臺北高等行政法院判決
96年度訴字第3956號原 告 甲○○被 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 乙○（經理）訴訟代理人 丁○○兼送達代收
己○○被 告 中央健康保險局代 表 人 丙○○代理總經理訴訟代理人 丁○○被 告 行政院衛生署代 表 人 戊○○署長）住同上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年8 月31日衛署訴字第0960036328號訴願決定、同年9 月26日衛署訴字第0961600048號訴願決定與同年月日衛署訴字第0960036325號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴及其追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告為一生診所負責醫師，於民國95年10月3 日與被告中央健康保險局（下稱健保局）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定由一生診所提供全民健康保險（下稱健保）之保險對象醫療服務，有效期間自95年9 月21日至97年9 月20日止。嗣原告向被告申報95年7-10月份門診醫療費用，經被告健保局台北分局以業務審查需要，於96年1 月30日以健保北費二字第0963003056號函（下稱被告健保局台北分局96年1 月30日函）通知該診所於文到10日內檢送相關處方箋及病歷影本供參，嗣經被告健保局台北分局於96年5 月18日以健保北費一字第0965004303號函（下稱被告健保局台北分局96年5 月18日函）檢送追扣補付核定總表、醫療給付追扣核定通知明細表、醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料，將核定結果通知一生診所。原告不服，分別就被告健保局台北分局96年1 月30日函、96年5 月18日函提起訴願，被告行政院衛生署（下稱衛生署）以96年8 月31日衛署訴字第0960036328號訴願決定不受理。又，原告向被告健保局台北分局申報96年4-5 月份門診醫療費用，經被告健保局台北分局審核，分別以96年5 月13日健保北費二字第0965115682號函（下稱被告健保局台北分局96年5 月13日函）及96年6 月14日健保北費二字第0965120176號函（下稱被告健保局台北分局96年6 月14日函）通知該診所需進行專業審查，請於通知日起7 日內檢送相關資料送審，原告不服，未申請複審及爭議審議，提起訴願，被告行政院衛生署（下稱被告衛生署）以96年8 月31日衛署訴字第0961600048號、同年月衛署訴字第0960036325號訴願決定不受理。原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（被告衛生署未於準備程序及言詞辯論期日到場，亦未提出何聲明或陳述）㈠原告聲明求為判決：
甲、原起訴狀所載訴之聲明：⒈確認之訴部分請求：
⑴請求判決確認被告健保局台北分局違法調閱原告與病患之就
醫紀錄之行政行為，與違法限制原告與病患之就醫用藥權利之行政行為無效。
⑵請求判決確認被告健保局台北分局在未經法律明確直接授權
之下，以健保北審字第0960041184號函及健保北審字第0960046221號函檢送之全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項修正條文，任意擴大費用審查範圍，擴大初審核減原告醫療費用，且被告增加原告行政費用與成本，違法委任應依法迴避之人員進行專業審查，縱容違法失格之專業審查醫師違法刪核，違法轉移規避債務不履行之舉證責任，剝奪或延遲原告行政救濟之權利等行政行為無效。
⑶請求判決確認被告健保局台北分局在未經法律明確直接授權
之下，違反行政程序法第32、33條規定委任應依法迴避之人員（健保特約醫療院所之現職人員）成為專業審查醫師，再以進行專業審查為由卻毫無專業理由違法任意核刪之行政行為無效。
⑷請求確認被告衛生署、被告健保局、被告健保局台北分局在
未獲法律明確直接授權之下，分別以衛署健保字第0952600595號函、健保審字第0950032988號函和健保北費二字第0963003032號函訂定並公告關於醫療費用全額核減之違憲違法規定為無效，且據此訂定之行政契約、行政法令、行政處分、行政程序與屢次核減原告申請之全額醫療費用行政行為，包括：健保北費二字第0000000000（96年5 月醫療費用全額核減）、0000000000（96年7 月醫療費用全額核減）、0000000000（96年8 月醫療費用全額核減）、0000000000（96年9月醫療費用全額核減）號函，全部無效。
⑸請求判決確認被告等上揭行政行為與訴願決定所依據之法規
與命令，因欠缺法律明確直接授權或違反法律保留原則而侵害原告與病患受憲法保障之基本權利，所以皆係違憲違法而為無效，包括：①全民健康保險法（下稱健保法）第62條：
「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」與全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第4 條第3 項：「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」②健保法第51條第1 項：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」與健保法第52條：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」與健保醫療服務審查辦法第15條：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。1.治療與病情診斷不符。2.因診療行為引發之非必要連續就診。3.治療材料之使用與病情不符。4.治療內容與保險支付標準規定不符。5.非必要之檢查或檢驗。
6.非必要之住院或住院日數不適當。7.病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。8.病歷記載內容經2 位審查醫師認定字跡難以辨識。9.用藥種類與病情不符或有重複。10. 用藥份量與病情不符或有重複。11. 未依臨床常規逕用非第一線藥物。12. 用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。13.適應症不符，不應申報論病例計酬案件。14. 論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。15. 論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。16. 論病例計酬案件不符出院條件。
