臺北高等行政法院判決
96年度訴字第03048號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 鍾年展律師被 告 乙00000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣壹佰壹拾捌萬陸仟叁佰肆拾柒元，及自民國96年6 月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以被告楊啟雍為新時代皮膚科診所之負責醫師，兩造於民國（下同）91年間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），依合約核算應收應付款項後，應追扣93、94年醫療溢付款新臺幣（下同）601,909元及94年7 月健保IC同日2 次追扣款584,438 元，合計總共1,186,347 元，被告應將上該溢付款項繳回原告。原告分別於95年11月23日以健保東費字第0950036425號函及96年1 月
5 日以健保東費字第0960037014號函催繳，皆由被告之妻李嬋娟收受送達，惟被告至今仍置之不理，原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：如主文所示。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8 條第1 項定有明文。又訴訟進行中，訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者，原告得隨時為訴之變更，同法第111 條第2 項定有明文。次按民法第179 條規定，無法律上之原因而受利益，致他人受損害者應退還其利益。同法第182 條規定，不當得利人於知其法律原因時所現存之利益，附加利息一併償還。又參照司法院釋字第533 號解釋意旨：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件」。本件被告係新時代皮膚科診所負責醫師，於91年6 月18日起至今與原告簽訂健保合約。依約被告應依照全民健康保險法（下稱健保法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）等相關法令及雙方合約約定辦理全民健康保險（下稱全民健保）醫療業務。依健保醫療服務審查辦法第4 條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依健保醫療服務審查辦法第7 條、第8 條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中扣抵，健保醫療服務審查辦法第7 條第4 款，亦定有明文。
二、經查，被告於95年2 月起迄今並未向原告所屬花蓮分局申報醫療費用，而合約存續期間91年起至今被告請領之醫療費用，依健保醫療服務審查辦法第7 條第4 款之規定，經原告所屬花蓮分局審查結果，應追扣93、94年醫療溢付款601,909元及94年被告違規被原告查獲之健保IC不實刷卡醫療費用584,438 元，合計結算後應追扣之醫療費用1,186,347 元，此有未沖銷明細表影本可稽。然因被告無後續醫療費用可資抵扣，原告所屬花蓮分局遂分別於95年2 月20日、95年6 月9日、96年1 月5 日發函催告被告返還上開醫療費用，惟仍未獲被告返還。從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利。
三、被告違反兩造健保合約，經過原告查訪的結果，被告有盜刷健保卡的情形，此有原告所屬東區分局94年8 月9 日實地審查紀錄表影本可參。且被告該盜刷健保卡的情形，經過臺灣花蓮地方法院95年度簡字第69號刑事簡易判決判處10月有期徒刑、緩刑4 年確定，故被告盜領健保費的行為明確。就盜刷部分，原告於94年8 月9 日審查，被告亦承認追扣的點數，所計算出的點數是959,740 點。原告於同年9 月27日以健保東費字第0000000000函通知被告，依雙方所訂上開合約第19條規定，應予追扣已核付之醫療費用計959,740 點，將於應核付被告診所之費用中逕予扣除。原告於95年2 月20日以健保東費字第0000000000函通知被告，截至95年2 月16日止尚有663,404 元未繳回，請被告於文到次日15日內繳納或親至原告處辦理分期繳納。原告於96年1 月5 日再度發函通知被告上開款項尚有584,438 元未繳清，惟被告置之不理，原告依據雙方所訂健保合約及相關法律規定，請求被告給付上開公法上不當得利溢付款584,438 元。
四、依健保醫療服務審查辦法第4 條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數。原告則應予審核並依同辦法第7 條、第8 條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。又依健保法第47條至49條及54條之規定採醫療費用總額支付制度，及依行為時健保醫療服務審查辦法第10條第1 項、第2 項前段規定：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1 元計之。」再依同辦法第7 條第4 款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」原告所屬東區分局依據上開法令規定，於95年6 月9 日以東費字第0950036170號函通知被告93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業已完成，被告應追扣652,007 元，將於應核付被告診所之費用中逕予扣除。原告於96年1 月5 日再度發函通知被告上該款項尚有601,909 元未繳清，惟被告置之不理，原告茲依據雙方所訂健保合約及相關法律規定，請求被告給付上開公法上不當得利溢付款601,909 元。
