臺北高等行政法院判決
96年度訴字第3574號99年4月29日辯論終結原 告 甲00000000
乙00000000丙00000000丁00000000戊00000000己00000000庚00000000辛00000000壬0000000癸00000000子00000000丑00000000寅00000000卯0000000辰00000000巳00000000午00000000未00000000申00000000酉00000000戌00000000亥00000000天00000000地00000000宇00000000宙00000000玄0000000黃00000000Ａ0000000Ｂ00000000Ｃ0000000Ｄ00000000Ｅ00000000Ｆ00000000王恆弘即台南市立醫院附設安南門診部吳坤陵即台南市立醫院附設安平門診部Ｇ00000000Ｈ00000000Ｉ00000000Ｊ00000000Ｋ00000000Ｌ00000000Ｍ00000000Z00000000000000000Ｐ00000000Ｑ00000000Ｒ00000000Ｓ00000000Ｔ00000000Ｕ0000000Ｖ00000000Ｗ00000000Ｘ00000000Ｙ00000000Ｚ00000000ａ00000000ｂ0000000ｃ0000000ｄ00000000ｅ00000000ｆ00000000ｇ00000000ｈ00000000ｉ00000000ｊ00000000共 同訴訟代理人 裘佩恩律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 ｋ○○（局長）住同上訴訟代理人 蔡順雄律師
曹詩羽律師陳怡妃律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告原為「中央健康保險局」，於訴訟繫屬中因「行政院衛生署中央健康保險局組織法」修正，被告更名為「行政院衛生署中央健康保險局」；代表人由朱澤民變更為李丞華，現為ｋ○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：原告為醫事服務機構，與被告簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），被告於民國（下同）95年6 月起分別以函追扣原告等93年及94年西醫基層總額支付點值結算後、各如附表所示之醫療費用及其利息，原告大多曾向被告申請複核，然均維持原核定，申請爭議審議，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)全民健康保險保險給付之爭議源於兩造之行政契約，而兩造均為契約當事人，自有當事人適格：
１、被告確屬點值計算及核定之機關，若因被告故意或過失之行為或不行為，亦或因被告所屬之其他機關（衛生署或行政院）行使公權力而使點值產生變動致生原告等之損害，均應由被告為賠償或補償之義務人，被告自有當事人適格。
２、行政程序法第23條規定：「因程序之進行將影響第三人之權利或法律上之利益時，行政機關依職權或依申請，通知其參加為當事人。」、第30條第2 項規定：「行政機關指定、更換或增減當事人者，非以書面通知全體有共同利益之當事人，不生效力。但通知顯有困難者，得以公告代之。」，若總額內需要重分配，或有預算編入總額（如原該到位之公務預算），行政機關僅須以書面或公告通知全體有關之當事人參加，則除原告等66人以外亦與所有院所醫師利害相關，其他院所或醫師自然成為當事人，並不影響當事人適格之問題。
(二)請求權基礎：
１、按憲法第16條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條、第8 條第
1 項規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法（下稱健保法）第5 條第
1 項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。此有司法院釋字第533 號解釋可參。
２、行政契約當事人之一方為人民者，其締約後，因締約機關所屬公法人之其他機關於契約關係外行使公權力，致相對人履行契約義務時，顯增費用或受其他不可預期之損失者，相對人得向締約機關請求補償其損失。此有行政程序法第145 條第1 前段可參。
(三)被告於95年6 月起分別以函追扣原告等93年及94年西醫基層總額支付點值結算後、各如附表所示之醫療費用及其利息，追扣之原因，乃係醫療費用總額支付制度下，因可歸責於被告之瑕疵行為及怠於不作為之故意或過失違約行為，導致計算醫療費用基準之醫療服務點值降低，產生「暫付款」大於「核付款」、需向原告等進行追扣溢付款及其利息，造成原告如附表所示之莫大損害。被告違約行為類型分述如下：
１、被告未經法律授權，代行政院衛生署對於配合藥事法第102條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用。
２、有關被告未依健保法第34條規定實施自負額制度。導致總額支付制下之醫療服務點值降低而侵害醫療院所之權益。
３、被告為推行健保IC卡政策而片面取消高診次部分負擔，業已導致全民健保經費每年短缺約新台幣（下同）10餘億元，顯係可歸責於該局之事由造成醫療費用點值降低。
４、被告就屬健保法第39條第1 項第2 款所定預防接種項目之老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付一定醫療費用部分。
此顯係因可歸責於其之事由造成醫療費用點值降低。
５、被告就應依健保法第39條第12款公告不給付之診療服務及藥品，未於司法院釋字第524 號公布後2 年內檢討修正部分。
此顯係因可歸責於該局之事由造成醫療費用之點值降低。
６、依被告與中華民國醫師公會全國聯合會所簽訂之「中央健康保險局95年西醫基層總額支付制專業自主事務委託契約」第
2 條第1 項第7 款規定：「醫療服務利用預估每點支付金額超出±10﹪範圍時，雙方應進行原因分析。」，被告未履行上開契約義務，以致醫界對於醫療費用點值降低之原因根本無從知悉，亦無法提供改善之建議，導致醫療費用點值逐年降低而侵害醫療院所之權益。
７、常年支付鉅額非屬健保法定給付之政策性費用，加速健保虧損，導致醫療費用點值逐年降低而侵害醫療院所之權益。
８、健保財務改革採多元微調方案進行，於法不符：為解決健保黑洞擴大之問題，行政院於94年2 月18日召開「研商健保財務改革措施會議」，經院長裁示，健保財務改革採「多元微調方案」進行，同意公共衛生支出之預防保健、法定傳染病及醫院教學等經費，逐年回歸公務預算編列，據此，衛生署及所屬單位於94年度至97年度於公務預算分別編列40億元、42億元、75.74 億元及75.71 億元。惟依行政程法第150 條第2 項規定及司法院釋字第524 號解釋文，機關不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。按行政院召開「研商健保財務改革措施會議」決議事項，僅為約束行政體系內部之行政規則，然依衛生署及其所屬單位組織條例，預防保健、法定傳染病及醫院教學等事項，為其法定職責，由該等單位編列公務預算執行，於法有據，惟行政院捨法規命令不用，逕採多元微調方案之行政規則替代，顯有違反司法院釋字第524 號解釋。
(四)原應由行政院編列預算之公共衛生或政策性支出（原本應由衛生署、國民健康局和疾病管制局編列預算執行之費用），不當地由被告代為以總額支付；此代為支付之公共衛生或政策性支出，行政院應編列預算，歸還予被告總額重新分配。
１、健保法第31條確定了健保給付的範圍是在疾病、傷害或生育事故，並不包括公共衛生或政策性支出。
２、健保法第39條更指出不在保險給付範圍的項目共12款，包含第1 款：依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目；第
2 款：預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。在93至94年的健保總額中，不當地支付了原本應由衛生署、國民健康局和疾病管制局編列預算執行之費用，造成醫療費用點值降低，明顯違反健保法母法。依行政程序法第10條及第
158 條規定，違背健保法母法之會議結論和做法或行政裁量，均屬無效。
３、以健保總額代為支付之公共衛生或政策性支出項目，茲舉數項說明如下：
⑴、子宮頸抹片檢查、孕婦產檢：這兩項公共衛生或政策性支出
於95年起回歸國民健康局給付，健保局代辦；在95年以前健保局之不當代為支出應歸還予中央健保局總額重新分配。
⑵、補貼醫藥分業：被告以開會決議通過為其理論基礎，然如上述，違反健保法之決議，亦屬無效。
⑶、給付預防接種：被告就屬健保法第39條第1 項第2 款所定預
防接種項目之老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付一定醫療費用部分。
(五)有關被告未依全民健保法第34條規定實施自負額制度。導致總額支付制下之醫療服務點值降低而侵害醫療院所之權益。
１、健保局依健保法第33條：「保險對象應自行負擔部分門診醫療費用，並加重未經轉診而逕赴地區醫院以上層級醫院門診者之應負擔比率」。認為這就是實施第34條自負額制度之意旨與精神。事實上健保法第33條和第34條是在說明不一樣的事情，第33條講的是健保實施一開始就規定就醫者要部分負擔費用，而且跳級就醫部分負擔加重。而第34條是觀察條款，若連續2 年國人平均每年看診次數超過12人，即應採行自負額制度；且其實施辦法，由中央主管機關另定之。
２、根據被告公布資料顯示，84年國人年平均看診次數未達12次，85年即增加為13.88 次，此後即未曾低於12次，92年更曾高達15次。行政院衛生署於健保法第34條之法定要件成立時，本應主動制定全民健保自負額制度實施辦法，並據以實施自負額制度。行政院衛生署未制訂並實施相關辦法，其行政怠惰自屬違法，而此違法已影響點值降低，自與原告之損害有因果關係。
(六)健保特約合約具有行政契約性質，應遵守行政法一般法律原則，亦即行政程序法揭諸的誠實信用原則、比例原則、信賴保護原則、明確性原則及平等原則。行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。
１、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第2 條：「保險人依本辦法管理保險醫事服務機構時，應本於平等及信賴保護原則為之。」