17. 其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」⑹請求確認被告健保局台北分局健保北費二字第0963003540號
函與被告衛生署衛署訴字第0960036326號、衛署訴字第0960036325號訴願決定之涉案公務員已違反以下法律：行政程序法第4 條與第10條規定；行政程序法第96條第1 項第2 款規定；訴願法第1 條規定；訴願法第58條規定；訴願法第77條規定，全部無效。
⑺請求確認被告健保局台北分局在無法律明確直接授權之下，
以違憲違法之健保醫療服務審查辦法第16條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率之計算基礎。」對於原告進行回推放大核減醫療費用之所有行政契約、行政法令、行政處分、行政程序與行政行為，全部無效。⑻請求判決確認被告不得拒絕原告依法請求給付所有行政程序
所生之費用，包括：原告與一生診所因上揭行政程序應被告健保局來函要求所生病患當次就診處方箋與門診醫療服務點數及醫令清單調閱影印行政費用每份新臺幣（下同）1,000元；原告與一生診所應被告健保局來函要求違法抽審病患當次、當月及前一個月就診之病歷資料調閱影印行政費用每份1,000 元；原告與一生診所之醫療費用因遭被告違法刪減，應被告健保局台北分局與被告衛生署來函不得提起訴願並要求原告申請複審所生資料調閱影印行政管理顧問費用每案10,000元併每件2,000 元。
⑼請求確認被告不得拒絕原告依法請求之損失賠償，包括：原
告委任代撰訴願書1 份之行政訴願諮詢顧問費每次10,000元；原告委任代撰行政訴訟書1 份之行政訴訟諮詢顧問費每次10,000元；原告委任醫立赦管理顧問公司諮詢法務管理之醫療糾紛法務管理顧問費每次20,000元；原告與一生診所未經病患書面同意，依據健保法與被告健保局相關違法違憲之法令契約被迫將病患之病歷影本交付被告健保局，致病患隱私權與就醫用藥權利遭侵害，被告健保局台北分局應對每名病患負精神損失賠償100,000 元；被告等每次違憲違法來函致原告額外所生行政管理費用20,000元；被告等每次違憲違法來函致原告額外所生法務管理費用30,000元；被告等每次違憲違法來函致原告額外所生精神侵害損失賠償50,000元；被告每次違憲違法來函所致原告醫療專業名譽受損之損失賠償100,000 元；本件行政訴訟原告額外所生法務費用200,000元（含法律諮詢、法務行政、訴狀撰寫費用）；本件行政訴訟原告額外所生損害600,000 元（含原告出庭所受精神、時間與費用之損失）。
⑽請求確認涉案公務員涉有以下刑責：被告健保局台北分局代
表人蔡淑鈴罔顧法政制度與行政專業，縱容所屬以作出上揭違憲違法的行政行為，並且蔡淑鈴顯然竟未親自審理此案即輕率發出上揭公文函，涉嫌瀆職圖利他人，上揭公務員之違法行為已符合刑法第131 條瀆職圖利罪之構成要件，並應依民法、行政程序法、國家賠償法對原告負連帶賠償責任；被告健保局代表人朱澤民罔顧法政制度與行政專業，縱容所屬以低落素質與輕率態度隨意作出上揭違憲違法的行政行為，並且被告代表人朱澤民顯然竟未親自審理此案即輕率發出上揭公文函，涉嫌瀆職圖利他人，被告健保局上揭涉案公務員之違法行為已符合刑法第131 條瀆職圖利罪之構成要件，並應依民法、行政程序法、國家賠償法對原告負連帶賠償責任；被告衛生署之訴願審議委員會以低落素質與輕率態度隨意作出訴願決定，並且被告衛生署前代表人侯勝茂顯然竟未親自審理此案即輕率發出上揭訴願決定書，顯然輕忽應付人民重大訴願權利，上揭公務員之違法行為已符合刑法第124 條瀆職枉法裁判或仲裁罪之構成要件並應依民法、行政程序法、國家賠償法對原告負連帶賠償責任。
⒉撤銷之訴部分請求：
⑴請求撤銷廢止被告健保局96年7 月5 日公告之健保審字第09
60062187號「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」修正條文與被告健保局台北分局96 年7月12日健保北審字第0960041184號函及96年8 月13日健保北審字第0960046221號函。
⑵請求撤銷被告健保局台北分局96年5 月13日函、健保北費二
字第0965121005號函與被告衛生署衛署訴字第0960036326號訴願決定。
⑶請求撤銷被告健保局台北分局96年6 月14日函、健保北費二
字0000000000號函與被告衛生署衛署訴字第0960036325號訴願決定。
⑷請求撤銷被告健保局台北分局健保北費二字第0965123400、0965131961號函。
⑸請求撤銷被告健保局台北分局健保北費二字第0963003555、0965132604號函。
⑹請求撤銷被告健保險局台北分局健保北費二字第0963003540號函。
⑺請求撤銷被告衛生署衛署健保字第0952600595號函、被告健
保局健保審字第0950032988號函和被告健保局台北分局健保北費二字第0963003032號函、第0000000000、第0000000000號與第0000000000號函。
⑻撤銷廢止現行浮濫任意要求「抽樣審查之個案應檢送實體病
歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告（如電腦斷層攝影、內視鏡、超音波、病理檢查……等）」、「抽樣審查之個案應檢送相關資料（如病歷、手術、麻醉紀錄單……等）」、「抽樣審查之個案應檢送處方箋正本」等行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約。
⒊給付之訴部分請求：
⑴請求判決被告健保局台北分局應立即依法核准原告自開業至
今所依法申請之所有醫療費用案件，退還其回推放大核減原告之醫療費用與法定利息。
⑵請求判決被告應立即依法調查涉案之公務員。
⑶請求判決被告衛生署應立即依法調查受其委任執行公務之訴願審議委員會成員。
⑷被告應立即依法撤銷本案所依據之相關健保現行違憲違法之
行政法規與命令，並依據憲法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，明確規範「專業審查」之法律授權範圍。
⑸被告應立即依法為此重大違法行政疏失採取以下措施：①對
於原處分權責相關之合法合格公務人員進行憲法、行政法、全民健康保險法法規再教育；②對於未經高、普、特考合法選任之相關非法公務人員進行調查及調職；③對於委託行政之相關法規諮詢委員依其對本案之個人錯誤見解與非專長部分重新調查選任；④將本案相關失職人員移送監察院與公務人員懲戒委員會進行調查懲處；⑤將本案相關失職人員主動移送檢方進行調查不法，追究涉有刑法第131 條瀆職圖利罪刑責之涉案公務員與代表人並追究涉有刑法第124 條瀆職枉法裁判或仲裁罪刑責之受委託行政之衛生署訴願審議委員會委員與代表人。
⑹請求判決被告應依法給付原告下列行政程序所生之費用：①
原告與一生診所因應被告健保局台北分局來函要求所生病患當次就診處方簽調閱影印行政費用每份1,000 元，共計20份；總計20,000元。②原告與一生診所因應被告健保局台北分局來函要求所生病患當次就診門診醫療服務點數及醫令清單調閱影印行政費用每份1,000 元，共計62份總計62,000元。
