臺北高等行政法院判決
96年度訴字第03238號原 告 甲○○被 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 乙○○經理）住同訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年8 月31日衛署訴字第0961600043號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告為「一生診所」負責醫師，於民國（下同）95年10月3 日與中央健康保險局（下稱健保局）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定由一生診所提供全民健康保險（下稱全民健保）之保險對象醫療服務，有效期間自95年9 月21日起至97年9 月20日止。嗣原告向被告申報95年12月、96年1-2 月門診醫療費用，經被告以業務審查需要，分別以96年1 月15日以健保北費二字第0965101508號函、96年3 月9 日健保北費二字第0965107602號函及96年3 月14日健保北費二字第0965108373號函請該診所於通知日起7 日內檢送相關處方箋及病歷影本供參。嗣經被告審核完成，於96年3 月6 日以健保北費二字第0965107071號函與96年6 月16日健保北費一字第0965003348號函檢送追扣補付核定總表、醫療給付追扣核定通知明細表、醫療服務點數及醫令清單等相關資料，將核定結果通知一生診所。原告不服，分別就被告上列5 函提起訴願，行政院衛生署（以下簡稱衛生署）以96年8 月31日衛署訴字第0961600043號訴願決定不受理，原告遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈撤銷訴訟部分請求：⑴訴願決定撤銷及撤銷被告健保北費二
字第09651015 08 號函、健保北費二字第0965107602號函、健保北費二字第0965108373號函、健保北費二字第0965107071號函、健保北費一字第0965003348號函，並應立即廢止並撤銷據以所為之相關違憲違法行政契約、行政法令與行政處分。⑵撤銷未經法律直接明確授權之被告西醫基層總額台北分區共管會議95年10月27日臨時會議之違憲違法決議內容：
①「西醫基層診所95年第4 季審查指標項目表」第1 項修訂規定：「㈠『指標項目：超過合理申報日數之院所』；『合理申報日數定義：以診所為單位計算，當月日數減4 天為合理申報日數』；『抽審案件方式：1.當月病歷全數立意送審。2.95年12月1 日起開始執行。』」②「中央健康保險局台北分局自中華民國95年10月1 日起開始全面實地訪查實體病歷與訪查作業原則」。⑶撤銷廢止本案相關之健保局現行違憲違法之行政法規與命令。⑷撤銷廢止現行浮濫任意要求「抽樣審查之個案應檢送實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告（如電腦斷層攝影、內視鏡、超音波、病理檢查．．．等）」、「抽樣審查之個案應檢送相關資料（如病歷、手術、麻醉紀錄單．．．等）」、「抽樣審查之個案應檢送處方簽正本」等行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約（審字第0960062187號）。⑸撤銷廢止現行「西醫基層總額台北分區共管會議」、「醫療費用審查」、「專業審查」及其他所有不當委託行使公權力進行之行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。⑹撤銷廢止「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」及其他依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經行政契約第三人書面同意始生效力之行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。⑺撤銷健保局96年7 月5 日公告健保審字第0960062187號「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」修訂條文。
⒉給付訴訟部分請求：⑴被告應退還依此追扣之醫療費用與所
生法定利息。⑵健保局應依法賠償原告、一生診所因被告違憲違法所為之行政處分所受之損失：①違法抽審病患當次就診與前2 個月之病歷影印費用每份新臺幣（下同）1,000 元，加總95年12月1,052 件與96年1 月1,049 件共2,101 件，總費用2,101,000 元及法定利息；②原告每月被迫停診之營業所得及法定利息：每週日全天可診療病患約100 人次（包含前後1 週回診病患），每人次醫療費用平均約為400 元，原告自95年10月開業原全年無休之診所為避免遭受「合理門診日」之違法行政處分自96年2 月起被迫每月休診數日至今。⑶健保局應依法賠償原告、一生診所因被告違憲違法所為之行政程序所受之損失：①一生診所因本違憲違法行政程序應健保局來函要求所生病患當次就診「門診醫療服務點數及醫令清單」調閱行政費用每份1, 000元，加總95年12月1,05