五、依原告與被告健保合約第1 條規定，雙方應依照健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、健保醫療服務審查辦法其他法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。又依健保醫療審查辦法第7 條第4 款規定。按不當得利返還請求權通常係國家或行政主體向人民為請求，依行政程序法第127 條及行政訴訟法第8 條第1 項規定，屬於公法上之金錢給付者，國家或行政機關自應公法上不當得利之法理提起一般給付訴訟。查原告與被告簽訂之合約以3 年為期，合約期間自91年7 月18日至今、最近1 年之合約期間為96年7 月18日至98年7 月17日。本件原告溢付之醫療費用，因被告已無醫療費用可供扣抵，原告自得依合約約定及公法上不當得利之法律關係，請求返還。
六、原告起訴時點，依全民健保欠費催收及轉銷呆帳作業要點（下稱作業要點）第2 點第2 款規定，經依健保法或相關規定，查定為應追扣之核付款及應扣減之醫療費用屬本要點所稱欠費。又依作業要點第6 點規定略以，有關第2 點第2 款之欠費，經原告書面通知，逾期仍未繳清者，應予依法追訴。查本件原告自95年2 月間起即多次發函被告催繳，惟未獲被告返還，爰依上開規定依法訴追。另依健保法第51條，醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定，故有關全民健保醫療費用支付標準之研訂，原告均依規定由相關醫療團體組成之全民健保醫療給付協議會共同擬定討論後，報主管核定行政院衛生署核定後公告實施；又依健保合約第1 條第1 項規定「甲乙雙方應依照健保法．．．辦理全民健保業務。」則各特約醫事服務機構對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意。
七、綜上，原告依據行政訴訟法第8 條第1 項之規定、健保醫療服務審查辦法之規定，及雙方所訂健保合約之約定，請求被告應給付原告584,438 元加601,909 元，共計1,186,347 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
乙、被告主張之理由：
一、原告係以民法第179 條及第182 條之規定，為本件行政訴訟之請求依據。但民法第179 條及182 條之規定，係規範私人間之民事關係之權利義務，雖得以為民事給付訴訟之訴訟標的，然除公法法規有準用規定外，並無從據為行政訴訟之請求依據，故原告之請求，自屬無據，應予以駁回。
二、原告之請求數額，應舉證以為證明。退言之，縱認原告有權為本件之請求，然查：
㈠原告主張應追扣93年及94年之醫療溢付款為601,909 元，但
均未舉證以實其說，亦未說明計算之標準，自不可採。至原告固稱：被告於94年8 月7 日至原告處說明，而達成協議，同意原告追扣已核付之95萬9,750 點（元）云云，並提出94年8 月7 日原告東區分局實地審查紀錄表及原告之函文為憑。惟查：⑴上開原告函文，係原告自行所發出者，其內容之真實性，被告否認之，則原告之請求，顯無理由；⑵再者，被告於94年8 月7 日至原告處說明，原告人員及書寫上開審查紀錄表第3 頁之內容後，即請被告為簽名，然並非被告所同意之內容；此觀上開審查紀錄表第1 、2 頁手寫內容，被告表示並不知有病患持他人健保IC卡，病患補刷時間過遲，且病患確實有同日至2 家診所看診之情，並表示請原告查明所稱之人次及比率，是否合理，至為明確。綜上，原告主張應追扣93年及94年之醫療溢付款為601,909 元，未舉證以實其說，亦未說明計算之標準，應無理由。
㈡又原告主張94年7 月健保IC同日2 刷追扣款為584,438 元，並未舉證以實其說，亦未說明計算之標準，故不可採。
㈢況原告上開兩項請求於時間上有所重複，即94年7 月，益見
原告未說明計算標準，而有重複請求。蓋原告之所以提出原告東區分局96年1 月5 日健保東費字第0960037014號函，先行主張請求584,438 元（應係原告所稱94年7 月健保IC卡日日2 刷追扣款），卻又主張以上開96年1 月5 日函請求601,
909 元（應係原告所稱93年及94年之醫療溢付款）。況原告此部分之請求，係事後依自行所創「健保總額預算給付」（即各醫療機構所得請求之健保總數額，如超過健保局當年「健保總額預算」，則健保局之給付僅以當年「健保總額預算給付」，各醫療機構依比例減少所得請求之健保數額；因此，如王正坤先生所稱：1 年約「健保總額」為4 千6 百億，醫界如果使用5 千4 百億的健保費用，那麼醫界必須承擔8百億元的虧損，健保局完全不需要承擔這8 百億的虧損本於法無據，且因係事後為追扣，有礙包括被告在內之各醫療機構之信賴利益，違反行政程序法第8 條所規定之信賴保護原則，至為明確。
三、查原告於稱本件有訴之變更，則應請原告敘明其所主張訴之變更之原訴及新訴究竟為何。又按行政訴訟法法第111 條第