③原告與一生診所因應被告健保局台北分局來函要求抽審病患當次就診之病歷資料調閱影印行政費用每份1,000 元，共計62份總計62,000 元 。④原告與一生診所因應被告健保局台北分局來函要求抽審病患當月及前一個月就診之病歷資料調閱影印行政費用每份1,000 元，共計62份總計62,000元。
⑤原告與一生診所之醫療費用因遭被告違法刪減，應被告健保局台北分局與被告衛生署來函要求原告申請複審所生資料調閱影印行政管理顧問費用每案10,000元併每件2,000 元，申請複審共計7 案38件，總計144,000 元。
⑺依據憲法第24條、民法、行政法和國家賠償法等法規，請求
判決被告等應依法賠償原告之損失：①被告健保局台北分局與被告健保局同負連帶賠償責任，包含原告委任代撰訴願書
1 份之行政訴願諮詢顧問費每次10,000元，共計6 次，總計60,000元；原告委任代撰行政訴訟書狀1 份之行政訴訟諮詢顧問費每次10,000元，共計4 次總計40,000元；原告委任醫立赦管理顧問公司諮詢法務管理之醫療糾紛法務管理顧問費每次20,000元，共計4 次總計80,000元；應對每名病患負精神損失賠償100,000 元，共計62件，總計6,200,000 元。②被告違憲違法來函致原告額外所生行政管理費用20,000元、法務管理費用30,000元、原告額外所生精神侵害損失賠償50,000元、原告醫療專業名譽受損侵害損失賠償100,000 元；上揭違法程序共計17次，總計費用3,400,000 元。③被告等違法核駁原告訴願，請求判決被告等賠償原告以下費用與損失：本件行政訴訟所生法務費用200,000 元（含法律諮詢、法務行政、訴狀撰寫費用）、本件行政訴訟額外所生損害600,000 元（含原告出庭所受精神、時間與費用之損失）。
⑻訴訟費用由被告負擔。
⑼①依據行政程序法第32、33條規定必須迴避之執行公權力人
員（承辦人員、審查醫師、共管會議成員、委員會成員），被告衛生署與被告健保局即日起應依法立即依職權命其迴避並應停止所有相關行政程序。②被告衛生署與被告健保局應立即全面清查自開辦全民健保以來所有未依法迴避之案件並懲處失職公務員和公務機關，應立即追查未依法迴避人員與全民健保特約醫療機構多年圖利、瀆職之所有不法行為，依法公告並交付監察與司法機關懲處與追訴刑責。③被告健保局應立即依法重新公開遴選合法合格專業人員，重新進行所有過去由違法失格人員完成之專業審查與其他所有行政程序。④被告衛生署與被告健保局應依法修定「中央健康保險局委託行使公權力」法規草案，明確規定被告健保局委託行使公權力之權限、受託業務範圍及限制、受託個人或團體資格、徵選、任用、考核，送交立法院三讀通過後實施。
⑽依據憲法、行政程序法、醫療法、醫師法、刑法與刑事訴訟
法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保局要求「抽樣審查之個案應檢送實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告（如電腦斷層攝影、內視鏡、超音波、病理檢查……等）」、「抽樣審查之個案應檢送相關資料（如病歷、手術、麻醉紀錄單……等）」、「抽樣審查之個案應檢送處方箋正本」之行政程序（要件、理由、方法、數量與費用、限制與禁止），並且依法規定所有個案均須由「行政機關取得該病患書面之同意」，該相關行政契約規定之約定內容始生效力。
⑾立即停止現行「西醫基層總額台北分區共管會議」及其他所
有不當委託行使公權力進行之行政程序，並撤銷廢止現行「西醫基層總額台北分區共管會議」及其他所有不當委託行使公權力進行之行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保局委託行使「西醫基層總額共管」等公權力之行政程序（人員選廢、品質稽核、統計公告、違法與錯誤之法定賠償）。⑿立即停止現行「醫療費用審查」及其他所有不當委託行使公
權力進行之行政程序，並撤銷廢止現行「醫療費用審查」及其他所有不當委託行使公權力進行之行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保局委託行使「醫療費用審查」公權力之行政程序（人員選廢、品質稽核、案例統計公告、違法與錯誤之法定賠償）。
⒀立即停止現行「專業審查」及其他所有不當委託行使公權力
進行之行政程序，並撤銷廢止現行「專業審查」及其他所有不當委託行使公權力進行之行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保局委託行使「專業審查」公權力之行政程序（人員選廢、建置「客觀專業」標準並廢棄「主觀專業」制度、品質稽核、案例統計公告、違法與錯誤之法定賠償）。
⒁立即停止現行「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」及其
他依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經行政契約第三人書面同意始生效力之行政程序並撤銷廢止「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」及其他依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經行政契約第三人書面同意始生效力之行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保局「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」（人數、日數、成本、單價）」之行政程序（要件、理由、方法、數量與費用）。
⒂立即停止現行「同功能不同成分與作用之用藥限制」及其他
依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經行政契約第三人書面同意始生效力之行政程序並撤銷廢止「同功能不同成分與作用之用藥限制」及其他依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經行政契約第三人書面同意始生效力之行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保局「同功能不同成分與作用之用藥限制」之行政程序（要件、理由、方法、數量與費用）。
⑯被告健保局應立即發函規定明文禁止專業審查人員將案件審
核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，詳細規定專業審查人員必須依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據（醫學文獻），不得違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查，更不得以詐術將債務不履行與給付延遲之舉證責任轉移至債權人即原告一方。被告健保局另應依據憲法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保局「專業審查刪核給付」之舉證程序、方法、要件與內容。