２、行政程序法第8 條：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」既然健保特約合約具有行政契約性質，應該遵守行政法上的一般法律原則。原告對醫療費用點值降低之原因根本無從知悉（資訊不對等），亦無法提供改善之建議，對總額給付之分配及內容，也無參與置喙之餘地。被告並未盡善良管理人之責，並違反平等及信賴保護原則，總額點值下降，所有損失由原告等醫界院所買單，實在不合理。
(七)被告說明了總額制度、費協會之運作原則，認為點值浮勳是制度使然，醫界必須接受核定之點值。其引用健保法第47、第48、第49及第50條以說明。其中第49條第1 項：「醫療費用協定委員會應於年度開始3 個月前、在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。」，然查：
１、行政院是核定總額範圍，而費協會是協定總額金額及分配方式。行政院核定範圍並非鉅細靡遺、條列清楚，日後自然不可說預防保健（如抹片、孕婦產檢、預防接種）、公共衛生（如法定傳染病防治）、政策宣導鼓勵（如補貼醫藥分業、慢箋免部分負擔）等等費用都包含在內。無論如何不得違背健保母法。所以如果行政院原先核定範圍不包含上述項目，那麼該費用應由公務預算補入總額，再重分配。如果行政院原先核定範圍包含上述項目，那就是違背母法，更該補償。
２、若行政院核定總額範圍有誤，或費協會之協定違法或逾越裁量範圍，則原告自得依行政程序法第145 條請求被告補償損失。
(八)健保局認為原告援引行政程序法第145 條請求損失補償，不符合構成要件且內容前後矛盾。然查：
１、就顯增費用部分：⑴健保局推行IC卡政策，所有院所添購多台電腦、讀卡機，另外還有電腦軟體費用、維護費用，人員訓練費用，健保局並無補貼，明顯增加院所花費，⑵片面取消高診次部分負擔、未依健保法第34條實施自負額制度，都讓民眾就醫頻率提高，增加健保使用，院所更忙，成本耗用更多，但點值卻下降，申報金額更少。
２、費協會主導了總額的金額及分配。而費協會的組成中醫界只是少數，有許多行政院衛生署健保局以外之其他機關，其行使權力影響了總額的金額及分配。更何況其協議有如上述違背健保法之嫌。
３、若行政院衛生署有違反健保法之行政行為，縱被告無故意或過失，亦應對原告補償，更何況被告並未盡善良管理人之責，違反了全民健保醫事服務機構特約及管理辦法第2 條及行程序法第8 條平等及信賴保護原則，更有補償之義務。
４、縱原告無法依行政程序法第145 條請求損失補償，亦可依行政訴訟法第203 條：「公法上契約成立後，情事變更，非當時所得預料，而依其原有效果顯失公平者，行政法院得依當事人聲請，為增、減給付或變更、消滅其他原有效果之判決。」主張權利。
(九)對被告主張之台中高等行政法院之判決6則表示意見：該6 件原告等起訴之請求權基礎為公法上之不當得利，與本件之請求權基礎不同，尤其本訴兼主張行政程序法第145 條損失補償及行政訴訟法第203 條情事變更原則，本件自不受上開6則判決之拘束。
(十)被告既與每一診所簽約，則每一行政契約間之權利義務自屬獨立，原告自得依法主張行政爭訟。否則若如被告所述，豈不要求原告一定要集體提起訴訟始合法？強行要求本訴成為原告「必要共同訴訟」，實不知訴訟法之依據為何？且漠視原告之行政爭訟權利亦違反憲法保障訴訟權之基本權利。再者，每院所醫師是否有意願提出爭訟及是否有遵守時效均不同，又如何強迫全體院所提出集體訴訟。原告依行政程序法第145 條主張損失補償乃以鈞院認定締約機關所屬公法人之其他機關「合法公權力行為」為前提；若鈞院認為被告違法，則本件依違約方式請求賠償為已足，無須適用行政程序法第145 條。原告已於期限內提出申訴及訴願，未違反行政程序法第145 條之請求要件及時效，申訴提出之時點亦未逾1年之法定時效。被告既承認原告所示項目、金額均屬正確，則此部分原告已盡舉證之責，確實因這些項目金額致使93、94年度點值大幅下降，則被告縱未違法，原告亦得主張行政訴訟法第145 條之損失補償，若被告欲主張該表所示未影響點值，應舉證。被告以「全民健康保險預防保健實施辦法」為預防保健部分以健保總額支出之法律依據，然該辦法修正前之內容恐有不當而有修正之必要，則縱認被告非所謂違法挪用，亦屬合法行為但仍需補償，即行政程序法第145 條之情況，被告以兩造合約第1 條第1 項拘束原告，但應無法剝奪原告主張行政程序法第145 條之權利等情。並聲明求為判決被告應給付原告等如附表之金額及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
四、被告則以：
(一)全民健康保險制度下總額支付制度之運作及說明：
１、全民健康保險制度之性質為社會保險，並於制度上採取總額支付制：
⑴、依健保法第47條、第48條、第49條第1 項及第50條第1 、2
項規定，可知關於全民健康保險醫事服務機構醫療服務計算係採取總額給付制。
⑵、總額給付制之運作情形如下：
Ⅰ、於醫事服務機構提供醫療服務前由費用協定委員會協定醫療服務之總額：
在醫事服務機構提供醫療服務前，由醫事服務提供者之代表、保險付費者代表、專家學者、相關主管機關代表共同組成費用協定委員會，就次年度全國醫療服務費用之上限協定總額。醫事服務機構所提供之醫療服務於總額結算前，並無法確定其所對應之醫療服務費用若干，僅依醫療服務點數表彰之。
Ⅱ、在總額結算前，先就每點暫付之點值給付醫事服務費用（暫付醫療服務費用）：
由於在總額給付制下，無法於總額結算前獲悉各點所表彰之點值，以計算醫事服務機構提供醫療服務時所應獲得之醫療服務費用；另考量醫事服務機構營運資金之需求，故於點值結算前，先以暫付點值與點值之積，為暫付醫療服務費用供醫事服務機構營運所需，其本質為營運資金之金錢消費借貸。暫付點值非健保法第50條所稱之點值，暫付醫療服務費用亦非醫事服務機構提供醫療服務之報酬。
Ⅲ、待總點數結算後，以「總額除以點數」計算每點點值：待總額結算時，應先將事前協定之總額扣除非浮動點數（即每點以1元計算之醫療服務項目）所對應之醫事服務費用，就所餘之部分，除以該年度之全部浮動點數，求得該年度之浮動點值。
Ⅳ、點值確定後，就各醫事服務機構該年度之服務點數乘以點值計算核定醫療服務費用：
浮動點值確定後，實際應給付各醫事服務機構之醫事服務費用為，非浮動醫療服務費用加上浮動醫療服務費用(即核定點數* 浮動點值)。
Ⅴ、追扣、補付：核定醫療服務費用減暫付醫療服務費用後，其值為正則由被告補付醫療服務費用予院所；其值為負，則向各醫事服務機構追扣溢付之醫療服務費用。
２、總額支付制度之特點在於，醫事服務機構提供醫療服務時，不僅醫療服務之對價若干無法確定，並且醫事服務機構之行為，亦使核定點值變動，進而影響醫療服務費用之數額：
⑴、為使全民健康保險之保險支出得以控制，並保障被保險人不
因醫療服務的濫用或醫事服務提供者之不當醫療指示而花費不必要之醫藥費用，進而使全民所應負擔之全民健康保險保險費年調漲過劇，在全民健康保險制度設計之初即採用「總額給付制度」，此並為全民及所有參予全民健康保險之醫事服務機構所公知。
⑵、由於採取核定點數除以浮動醫療服務費用計算浮動點值，該
年度醫事服務機構所提供之浮動醫療服務總點數將直接影響浮動點值之大小。如所提供之醫事服務總點數過高，將會直接稀釋每點點值。由於點值之數額，直接影響各醫事服務機構該年度醫療服務費用之數額。因此，主張就各醫療院所之醫事服務費用變更，形同就核定點值之變動。
３、總額支付度係以預先協商之方式，訂定未來一段期間之健保醫療服務總支出（總額預算），藉以控制醫療費用於預算之限度內之制度：
⑴、依健保法第47條規定，行政院衛生署於年度開始前6 個月內
就次一年度之全國健保醫療服務總支出（總額預算）為核定，並於總額預算之限度內為醫療服務費用之分配（分配方式依健保法第48條醫療費用協定委員會協定後報請衛生署發布。），就總額預算之理解應為被告以預算總額，預先買定該年度之全數醫療服務，有關點值之計算僅為總額預算如何分配於各醫事服務單位計算過程中之參考。
⑵、總額支付制度又可分為：支出上限制（expenditurecap，浮
動點值）與支出目標制（expenditure target，固定點值），前者係以預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；當實際總服務量大於原先協議的總服務量時，每點支付金額將降低，反之將增加。惟不論點值高低，當年度之醫療服務既依健保法第47條於總額開始前6 個月確認醫療服務總金額，則僅需於總額協定時將該醫療服務放入總額中協定，於醫療服務實際發生時即得列入總額中加以分配。並由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。
⑶、全民健康保險制度除固定點值項目外，於浮動點值項目係以
回溯計價之方式確認醫療服務之報酬，並非採取論量計酬之方式，以避免醫療服務利用者與醫療服務提供者因專業之認知差距產生「供給誘發需求」，不當浪費醫療資源。
４、總額預算設定依據與程序：
⑴、法令依據：健保法第47 條及第49 條。
⑵、全民健康保險醫療費用協定委員會之法源依據、任務：
全民健康保險醫療費用協定委員會為行政院衛生署之下轄機關，與被告為不相隸屬之平行單位，係依據健保法第48條、全民健康保險醫療費用協定委員會組織規程於85年10月9 日由行政院衛生署訂定發布，於85年11月8 日成立委員會，採合議制，除幕僚人員外，由醫事服務提供者代表9 名、保險付費者代表與專家學者9 名、相關主管機關代表9 名，共27名委員組成，其中1 名為主任委員，委員任期2 年，期滿得續聘。27名委員中，除主任委員及專家學者由衛生署署長遴聘外，其餘由衛生署分別洽請有關機關、團體推薦後聘兼。
全民健康保險醫療費用協定委員會之法定職掌依據全民健康保險醫療費用協定委員會組織規程第2 條規定，故年度開始前3 個月（健保法第49條），依據主管機關於年度開始前6個月核定並報請行政院公告之總額（健保法第47條），被告即應就費用協定委員會所協定之結果執行核算每點金額及核付保險醫事服務機構費用。
⑶、全民健康保險醫療費用協定委員會年度總額預算協定流程：
總額支付制度自87年7 月牙醫開辦，及至91年牙醫、中醫、西醫全面上路後，預算之協商模式現行作業流程為：
Ⅰ、研擬年度計畫與預算草案：請醫界與健保局依據衛生署政策目標，提出年度健康照護計畫及預算草案。
Ⅱ、評核：費用協定委員會召開總額品質及績效評核會，請專家學者評核各總額部門實施績效。
Ⅲ、總額預算協商：在衛生署交議「行政院核定之年度每人醫療給付費用成長率範圍」案後，於該範圍內進行年度預算協商。
（Ⅰ）協定牙醫、中醫、西醫基層及醫院等各部門總額醫療給付費用成長率：內容包括各項協商計畫預算、計畫目標及監控方式。
（Ⅱ）年度整體總額，報署核定後公告。
５、規劃、執行總額支付制度時，衛生署、費用協定委員會、被告扮演之角色：
⑴、衛生署：
於各部門總額支付制度實施前，邀集醫界代表、專家學者、健保局及費用協定委員會相關人員，組成研議推動小組，研訂總額支付制度計畫草案，交付費用協定委員會據以協定總額及其分配。之後，並負責督導總額支付制度實施事宜。