2 件與96年01月1,049 件共2, 101件，總費用2,101,000 元及法定利息；②一生診所因本違憲違法行政程序應被告來函要求違法抽審病患當次就診與前2 個月之病歷資料影印調閱行政費用每份1,000 元，加總95年12月1,05 2件與96年01月1,049 件共2,101 件，總費用2,101,000 元及法定利息；③一生診所因健保局違法違憲之行政程序未經病患書面同意，依據全民健康保險法（下稱健保法）與健保局相關違法違憲之法令契約將病患之病歷影本被迫交付予健保局，致病患隱私權與就醫用藥權利遭侵害，將依法與被告違憲違法所為之侵權行政程序同負連帶賠償責任，一生診所因健保局違法違憲之行政程序致負連帶賠償責任而委任代撰「行政訴願書」
1 份所生「行政訴願諮詢顧問費」每次10,000元；委任代撰「行政訴訟書」1 份所生「行政訴訟諮詢顧問費」每次10,000元；委任醫立赦管理顧問公司諮詢法務管理所生「醫療糾紛法務管理顧問費」每次20,000元；④一生診所未經病患書面同意，依據健保法與健保局相關違法違憲之法令契約將病患之病歷影本被迫交付予健保局，致病患隱私權與就醫用藥權利遭侵害，被告違憲違法所為之侵權行政程序應對每名病患負精神損失賠償10,000元；加總95年12月1,052 件與96年01月1,049 件共2,101 件，總費用21,010,000元及法定利息。⑷被告長期債務給付延遲與債務不履行，原告依法請求賠償5 次來函共1,000,000 元及法定利息之損失賠償：①每次違法來函致原告額外所生行政管理費用20,000元；②每次違法來函致原告額外所生法務管理費用30,000元；③每次違法來函致原告額外所生精神侵害損失賠償50,000元；④每次違法來函所致原告醫療專業名譽受損侵害請求損失賠償100,00
0 元。⒊其他（原告主張此部分係課予義務訴訟）：⑴針對本件行政
程序處分內容違憲違法部分，追查比對本案相關行政人員與受委託行使公權力人員自全民健保開辦以來所涉其他所有相關案件，並追究本件相關行政人員與受委託行使公權力人員之所有司法與行政責任。⑵所有應依法迴避之人員不得繼續行政行為：①依據行政程序法第32、33條規定必須迴避之執行公權力人員（承辦人員、審查醫師、共管會議成員、委員會成員），衛生署與健保局即日起應依法立即依職權命其迴避並應停止所有相關行政程序。②衛生署與健保局應立即全面清查自開辦全民健保以來健保局所有未依法迴避之案件並懲處失職公務員和公務機關，應立即追查未依法迴避人員、與失格人員有關或其服務之全民健保特約醫療機構多年圖利、瀆職之所有不法行為，依法公告並交付監察與司法機關懲處與追訴刑責。③健保局應立即依法重新公開遴選合法合格專業人員，重新進行所有過去由違法失格人員完成之專業審查與其他所有行政程序以昭公信。④衛生署與健保局應依法修定「健保局委託行使公權力」法規草案，詳細明確規定健保局委託行使公權力之權限、受託業務範圍及限制、受託個人或團體資格、徵選、任用、考核，送交立法院3 讀通過後實施。⑶依據憲法、行政程序法、醫療法、醫師法、刑法與刑事訴訟法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局要求「抽樣審查之個案應檢送實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告」、「抽樣審查之個案應檢送相關資料」、「抽樣審查之個案應檢送處方箋正本」之行政程序，並且依法規定所有個案均須由「行政機關取得病患書面之同意」，該相關行政契約規定之約定內容始生效力。⑷依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局委託行使「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「專業審查」等公權力之行政程序（人員選廢、品質稽核、統計公告、違法與錯誤之法定賠償）。⑸依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局委託行使「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高（人數、日數、成本、單價）」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」之行政程序（要件、理由、方法、數量與費用）之行政程序。