1 項規定：「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」本件縱認原告業已為訴之變更，但被告並不同意原告所主張之訴之變更，則原告為訴之變更，依上開規定為不合法。另原告雖以行政訴訟第8 條第1 項規定，為本件之請求，然該規定僅係對行政訴訟類型承認有給付訴訟，並非給付請求權之規定，自無從為原告所得主張訴訟標的之依據。
四、原告依司法院釋字第553 號解釋，認原告與被告間於本件立有行政契約。對此，被告雖不爭執，然原告與被告間既有行政契約，則被告係依契約受領健保給付，自有法律上之原因，並無不當得利可言。從而，原告主張被告有公法上之不當得利，而為本件之請求，自屬無據。又原告雖主張被告有公法上之不當得利，然請求依據之法律規定為何，除前以民法第179 條、第182 條為據，根本未見說明，益見原告主張被告有公法上之不當得利，顯屬無據。
五、依健保法第47條、第48條、第49條及第54條之規定，並無追扣之規定，則原告以上開規定，主張得向被告追扣款項，自屬無據。另健保法並未授權於健保醫療服務審查辦法得為追扣之規定，則原告以健保醫療服務審查辦法第4 條、第7 條、第8 條、第10條等規定，為本件之請求，違反法律保留原則，至為明確，則原告之主張自無理由，應予駁回。
六、依兩造所訂健保合約第19條規定：「甲方（即本件原告）撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，乙方（即本件被告）應以其開業執照名稱在甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時亦同。」並無追扣之約定，則原告稱上開合約第19條之約定，為本件請求之主張，自屬無據。
理 由
一、按「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：．．．訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。」行政訴訟法第111 條第3 項第2 款定有明文。本件原告原起訴狀載明，係依民法第179 條、第182 規定請求被告返還不當得利加計利息等語。嗣於訴狀送達後，變更係依公法上不當得利法律關係請求被告返還不當得利溢付款加計利息等語，查其就醫療費用溢付款予以請求返還之請求基礎不變，其為訴之變更合乎上揭規定，應予准許，合先敘明。
二、原告起訴主張：被告係新時代皮膚科診所負責醫師，與原告簽訂健保合約。依約被告應依照健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、健保醫療服務審查辦法等相關法令及雙方合約約定辦理全民健保醫療業務。又依健保醫療服務審查辦法第4 條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依健保醫療服務審查辦法第
7 條、第8 條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中扣抵。經原告審查結果，應追扣被告93、94年醫療溢付款601,909元及94年被告違規被原告查獲之健保IC不實刷卡醫療費用584, 438元，合計結算後應追扣之醫療費用為1,186,347 元，因被告無後續醫療費用可資抵扣，經原告所屬花蓮分局函催告被告返還上開醫療費用，惟仍未獲被告返還。為此，原告遂向本院提起本件給付訴訟。
三、被告辯解略以：被告固有與原告簽訂上揭合約，惟被告係依契約受領健保給付，自有法律上之原因，非不當得利，又健保法並無追扣之規定，健保法亦未授權健保醫療服務審查辦法得為追扣之規定，原告此項追扣，違反法律保留原則，且原告對於應追扣款項，並未舉證以實其說，自屬無據等語置辯。
四、本件被告為原告特約之醫事服務機構「新時代皮膚科診所」之負責醫師，並以「新時代皮膚科診所」名義與原告訂立健保合約，由「新時代皮膚科診所」提供全民健保之保險對象醫療服務，依合約核算應收應付款項後，應追扣93、94年醫療溢付款601,909 元及94年7 月健保IC同日2 次追扣款584,
438 元，合計總共1,186,347 元，被告應將上該溢付款項繳回原告。經原告函催，惟被告至今仍置之不理一節，為兩造所不爭，並有健保合約、未充銷帳明細表、原告東區分局94年9 月27日健保東費字第0940000192號函、95年2 月20日健保東費字第0950036031號函、95年6 月9 日東費字第0950036170號函、95年11月23日健保東費字第0950036425號函、96年1 月5 日健保東費字第0960037014號函暨郵局送達回執等、原告東區分局實地審查紀錄表、原告東區分局西醫基層93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額彙整表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表、臺灣花蓮地方法院95年度簡字第69號簡易判決書等件附卷可稽，自堪信為真實。
五、按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求。