⑵、全民健康保險費用協定委員會：
依據衛生署所交付計畫，於行政院核定年度醫療給付費用總額範圍內，協定各部門總額及其分配方式。
⑶、被告：
Ⅰ、擬具合約書及完成簽約程序：於費協會完成協定總額後，依據協商結果與各部門總額受託單位簽約，以執行總額支付制度。
Ⅱ、籌組「總額支付委員會」：邀集總額受託單位、藥界代表、專家學者、衛生署及費協會代表共同組成相關委員會，負責研議有關之執行辦法，及督導總額支付制度之實際運作。
６、總額支付制度區分為4 部門：牙醫門診、中醫門診、西醫基層、西醫醫院，並依階段實施：
依健保法第54條規定，總額支付制度之部門別自於87年7月實施牙醫門診、89年7 月實施中醫門診、90年7 月實施本件原告等所處之西醫基層部門之總額支付制度及91年7 月開始實施西醫醫院部門之總額支付制度。
７、西醫基層總額部門第1 期（90年7 月至91年12月）擬定總額時業已涵蓋原告所指摘之預防保健項目，並費用協定委員會之協定內容業經主管機關行政院衛生署依健保法第49條第1項核定：
⑴、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第1
期（90年7 月）基期醫療給付費用總額，依90年5 月22日全民健康保險費用協定委員會之費協字第090Z000112號函，第1期總額預算內已含有預防保健之服務費用。
⑵、依費協字第090Z000112號函，第1 期總額預算金額確定之方
式係以西醫基層基期年每人醫療給付費用、成長率、實際保險對象人數計算而得：
基期年為88年7 月至89年12月，區分為3 個半年，經平均計算後得到基期年每人醫療給付費用。成長率部分則考量人口結構改變（各年齡層每人年醫療費用、保險對象年齡性別結構百分比）、西醫基層醫療服務成本指數改變率之非協商因素成長率與協商因素成長率。西醫基層第1期醫療給付費用總額為：西醫基層基期年每人醫療給付費用x （1+成長率
3.727%）X 實際保險對象人數。
⑶、全民健康保險費用協定委員會90年5 月22日費協字第090Z00
0112號函業於90年5 月25日經行政院衛生署以衛署健保字第0900030378號函核定。
８、西醫基層總額部門第2 期（92年）係以第1 期協定之範圍為基礎加計成長率，第2 期總額已涵蓋原告所指摘之預防保健項目，並費用協定委員會之協定內容業經行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
⑴、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第2
期（92年）醫療給付費用總額，依91年12月16日全民健康保險費用協定委員會之費協字第091Z000699號函，第2 期總額預算內已含有預防保健之服務費用。
⑵、依費協字第091Z000699號函，第2 期總額預算金額係以第2
期（92年）西醫基層每人醫療給付費用、成長率、實際保險對象人數計算而得。西醫基層每人醫療給付費用係以基期（第1 年期，90年7 月～91年12月）西醫基層每年醫療給付費用加計成長率計算。
⑶、全民健康保險費用協定委員會91年12月16日費協字第091Z00
0699號函業於91年12月23日經行政院衛生署以衛署健保字第0910081420號函核定。
９、西醫基層總額部門第3 期（93年）係以第2 期協定之範圍為基礎加計成長率，第3 期總額已涵蓋原告所指摘之預防保健項目，並費用協定委員會之協定內容業經主管機關行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
⑴、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第3
期（93年）醫療給付費用總額，依92年12月16日全民健康保險費用協定委員會之費協字第0925901219號函，足見除預防保健已涵蓋於93年之總額中外，並就其他項目額外編列預算，包含原告所指摘遭違法挪用云云之教學醫院醫療服務成本附加費用另行編定協商項目並增加總額預算，不僅無所謂挪用云云，並且與西醫總額隸屬於不同總額部門。
⑵、全民健康保險費用協定委員會92年12月16日費協字第092590
1219號函業於92年12月24日經行政院衛生署以衛署健保字第0920066458號函核定。
、西醫基層總額部門第4 期（94年）係以第3 期協定之範圍為基礎加計成長率，第4 期總額已涵蓋原告所指摘之預防保健項目及教學醫院醫療服務成本附加費用，並費用協定委員會之協定內容業經行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
⑴、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條之規定協定第
4 期（94年）醫療給付費用總額，依93年11月22日全民健康保險費用協定委員會之費協字第0935901374號函，足見除預防保健已涵蓋於94年之總額中外，並就其他項目額外編列預算，包含原告所指摘遭違法挪用云云之教學醫院醫療服務成本附加費用另行編定協商項目並增加總額預算，不僅無所謂挪用云云，並且與西醫總額隸屬於不同總額部門。
⑵、依費用協定委員會費協字第0935901374號函附件3 可得知預
防保健項目已涵蓋於90年7 月至91年12月之基期，92年、93年、94年之醫療服務費用係延續基期方案辦理，並隨費用成長率調升而涵蓋在內，並無所謂違法挪用。
⑶、全民健康保險費用協定委員會93年11月22日費協字第093590
1374號函業於93年12月29日經行政院衛生署以衛署健保字第0932600469號函核定。
(二)程序上，原告請求被告給付如附表所示之金額，惟因涉及各區、各季浮動點值計算及其他第三人信賴利益之保障，兩造間對於點值並無處分權，原告除當事人不適格外，如強行變更將違反健保法第51條第2 項同病同酬原則，請鈞院於程序上駁回原告之訴：
１、兩造就原告所爭之該年度之核定點值並無處分權能，原告之訴不適法：
⑴、原告就訴訟標的所設之法律關係提起訴訟，其所指稱之被告
必須就訴訟標的所設之法律關係有處分權為限，當事人方稱適格，有最高行政法院94年判字第1988號判決要旨、最高行政法院78年判字第2225號判決要旨、最高法院84年台上字第1843號判決要旨、最高法院79年台上字第1615號判決要旨及台灣高等法院87年重上更（一）字第154 號判決要旨可稽。
⑵、原告請求被告所追扣之溢付醫療服務費用。在總額給付之架
構下，原告之主張形同實質變更點值，惟影響點值者非僅被告一端，原告及未提起本訴訟之其他醫事服務機構所提供醫療服務之總量，及民眾就醫之行為（果被告依原告所主張者作為，勢必影響民眾之就醫行為）亦實質變更核定點值。兩造就該年度每點對影之點值並無處分權。
２、原告之訴除當事人不適格外，如鈞院依原告訴之聲明而為裁判，將形同強行變更點值，因而違背健保法第51條第2 項及行政訴訟之不利益變更禁止原則，因而有違反第三人信賴保護、平等原則及憲法上之權力分立原則：
⑴、依健保法第51條規定，於全國各該分區內，就相同醫療服務
所對應之服務點數相同，並其核定之浮動點值亦相同，借由醫事服務機構所提供同一醫療行為之服務點數相同及浮動點值相同，確保同一醫療行為之醫療服務費用於單一分區中為相同，以符合健保法第51條之同病同酬原則。
⑵、如鈞院果依原告訴之聲明為裁判，則形同肯認原告得藉由本
件變更用於該分區之核定點值，並僅於原告等66人間發生變動核定點值之效力，因此，進而使原告等66人所適用之核定點值亦於該分區內未提起訴訟之其他醫事服務機構，而違反同病同酬原則，有違憲法第7 條及第15條平等原則。
⑶、果就點值依原告所指摘之方式調整，將使點值發生變動，則
對各醫事服務機構核定額之變動將恐有應更為追扣之情。不僅將本給付訴訟之效力擴及至兩造外之第三人，亦可能就已提起訴願程序而受不利益變更禁止保護之第三人為法律所禁止之剝奪，並違反行政程序法第8 條之信賴保護原則。
⑷、鈞院欲依原告等訴之聲明為判決，不論就原告等66人調整點
值或就原告等66人所在之分區調整統一調整，均屬違背現行法律規定，並屬於僭越立法機關、行政機關之權責：
Ⅰ、單就原告等66人判命被告給付訴之聲明所載之金額，惟不變更各該分區的點值：
依憲法第80條規定，司法權之界線及活動範圍應以法律所允准者為限。果，司法權所行使之結果，將產生法律規範之違背，則司法權之行使非得謂「依據法律」。原告請求給付之基礎在於點值是否遭稀釋或計算不當，因此，鈞院非變更、調整點值無法為原告等主張有理由之判決，對此，將積極違反健保法第51條第2 項規定，即屬於違背法律規範之判決，自屬於就立法權限所為之僭越。
Ⅱ、鈞院就原告等66人判命被告給付訴之聲明所載之金額，並逕行就點值若干以判決方式調整，不僅有害於第三人之信賴，更屬僭越行政權限：
點值變動對於第三人信賴保護之侵害如前述。且如鈞院以判決逕行決定系爭爭議案件該年度之點值，因申報點值須經被告依法所組成之專家學者審議申報點值是否有浮報、濫報之情形後方產生核定點值，且就專家學者所審議核定點值部分屬於「行政機關之判斷餘地」，為司法審查之界線，鈞院不得就全數之點值逕以判決定之。
(三)實體上，原告起訴所建構之事實，與鈞院97年度訴字第1132號證據調查之結果相異：
１、醫藥分業：被告並未「挪用」預算辦理醫藥分業，醫藥分業之經費自始業已涵蓋於總額中：
⑴、鈞院97年度訴字第1132號之原告與本件原告同為西醫基層院
所與被告簽訂特約醫事機構服務合約書。鈞院該案依原告之聲請，向立法院預算中心、行政院衛生署、全民健康保險醫療費用協定委員會發函，惟依立法院預算中心、行政院衛生署、全民健康保險局費用協定委員會函文，原告所稱挪用云云，顯與事實不符。
Ⅰ、立法院預算中心回函駁斥渠對本件為任何調查，亦駁斥原告主張被告於訴訟外自認挪用預算云云：
鈞院97年度訴字第1132號，原告請求證據調查，鈞院向立法院預算中心發函。立法院預算中心以98年5 月18日台立算字第0981200126號函回覆。本件原告雖亦引用立法院預算中心之報告，惟其所謂被告違法挪用云云之內容，僅為預算中心摘錄報紙報導，不僅非立法院預算中心所為可檢驗之研究結論，更非被告自認有違法挪用。該立法院預算中心之研究評估報告顯然不具證據能力，更無從證明被告違法挪用總額預算。
Ⅱ、行政院衛生署、費用協定委員會回函亦足反證被告依法行政：
經鈞院函詢全民健康保險醫療費用協定委員會，該會以費協字第0985900608號函回覆，足見西醫基層總額於90年7 月開辦時，醫藥分業項目費用早涵蓋於總額中，其後之費用亦另以其他預算支應，原告稱所謂違法挪用云云，顯與實情不符。
⑵、「醫藥分業」部分業經醫界同意，原告無法舉證醫藥分業之採行與醫療服務費用之降低具因果關係：
