臺北高等行政法院判決
96年度訴字第03708號原 告 甲○○兼被選定人被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住訴訟代理人 戊○○
丙○○丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年9 月5日台內訴字第0960082834號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告及如附表所示選定人之被繼承人杜順興（下稱杜君）係於民國（下同）77年10月25日由雲林縣大埤鄉農會申報參加農保之被保險人。杜君因多發性骨髓癌、肺炎併呼吸衰竭申請農保殘廢給付，嗣於95年4 月4 日死亡。被告據行政院退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院95年3 月21日出具之殘廢診斷書等相關資料載，其因上症自94年11月9 日至95年
3 月19日於該院住院診療，且仍住院中，被告認杜君因上症治療尚未滿1 年以上，且仍住院治療中，不符農民健康保險條例第36條規定，乃以95年8 月16日保受給字第0956039169
0 號函（下稱原處分）通知原告，杜君所請農保殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）以96年4 月2 日農監審字第12436 號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：訴願決定及原處分關於原告所請杜順興農保殘廢給付不予給付部分撤銷，並依據農民健康保險殘廢給付標準給予被保險人1級殘廢等級給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原處分、訴願決定認定事實顯有違誤：
１、原處分認定之事實：
⑴、被保險人於93年12月25日髖關節再次骨折，至94年12月24日
經治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，（雖仍住院中，但並非治療髖關節再次骨折所導致之障害）符合農民健康保險殘廢給付第36條之規定。惟被保險人因罹患多發性骨髓癌住院治療（高雄榮總），病情嚴重致無法赴原髖關節手術醫院（高雄長庚醫院）取得殘廢診斷證明，且原告均遵照農保給付科承辦人員之指示辦理，對照原處分謂本件不予給付之理由，顯與事實不符。
⑵、訴願決定採信農保監理會於農監審字第12436 號第64次委員
會「農民健康保險監理委員審議農民健康保險爭議事項審定書」之審定結果亦與事實不符。
２、訴願決定顯有違誤：
⑴、依95年3 月21日高雄榮總醫師開立之「農民健康保險殘廢診
斷書」記載：「治療經過及最終診斷：①治療經過及診療病歷摘要：病患杜順興於94年11月9 日於本院住院後診斷為多發性骨髓瘤之後併發肺炎呼吸衰竭，經行氣切，使用呼吸器治療。②上項殘廢部位：無好轉可能。③治療終止診斷殘廢日期：95年3 月19日。」「身體各部位障害評量結果：①障害部位：胸腹部障害、其他全身性障害（如血癌、淋巴癌．
．．等）。②意識狀態：不清楚。③認知狀態：實判斷力障礙。④呼吸狀態：需呼吸器輔助。⑤攝食狀態：永久鼻胃管餵食。⑥臥床狀態：整日臥床。⑦語言狀態：喪失語言能力。⑧惡性腫瘤：無法手術。」。被保險人身體障害部位為胸腹部障害及其他全身性障害，殘廢部分已無好轉可能，並於95年3 月19日獲治療終止診斷殘廢之結論。95年3 月27日經高雄榮民總醫院林世哲主治醫師診斷無痊癒可能，終止治療，要求家屬將病患轉至照護中心療養，因被保險人已喪失行為能力，須由專業人員進行全天候照護，家屬遂於95年3 月27日依照醫囑及治療終止無可能痊癒之事實，將病患轉至高雄市立附設博正護理之家。故被保險人病況符合農民健康保險條例第36條殘廢給付之規定。
⑵、農民健康保險條例第36條之規定：「被保險人因遭受傷害或
罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。」此規定須滿足經治療終止後，如身體遺存障害之要件，但並不需治療滿1 年，而被保險人全部滿足所規定之要件。對照原處分對本件不予給付之說明，及審定書駁回之理由，顯與事實不符。
(二)依公務員「依法行政」司法院釋字第525號解釋：
１、信賴保護原則：指行政機關為行政行為時，應保護人民正當而合理之信賴。此原則之適用，除人民應具有值得保護之信賴利益外，必同時審酌符合信賴保護之利益性質及衡量公益與私益之保護何者具有較高之價值。有利不利均應注意原則：指行政機關在處理行政事務時，對於當事人之情形有利不利應一律注意，無須受當事人意思之拘束。禁止不當聯結原則：指行政機關之行政行為與人民之給付間無實質內在之關聯者，不得相互聯。結其主要意涵在於行政機關追求一定行政行為之目的時，必須考慮對人民之侵害是不合理妥當。
２、依此解釋原則，並衡諸原告與被告間，事件之初始時，原告在當時確實無法取得醫師之證明，而求救於農保給付科陳科長時，家屬（原告）即認為該主管單位應依上述各項原則之精神處理，家屬已遵照其指示，採取如「爭議審議申請書」上所述之作為，然其審定書上對此均未解釋說明，因此其審定書顯有違背司法院釋字第525 號解釋之原則。
(三)杜君終其一生務農，亦為農會最早（自試辦時期就已加入）、最忠實之會員，從未積欠保費，亦從未申領農保給付。88年4 月底因髖關節骨折致成重大傷殘，惟因不諳法令而未及時請領殘障給付，94年髖關節再次受創，雖已獲悉有此權益，然杜君因前述事實竟而未能申領。
二、被告主張之理由：