⑹①健保局應立即發函規定明文禁止專業審查人員將案件審核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，詳細規定專業審查人員必須依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據（醫學文獻），不得違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查，更不得以詐術將債務不履行與給付延遲之舉證責任轉移至債權人即原告一方。②健保局另應依據憲法由衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範健保局「專業審查刪核給付」之舉證程序、方法、要件與內容，明文禁止專業審查人員任意侵犯人民基本權利之違法行政陋習。⑺健保局所有行政程序應依行政程序法第96條規定載明其主旨、事實、理由及其法令依據，並表明其為行政處分之意旨及不服行政處分之救濟方法、期間及其受理機關。健保局所有行政程序應立即標示告知相對人相關依法行政之法律或法律明確直接授權之法條、相關法規與命令，另應依法標示告知相對人對於相關行政程序依法所有的行政救濟權利（程序、期限、對象）於行政處分函文中。⑻對於原行政處分程序及參與訂定違憲違法條款權責相關之合法合格公務人員進行憲法、行政法、健保法法規再教育，對於未經高、普、特考合法選任之相關非法公務人員進行調查及調職，對於委託行使公權力之相關人員依其對原告之錯誤見解與非專長部分重新調查選任，並將本件相關失職人員移送監察院與公務人員懲戒委員會進行調查懲處。⑼健保局依法應主動公開及時定期公告「總額預算」、「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「專業審查」、「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「限制合理門診量」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」、「自主管理」行政程序所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、閱覽或藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。①健保局依法應主動公開及時定期公告全國和個別醫療院所審查核定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率．．．）；②健保局依法應主動公開及時定期公告全國和個別審查人員（行政人員與專業人員）審查核定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率．．．）；③健保局依法應主動公開及時定期公告全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金）；④健保局依法應主動追查比對全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金），針對未依法迴避與行政行為偏頗之人員與案件進行調查與懲處，查察各別人員之違法行為（刪核費用業績誇大不實、違法擴大抽樣審查範圍、健保從業醫師專業審查配合圖利、詐領年終績效獎金）。⑽相關權責單位應立即依法要求所有行政人員立即停止本行政程序，追查比對相關人員其他類似犯罪行為，若有對價關係存在（業績、績效、考核、獎金），應立即依法起訴並追扣其以往不法所得。依訴願法第100 條規定「公務人員因違法或不當處分，涉有刑事或行政責任者，由最終決定之機關於決定後責由該管機關依法辦理。」負行政、民事、刑事相關責任。
⒋訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、本訴訟內容非單純屬給付之訴，亦非訴願法第77條第8 款「
八、對於非行政處分或其他依法不屬訴願救濟範圍內之事項提起訴願者。」被告健保北費二字第0965101508號函、健保北費二字第0965107602號函、健保北費二字第0965108373號函、健保北費二字第0965107071號函、健保北費二字第0965003348號函皆係依據違憲違法之行政契約與行政命令所作成之行政處分，當屬訴願法第1 條第1 項前段與訴願法第3 條第1 項所稱可提起訴願之「行政處分」甚明。此外，本案訴訟內容並非單純請求「財產上或非財產上之給付」，亦非單純屬於行政訴訟法第8 條「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應於依第4 條第1 項或第3 項提起撤銷訴訟時，併為請求。原告未為請求者，審判長應告以得為請求。除別有規定外，給付訴訟以高等行政法院為第一審管轄法院。」所稱之「給付訴訟」，特此聲明於前。
