之1第1項、第2項前段及第10條之2所明定。本件被告業於94年7月26日向中和市衛生所辦理歇業登記，按健保合約第27條約定，合約自註銷之日起終止，原告乃依合約第16條第1項規定辦理結算，並就差額進行追償。又依健保合約第29條約定，醫事服務機構在合約期滿，符合「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第6條得續約之規定，且未於期滿前以書面為不續約之意思表示者，視為繼續特約。本件被告於93年12月9日合約到期後，並未以書面為不續約之意思表示，故於94年7月28日前視為繼續特約，併予敘明。
⒉經查被告自93年1月起至94年7月止，共向原告申報醫療費
用計19個月，每3個月為1季，各季因點值及被告所申請之金額不同，分別產生應追扣金額（計算式=財務核定金額+部分負擔-院所實質收入）及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額，謹說明如下：①93年第1季（93年1月至93年3月）：1月份應追扣金額為
33,278元，2月份應追扣金額為27,299元，3月份應追扣金額為26,019元，該季應追扣金額共計86,596元。
②93年第2季（93年4月至93年6月）：4月份應追扣金額為
20,947元，5月份應追扣金額為17,556元，6月份應追扣金額為18,364元，該季應追扣金額共計56,867元。
③93年第3季（93年7月至93年9月）：7月份應追扣金額為
21,307元，8月份應追扣金額為1,868元，9月份應追扣金額為1,979元，該季應追扣金額共計25,154元。
④93年第4季（93年10月至93年12月）：10月份應追扣金
額為11,213元，11月份應追扣金額為11,845元，12月份應追扣金額為12,726元，該季應追扣金額共計35,784元。
⑤94年第1季（94年1月至94年3月）：1月份應追扣金額為
23,299元，2月份應追扣金額為19,953元，3月份應追扣金額為18,036元，該季應追扣金額共計61,288元。
⑥94年第2季（94年4月至94年6月）：4月份應追扣金額為
20,095元，5月份應追扣金額為13,960元，6月份應追扣金額為10,963元；該季應追扣金額合計為45,018元。
⑦94年第3季（94年7月至94年8月）：6月份有醫療追扣金
額為-1,889元，該月份原核定有醫療追扣9,425點，暫以1點1元計算，追扣9,425元，後經本季點值結算結果，1點不到1元，故實際應追扣之金額應為7,536元，因而產生應補付差額1,889元，併入本季計算。7月份應追扣金額為1,866元，該月醫療追扣金額為-580元。該季合計應追扣金額為-603元，即原告應補付被告603元。
⑧95年第1季（95年1月至95年3月）：93年7月有醫療追扣
金額為-4元，93年8月有醫療追扣金額為-3元，93年9月有醫療追扣金額為-43元，93年10月有醫療追扣金額為-10元，93年11月有醫療追扣金額為-50元，93年12月有醫療追扣金額為-10元，94年1月有醫療追扣金額為-134元，94年2月有醫療追扣金額為-80元，94年5月有醫療追扣金額為-77元，94年6月有醫療追扣金額為-19,088元，94年6月有醫療追扣金額為-40元，94年7月有醫療追扣金額為-3元，上述月份產生補付金額之理由同上開94年第3季中關於94年6月份之說明。該季合計應追扣金額為-19,542元，即原告應補付被告19,542元。
⑨93年8月至94年6月追扣溢報費用118,493元，被告已繳納部分金額，剩餘之應追扣金額為68,728元。
⑩經原告總額計算審竣結果，93年1月至94年7月共應追扣
之金額為359,290元，扣除93年專款未支用補付8,327元，最後應向被告追扣之總金額為350,963元。
⒊由於被告之門診醫療費用僅申報至94年7月份，致原告無
從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。雖原告曾以96年5月4日函催告被告於文到15日內繳還上開應追扣之醫療費用計350,963元，然被告並未繳回歸墊。承上述說明，原告自得基於健保合約第1條、審查辦法第7條第3款、第4款、第10條之1第1項、第2項、第10條之2等規定及公法上不當得利請求權等，提起行政訴訟，請求被告返還上開金額。又依行政程序法第149條「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」規定，民法第199條第1項「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第233條第1項前段「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、第203條「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、第229條第2項「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，．．
．與催告有同一之效力。」等關於請求遲延利息之規定，於本件自可準用。綜上所陳，被告應給付原告350,963元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈡被告答辯之理由：（被告未於言詞辯論期日到場，亦未提
出任何書狀作何主張）理 由
一、本件被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，先予說明。
三、本件依兩造所簽訂之健保合約第1條「甲乙雙方（甲方指原告，乙方指被告）應照健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」約定，可知全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分，徵之系爭健保合約內容規定，保險對象就醫時，特約醫事服務機構應核對其保險憑證與身分證明文件相符後，於保險憑證加蓋戳記，並依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照顧，就醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依健保醫療服務審查辦法相關規定辦理，亦分別於合約第2、3、12條明定。次按「暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認。」、「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．」及「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」，復分別為審查辦法第7條第3款、第4款、第10條之1第1項、第2項前段及第10條之2所規定。由上開規定可見健保制度為特約醫事服務機構之財務而為考慮，係採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，而非行政處分甚明。是各特約醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約約定，如經審核完竣認應為抵扣或追償等情事，應認該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利，殆無疑義。
四、經查本件被告與原告簽訂健保合約，由被告提供全民健保之保險對象醫療服務，惟因被告於94年7月26日向中和市衛生所辦理歇業登記，按健保合約第27條約定，合約自註銷之日起終止，原告本應依前開審查辦法規定對已暫付之點數應辦理結算。然因被告已於94年7月26日辦理歇業登記，其門診醫療費用亦僅申報至94年7月份，原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣，是原告以其前以96年5月4日函請被告繳還追扣之醫療費用計350,963元遭置之不理，遂基於兩造所訂之健保合約及相關法律規定，請求被告給付上開公法上不當得利溢付款350,963元，於法自屬有據。
五、又按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，行政程序法第149條定有明文。再按「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．」，復分別為民法第199條第1項、第233條第1項前段、第203條、第229條第2項所規定。前揭民法規定於本件行政契約自可準用，從而原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用350,963元及自起訴狀繕本送達（96年8月17日）之翌日即96年8月18日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。
據上論結，原告之訴為有理由，依行政訴訟法第218條、民事訴訟法第385條第1項前段、行政訴訟法第98條第1項前段，判決如
主文。中 華 民 國 97 年 3 月 27 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 李 得 灶
法 官 林 玫 君法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 3 月 27 日
書記官 蘇 亞 珍