Ⅰ、關於「醫藥分業」釋出處方箋措施，並非被告片面決定，且86年5 月2 日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中，中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲至結論。足見就醫藥分業兩造間已有共識，僅就點數及醫院交付處方至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。後衛生署遂依上開會議結論公告「『⑴處方箋交付特約醫院調劑』，編號修訂為001909C ，支付點數修訂為255點。」。
Ⅱ、醫藥分業並無挪用「西醫基層總額預算」，原告稱因醫藥分業使渠點值降低云云，顯有違誤。醫藥分業與原告點數降低間並無因果關係，縱有因果關係原告已以書面同意：
（Ⅰ）依健保法第51條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第1 項，原告對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意受「其他法令」之拘束，並對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。
（Ⅱ）全民健康保險具社會保險制度之色彩，係國家落實照顧弱勢之重要施政，公部門與醫事服務機構所簽訂之行政契約，自不應與具法規範效力之法規相牴觸，並應積極實現公益，此觀全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第1 項自明。前開合約第1 條第1 項所稱之「其他法令」亦為服務合約之一部，並不以與全民健保相關者為限，並應包括藥事法在內，因之藥事法亦應為合約內容之一部。原告主張被告代行藥事法醫藥分業侵蝕健保醫療費用云云不僅無視其事前書面同意，並與合約之精神迥不相同。
Ⅲ、原告對於「醫藥分業」導致點值降低未說明因果關係，亦未說明與原告主張實際損害間之因果關係：
（Ⅰ）醫藥分業自86年即開始實施，則西醫基層總額支付制度自90年7 月實施後，被告估算各年總額費用之基礎，均已包含該釋出處方箋之費用在內，非總額實施後才增加之支付。故就醫藥分業相應之醫事服務費用，事實上已於總額預算中含括，並未因釋出處方箋而使原告之醫療服務費減少。
（Ⅱ）全民健康保險醫療服務費用採取「暫付制度」，即保險醫事服務機構每月醫療服務案件於次月20日前申報完成後，被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱服務審查辦法）第
8 條規定，須於15日內先行「暫付」（暫付係以最近一季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需；後復於60天內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（服務審查辦法第10條）；並依健保法第50條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。故原告遭追扣之部分其中不僅與釋出處方箋獎勵無關，可能肇因於醫界全體或被保險人未能控制醫療給付，導致點值稀釋，並非可歸責於原告所稱「醫藥分業」之行政作為違法云云。
２、原告稱被告未實施自負額制度，導致點降低，致侵害原告權益云云，惟其主張顯於事實不符，又未舉證其間之因果關係：
⑴、依健保法第34條規定，就自負額制度之實施辦法並非由被告負責訂定，被告僅為執行機關。
⑵、再自負額制度之精神已然於全民健康保險制度推展下進行：
「自負額」在醫療保險上係指被保險人就醫情事發生時，被保險人必須自行負擔的金額。保險人僅對超過自負額的部分給付醫療費用。且「自負額」制度的目的，一則可減輕被保險人保費負擔，並且提醒被保險人，雖然有全民健保，仍應珍惜醫療資源。現行全民健康保險門診部分負擔，已依不同層級醫療院所訂定不同門診部分負擔定額。自負額制度之精神已在被告行政措施中落實。自84年3 月1 日本保險開辦迄今，已分別因簡化作業便民、強化被保險人責任，減少醫療資源不當使用、誘導不同層級間醫療資源合理運用、加強分級醫療照護、健保IC卡之實施及配合轉診制度之施行等目的，辦理7 次調整作業，即已依健保法第34條自負額制度之意旨與其節制醫療浪費、節約醫療資源之精神辦理。原告非可以相關措施未冠以「自負額」字樣即認為未採行相關措施。
⑶、原告亦未對自負額制度之未採行云云（被告主張自負額制度
實已採行）與原告之損害舉證其因果關係。蓋對於自負額制度之採行衛生署有權訂定辦法，果如原告所言行政機關在行政上之不作為，在無相關辦法下，原告何以具不存在之辦法確認因不實施自負額制度原告所受之損害若干？既無相關辦法及比較實施前後醫療費用差額，原告何以遽以主張損害之金額即等於其所主張之金額。
３、原告稱被告片面取消高診次部分負擔云云：就高診次部分負擔行政機關有裁量權，並無作為義務，自無所謂不作為違法而導致原告等受有損害；且對於高診次部分負擔之廢止實已訂有相當之緩衝期間，並已足以保護原告之信賴，被告並未片面取消，再者高診次部分負擔之取消與否並非被告之職權。
⑴、健保法第33條僅規定保險對象應自行負擔門診或急診費用，
並未就「『高診次』部分負擔」有任何規範，就是否採行「高診次部分負擔」衛生署自有裁量權。依健保法第4 條第1項全民健康保險監理委員會提供保險政策、法規之研究及諮詢事宜。上述委員會依全民健康保險監理委員會組織規程第
3 條有專家、被保險人代表、雇主代表、保險醫事服務機構代表、政府代表參與。於92年9 月26日之健康保險監理委員會第100 次會議充分討論後，產生不採行高診次部分負擔之結論，並就高診次部分負擔之採行否向主管機關提供意見。
衛生署取消高診次部分負擔並無裁量瑕疵，則並無應作為不作為而導致原告權益受損。
⑵、高診次部分負擔之取消，原告事先已知或可得而知預定失效之期間，並有相當緩衝期間，不生信賴保護之問題：
依司法院釋字第589 號解釋理由書，衛生署於92年12月1 日發函取消93年之高診次部分負擔，並未回溯或跨年實施，且已有足夠之緩衝時間使醫療院所、被保險人知曉，適足以保護人民依法之信賴。
４、預防保健項目之小兒疫苗預防注射費用、老人流感疫苗注射之診察費部分：
⑴、小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以總額給
付之方式支給，原告稱被告以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用云云顯屬誤會。
⑵、至於老人流感疫苗注射之診察費部分於87年10月，配合行政
院衛生署政策比照西醫基層診察費207 元支付，89年10月改為100 元獨立以其他經費支給，並無違反健保法第39條第1項第2 款之情事。又91年1 月1 日後雖經行政院衛生署核定以100 點支付，惟自90年7 月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎。將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值，自無影響點值及減少醫療費用給付之情，有全民健康保險醫療費用協定委員會費協字第0985900608號函可稽。足見，被告依法就總額涵蓋範圍且依法應由健保給付之項目給付之，並無違法，更遑論侵蝕原告利益。
５、未修正不給付之醫療服務及藥品：
⑴、原告空言被告未依司法院釋字第524 號修正檢討健保法第39
條第12款公告之不給付之診療服務及藥品，惟健保法第39條第12款之修正等並非被告之法定義務，且前開釋字僅指摘健保法第31條有違授權明確性原則，立法者既未將授權主管機關行政院衛生署將健保法第39條公告不給付之診療服務及藥品之再轉授權，自不得轉授權予被告訂定法規。關於健保法第31條之修正，為立法機關之職權及義務，立法果有作為懈怠，亦與執行機關被告無涉。健保法第39條轉委託授權部分，僅規制行政院衛生署應依健保法第39條之旨自為命令之訂定，衛生署縱有作為懈怠，亦與執行單位被告無關。
⑵、退千萬步言，原告並未說明公告不給付用藥之診療服務及藥
品與點值下降並致原告受有損害間之因果關係及未為檢討修正將如何影響原告等之何種權益。
６、95年度之自主管理與原告所爭執93、94年被告違法所致點值降低云云無關：
⑴、原告並未釋明請求依據、理由，更未盡舉證責任：
原告迄鈞院終結準備程序前並未為任何說明、闡述何以95年度之委託契約能回溯至93、94年並使原告等無法知悉點值逐年降低，而侵害其權利云云。然單就形式與邏輯觀察，原告主張95年專業自主管理足以影響渠93、94年之點值云云，顯然無稽。原告於鈞院準備程序時稱並無任何證據調查，則原告顯然並未擔付建構渠主張及舉證之義務。原告並未敘明被告依法有何作為義務？且因被告何項作為義務之違反，致使原告受有法律上損害？並其法律上損害若干。
⑵、「多元微調方案」與原告所指摘點值下降並無關聯：
Ⅰ、多元微調方案之背景：被告自93年3 月起分別在全國各地陸續辦理了9 場次「健保財務平衡研討會」，並針對與會者進行問卷調查，於94年1 月召開「健保公民共識會議」，以凝聚全民共識。經參採公民會議結論及各界問卷調查結果，並依據行政院院長指示，健保財務改革以採「多元微調方式」進行，即節流與開源並重，所增加之財源，不集中於單一之項目或群體，以顯示社會之公平性。
Ⅱ、多元微調方案之採行與原告受有損害並無因果關係，被告對於多元微調方案之採行與否僅能依據行政院衛生署之政策決定，並依上級單位所訂定之政策加以執行。
醫療費用之追扣本質上屬於醫療院所借款債務與醫療服務費用債權之抵銷，在點值結算前無所謂「醫療費用」，原告更不得以借款債務與醫療費用之差額主張為其所受之損害。
Ⅲ、原告文意是否表示，原告亦訴求行政院應以法規命令方式發布「多元微調方案」？因行政院未以法規命令方式發布，則其多元微調方案對外不生拘束力，因此，被告亦不受多元微調方案之規制？果如此，則此不僅與被告無涉，其法律規範形式之採行亦與本件系爭之93、94年醫療費用追扣無關。原告應另訴，並以符合行政訴訟法所稱之訴訟類型，請求行政院積極作為。原告並未列行政院為共同被告，關於行政院發布之「多元微調方案」應適用何一形式被告無法置喙。果原告認為多元微調方案應其形式不具備，對外不生效力。則何以其主張因多元微調方案具體措施第3 點部分未採行，至其受有損害？並據以請求賠償？
７、法定傳染病並非原告等西醫基層院所所得收置，原告既未提供醫療服務，自不得請求給付。依被告90年4 月6 日健保審字第90008358號函及被告回覆無黨團結聯盟辦公室之94年11月28 日 健保醫字第0940060432號函可知，法定傳染病事項被告僅為代辦，相關之費用並非由被告支付，且法定傳染病之費用與全民健康保險之總額預算相互分離。並無原告所謂，挪用總額云云，析述如下：
⑴、法定傳染病之預防、控制、調查、研究、通報、監視等由行政院疾病管制局負責，被告依法予以協助：