⑰被告健保局所有行政程序應依行政程序法第96條規定載明其
主旨、事實、理由及其法令依據，並表明其為行政處分之意旨及不服行政處分之救濟方法、期間及其受理機關。被告健保局所有行政程序應立即標示告知相對人相關依法行政之法律或法律明確直接授權之法條、相關法規與命令，另應依法標示告知相對人對於相關行政程序依法所有的行政救濟權利（程序、期限、對象）於行政處分函文中。
⑱被告健保局依法應主動公開及時定期公告「總額預算」、「
西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「專業審查」、「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「限制合理門診量」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」、「自主管理」行政程序所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、閱覽或藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。①被告健保局依法應主動公開及時定期公告全國和個別醫療院所審查核定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率……）；全國和個別、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率……）；全國和個別審查人員（行政人員與專業人員）審查核定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率……）；全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金）；②被告健保局依法應主動追查比對全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金），針對未依法迴避與行政行為偏頗之人員與案件進行調查與懲處，查察各別人員之違法行為（刪核費用業績誇大不實、違法擴大抽樣審查範圍、健保從業醫師專業審查配合圖利、詐領年終績效獎金），並及時定期公告公開。
⑲相關權責單位應立即依法要求所有行政人員立即停止違法行
政程序，追查比對相關人員其他類似無法無天之犯罪行為，若有對價關係存在（業績、績效、考核、獎金），應立即依法起訴並追扣其以往不法所得。
乙、追加訴之聲明部分：⒈確認之訴部分：
⑴請求確認被告健保局台北分局、健保局及衛生署違憲、違法
、違反行政法原則聘用選任之醫療費用審查審議醫師，不符「全民健康保險專業審查醫師」聘用選任資格。
⑵請求確認被告健保局台北分局、健保局及衛生署違憲、違法
、違反行政法原則聘用選任之「醫療費用審查醫師」，於執行本案相關醫療費用之專業審查審議時，明顯違反醫療專業知識及法規命令，惡意核刪原告醫療費用，涉嫌瀆職與圖利罪嫌。
⑶請求確認被告健保局對於原告申請審議96年度4 、5 、6 月
之「健保局醫療給付門診診療費用」所為之行政處分、程序與行為違憲、違法、違反行政法原則。
⑷請求確認被告健保局對於原告申請審議96年度4 、5 、6 月
之「健保局醫療給付門診診療費用」所為之行政處分、程序與行為無效。
⒉撤銷之訴部分：請求撤銷被告健保局對於原告申請審議96年
度4 、5 、6 月之「中央健康保險局醫療給付門診診療費用」所為之行政處分、程序與行為。
⒊課與義務之訴部分：
⑴請求課與被告健保局以下義務：依法追查違反專業及違法審
查原告申請審議96年度4 、5 、6 月之「健保局醫療給付門診診療費用」之「醫療費用審查醫師」所有民法、刑法、行政法與全民健康保險法之刑責。
⑵請求課與被告健保局台北分局以下義務：依法追查違反專業
及違法審查原告申請審議96年度4 、5 、6 月之「健保局醫療給付門診診療費用」之「醫療費用審查醫師」所有民法、刑法、行政法與全民健康保險法之刑責。
⒋給付之訴部分：請求判決被告健保局應依法賠償原告以下損失：
⑴被告違憲違法來函致原告額外所生行政管理費用80,000元（每次20,000元，共4 次）。
⑵法務管理費用120,000 元（每次30,000元，共4 次）。
⑶原告額外所生精神侵害損失賠償200,000 元（每次50,000元，共4 次）。
⑷原告醫療專業名譽受損侵害損失賠償400,000 元（每次100,
000 元，共4 次）。㈡被告健保局台北分局、被告健保局聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
㈢被告衛生署聲明求為判決：未為何聲明。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、被告衛生署與被告健保局應立即廢止並撤銷上揭違法行政程序和行政行為，與據以所為之相關行政契約、行政法令與行政處分。
㈠上揭行政行為因為違反憲法、法律、行政契約和一般行政法
律原則，自始無效，應立即廢止或撤銷：被告衛生署等上揭函文中未依行政程序法第96條規定載明其主旨、事實、理由及其法令依據，亦未表明其為行政處分之意旨及不服行政處分之救濟方法、期間及其受理機關，遽稱依據未受法律明確授權之健保醫療服務審查辦法第29條模糊規定：「保險人得針對醫事服務機構別、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別、或病例別等，分級分類進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案分析，並得依分析結果，採立意抽樣審查。」；又未受法律明確授權而違法對健保醫事服務機構以「重新計算核付期限」要求原告提供「抽審案件」之病歷影本進行專業審查。被告任由無醫療費用審查專業且未經高、普、特考合法選任之非法公務人員，違法委託依行政程序法第32、33條規定必須迴避之人員（其他健保特約醫師）對原告進行違憲、違法的主觀性「專業審查」。被告違反健保合約、行政程序法第144 條、民法第148 條之誠信原則，更實質侵害原告與健保被保險人憲法上所保障之基本人權。且就專業抽審案件程序內容觀之，行使公權力之審查抽樣行政人員擅將案件抽樣之對象案件增加，違法擴大抽審範圍，被告並放任受其違法委託行使公權力之違法失格人員（其他現職健保從業醫師），依據違憲、違法之法令進行以專業審查為名，實為行政審查之惡意刪核。再就專業審查刪核內容觀之，刪核理由不但不具醫藥專業，受委託行使公權力之違法失格專業審查人員更將案件審核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，且未依法舉證證明專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據，違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查。