二、原告主張所依據之法條為：行政程序法第2 條、第150 條、第158 條、第136 條、第142 條、第111 條、第113 條、第
143 條、第149條。
三、被告直接侵害原告之一切行政行為應立即撤銷廢止之理由：㈠「西醫基層總額台北分區共管會議」95年10月27日臨時會議
決議，其中「西醫基層診所95年第4 季審查指標項目表」第
1 項修訂之規定係違法違憲。「西醫基層總額台北分區共管會議」95年10月27日臨時會議決議，與全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第
4 條第3 項、第10條第4 項等規定皆為未受法律明確直接授權之違憲違法行政法令或行政契約，衛生署應立即予以矯廢，並主動撤銷相關行政處分與行政行為。健保局據此所為之其他法規命令、行政處分、行政契約與行政行為因「欠缺法律之明確直接授權」與「違反法律保留原則」而根本發生合法性問題，應屬自始無效，並應主動負相關刑事、民事、行政．．．等等法律責任。
㈡全民健保台北分區被保險人與西醫基層診所工作人員的基本
人權竟被依據行政程序法第32、33條應迴避之全民健保特約醫師所組成之「西醫基層總額台北分區共管會議」之決議就可如此輕易侵害，不但授權委託之行政主管機關健保局與衛生署竟依其決議違法行政，也不見任何行政、司法或立法機關，學術、消費者保護團體或新聞媒體發聲檢討制止﹖此侵害全民健保台北分區人民生存權、健康權、就醫權、全民健保權；侵害全民健保台北分區西醫基層診所之營業權；侵害全民健保台北分區西醫基層診所與特約藥局工作人員之工作權、職業權、財產權；侵害全民健保台北分區西醫基層診所屋主、房東、負責人的財產權；違反平等原則；侵害全民健保台北分區西醫基層診所病患之隱私權、秘密權、病歷權；侵害全民健保台北分區西醫基層診所之財產權。
㈢被告違反：1.健保法、2.公平交易法：⑴全民健保台北分區
西醫基層診所集體假日休診屬於集體壟斷行為。⑵相對於單人執業診所、聘用服務醫師執業診所，聯合診所執業型態之診所與醫院於同一地址門號內每月仍可以不需休診4 日，不受限制，顯然不公平。⑶對新開業較無申報與抽樣審查經驗或單日看診人數較少之診所，顯然不公平。⑷對單日看診人數較少或地區社區住民較疏少之診所，亦顯然不公平。3.違反刑法、行政法、醫師法、醫療法、保險法等相關法規；4.此未受法律明確直接授權之違法規定違反多項行政法一般原則：比例原則、法律保留原則、依法行政原則、無罪推定原則、刑事訴訟法嚴格證據主義。
四、被告間接連續侵害原告之一切行政行為應立即撤銷廢止之理由：
㈠健保局現行「專業審查醫師」與「西醫基層總額台北分區共
管會議」與其他受健保局委託行使公權力之個人或團體，健保局即日起應依行政程序法第32條與第33條規定，立即依職權命其迴避並應停止所有相關行政程序。並應立即全面清查健保局所有未依法迴避之案件與懲處失職公務員和公務機關，並追溯未依法迴避人員及其服務之全民健保特約醫療機構多年圖利瀆職之所有不法行為。
㈡行政程序法第40條規定：「行政機關基於調查事實及證據之
必要，得要求當事人或第三人提供必要之文書、資料或物品。」須知健保局抽樣審查調查事實及證據所需「必要之文書、資料或物品」並不一定包括與抽審案件無關之病患就醫資料。健保局未受法律明確直接授權竟違法規定對全民健保醫事服務機構以「重新計算核付期限」為威脅要求提供提供「當月立意抽審案件」之「就醫資料」進行「專業審查」。細查全民健保相關法規僅健保法第62條模糊規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」其中所謂「業務需要」係模糊規定，違反憲法與行政法之「法律明確授權原則」；健保醫療服務審查辦法第4 條第3 項亦僅模糊規定：「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」其中所謂「醫療服務審查所需」亦係模糊規定，違反憲法第22條、刑法第316 條與行政法之「法律明確授權原則」。
㈢依行政程序法第123 條與第137 條規定，衛生署與健保局因
此應立即撤銷廢止：1.現行「西醫基層總額台北分區共管會議」、「醫療費用審查」、「專業審查」等不當委託行使公權力進行行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。2.現行「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」行政程序所依據相關健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，3.健保局應立即發函規定明文禁止專業審查人員將案件審核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，詳細規定專業審查人員必須依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據（醫學文獻），不得違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查，更不得以詐術將債務不履行與給付延遲之舉證責任轉移至債權人即原告一方。此外，依據憲法衛生署並提出全民健康保險法修正草案送立法院訂定法律，明確規範健保局行使上述公權力應遵循之行政程序。