(一)依農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」又依內政部91年01月22日台內社字第0910065166號函釋：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1 次請領殘廢補助費之要件：為該條第1 項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2 項所指『經治療1 年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．．施行細則第62條：『本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1 項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2 項。．．．」暨同條例施行細則第61條規定略以，請領殘廢給付者，其應備之書件如下：㈠殘廢給付申請書㈡給付收據㈢殘廢診斷書．．．；前項殘廢診斷書由應診之醫療機構出具。又農民健康保險殘廢給付標準表「上下肢機能障害」上肢附註3 之⑶規定：「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。下肢附註2 規定：下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。
(二)被保險人罹患傷病經治療後如符合農民健康保險條例第36條規定請領殘廢給付之要件者，仍須檢附同條例施行細則第61條規定之應備書件向被告提出申請，始合於規定，如未能檢附上述必備書件，被告將無從審核。另對於下肢障害之殘廢給付認定，除其傷病原因外，其認定之基準係以生理活動範圍之活動角度損失程度為準。
(三)惟查據高雄榮民總醫院95年3 月21日出具之殘廢診斷書載，「診斷成殘傷病名稱」欄：「多發性骨髓癌、肺炎併呼吸衰竭」、「診斷殘廢部位」欄：「肺部、骨髓」，並無左髖關節喪失生理運動範圍之記載；又查長庚紀念醫院嘉義分院95年4 月27日出具之診斷證明書中，亦未載明其左髖關節障害程度所喪失之生理運動範圍，故上開診斷書均無法證明其左髖關節部分之生理運動範圍之喪失情形已符合殘廢給付之要件。另被告多次就其殘廢診斷書及檢附之相關病歷資料、X光片送請特約專科醫師審查結果（第2 次審查意見），得知其所患左股骨頸骨折與多發性骨髓癌之間並無因果關係；另據高雄榮民總醫院95年3 月21日出具之殘廢診斷書載，杜君於94年11月9 日至該院初診，至95年3 月21日出具殘廢診斷書之日止，治療時間未滿1 年，且仍住院治療中，不符上開農保條例第36條規定及內政部函示，故核定其所請殘廢給付應不予給付。被告已窮盡行政程序法第36條所定之查證責任，仍無法查得對其有利之證據，僅能依現有資料作成判斷。
(四)依醫療法及行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函示之意旨，開具診斷書係醫師之權責範圍，由於高雄榮民總醫院所出具之殘廢診斷書並未提及系爭髖關節之殘廢情形，致被告亦難憑以作為核給殘廢給付之依據；況且其當時並未就該部分檢具應備書件提出申請，亦不符合農民健康保險條例施行細則第61條之規定，自難以對被保險人作成原告主張之判斷。
(五)被告經多次尋求醫學專業見解，仍無法證明被保險人髖關節具有殘廢之事實，又其所申請多發性骨髓癌、肺炎併呼吸衰竭部分亦未符合治療滿1 年之規定，原告之訴顯無理由。
理 由
甲、程序方面：
壹、本件被告代表人於訴訟繫屬中由廖碧英變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
貳、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出農保殘廢給付申請書及給付收據、殘廢診斷書、被保險人殘障手冊、死亡証明書、戶籍謄本為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、被保險人「肺部、骨髓」部位是否已達症狀固定成殘之程度？
二、被保險人「左髖關節」部位是否已達治療終止、症狀固定成殘之程度？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）農民健康保險條例第36條規定：「（第1 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經『治療終止後』，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為『永久殘廢』者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。（第2 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
（二）農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」。
二、被保險人「肺部、骨髓」部位尚未症狀固定成殘：
（一）查癌症為一種細胞不正常成長之病變，雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過一年、半載或五年十年者才死亡，並非罹患癌症即是構成殘廢。一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約二至三個月，而放射線治療之基本療程約需二個月，故癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例規定之殘廢。患者發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，不符合「症狀固定」及「治療終止」之要件，患者亦不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動，難謂與殘廢之定義相符。又一般癌症之治療結束後，至少須追蹤五年，活過五年才算治癒（臨床上常常在治療後二年內復發），如果係非轉移性之癌症，以治癒疾病為目標，如果是轉移性癌症，則以緩解症狀為目標，癌症之治療效果係以治癒疾病或控制（即緩解）疾病症狀，學理上並不是以是否具有實質療效為區別之基準。