㈡被告健保局現行專業審查醫師與西醫基層總額台北分區共管
會議，或其他受健保局委託行使公權力之個人或團體，若為健保特約醫療機構之現職或有關人員，由於總額預算制度的實施，皆為行政程序法第32、33條規定必須迴避之人員，被告衛生署與被告健保局即日起應依法立即依職權命其迴避並應停止所有相關行政程序，並重新公開遴選合法合格專業人員，進行過去由違法失格人員完成之專業審查與其他所有行政程序，以昭公信。又，被告衛生署與被告健保局應立即全面清查自開辦健保以來所有未依法迴避之案件，並懲處失職公務員和公務機關，且應立即追查未依法迴避人員、與失格人員有關或其服務之健保特約醫療機構多年圖利、瀆職之所有不法行為，依法公告並交付監察與司法機關懲處與追訴刑責。被告衛生署與被告健保局應依法修定「中央健康保險局委託行使公權力」法規草案，詳細明確規定被告健保局委託行使公權力之權限、受託業務範圍及限制、受託個人或團體資格、徵選、任用、考核，送交立法院三讀通過後實施。
㈢被告健保局竟未受法律明律直接授權而違反規定對健保醫事
服務機構以「重新計算核付期限」為威脅要求提供當月抽審案件之就醫資料進行專業審查。健保法第62條模糊規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，健保醫療服務審查辦法第4 條第3 項亦模糊規定：「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」其中所謂「業務需要」、「醫療服務審查所需」，違反憲法與行政法之法律明確授權原則。行政程序法第140 條第1 項規定：「行政契約依約定內容履行將侵害第三人之權利者，應經該第三人書面之同意，始生效力。」抽樣審查調查事實及證據所需必要之文書、資料或物品即使包括與抽審案件有關之病患就醫資料，因為將嚴重侵害個案病患的隱私權與就醫用藥權利，應由行政機關取得該病患書面同意後，相關行政契約規定之約定內容始生效力。
㈣依行政程序法第44條與第45條規定，被告衛生署與被告健保
局應立即主動公開並定期公告總額預算、西醫基層總額共管、醫療費用審查、限制用藥型態、用藥品項數偏高、限制合理門診量、同功能不同成分與作用之用藥限制、自主管理等行政程序執行所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、閱覽或藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。
㈤被告衛生署應立即撤銷被告健保局96年7 月5 日公告的健保
審字第0960062187號「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」修訂條文。其中條文涉及擴大審查範圍、病患病歷影印、病歷製作與病患就醫資料隱私權保護之部分，由於健保局並無法律明確授權之法律依據，依中央法規標準法第
5 、6 、7 條規定，應以法律定之，不得以命令定之；若由法律授權以命令為補充規定者，其授權之目的、內容及範圍應具體明確，始符合法律保留原則。
㈥被告健保局與被告健保局台北分局長期以未經法律明確授權
之法規命令回推放大核減醫療費用，甚或刪減全部醫療費用（被告衛生署衛署健保字第0952600595號函、被告健保局健保審字第0950032988號函和被告健保局台北分局健保北費二字第0963003032號函）。被告等長期侵害人民基本人權（營業權、職業權、財產權、訴願權），並以此作為主要業務績效，連續多年領取高額年終獎金，瀆職圖利之不法所得累積金額已不可計數。
二、依憲法第24條與行政程序法第52條、第145 條規定，原告提供健保局抽樣審查調查事實及證據所需「必要之文書、資料或物品」，包括與抽審案件有關之病患就診實體病歷，所需費用應由被告健保局負擔及補償。
三、被告衛生署與被告健保局涉有長期違約、瀆職與圖利之嫌：㈠被告衛生署與所轄被告健保局與各衛生主管機關自健保匆促
實施以來，法令制度未備完善，朝令夕改、迭多變更，費用給付標準至今仍有浪費與不足之處。浪費者如血液透析材料費用、呼吸照護、藥價差利、人工關節材料費用等皆屬過度給付，未能依據行政給付、社會保險之公益基本原則、亦未採取政府採購法之競標制度，任由財團與企業從健保費中長期不當得利，致使健保財務虧損不支。被告健保局將財務失衡之惡果轉嫁至其他醫療服務供給者，如急診、重症、麻醉、生產、手術、住院等醫療技術費用皆屬給付不足，許多健保特約醫療機構為求生存與營利，不免違反相關法令或健保特約條款，卻不見被告健保局、衛生主管機關或司法檢調機關針對健保行政弊端進行調查。
㈡健保局以違憲、違法行政行為進行「專業審查」，初步檢討
有以下嚴重違法情況：1.行政效能低落、初審與複審行政錯誤瑕疵比率太高，醫療費用初審已經變相成為豢養行政冗員的戲碼；2.委託違法失格之非專業人員（健保從業醫師應依法迴避進行專業審查；3.專業審查並未客觀舉證即以案件審核之行政分類項目作為專業審查之刪核舉證，專業審查人員並未依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據（醫學文獻），違法將案件之實質專業審查遁入形式行政審查，更以詐術將債務不履行與給付延遲之舉證責任轉移至債權人一方；4.違法隨意擴大抽審範圍及案件（全部立意抽審、抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之實體病歷影本）；5.違憲違法隨意侵犯病患就醫隱私，未經病患書面同意即逕行調閱病歷資料；6.違法隨意濫用債務延遲給付或債務不履行之方式（重新計算核付期限、核刪整筆醫療費用）威脅特約醫療機構，濫用「私法遁入公法」；7.違法進行初審，初審核刪費用比率常年居高不下，但是複審與爭議案件則大多通過費用，造成雙方長年沉重行政負擔；8.健保局若以醫療費用審查與核刪業績作為人員績效、獎金、升遷之依據，則各行政人員與受委託執行公權力之審查人員惡意擴大審查核刪醫療費用之違法行為涉及瀆職、圖利、偽造文書等刑責。
乙、被告健保局台北分局、被告健保局主張之理由：