Ⅰ、依傳染病防治法第1 條、第2 條、行政院衛生署組織法第17條、行政院衛生署疾病管制局組織條例第2 條、行政程序法第19條第2 項第5 款、傳染病防治法第6 條第14款規定。
Ⅱ、被告依據衛生署衛署防字第86033388號函准予核備之內容公告「中央健康保險局代辦法定傳染病醫療費用給付作業須知」及通知經各地衛生主管機關指定之醫療院所（87年3 月30日健保醫字第87007200號函），並自87年
7 月1 日開始代辦。
⑵、依法原告等西醫基層院所不符合收治法定傳染病隔離之病患，並應將該病患轉診至指定醫院收治：
Ⅰ、依健保法第39條第1 款規定，故被告代辦之法定傳染病項目並非全民健康保險給付之範圍。
Ⅱ、依傳染病防治條例施行細則第29條及第9 條（88年6 月23日後為傳染病防治法）可知：傳染病病人應接受隔離治療。該管衛生主管機關為認為必要時，得強制移送指定醫院治療，前項治療費用由地方政府支應，且其接受隔離治療以在公立醫院或經該管衛生主管機關指定之私立醫院、診所為限。另傳染病防治法第14條、第44條及傳染病防治法施行細則第10條規定，中央主管機關得建立傳染病防治醫療網並指定醫療機構設傳染病隔離病房收治傳染病人，前述費用由中央主管支應。
Ⅲ、依傳染病隔離治療醫院指定辦法規定：中央主管機關指定醫院設置傳染病隔離病房係以地區醫院、區域醫院及醫學中心為主。另依傳染病防治法施行細則第9 條：「未經指定為隔離治療機構之醫療機構，發現各類應隔離治療之傳染病病人，應配合各級主管機關依本法第44條第1 項規定所為處置，依醫療法等相關法令規定進行轉診事宜。」
Ⅳ、被告前於87年擬訂「中央健康保險局代辦法定傳染病醫療費用給付作業須知」，並自87年7 月1 日開始辦理代辦事宜，即經確定為法定傳染病並應由政府負擔醫療費用者，其確定後之醫療費用由醫療院所向被告申報，並由被告向地方政府辦理撥付。90年為配合「傳染病防治法」實施，前述被告代辦作業須知修正為「中央健康保險局代辦法定傳染病強制移送隔離治療之費用給付作業說明」，由被告各分局轉知轄區各特約住診醫院辦理。
Ⅴ、原告不符合收治法定傳染病隔離治療之病患，如發現該類病患應強制轉診至「指定醫院」治療，相關費用由中央主管機關或地方政府支應，其治療費用係透過健保局代辦作業由中央主管機關撥付至「指定醫院」。
⑶、除依法規規定原告不得收置法定傳染病之病患外，實際上，
原告對於法定傳染病部分並未提供醫療服務，自無所謂挪用預算或侵蝕點值云云：
Ⅰ、符合收治法定傳染病隔離患者均為行政院衛生署指定醫院，非原告等基層診所，原告依法不得提供醫療服務，自不得主張給付，更無所謂造成基層總額部門點值下降影響其權益云云。法定傳染病之隔離治療須限定指定醫院方得施行，從而符合申報費用得請求疾病管制局撥付之資格者，亦非原告等基層醫療診所。健保局代辦該項治療費用，乃代為撥付予實際診療之醫院（劃分為「醫院總額部門」，非原告所處之「西醫基層總額部門」），非撥付予西醫基層診所，該部分醫療服務原告之西醫基層院依法不得提供服務，自不得要求被告應代為撥付醫療服務費用。
Ⅱ、考量指定醫院隔離治療費用申報之便利性，被告僅接受申報、代付之作業平台，前述費用被告依傳染病防治法向相關政府單位（疾病管制局）辦理撥付。該代辦費用絕非健保法第47條所稱每年度醫療給付費用總額範圍。
亦即各年度醫療給付費用總額（醫院總額部門）未涵括法定傳染病之代辦費用，而醫院申報代辦醫療費用於計算點值時（分母）亦須予排除。
８、教學醫院並非屬於西醫基層總額中，並無挪用、使用西醫基層經費，原告稱有挪用云云，與實情不符：
⑴、第3 期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，況且「教學醫院成本」與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門：
⑵、第4 期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，況且「教學醫院成本」與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門。
⑶、教學醫院成本之經費並不隸屬醫院、西醫基層、牙醫門診或
中醫門診等總額部門，並與基層診所收入全然無關。原告主張被告於總額中支應教學醫院成本云云，並使點值下降，顯與實情不符。
(四)除原告建構事實不存外，渠主張行政程序法第145 條第1 項，亦難認有據：
１、依全民健康保險特約醫事服務機構合約所載，行政契約之締約機關為被告。原告如以行政程序法第145 條第1 項主張締約機關應補償原告之損失，則須因締約機關所屬公法人之其他機關於契約關係外行使公權力，致原告履行契約義務時，顯增費用或受其他不可預期之損失方可。惟依原告所載皆認屬被告，即締約機關本身之瑕疵行為及怠於不作為之故意或過失違約行為云云致其受有損害，不論其主張是否為真，皆不符合行政程序法第145 條之文義解釋。
２、依原告起訴所主張之事實並無所謂「顯增費用」、「受其他不可預期之損失」，實際上原告從未說明被告如有違法行為，其所受之損失、損害即為遭被告依法追扣之金額：
⑴、在核定點值確認並計算各該醫事服務機構該年度之核定醫事服務費用前，並無所謂提供醫事服務所應獲得之報酬概念。
原告並未因行政機關依專家意見核定點數，並機械地就核定點數計算點值之過程受有損失。點值核定及追扣、補付在法律概念上，應屬被告對營運資金之暫借債權，及就該年度醫事服務費用債務之抵銷、找貼。原告並未受有任何損害，更無所謂顯增費用。
⑵、就營運資金之債借及醫事服務費用之計算上，不僅健保法及
相關法規已有明定，甚至總額給付制度自全民健康保險開辦以來已行之有年，並無所謂不可預測云云。原告主張行政程序法第145 條為其請求權基礎不僅主張前後矛盾，且不合於該條之構成要件。
(五)鈞院其他判決：就本件93、94年度醫療費用追扣、補付西醫基層院所訴被告之案件，鈞院業已做成4 件判決（97年度簡字第711 號判決、97年度訴字第1131號、95年度訴字第4367號、97年度訴字第1473號），皆為被告勝訴，原告所陳並非事實等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出爭議審定書、系爭合約為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
（一）以下事項縱可認會影響93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」，是否因被告違約行為所導致？
１、配合藥事法第102 條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼。
２、取消高診次部分負擔。
３、預防接種項目之老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，給付一定醫療費用部分。
４、預防保健之服務費用（例如子宮頸抹片檢查、孕婦產檢）。
５、未採用「自負額」制度。
６、未修正不給付之醫療服務及藥品。
７、多元微調方案之進行。
８、法定傳染病部分。
９、教學醫院費用部分。
（二）原告得否依行政程序法第145 條請求被告補償損失？
（三）原告得否依行政訴訟法第203 條規定，請求為增加給付？
六、浮動點值之確定，非被告權責：
（一）按全民健康保險法於第47條規定「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」、第48條規定「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會…。」、第49條規定：「（第1 項）醫療費用協定委員會應於年度開始3 個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。（第2 項）前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。（第3 項）前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。（第4 項）第2 項所稱地區之範圍，由主管機關定之。
」、第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條『分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用』；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」、第54條規定「第47條至第50條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。」。又訴外人衛生署於91年5 月8 日以衛署健保字第0910033954號函公告：「全民健康保險醫院醫療給付費用，自91年7 月1 日起，依全民健康保險法總額支付之規定辦理。…本署84年2 月28日衛署健保字第8401 0783 號函所定全民健康保險醫療費用支付標準每點支付一額為一元乙節，自91年7 月1 日起不適用於前述醫院醫療服務之項目。」，該公告係訴外人衛生署本於職權，依全民健康保險法第54條授權訂定，以利全民健康保險總額支付制度之實施，屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，核未逾越法律規定，自屬為兩造辦理全民健康保險事務所應遵循（系爭健保合約第1 條、全民健康保險法第54條規定參照）。
（二）我國全民健康保險醫院醫療給付費用自91年7 月1 日起採總額預算支付制，每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6 個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，並由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者暨相關主管機關代表組成醫療費用協定委員會，依行政院核定之「醫療給付費用總額協定」及分配醫療給付費用，報請主管機關核定；而保險醫事服務機構依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人則依前揭分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。依全民健康保險法第50條規定，各分區之平均點值為各地區各季分配之總額預算，除以該地區各季審核後之總點數；而各分區之浮動點值則為各地區之各季總額預算扣除非浮動點數之總額，除以該地區各季核算之總點數扣除非浮動之總點數之數額（總額支付制度說明/ 每點支付金額計算公式參照）。其所以採用總額預算支付制度，目的在透過協商，合理控制醫療費用，實務運作時，醫療服務係以相對應點數反映各項服務成本，又因每點支付金額係由「預算總額」除以實際總服務量即點數而得，故採回溯性計價，每點支付金額（即點值）會隨實際總服務量之增減而有所變動，而此制度運作所必然發生，浮動點值之計算結果非被告所能變更，被告健保局僅得依中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，對於已實施總額支付制度之部門，遵守主管機關核定之保險醫療給付費用之協定及分配，依法按照總額、點數計算出點值後，核算各醫事服務機構應得之醫事服務費用，其就點值之高低並無裁量餘地，原告如係爭執「浮動點值數額過低」，應對有權決定之單位為起訴，而非要求無權決定點值之被告自行變動浮動點值而不為追扣（或給付已追扣之金額）。