㈣依行政程序法第44條，衛生署與健保局因此應立即主動公開
並定期公告「總額預算」、「西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「限制合理門診量」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」、「自主管理」等行政程序執行所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、閱覽或藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。
㈤被告健保北費二字第0965101508號函、健保北費二字第0965
107602號函、健保北費二字第0965108373號函、健保北費二字第0965107071號函、健保北費二字第0965003348號函未表明其為行政處分之意旨及不服行政處分之救濟方法、期間及其受理機關，違反行政程序法第96條規定。
五、依憲法第24條、行政程序法第52條、第145 條規定，原告請求如訴之聲明給付訴訟部分之損害賠償請求。
六、主管全國衛生醫療健保行政業務之衛生署與健保局之行政行為長期違反行政程序法第1 節法例規定之相關法令竟毫無知覺。行政機關依法所作成行政行為應該依據「人民基本權保障」、「依法行政原則」、「平等原則」、「信賴保護原則」、「信賴利益」、「法安定性」等行政法之一般原則，再參照個案情形後，依據「比例原則」之適當性、必要性及衡量性作出行政行為。健保局不但有違上述行政法之正當程序，亦未於處分書中陳列法律明確直接授權健保局之合法法律條文與行政救濟方法與程序。其處分行為不但涉及職業與營業自由之侵害，更實質侵害了人民實體法權益。
七、衛生署與健保局涉有長期違約、瀆職與圖利之嫌，此係健保局又一次巧妙運用「私法遁入公法」與「公法遁入私法」之兩面手法，逼迫居於劣勢之個別西醫基層診所就範。其根本原因在於衛生署與所轄之健保局與各衛生主管機關自全民健保匆促實施以來，法令制度未備完善，朝令夕改、迭多變更，費用給付標準至今仍有浪費與不足之處。
乙、被告主張之理由：
一、依健保法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，是以被告因審查業務需要，本就有向醫療院所借調病歷等資料以符行政程序，故無原告所稱擴張濫用專業審查與抽樣審查等情事。
二、查被告於初審時如有核減意見，均於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由代碼，並於核定函敘明：如有異議，得於核定通知到達之日60日內，填具「中央健康保險局醫療給付醫療診療費用申復清單」分別備述理由並檢附完整相關資料等，向本分局申請複審，以1 次為限，逾期不予受理。自無原告所稱未表明救濟方法、期間及其受理機關。反觀原告不僅不依程序提出申復、爭議審議，逕自向衛生署提起訴願案，該案衛生署已經處以「不受理」駁回。
三、有關「合理申報日數」指標係源於西醫基層總額支付制度台北區分會為使醫師有時間休息及進修，以增進健康並提升醫療品質，於95年10月27日經西醫基層總額台北分區臨時共管會議決議，該委員會並於95年10月31日發函通知各診所實施本項指標。被告為維護患者就醫權益，與醫界達成下列共識：1.急診、生產或偏遠地區診所不受此限。2.診所應事先預告、張貼或網站登載休診日期，被告網站並提供週日看診診所名單供民眾查詢。3.診所應避免於同一天休診。4.不能以院所超過合理申報天數為理由，逕行核扣醫療費用。「合理申報日數」僅係加強審查之指標之一，自無原告所指「立意審查抽樣行政人員違法擴大立意抽審範圍」之說。至於費用是否核扣及核扣之依據，被告均依審查後之結果及健保醫療服務審查辦法之規定辦理。
四、查一生診所95年12月暨96年1 月申報醫療費用經專業審查，核減率分別為0.84％、17.55 ％，絕無原告所稱：「主觀性專業」之「恫嚇性專業審查」，隨意予以刪核，刪核率超過
50 ％ 之說法。另經檔案分析顯示：該診所用藥品項數偏高，提供該院所6歲以下兒童用藥品項數供參。