一、本案所涉相關法令規定說明如下：㈠原告為辦理健保業務，與被告簽訂健保合約，依本合約第1 條第1 項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。㈡依健保法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，是以被告健保局台北分局因審查業務需要，本就有向醫療院所借調病歷等資料以符行政程序，故無原告所稱擴張濫用專業審查與抽樣審查等情事。㈢依健保法第51條第1 項規定：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依健保醫療服務審查辦法第15條規定：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由：……治療材料之使用與病情不符。……病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……用藥種類與病情不符或有重複。用藥份量與病情不符或有重複。……其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。㈣依健保醫療服務審查辦法第29條規定，保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，保險人得針對醫事服務機構別、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別或病例別等，分級分類進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案分析，並得依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者，保險人得採立意抽樣審查、加重審查或全審。
二、查被告健保局台北分局於初審時如有核減意見，均於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出專業審查不予支付理由代碼，並於核定函敘明：如有異議，得於核定通知到達之日60日內，填具「中央健康保險局醫療給付醫療診療費用申復清單」分別備述理由並檢附完整相關資料等，申請複審，以1 次為限，逾期不予受理。自無原告所稱未表明救濟方法、期間及其受理機關。至於費用是否核扣及核扣之依據，被告健保局台北分局均依審查後之結果及健保醫療服務審查辦法之規定辦理。反觀原告不僅不依程序提出申復、爭議審議，逕自向被告衛生署提起訴願案，其中健保北費二字第0965120176號函一案經處以「係屬程序不合法，應不予受理」駁回；另健保北費二字第0965115682號、健保北費二字第0965121005號、健保北費二字第0965123400號函現正訴願審理中。
三、查原告96年5 月暨7 至9 月申報之醫療費用，其中5 月經專業審查，核減率為23.77%（核減理由詳專業審查意見），另
7 至9 月經行政審查核減率分別為0.82% 、0.16% 及0.79 %，絕無原告所稱：醫療費用遭全額核減之說法，且核減之項目大部分為「門診2 歲以下幼兒使用CODEINE 製劑比率過高」，該指標係經醫界討論共識後報請被告衛生署公告後實施，其目的係為幼兒用藥安全管理，此有各月份不予支付指標核減明細表供參。
四、另查96年6 月用藥品項數偏高專案，原告於其抽審病歷加註警語，意圖影響專業審查，經2 位專業醫師審核，結果一致。專業審查意見如下：
㈠流水號177 ：用了MOPRIDE 、BIOTASE 、STROCAIN3 種胃藥
，只刪除BIOTASE ；氣喘用ENZIL ，並不符合醫學原理；已用了CYTADINE、TITON 、FRANDYL 應不需再給予SINGULAIR。
㈡流水號240 ：診斷為流行感冒與中耳炎，中耳炎之P.E.又沒
紀錄，而使用高價位之AUGMENTIN 並不符醫學邏輯；ENZIL乃AMANTADINE為抗病毒藥物，頗有routine 使用味道，但依病歷記載之病況較吻合胃腸性的感冒。
五、專業審查意見如下：核減理由：101A（資料不全：未附病歷（含影像、會診紀錄等）/ 報告，或所附病歷資料不齊/ 實施本項（診療/ 手術/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材），未依規定附期限內之相關病歷資料（檢查/ 檢驗報告/ 紀錄/ 照片/ 會診紀錄等）/ 未依規定附手術前後檢查/檢驗之報告/ 紀錄/ 照片，或相關手術/ 麻醉前評估/ 麻醉/ 麻醉恢復紀錄）；202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/藥品/ 特材）；307A（藥品/ 特材之適應症/ 種類/ 用量（劑量/ 天數等）不符主管機關核准規定）；308A（適應症/種類/ 用量（劑量/ 天數）不符藥品/ 特材給付一般通則規定；310A（適應症/ 種類/ 用量（劑量/ 天數）不符該品項藥品/ 特材給付規定）；318A（過量使用抗生素作為預防性投藥）；322A（對病況無積極療效之藥物）；324A（同時已投予同性質藥物，用藥種類重複）；326A（無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物）；330A（非必要之注射/ 使用針劑過多）；332A（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）。
六、被告針對一生診所專業審查—初審送核不予支付、申復不予補付理由詳列如下：
㈠96年4 月：【姓名／送核不予支付醫令項目／送核不予支付
理由／申復不予補付理由】⒈葉昱君／Cerin F.C ／324A／未附96年4月2日病歷。
⒉蔣少邯／Allegra ／324A／所附96年4 月4 日病歷，其基本資料及處方內容被覆蓋，無法核付。
⒊藍淑芬／Cerin F.C ／324A／所附病歷資料不全，96年4 月
12日病歷上段被覆蓋無法核付，亦無病情及處置可參考。⒋馬翠霙／Cerin F.C ／324A／所附病歷96年4 月16日被95年12月29日病歷所覆蓋，缺病情及處方以供審查。
⒌許瑋珊／Enzil ／322A／所附病歷被96年1 月29日及96年2月1 日之病歷所覆蓋，無法審核。
⒍王漢家／Enzil ／322A／322A病歷內容顯示無使用Amantadine之理由。
⒎許芸雁／Secorine／324A／病歷資料被覆蓋無法審核。
⒏葉欣諭：
⑴Voren／202A ／未附96年4 月7 日之病歷。
⑵Secorine／324A ／未附96年4 月7 日之病歷。
㈡96年5 月：【姓名／送核不予支付醫令項目／送核不予支付
理由／申復不予補付理由】⒈吳錦孌／Ativan／202A／病歷中主訴及理學檢查無失眠，無相關記錄。
⒉曾鈞奕／Enzil ／202A／病歷無相關記載，此藥主治帕金森症，對感冒無積極療效。
⒊鄭智云：
⑴Enzil ／202A／病歷無相關之記載，同716 流水號（此藥主治帕金森症，對感冒無積極療效）。
⑵Stilnox ／202A／病歷主訴中無Insomnia（失眠）等相關症狀。
⒋邱玉琴：
⑴Enzil ／202A／病歷中無需使用Amantadine之記錄或敘述。同716流水號。
⑵Muslax-A／202A／病歷記載無使用muscle relaxant 之理由。
⒌莊玲玲／Enzil ／202A／病歷中無需使用Amantadine之記載。同716流水號。
⒍張瑋珊：
⑴Enzil／202A／無相關之病情記載，同716流水號。
⑵Lenspure／202A／記載Eye pain，無其他相關之敘述。
⒎周靜枝／Singulair ／307A；326A／不符藥品使用規定6.2.