六、按兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「甲乙雙方（甲方指原告，乙方指被告）應照健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」故全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。依兩造健保合約內容規定，保險對象就醫時，特約醫事服務機構應核對其保險憑證與身分證明文件相符後，於保險憑證加蓋戳記，並依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照顧，就醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依健保醫療服務審查辦法相關規定辦理，於合約第2 、3 、12條分別定有明文。次按健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者、按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理，辦理醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」又依兩造健保合約第19條第5款之約定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：．．．其他應可歸責於乙方之事由者。」再按「本辦法依健保法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4 條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」行為時健保醫療服務審查辦法第1 條、第7 條第4 款亦定有明文。因此，依上揭健保合約、健保法、健保醫療服務審查辦法相關規定可知，原告所為醫療費用之追扣，係依兩造合約及上揭法律規定，乃有授權依據，並未違反法律保留原則。
七、就原告請求金額582,696 元部分：按依兩造健保合約第19條第5 款規定可知，若被告申請之醫療費用，有應可歸責於被告之事由者，由被告負責，經原告查核發現已核付者，應予追扣。查被告違反兩造健保合約，經過原告查訪的結果，被告有盜刷健保卡的情形，此有原告所屬東區分局94年8 月9日實地審查紀錄表影本附卷可參。參酌該實地審查紀錄表內，有關醫事機構說明欄載明「因健保局表示本院所的健保IC卡同日刷卡頻率過高，所以對本診所輔導，現說明如下：．．．對於某此些保險對象表示其將健保IC卡交予親朋好友至本診所使用，可能本診所之掛號櫃檯未能辨識IC卡上照片與持卡人身份之不同而給予掛號，醫生唱名就診，所以有些患者以他人IC卡就診本人並不知情，實為無心之失。有些病患表示來院刷卡換取維他命丸、防哂乳可能是基本上看診認知的差異，患者同時有數種皮膚上的症狀，我開給內服藥及外用藥，同時依其需要贈送藥廠所提供的贈品：如．．．。由於認知的差異，病患可能誤會刷卡可換維他命、防哂乳。為方便患者取藥，通常我看診後會以患者之意思，請小姐至博愛藥局幫患者取藥，再交付給患者。並非未釋出處方箋。．．．」等語，而經東區分局意見記載略以「針對健保IC卡重複刷卡部分，追扣959,740 點。．．．」，亦經被告簽名捺印其上。且被告盜刷健保卡的情形，經臺灣花蓮地方法院95年度簡字第69號刑事簡易判決判處被告楊啟雍及其妻李嬋娟各有期徒刑10月，均緩刑4 年確定，有該判決書在卷可憑，故被告盜領健保費的行為明確。況就盜刷部分，原告於上揭94年8 月9 日審查時，被告亦承認追扣的點數，所計算出的點數是959,740 點，此經被告於本院審理時表明「對於被告同意追扣點數沒有意見，但尚未達成如何償還追扣金額方式的協議」等語（參見本院卷第99頁）亦明。故原告於94年9月27日以健保東費字第0000000000函通知被告，依雙方所訂上開合約第19條規定，應予追扣已核付之醫療費用計959,74
0 點，將於應核付被告診所之費用中逕予扣除。原告於95年
2 月20日以健保東費字第0000000000函通知被告，截至95年
2 月16日止尚有663,404 元未繳回，請被告於文到次日15日內繳納或親至原告處辦理分期繳納。原告於96年1 月5 日再度發函通知被告上開款項尚有584,438 元未繳清，惟被告置之不理，原告依據雙方所訂健保合約及相關法律規定，請求被告給付上開公法上不當得利溢付款584,438 元，自屬有據。被告嗣又否認其有同意上揭追扣點數云云，核與原告提出之上揭證據資料及其本人之陳述不符，不足採信。
八、有關原告請求應追扣93、94年醫療溢付款601,909元部分：㈠按「乙方（即被告）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央
衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依健保醫療服務審查辦法相關規定辦理（第1 項）。前項乙方對醫療服務審查結果有異議時之複審申請，以1 次為限，逾期以自動放棄論（第2 項）。．．．乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。但因不可歸責於甲方之事由，致未能於期限內完成暫付或核付手續時，甲方不負延遲責任（第4 項）。乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無健保特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付（第5 項）。」健保合約第5 條、第12條分別定有明文。次按「保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：醫療服務點數申報總表。醫療服務點數清單。醫療服務醫令清單。前項文件應於申報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報。為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4 條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。