五、原告於其他抽審病歷加註警語，意圖影響專業審查如：1.醫令清單：「本案已申請『利益迴避』與暫停『行政程序』，如無客觀專業舉證，隨意亂刪核，將受法律追訴，清查不法。請注意：重複給藥絕非專業理由，必須有文獻證明」。2.病歷：「本案已依法申請迴避，須立即停止行政程序，違法失格人員請勿觸法進行審理」、「未經病患書面同意，擅自交付就醫資料影本就是違憲違法侵權行為」、「隨意亂刪核將受法律追訴清查」、「健保特約醫師就是應『利益迴避』人員」。
六、專業審查意見如下：核減理由：202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材）；308A（適應症/ 種類/ 用量不符藥品/ 特，材一般通則規定；318A（過量使用抗生素作為預防性投藥）；322A（對病況無積極療效之藥物）；324A（同時已投予同性質藥物，用藥種類重複）；326A（無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物）；330A（非必要之注射/ 使用針劑過多）；332A（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）。
理 由
一、按「行政訴訟以保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，增進司法功能為宗旨。」、「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」，行政訴訟法第1 條、第2 條分別定有明文。次按行政訴訟法第4 條第1 項規定：
「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3 個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2 個月不為決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。」而此所謂行政處分，依訴願法第3 條第1 項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。又按提起訴願，以有行政處分之存在為前提要件；所謂行政處分者，係指行政主體，基於職權，就具體事件，所為發生公法上法律效果之單方行政行為而言，至行政機關依據法令管理公有財產，所為單純事實之敘述或理由之說明，既不因該項敘述或說明而生何法律上之效果者，即非行政處分，人民自不得對之提起訴願及行政訴訟，行政法院（現改制為最高行政法院）44年判字第18號、62年裁字第41號著有判例。再按行政訴訟法第5 條第1 項規定：「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」，第8 條第1 項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」。
二、次按「健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」經司法院釋字第533 號解釋在案。查健保法規範有關醫療給付，若係由保險人（即健保局）與醫療院所締結健保合約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為上揭司法院釋字第
533 號解釋所稱之行政契約關係。復依兩造健保合約第1 條：「甲（被告）乙（一生診所）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保（以下簡稱本保險）醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。．．．」第12條：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申報期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理（第1 項）。前項乙方對醫療服務審查結果有異議時之複審申請，以1 次為限，逾期以自願放棄論（第2 項）。．．．」又按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」健保醫療服務審查辦法第31條第
1 項復有明定。查原告為負責醫師之一生診所係保險醫事服務機構，與被告間訂立有健保合約之約定，可知原告與被告間為公法上行政契約之法律關係。因此，原告就申請有關系爭醫療費用之給付部分，自得依兩造健保合約之約定，依行政訴訟法第8 條規定提起本件給付訴訟。至依兩造健保合約第12條、健保醫療服務審查辦法第31條第1 項等規定，原告對被告就醫療服務審查結果有異議時，得提出申復，此係賦由原告對於被告所為上揭審查結果，請求再次審查權利，原告亦得放棄此申復權利。惟兩造間就該醫療給付與否之爭執，既屬因公法上契約所發生之給付，自屬給付訴訟性質，合先敘明。