（三）按被告健保局於醫療費用之核付，非待依全民健康保險法規定之分配後醫療給付費用總額審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，無從據之計算審查確定之醫療服務總點數之費用，並就核算確定之醫療費用與先前暫行給付之醫療費用比較後，短付者予以補付，溢付者則予以追扣或追償（全民健康保險法第50條參照）。是被告健保局就各季醫療服務之點數之點值未確定前暫先核算給付予醫事服務機構之醫療費用，究有無短、溢付，而應行補付、追扣或追償等情事，尚待於每點醫療服務總點數費用（即點值）核算確定時始得據以計算查知。查本件所涉期間之醫療服務點值，係先後94年5 月17、9 月2 日公告93年第1-3 季之點值，於94年8 月24日始確認西醫基層93年點值，至94年第1 季至第4 季，則分別於94年8 月24日、94年10月26日、95年2 月15日、95年5 月3 日確認，此為兩造所不爭執，則被告依該已確定之浮動點值而追扣93、94年度之溢付金額及利息，自無不合。至原告主張「點值之下降係因可歸責於被告之事由所導致，因而請求被告給付違約之損害賠償」部分，另論述如下。
七、以下事項，縱可認定會使93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」降低，亦非因被告違約行為所導致：
（一）醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施部分：經查該項獎勵措施於86年5 月2 日所召開「全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議」中，醫師公會全聯會已就交付處方診察費調整乙案進行討論，並獲致「三、交付處方診察費㈠本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加二十五點支付。㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議案一般門診診察費分別增加四十點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論，足見就處方箋釋出給予點數獎勵事項，醫事服務機構與被告健保局間已有共識，僅就點數及醫院交付處方箋至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵意見稍有不同。嗣訴外人衛生署依上開會議結論公告：「『1 、處方箋交付特約醫院調劑』，編號修訂為001909C ，支付點數修訂為二五五點。」等情，非惟經被告健保局予以陳明，並提出86年5 月2 日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議紀錄、行政院衛生署86年5 月29日衛署健保字第86028050號公告等影本為憑。是醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，自86年間起，即經醫事服務機構與被告健保局依全民健康保險法第51條第1 項達成共識，擬訂後報請主管機關行政院衛生署核定公告實施，嗣於西醫基層總額支付制度自90年7 月實施後，被告健保局估算各年總額費用之基礎，沿襲前揭包含該釋出處方箋之費用在內之醫療費用支付標準，並非總額實施後始增加之支付，又上開全民健康保險醫療費用支付標準之擬訂，並非被告健保局片面為之，已如前述，依系健保合約第5 條規定，兩造均應信守履行，該醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，縱使導致93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」之降低，亦難謂係被告違約行為所導致。
（二）取消「高診次部分負擔」部分：
１、按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」、「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。第一項藥品之交付，依藥事法第102 條之規定辦理。」、「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」，全民健康保險法第1 條、第6 條第1 項、第31條、第50條第1 項分別定有明文。又按「為辦理全民健康保險業務，依本辦法特約下列醫事服務機構為保險醫事服務機構，以提供保險對象適當之醫療保健服務：一、醫院及診所…」，復為健保醫事機構特約及管理辦法第
3 條所明定。據此，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即被告健保局）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。而保險人（即被告健保局）為辦理全民健康保險業務，依健保醫事機構特約及管理辦法與醫事服務機構締訂特約，委請其向保險對象提供醫療保健服務，其本於健保合約負擔之契約義務，僅係依合約約定為醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），至於全民健康保險制度決策之形成，則非被告健保局之權責，尤非健保合約所生之契約義務。
２、自「高診次部分負擔」制度實務面觀之，經查該制度乃訴外人衛生署前於90年6 月11日公告，嗣於92年12月1日以衛署健保字第0922600307號公告取消，並自93年1月1 日起生效，有上開公告、函在卷可憑，可知「高診次部分負擔」制度之權責機關為訴外人衛生署，參諸全民健康保險法第33條「保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之四十；逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之五十。前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。第一項轉診比例及其實施時間，由中央衛生主管機關另定之。」之規定，僅係規範保險對象應自行負擔門診或急診費用，並未就「高診次部分負擔」為任何規範，是否採行「高診次部分負擔」，訴外人衛生署作為行政主管機關，自有裁量權；況依健保法施行細則第70條之1 「主管機關每年應公告之事項如下：一本法第33條所定保險對象應自行負擔費用之比率或金額。」之規定，被告衛生署以公告取消「門診高利用者應自行負擔之費用」，尚無須經由費協會協議之，訴外人衛生署醫藥衛生政策之採行（如是否採行自負額制度），及相關法令政策之修訂（如以92年12月1 日公告取消「高診次部分負擔」），非屬健保所實施之總額預算支付制度範疇（亦非協定總額所涵蓋），而全民健康保險法第34條規範之目的，乃在於調和醫事服務機構之保險人、被保險人三方利益，兼落實弱勢保護及醫療照顧以維持全民健康保險制度之有效運作，非著重於原告等醫事服務機構之醫事服務費用財產利益之確保，被告健保局依主管機關即衛生署
92 年12 月1 日公告辦理，尚難認有何違法或違反系爭健保合約情事。是取消「高診次部分負擔」，縱可認定造成93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」之降低，亦非因被告違約行為所導致。
（三）「老人流感疫苗」及「小兒疫苗注射」給付部分：
１、預防接種項目之老人感冒疫苗注射診察費部分：
Ⅰ、按「下列項目之費用不在本保險給付範圍：一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。…」，固為全民健康保險法第39條所明定。惟老人感冒疫苗注射與老人感冒疫苗注射診察費兩者並不相同，前者屬前開規定之預防接種項目，被告健保局從未就預防接種項目自總額中支應，至於老人感冒疫苗注射診察費（即後者）則歸屬預防保健部分，係自西醫基層總額開辦以來，即納入總額中予以考量，並於其後各年度之總額，隨每人醫療給付費用成長率調整。且92年之部門總額預算係以基期年（90年7 月至91年12月）之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率所得出；93年之部門總額預算係以92年之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率所；94年之部門總額預算係以93年之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率得出總額，故預防保健之費用既已內化於總額預算中，醫療費用協定委員會協定之總額皆依全民健康保險法第49條第1 項規定，復經行政院衛生署核定等情，亦據被告健保局陳稱綦詳，並提出醫療費用協定委員會90年5 月22日函（指明預防保健為醫療給付費用總額預算涵蓋範圍）、91年12月16日費協字第091Z000699號函、92年12月16日費協字第0925901219號函、93年11月22日費協字第0935901374號函等影本各1 份可考。參以訴外人衛生署93年6 月24日函、93年7 月5 日函所公告之「全民健康保險醫療費用支付標準」關於「第六部預防保健服務」及「2001 C高危險群老人流行性感冒疫苗注射診察費」，益徵高危險群老人流行性感冒疫苗注射診察費確屬預防保健內之支付項目，且相關費用於基期年時業已涵括，該費用之支付自應加入用以計算浮動點值，並無違法。
是以，預防保健納入醫療給付費用總額預算涵蓋範圍，自西醫基層總額開辦之始，即依全民健康保險法第
47 條 至第49條規定，經醫療費用協定委員會協定，並經行政院衛生署核定，則被告健保局依健保合約第
1 條、第5 條約定，遵行前開經行政院衛生署核定之醫療費用協定委員會協定結論，並依行政院衛生署核定公告之支付標準，予以核付老人感冒疫苗注射診察費，縱使會使點值下降，亦與兩造間健保合約第1 、