4 （藥品使用規定），未記載氣喘發作次數、頻率及PFR 等。
⒏潘珍芬／Cytadine／202A／病歷中無過敏、流鼻水等相關記載。
⒐葉子瑄／Secorine／324A／已有Sutussi 。
⒑王桂英：
⑴Mopride F.C ／326A／Diarrhea（腹瀉）不需使用腸子蠕動用藥。
⑵Voren／202A／腹痛不宜使用NSAID，反導致腸胃不適。
⒒陳炫翰／48011C換藥／101A／舌頭上的潰瘍，已給Dexaltin軟膏，已可治療。
⒓鄭梃曜／Fucon ／202A／Butylscopolamine用於腸絞痛，不用於Rt flank pain。
㈢96年6 月：【姓名／送核不予支付醫令項目／送核不予支付
理由／申復不予補付理由】⒈李沂臻：
⑴Enzil ／202A／無相關症狀之記載，此藥主治在帕金森症，對感冒並無積極療效。
⑵Biotase ／202A／無腸胃不適等之相關記載。
⒉葉彭秀梅：
⑴Enzil ／202A／無相關症狀之敘述，同流水號328 （此藥主治在帕金森症，對感冒並無積極療效）。
⑵Stilnox ／322A／病歷無失眠相關記載。
丙、被告衛生署主張之理由：無。理 由
甲、程序方面：
一、本件起訴後，被告健保局台北分局之代表人已由蔡淑鈴變更為乙○；被告院衛生署之代表人已由侯勝茂變更為戊○○；被告健保局之代表人已由朱澤民變更為丙○○，茲各由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、本件被告衛生署經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條、民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
一、關於原告訴之聲明⒈確認訴訟請求部分：㈠按行政訴訟法所規定之確認訴訟，係人民就特定之公法上法
律關係之存在與否以及其內容請求行政法院予以確認之訴訟，其種類依行政訴訟法第6 條第1 項之規定，包含確認行政處分無效，確認公法上法律關係成立或不成立，確認已執行完畢或其他事由而消滅之行政處分為違法等3 種。苟人民提起行政訴訟之確認訴訟，並非請求確認特定之行政處分無效、特定之公法上法律關係成立或不成立或特定之已消滅之行政處分為違法，而係請求確認抽象之某類型行政行為是否成立某類型之公法上法律關係，或某類型行政行為是為成立某類型公法上法律關係之原因事實，即係就抽象之法律問題求為確認，與確認訴訟之要件不合，並非法之所許，最高行政法院93年度判字第1063號判決參照。
㈡被告衛生署衛署健保字第0952600595號函、健保審字第0950
032988號函與被告健保局台北分局健保北費二字第0963003032號函部分：查此3 函均為檢送全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項修正條文，核其內容乃單純之觀念通知，並非被告等以發生、變更或消滅公法上法律效果為目的之行政處分，原告對之聲明請求確認無效，揆諸前揭說明，難認合法，應予駁回。
㈢被告健保局台北分局健保北費二字第0965131968號函（96年
5 月醫療費用全額核減）、第0000000000號函（96年8 月醫療費用全額核減）、第0000000000號函（96年9 月醫療費用全額核減）部分：原告請求確認此3 函為無效，核其真意應係請求被告健保局台北分局給付96年5 月、8 月、9 月受核減之醫療費用，惟此3 函縱受判決無效，被告亦不當然負有全額給付之義務，鑒於原告與被告健保局台北分局間具有健保合約，既經司法院釋字第533 號闡釋為行政契約關係，故原告應以給付訴訟請求之，始為滿足受領醫療費用之適途。今原告提起確認訴訟，無即受確認判決之法律上利益，是無權利保護之必要，此部分起訴不合確認之訴要件，應予駁回。
㈣至原告訴之聲明⒈請求確認訴訟其餘之部分：觀諸原告此部
分聲明可知，原告並未指明被告所為違法行政處分為何，或欲請求確認何種公法上法律關係，顯非行政訴訟法第6 條第
1 項所稱「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立」之要件，亦未先向原處分機關請求確認其無效，故此部分所提與確認訴訟之要件不合，為起訴不合法，亦應駁回。
二、關於原告訴之聲明⒉撤銷之訴請求部分：㈠按「行政訴訟以保障人民權益，確保國家行政權之合法行使
，增進司法功能為宗旨。」、「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」、「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3 個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2 個月不為決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。」行政訴訟法第1 條、第2 條、第
4 條第1 項分別定有明文。而此所謂行政處分，依訴願法第
3 條第1 項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。又按提起訴願，以有行政處分之存在為前提要件；所謂行政處分者，係指行政主體，基於職權，就具體事件，所為發生公法上法律效果之單方行政行為而言，至行政機關依據法令管理公有財產，所為單純事實之敘述或理由之說明，既不因該項敘述或說明而生何法律上之效果者，即非行政處分，人民自不得對之提起訴願及行政訴訟，改制前行政法院44年判字第18號、62年裁字第41號著有判例。
㈡原告請求撤銷被告健保局96年7 月5 日健保審字第09600621
87號函、第0000000000號函與被告健保局台北分局96年7 月12日健保北審字第0960041184號函、96年8 月13日健保北審字第0960046221號函、96年1 月16日健保北費二字第0963003032號函：查上揭4 函均為檢送「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」修正條文，第5 為函轉健保局96年1月3 日公告新增西醫基層總額「西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統之慢性病案件開藥天數小於等於21日之案件占率過高」等4 項不予支付項目及處理方式，核其內容均為單純之觀念通知，並非被告等以發生、變更或消滅公法上法律效果為目的之行政處分，原告對上開通知逕提本件撤銷訴訟，為不合法，應予駁回。
㈢原告請求撤銷被告健保局96年5 月13日函、被告健保局台北
分局96年6 月14日函、健保北費二字第0965123400號函、健保北費二字第0963003540號函部分、健保北費二字第0963003555號函：查原告向被告健保局台北分局申報96年4 、5 、