三、關於原告上揭聲明⒈所指撤銷訴訟請求部分：㈠訴願決定及被告健保北費二字第0965101508號函、健保北費
二字第0965 107602 號函、健保北費二字第0965108373號函、健保北費二字第0965107071號函、健保北費一字第0965003348號函部分：
⑴查本件原告為一生診所負責醫師，與健保局簽有健保合約，
有該健保合約附卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正。其向被告申報95年12月、96年1 月及2 月之門診醫療費用，經被告審核，分別以96年1 月15日健保北費二字第0965101508號函、96年3 月9 日健保北費二字第0965107602號函及96年3 月14日健保北費二字第0965108373號函，通知該診所需進行專業審查，請其於通知日起7 日內檢送相關資料送被告審核；又原告向被告申報95年12月及96年1 月之門診診療費用，經被告分別以96年3 月6 日健保北費二字第0965107071號函及96年6 月16日健保北費二字第0965003348號函核定在案。
⑵原告就上揭被告所為函件不服，提起訴願。查有關被告96年
1 月15日健保北費二字第0965101508號函、96年3 月9 日健保北費二字第0965107602號函及96年3 月14日健保北費二字第0965108373號函，僅係被告就原告所申報之門診醫療費用，通知其需進行專業審查，請其檢送相關資料送審核，並未對原告所申報之醫療費用有所准駁，不生法律上之效果，非屬行政處分。至有關被告96年3 月6 日健保北費二字第0965107071號函及96年6 月16日健保北費二字第0965003348號函，係就原告申報醫療費用之追扣案為核定通知。茲因原告與健保局係屬合約關係，其等基於合約關係衍生之醫療費用核付爭執，係屬行政訴訟法第8 條規定之給付之訴，已如上述。因此，原告上揭所指被告函件均非行政處分，原告對上揭通知及核定，提起訴願，顯屬程序不合法，因此訴願機關認應不予受理，即無不合。原告以上揭函件為行政處分，逕提本件撤銷訴訟，乃不合法，應予駁回。
㈡至原告請求上揭聲明⒈其餘之撤銷訴訟部分：
原告聲明就此部分之請求提起撤銷訴訟，其中關於原告所指被告95年10月27日西醫基層總額台北分區95年共管臨時會議決議部分，並非就原告之具體事件所為之行政處分，訴願機關認原告就此提起訴願，係屬程序不合法，應不予受理，亦無不合。原告復認此會議決議為行政處分，逕提本件撤銷訴訟，亦不合法，應予駁回。至此部分原告其餘請求，觀諸原告此部分聲明可知，並未指明被告所為違法行政處分為何，顯非行政訴訟法第4 條所稱「中央或地方機關之違法行政處分」，故其此部分之請求，顯然不合行政訴訟法第4 條第1項得請求撤銷訴訟要件，故此部分所提撤銷訴訟，亦不合法，均應予駁回。
四、關於原告上揭聲明⒉所指給付訴訟請求部分：㈠就健保局應退還依此追扣之醫療費用部分：
⑴本件被告以96年3 月6 日健保北費二字第0965107071號函及
96年6 月16日健保北費二字第0965003348號函通知核定原告95年12月份及96年1 月份申報門診送核費用，有被告上揭函件暨檢送門診醫療費用核定總表、門診醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料附卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正。原告主張健保局應退還此部分追扣之醫療費用云云。
⑵茲依兩造健保合約第20條第1 項約定：「甲方（被告）為審
查保險給付需要，得請乙方（一生診所）提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷記錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」次按健保法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，是以被告因審查業務需要，本就有向醫療院所借調病歷等資料之權利，原告主張被告擴張濫用專業審查與抽樣審查等語乃有誤會。又按，健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」同法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」⑶又據被告陳明有關「合理申報日數」指標係源於西醫基層總