5 條等約定無違。
Ⅱ、自90年7 月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎，將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值，縱有影響點值亦屬適法。且於95年行政院衛生署編列公務預算支應預防保健之費用前，「高危險群老人流行性感冒疫苗注射診察費」已明定於醫療費用支付標準「預防保健項目」內，是被告健保局於95年以前，依全民健康保險法第32條第1 項規定支付預防保健費用，要無違約可言。又查全民健康保險預防保健實施辦法修正係於95年1 月1 日施行，自此之後，預防保健項目方不屬於健保給付範圍，而以公務預算支應，原告殊不得以95年修正施行之新法，據以指摘被告健保局於92、93、94年時之給付有何違約；況預防保健編列公務預算一事，乃訴外人衛生署為回應醫界要求責成「行政院衛生署國民健康局」額外編列之預算，故預防保健在未由公務預算支應前，該部分既已在總額中編列預算，並無原告所稱點值下降係被告違約行為所導致之情事。
２、小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以總額給付之方式支給，原告稱被告以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用云云，顯屬誤會。
（四）預防保健之服務費用（例如子宮頸抹片檢查、孕婦產檢）部分：
１、西醫基層總額部門第1 期（90年7 月至91年12月）擬定總額時業已涵蓋預防保健項目，並費用協定委員會之協定內容業經主管機關行政院衛生署依健保法第49條第1項核定：
Ⅰ、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第1 期（90年7 月）基期醫療給付費用總額，依90年5 月22日全民健康保險費用協定委員會之費協字第090Z000112號函，第1 期總額預算內已含有預防保健之服務費用。
Ⅱ、依費協字第090Z000112號函，第1 期總額預算金額確定之方式係以西醫基層基期年每人醫療給付費用、成長率、實際保險對象人數計算而得：基期年為88年7月至89年12月，區分為3 個半年，經平均計算後得到基期年每人醫療給付費用。成長率部分則考量人口結構改變（各年齡層每人年醫療費用、保險對象年齡性別結構百分比）、西醫基層醫療服務成本指數改變率之非協商因素成長率與協商因素成長率。西醫基層第
1 期醫療給付費用總額為：西醫基層基期年每人醫療給付費用x （1+成長率3.727%）X 實際保險對象人數。
Ⅲ 、全民健康保險費用協定委員會90年5 月22日費協字第
090Z00 0112 號函業於90年5 月25日經行政院衛生署以衛署健保字第0900030378號函核定。
２、西醫基層總額部門第2 期（92年）係以第1 期協定之範圍為基礎加計成長率，第2 期總額已涵蓋預防保健項目，費用協定委員會之協定內容業經行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
Ⅰ、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第2 期（92年）醫療給付費用總額，依91年12月16日全民健康保險費用協定委員會之費協字第091Z00069
9 號函，第2 期總額預算內已含有預防保健之服務費用。
Ⅱ、依費協字第091Z000699號函，第2 期總額預算金額係以第2 期（92年）西醫基層每人醫療給付費用、成長率、實際保險對象人數計算而得。西醫基層每人醫療給付費用係以基期（第1 年期，90年7 月～91年12月）西醫基層每年醫療給付費用加計成長率計算。
Ⅲ、全民健康保險費用協定委員會91年12月16日費協字第091Z00 0699號函業於91年12月23日經行政院衛生署以衛署健保字第0910081420號函核定。
３、西醫基層總額部門第3 期（93年）係以第2 期協定之範圍為基礎加計成長率，第3 期總額已涵蓋預防保健項目，並費用協定委員會之協定內容業經主管機關行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
Ⅰ、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第3 期（93年）醫療給付費用總額，依92年12月16日全民健康保險費用協定委員會之費協字第092590121
9 號函，足見除預防保健已涵蓋於93年之總額中外。與西醫總額隸屬於不同總額部門。
Ⅱ、全民健康保險費用協定委員會92年12月16日費協字第092590 1219 號函業於92年12月24日經行政院衛生署以衛署健保字第0920066458號函核定。
４、西醫基層總額部門第4 期（94年）係以第3 期協定之範圍為基礎加計成長率，第4 期總額已涵蓋預防保健項目，費用協定委員會之協定內容業經行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
Ⅰ、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條之規定協定第4 期（94年）醫療給付費用總額，依93年11月22日全民健康保險費用協定委員會之費協字第0935901
374 號函，足見除預防保健已涵蓋於94年之總額中外，並就其他項目額外編列預算。
Ⅱ、依費用協定委員會費協字第0935901374號函附件3 可得知預防保健項目已涵蓋於90年7 月至91年12月之基期，92年、93年、94年之醫療服務費用係延續基期方案辦理，並隨費用成長率調升而涵蓋在內，並不會使點值下降。
Ⅲ、全民健康保險費用協定委員會93年11月22日費協字第093590 1374號函業於93年12月29日經行政院衛生署以衛署健保字第0932600469號函核定。
５、可知預防保健之服務費用（例如子宮頸抹片檢查、孕婦產檢）已涵蓋於93、94年度之總額中外，並就其他項目額外編列預算，自不會使點值下降，且被告依前揭衛生署所核定事項辦理，自無違約可言。
（五）自負額制度部分：
１、自負額制度之精神已於全民健康保險制度中下進行：按「自負額」在醫療保險上係指被保險人就醫情事發生時，被保險人必須自行負擔的金額，保險人僅對超過自負額的部分給付醫療費用。且「自負額」制度的目的，一則可減輕被保險人保費負擔，並且提醒被保險人，雖然有全民健保，仍應珍惜醫療資源。現行全民健康保險門診部分負擔，已依不同層級醫療院所訂定不同門診部分負擔「定額」，自負額制度之精神已在被告行政措施中落實。自84年3 月1 日健保開辦迄今，已分別因簡化作業便民、強化被保險人責任，減少醫療資源不當使用、誘導不同層級間醫療資源合理運用、加強分級醫療照護、健保IC卡之實施及配合轉診制度之施行等目的，辦理7 次調整作業，即已依健保法第34條自負額制度之意旨與其節制醫療浪費、節約醫療資源之精神辦理。原告徒以相關措施未冠以「自負額」字樣即認為未採行相關措施，尚有誤會。
２、又縱認自負額制度尚未採行，然就自負額制度之採行，須先由訴外人衛生署訂定辦法，於無相關辦法之前，原告自無從推行，且無從認定因未實施負額制度致原告所受之損害為何，該自負額制度縱認會使就診次數增加而降低點值，亦難認係被告違約行為所導致。
（六）未修正健保法第31條第12款及公告不給付之醫療服務及藥品部分：
查「未公告不給付用藥之診療服務及藥品」，是否必然造成浮動點值下降？原告並未舉証以實其說，已難採信。縱認確會造成浮動點值下降，但司法院釋字第524 號僅指摘健保法第31條有違授權明確性原則，健保法第39條第12款之修正並非被告所能專斷，立法者既未將授權主管機關行政院衛生署將健保法第39條公告不給付之診療服務及藥品之再轉授權，被告自無權訂定法規及公告關於健保法第31條之修正，至健保法第39條轉委託授權部分，僅規制行政院衛生署應依健保法第39條之旨自為命令之訂定，衛生署縱有作為懈怠，亦與執行單位之被告無關，難謂被告有何違約導致點值下降。
（七）95年度之自主管理部分：
１、查95年專業自主管理何以會回溯影響93、94年之浮動點值？原告並未舉証以實其說，尚難採信，又原告亦未敘明被告依法有何作為義務？且因被告何項作為義務之違反，致有違約情事？自難認此部分係因被告違約而導致點值之下降。
２、「多元微調方案」部分：
Ⅰ、多元微調方案之背景：被告自93年3 月起分別在全國各地陸續辦理了9 場次「健保財務平衡研討會」，並針對與會者進行問卷調查，於94年1 月召開「健保公民共識會議」，以凝聚全民共識。經參採公民會議結論及各界問卷調查結果，並依據行政院院長指示，健保財務改革以採「多元微調方式」進行，即節流與開源並重，所增加之財源，不集中於單一之項目或群體，以顯示社會之公平性。
Ⅱ、被告對於多元微調方案之採行與否僅能依據行政院衛生署之政策決定，並依上級單位所訂定之政策加以執行。原告主張行政院應以法規命令方式發布「多元微調方案」，因行政院未以法規命令方式發布，則其多元微調方案對外不生拘束力，且多元微調方案具體措施第3 點部分未採行，致其受有損害云云，然此係就行政院之「法律規範形式」或「有無積極作為」所為爭執，尚非被告職權或契約義務為爭執，難謂被告有何違約導致93、94年點值下降之情事。
（八）法定傳染病部分：
１、法定傳染病之預防、控制、調查、研究、通報、監視等由行政院疾病管制局負責，被告依法予以協助：
Ⅰ、依傳染病防治法第1 條、第2 條、行政院衛生署組織法第17條、行政院衛生署疾病管制局組織條例第2 條、行政程序法第19條第2 項第5 款、傳染病防治法第6條第14款規定。
Ⅱ、被告依據衛生署衛署防字第86033388號函准予核備之內容公告「中央健康保險局代辦法定傳染病醫療費用給付作業須知」及通知經各地衛生主管機關指定之醫療院所（87年3 月30日健保醫字第87007200號函），並自87年7 月1 日開始代辦，被告依法及上級機關核示辦理，自無違約可言。
２、又依健保法第39條第1 款規定，被告代辦之法定傳染病項目並非全民健康保險給付之範圍，且依傳染病防治條例施行細則第29條及第9 條（88年6 月23日後為傳染病防治法）可知，「傳染病病人應接受隔離治療」。該管衛生主管機關為認為必要時，得強制移送指定醫院治療，前項治療費用由「地方政府」支應，且其接受隔離治療以在公立醫院或經該管衛生主管機關指定之私立醫院、診所為限。另傳染病防治法第14條、第44條及傳染病防治法施行細則第10條規定，中央主管機關得建立傳染病防治醫療網並指定醫療機構設傳染病隔離病房收治傳染病人，前述費用由「中央主管」支應。