（二）按農民健康保險條例第36條暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」，需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」3 要件，如被保險人之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制，而逐漸或快速轉壞（或雖曾獲得有效控制，但因其他因素，例如癌細胞轉移或其他病變，致逐漸或快速轉壞），則該病患之病情尚會有所變化，仍屬「病」之過程，尚未症狀固定於「殘」之狀態，此時之醫療費用，仍屬全民健康保險傷病給付之範圍，與農民健康保險所欲照顧「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」給付，尚有不同。否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
（三）本件據高雄榮民總醫院95年3 月21日出具之殘廢診斷書記載：「診斷成殘傷病名稱：多發性骨髓癌、肺炎併呼吸衰竭。初診日期：94年11月9 日。住院診療期間：自94年11月9 日至95年3 月19日住院131 天，目前仍住院中。治療經過及診療病歷摘要：病患杜順興於94年11月9 日於本院住院後診斷為多發性骨髓癌之後併發肺炎呼吸衰竭，經行氣切，使用呼吸器。上項殘廢部位無好轉可能。」，可知被保險人杜君於94年11月9 日至該院初診，至95年3 月21日出具殘廢診斷書之日止，治療時間未滿1 年，其「多發性骨髓癌」雖經治療，但病情不斷變動、惡化，病灶並未未獲得有效控制或緩解，而「非暫時性地」、「穩定地」、「長期地」處在某殘廢等級之狀態，症狀尚未完全固定，並旋即於95年4 月4 日死亡，顯見病情持續惡化終於治療無效加速死亡，被保險人並無須以「殘廢」狀態長期加入社會生活之情事，難謂症狀已固定於「殘廢」之狀態，故高雄榮民總醫院林世哲主治醫師雖診斷被保險人「無痊癒可能，終止治療」，但仍未符合「症狀固定（於殘廢）」之要件，原告主張尚不足採。
（四）至被保險人左髖關節股骨頭骨折術後及人工關節置換，與骨髓癌之治療無關，亦有醫師審查意見可憑，自不得以左髖關節之療程視為其多發性骨髓癌之療程，是被保險人多發性骨髓癌之療程尚未達1 年以上，自不得認為骨髓癌已「長期、穩定地」處於某殘廢之狀態（且須以此殘廢狀態繼續加入社會生活），難認被保險人症狀已固定成殘。
三、被保險人「左髖關節」部位未達治療終止、症狀固定成殘之程度：
（一）本件原告檢具之行政院退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院95年3 月21日出具之殘廢診斷書，並無「左髖關節喪失生理運動範圍」之記載；又查長庚紀念醫院嘉義分院95年4 月27日出具之診斷證明書中，亦未載明其左髖關節障害程度所喪失之生理運動範圍，故上開診斷書無法證明其左髖關節部分之生理運動範圍之喪失情形已符合殘廢給付之要件。另被告多次就其殘廢診斷書及檢附之相關病歷資料、X 光片送請特約專科醫師審查結果略以：「其左髖關節股骨骨頭骨折術後人工關節置換，無脫位畸形，亦無鬆脫現象，不至於明顯影響活動功能，不符合殘廢標準。」，有醫師審查意見可憑，可知被保險人「左髖關節」部位尚未達治療終止、症狀固定成殘之程度。
（二）原告雖主張被保險人左髖關節係「已經綁好了，當然無鬆脫現象，且係因當時確實無法取得醫師之證明，主管單位應注意對原告有利部分」云云，惟殘廢給付係針對「治療無效」之結果（即殘廢狀態）為給付，故必須「再行治療仍不能期待其治療效果」為要件，本件被保險人左髖關節既然已經綁好了而無鬆脫現象，其活動功能並未喪失，可見其左髖關節部位經治療結果並未達殘廢程度，未具有「再行治療仍不能期待其治療效果」之要件，當然無法給予殘廢給付，難謂主管單位未注意對原告有利之部分，原告主張尚無足採。
四、從而，原處分並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確，原告徒執前詞，訴請撤銷，並給予被保險人1 級殘廢等級給付，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第104 條、第218 條，民事訴訟法第85條第1 項前段、第385 條，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 6 月 11 日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 6 月 11 日
書記官 簡信滇附表：（即實體法為本案訴訟標的權利人而選定甲○○擔任原
告之選定人之名冊）┌───┬──────────────────────┐│姓名 │住址 │├───┼──────────────────────┤│杜富美│台中縣○○鄉○○村○鄰○○路○段○○號 │├───┼──────────────────────┤│周杜里│台北縣三重市○○里○鄰○○○路○○巷○○號2樓 │├───┼──────────────────────┤│杜峯祺│高雄縣鳳山市○○里○鄰○○街○○○巷○號 │├───┼──────────────────────┤│杜峯文│同上 │├───┼──────────────────────┤│杜彩 │雲林縣斗南鎮林子里1鄰林子248號 │├───┼──────────────────────┤│杜富滿│高雄縣鳳山市○○里○○鄰○○路○○○號3樓之4 │└───┴──────────────────────┘