實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1 元為限。保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。
實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1 元計之。但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。保險醫事服務機構申報醫療服務點數，有第4 條第2 項情事須更正者，其60日核付自資料補正送達日起算。保險人依第4 條第3 項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起7 日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起60 日 內辦理核付。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」行為時健保醫療服務審查辦法第4 條、第
7 條、第10條、第10之1 條亦分別定有明文。再按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」、「第47條至第50條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。」健保法第50條、51條及第54條亦分別定有明文。
㈡故依健保醫療服務審查辦法第4 條規定，被告得檢具相關文
件向原告申請支付醫療服務點數。原告則應予審核並依健保醫療服務審查辦法第7 條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。又依健保法第47條至第54條之規定採醫療費用總額支付制度，而依兩造健保合約第1 條規定可知全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分，被告應遵守該相關法令履行契約，因此原告就系爭醫療費用之支付採總額支付制度亦屬有據。則原告所屬東區分局依據上開法令規定，於95年
6 月9 日以東費字第0950036170號函通知被告93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業已完成，被告應追扣652,
007 元，將於應核付被告診所之費用中逕予扣除。原告於96年1 月5 日再度發函通知被告上該款項尚有601,909 元未繳清，此據原告提出與其主張相符之原告醫療費用付款通知書、原告東區分局西醫基層93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額彙整表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表等在卷可參（參見本院卷第68至88頁），則被告既依兩造契約同意就醫療費用採總額支付制度，經原告按各保險醫事服務機構經審查後之點數予以結算後，核定被告應給付之醫療費用金額，故若暫付於被告之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予原告。本件經原告結算後，被告有溢領上揭醫療費用情事，原告依據雙方所訂健保合約及相關法律規定，請求被告給付上開公法上不當得利溢付款601,909 元，並無不合。至原告此部分請求，核與上揭因盜刷健保卡、盜領健保費，原告同意追扣點數之金額計算不同，並無重覆請求之問題，被告此項抗辯亦無理由。
九、末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149 條定有明文。又按民法第199 條第1 項、第233 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．」，前揭民法規定於本件行政契約自可準用。綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用1,186,34
7 元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年6 月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述，與本件判決結果不生影響者，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 11 月 29 日
第四庭審判長法 官 陳國成
法 官 陳忠行法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 11 月 29 日
書記官 楊子鋒