３、被告前於87年擬訂「中央健康保險局代辦法定傳染病醫療費用給付作業須知」，並自87年7 月1 日開始辦理代辦事宜，即經確定為法定傳染病並應由政府負擔醫療費用者，其確定後之醫療費用由醫療院所向被告申報，並「由被告向地方政府辦理撥付」。90年為配合「傳染病防治法」實施，前述被告代辦作業須知修正為「中央健康保險局代辦法定傳染病強制移送隔離治療之費用給付作業說明」，由被告各分局轉知轄區各特約住診醫院辦理。考量指定醫院隔離治療費用申報之便利性，被告僅接受申報、代付之作業平台，前述費用被告依傳染病防治法向相關政府單位（疾病管制局）辦理撥付，可知該代辦費用並非健保法第47條所稱每年度醫療給付費用總額範圍。亦各年度醫療給付費用總額（醫院總額部門）未涵括法定傳染病之代辦費用，而醫院申報代辦醫療費用於計算點值時（分母）亦須予排除，自不會造成點值下降，更難謂係原告違約行為所導致。
（九）教學醫院費用部分：
１、第三期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，且與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門：
全民健康保險醫療費用協定委員會依健保法第49條之規定，應協定第三期（93年）醫療給付費用總額，並已將預防保健項目涵蓋入第三期總額內，有該會費協字第0925901219號函在卷可憑，該函附表五教學醫院醫療服務成本附加費用係另行增加所編列之預算，且與本件系爭之西醫基層分屬不同總額部門之協商項目，難認會使93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」下降。
２、第四期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，且與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門：
全民健康保險醫療費用協定委員會依健保法第49條之規定，應協定第四期（94年）醫療給付費用總額全民健康保險醫療費用，並已將預防保健項目涵蓋入第四期總額內，有該會費協字第第0935901374號函可憑，且依該函附件五、附表五：「94年度全民健康保險其他預算及分配一、94年度全民健康保險其他預算涵蓋範圍：…（三）教學醫院醫療服務成本附加費用」及93年11月22日全民健康保險醫療費用協定委員會之費協字第0935901374號函：「說明……二、……（三）西醫基層每人醫療給付費用成長率為三. 二二八％……（附件三）」之附件
三：94年度西醫基層醫療給付費用總額及其分配：「一、94年度西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍：以93年度西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍為基礎，另新增……」，可知教學醫院醫療服務成本附加費用係另行增加所編列之預算，且與本件系爭之西醫基層分屬不同總額部門，難認會使93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」下降。
３、教學醫院成本編列於其他部門項下，非屬被告違約行為所致：
Ⅰ、被告健保局（即保險人）為辦理全民健康保險業務，依健保醫事機構特約及管理辦法，與原告（即醫事服務機構）締訂系爭健保合約，被告健保局所負擔之契約義務僅係醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），至於全民健康保險制度決策之形成，則非其本於健保合約所生之契約義務。
Ⅱ、由於西醫、牙醫、中醫等部門實施總額制度之時間並不相同，且因醫事服務提供之模式不盡相同，相關總額預算運用項目也有所不同，因此總額預算中，本劃歸不同之部門，並於核定、協定時有不同之預算分配。教學醫院成本劃歸何一部門，係全民健康保險制度決策之形成，非被告健保局所能決定，且自總額開辦以來教學醫院成本即不劃入西醫基層總額部門內，自難謂係因被告違約所致。
八、原告不得依行政程序法第145 條請求被告補償損失，亦不得依行政訴訟法第203 條規定，請求為增加給付：
（一）按行政程序法第145 條規定：「( 第1 項) 行政契約當事人之一方為人民者，其締約後，因締約機關所屬公法人之其他機關於契約關係外行使公權力，致相對人履行契約義務時，顯增費用或受其他不可預期之損失者，相對人得向締約機關請求補償其損失。但公權力之行使與契約之履行無直接必要之關聯者，不在此限。」，行政訴訟法第203第1 項規定：「條公法上契約成立後，情事變更，非當時所得預料，而依其原有效果顯失公平者，行政法院得依當事人聲請，為增、減給付或變更、消滅其他原有效果之判決。」。
（二）本件原告主張締約後，「因締約機關所屬公法人之其他機關於契約關係外行使公權力，致相對人履行契約義務時，顯增費用或受其他不可預期之損失（點值下降）」者，或「情事變更（點值下降），非當時所得預料，而依其原有效果顯失公平者」，其事項如下：１、配合藥事法第102條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼。２、取消高診次部分負擔。３、預防接種項目之老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，給付一定醫療費用部分。４、預防保健之服務費用（例如子宮頸抹片檢查、孕婦產檢）部分。５、未採用「自負額」制度。６、未修正不給付之醫療服務及藥品。
７、多元微調方案之進行。８、法定傳染病部分。９、教學醫院費用部分。
（三）其中「未採用自負額制度」及「未修正不給付之醫療服務及藥品」乃訴外人衛生署（被告所屬公法人之其他機關）之不作為，與行政程序法第145 條所規定之「締約機關所屬公法人之其他機關於契約關係外行使公權力」乃「積極行使公權力」之要件不符，自無行政程序法第145 條之適用。又「自負額」制度精神已經採用，而「未修正不給付之醫療服務及藥品」並無證據可證明會造成93、94年度之西醫基層總額分配之點值下降，自不可能造成原告因「點值下降」所致生之損失。
（四）又「小兒疫苗注射費用」並未列入健保給付範圍，「多元微調方案之進行」並無證據可證明會造成93、94年度西醫基層總額分配之點值下降；「法定傳染病部分」因各年度醫療給付費用總額（醫院總額部門）未涵括法定傳染病之代辦費用，亦不會造成西醫各分區基層總額部門內之點值下降；而「教學醫院費用部分」係另行增加所編列之預算，不會使93、94年度各分區西醫基層總額分配點值下降等情，均已如前述，原告既不會因此而致「點值下降」之損失，自無「不可預期之損失」、「依其原有效果顯失公平」之可言。
（五）所可審究者僅為：行政院衛生署所為「對醫藥分業之醫療院所予以補貼」、「取消高診次部分負擔」之行使公權力行為，是否會導致原告93、94年履行契約義務時，顯增費用或受其他「不可預期」之（點值下降）損失？該損失是否因「情事變更，非當時所得預料，而依其原有效果顯失公平」（而可得請求法院為增加給付之判決）？茲述敘如下：
１、醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，係於86年5 月2日所召開「全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議」中，醫師公會全聯會之結論，足見就處方箋釋出給予點數獎勵事項，醫事服務機構與被告健保局間已有共識，嗣於西醫基層總額支付制度自90年7 月實施後，被告健保局估算各年總額費用之基礎，沿襲前揭包含該釋出處方箋之費用在內之醫療費用支付標準，並非總額實施後始增加之支付，於原告簽訂健保合約之初即已知醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，自非締約後才發生之不可預期之損失，亦非「情事變更，非當時所得預料」，自無行政程序法第14
5 條、行政訴訟法第203 條規定之適用。
２、至「高診次部分負擔」，係訴外人衛生署於92年12月1日以衛署健保字第0922600307號公告取消，並自93年1月1 日起生效，其係於93、94年健保合約生效之前即已公告，原告於簽訂94年健保合約之前早已知悉，自不可能主張係「不可預期之損失」或「情事變更，非當時所得預料」。至原告或有於公告（92年12月1 日）前已經簽訂93年之健保合約者，但於93年度健保合約生效之前，原告即已知悉該「高診次部分負擔」取消之事，若原告不願締約，仍可得於93年1 月1 日前終止93年健保合約，就93年健保合約而言，該「取消高診次部分負擔」之公權力行使，即非「不可預期之損失」，亦非「情事變更，非當時所得預料」，自無行政程序法第145 條、行政訴訟法第203 條規定之適用。
３、何況，我國全民健康保險醫院醫療給付費用自91年7 月
1 日起採總額預算支付制，係以服務點數、每點點值核算醫療服務費用之制度，被告健保局依前述法條規定，固於點值結算前「暫付」醫療費用（暫付款債權），惟所謂「暫付」之金額，並非原告之醫事服務費用，僅係為使醫療院所有足夠之營運資金，所為暫時性之支付，尚非原告提供服務之對價，此由全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條、第8 條、第9 條、第10條、第10條之1 等規定，被告健保局於依法暫付後，俟醫療費用結算，即得就借款債權及醫療服務費用債務抵銷、找貼等情，即足以窺知；是以，點值之核定及追扣、補付及就醫事服務費用債務之抵銷、找貼等行為，既皆屬營運資金暫借制度之實務執行運作，而歸屬於總額預算支付制度範疇內，自無原告所稱因此受有任何「顯增費用」之情形；參以健保制度，被保險人自行負擔之金額，既已涵蓋於醫療服務費用之中，是被保險人自負額之多寡並不影響原告等醫事服務機構之收入，則被告健保局依法於點值結算前所「暫付」之醫療費用（暫付款債權），顯非原告提供服務而應得之對價，遑論西醫基層總額給付制度自90年7 月1 日起施行，迄本件行為時止最少亦逾1 年餘，原告對該制度下營運資金之暫借及醫事服務費用之計算，於締結系爭健保合約前，已有相當之瞭解，自難認有何「不可預測之損害」或「非簽約當時所得預料」之情事，原告主張尚無足採。
九、從而，原告請求被告給付已追扣如附表所示之金額，為無理由，應予駁回。
十、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第104 條、第98條第1 項前段、民事訴訟法第85條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 99 年 4 月 30 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 吳慧娟
法 官 林惠瑜法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 4 月 30 日
書記官 簡信滇