額支付制度台北區分會為使醫師有時間休息及進修，以增進健康並提升醫療品質，於95年10月27日經西醫基層總額台北分區臨時共管會議決議，該委員會並於95年10月31日發函通知各診所實施本項指標。被告為維護患者就醫權益，與醫界達成下列共識：1.急診、生產或偏遠地區診所不受此限。2.診所應事先預告、張貼或網站登載休診日期，被告網站並提供週日看診診所名單供民眾查詢。3.診所應避免於同一天休診。4.不能以院所超過合理申報天數為理由，逕行核扣醫療費用。「合理申報日數」僅係加強審查之指標之一，自無原告所指「立意審查抽樣行政人員違法擴大立意抽審範圍」之說。復參以一生診所95年12月暨96年1 月申報醫療費用經專業審查，核減率分別為0.84％、17.55 ％等情，有被告提出之醫療費用核減率及補付率報表附卷可按。再經被告依檔案分析顯示一生診所用藥品項數偏高，並提供一生診所6 歲以下兒童用藥品項數供參示。被告均依審查後之結果及健保醫療服務審查辦法之規定辦理等語，尚難認有何不合。
⑷查本件被告於初審時，因就原告所為申請醫療費用有核減意見
，乃於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由代碼，並於核定函敘明：「如有異議，得於核定通知到達之日60日內，填具『健保局醫療給付醫療診療費用申復清單』分別備述理由並檢附完整相關資料等，向本分局申請複審，以1 次為限，逾期不予受理。
」等語，有被告上揭核定函暨醫療服務點數及醫令清單等在卷可按，自無原告所稱被告未表明救濟方法、期間及其受理機關，原告此部分主張亦顯有誤解。
⑸復查，被告業已陳明專本件業審查意見如下：核減理由：20
2A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材）；308A（適應症/ 種類/ 用量不符藥品/ 特，材一般通則規定；318A（過量使用抗生素作為預防性投藥）；322A（對病況無積極療效之藥物）；324A（同時已投予同性質藥物，用藥種類重複）；326A（無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物）；330A（非必要之注射/ 使用針劑過多）；332A（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）等語。然原告未依上揭兩造健保合約第12條規定暨健保醫療服務審查辦法第31條規定提出申復，且就主張被告核減於法不合一節，未舉證以實其說，難認為有理由。
⑹綜上，兩造健保合約既有就被告審查保險給付需要，原告有
詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕之約定，原告即有依約遵循之義務。又被告業已陳明本件經專業審查後核減之理由，原告未依兩造健保合約約定提起申復，且亦未舉證證明被告上揭核減有何違誤或不當之處，難謂有理由。基此，被告核刪該部分醫療費用尚非無據，原告逕行提起本件給付訴訟，難認有理由，應予駁回。
㈡至原告請求上揭聲明⒉其餘之給付訴訟部分：
茲因原告此部分請求，均係主張被告應負賠償損害之責任云云。然參諸原告上揭請求，不合乎行政訴訟法第8 條給付訴訟要件，乃不合法。復查上揭核減醫療費用部分，難認有何違誤，已如上述，故原告併請求被告賠償損害，亦顯屬於法無據，應予駁回。
五、關於原告上揭聲明⒊其他部分（原告主張此部分係課予義務訴訟）：
按行政訴訟法第5 條請求應為行政處分之課予義務訴訟，乃須人民因中央或地方機關依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，始得向高等行政法院請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分訴訟。又上揭所稱依法申請之案件，須以有法律之明文規定者為限。茲依原告上揭聲明內容，並無何法律明文得予請求，非依法申請之案件，顯不合乎行政訴訟法第5 條課予義務訴訟請求要件，難謂合法，均應予駁回。
六、綜上所述，本件原告之訴為一部分不合法，一部分無理由，有關訴不合法部分，原應以裁定駁回，惟本院以程序上更慎重之判決程序一併駁回該部分之訴，以符訴訟經濟。又本件事證已臻明確，兩造其餘之主張陳述，核與判決結果不生影響，爰不予一一論述。另原告於97年6 月12日言詞辯論時所庭呈之證物2,101 件病歷，業經被告依法抽審在案，據被告陳明在卷，參諸兩造健保合約及健保法規定，尚無不合。本院因認無扣案之必要，乃請原告攜回，附敘明之。
據上論結，原告之訴為一部無理由，一部不合法，依行政訴訟法第107 條第1 項第10款、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 7 月 3 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 陳國成
法 官 李玉卿法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 7 月 3 日
書記官 楊子鋒