6 月份門診醫療費用，經被告健保局台北分局因專業審查需要，以前揭函等通知原告於一定期限內檢送處方箋、病歷影本等相關資料送審，核其內容為通知原告補件之觀念通知，並未對原告所申報之醫療費用有所准駁，不生法律上效果，非屬行政處分。原告對上揭通知提起訴願，顯屬程序不合法，故訴願機關認應不予受理，即無不合，應予維持。原告復就上揭通知提起撤銷訴訟，為起訴不合法，應予駁回。
㈣原告請求撤銷被告健保局台北分局健保北費二字第09651210
05號函、第0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函部分：查原告向被告健保局台北分局申報96年4-9 月份門診送核費用，經被告健保局台北分局審核，以上開函等為核定結果通知。茲因原告與被告健保局間簽有健保合約，有健保合約附卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正，故兩造基於合約關係衍生之醫療費用核付爭執，係屬行政程序法第8 條規定之給付訴訟性質，而非訴願與撤銷訴訟救濟範圍內之事項，原告提起訴願，經遭不受理，復提起撤銷訴訟，當為程序不合法，應予駁回。
㈤至原告訴之聲明⒉請求撤銷訴訟其餘之部分：觀諸原告此部
分聲明可知，原告並未指明被告所為違法行政處分為何，顯與行政訴訟法第4 條「中央或地方機關之違法行政處分」之要件不符，且未經過訴願法提起訴願之程序，故此部分所提撤銷訴訟亦不合法，應予駁回。
三、關於原告訴之聲明⒊給付之訴請求部分：㈠按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之
給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第第8 條第1 項定有明文。次按「健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」經司法院釋字第533 號解釋在案。查健保法規範有關醫療給付，若係由保險人（即健保局）與醫療院所締結健保合約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為上揭司法院釋字第533 號解釋所稱之行政契約關係。復依原告與被告健保局之健保合約第1 條：「甲（被告健保局）乙（一生診所）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保（以下簡稱本保險）醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。．．．」第12條：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申報期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理（第1 項）。前項乙方對醫療服務審查結果有異議時之複審申請，以1 次為限，逾期以自願放棄論（第2 項）。．．．」又按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」健保醫療服務審查辦法第31條第1 項復有明定。查原告為負責醫師之一生診所係保險醫事服務機構，與被告健保局間訂立有健保合約之約定，可知原告與被告健保局間為公法上行政契約之法律關係。因此，原告就申請有關系爭醫療費用之給付部分，自得依原告與被告健保局健保合約之約定，依行政訴訟法第8 條規定提起本件給付訴訟。至依上揭健保合約第12條、健保醫療服務審查辦法第31條第1 項等規定，原告對被告健保局就醫療服務審查結果有異議時，得提出申復，此係賦由原告對於被告健保局所為上揭審查結果，請求再次審查權利，原告亦得放棄此申復權利。惟原告與健保局間就該醫療給付與否之爭執，既屬因公法上契約所發生之給付，自屬給付訴訟性質。又被告健保局既就該醫費用給付相關業務交由被告健保局台北分局處理，被告健保局台北分局就此部分自為適格當事人。
㈡就原告聲明主張被告健保局台北分局應退還追扣之醫療費用部分：
⒈被告健保局台北分局以健保北費二字第0965121005號函、第
0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函通知原告核定追扣96年4-9 月份醫療送核費用追扣案及就原告96年4 至6 月醫療費用申復部分予以核定，有被告健保局台北分局上開函等暨檢送追扣補付核定總表、醫療給付追扣核定通知明細表、醫療服務點數、醫令清單、病歷影本、門診醫療費用核定總表、門診申復、再議及爭審核定總表、門診醫療費用抽樣暨核減清單－依案件分類、門診申復、再議及爭審核定明細表、一生診所中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、一生診所隨機申復案件整理表等相關資料附卷可稽，且為兩造所不爭，自堪信為真正。
⒉依上揭健保合約第20條第1 項約定：「甲方（被告健保局）
為審查保險給付需要，得請乙方（一生診所）提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷紀錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」次按健保法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、部據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」是以被告健保局因審查業務需要，本就有向醫療院所借調病歷等資料之權利，原告主張被告擴張濫用專業審查與抽查等語乃有誤會。又按，健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」同法第52條規定：
「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」另依健保醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．治療材料之使用與病情不符。．．．用藥種類與病情不符或有重複。用藥份量與病情不符或有重複。．．．其他違反相關法令或醫療品質不服專業認定。」⒊查本件被告健保局台北分局於初審時因就原告所為申請醫療
費用有核減意見，乃於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出專業審查不予支付理由代碼，並於核定函敘明：「如有異議，得於核定通知到達之日60日內，填具『健保局醫療給付醫療診療費用申復清單』分別備述理由並檢附完整相關資料等，向本分局申請複審，並以1 次為限，逾期視同自願放棄。」等語，有被告健保局台北分局以健保北費二字第0965121005號函、第0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函、第0000000000號函暨醫療服務點數及醫令清單等在卷可按，並無原告所稱被告未表明救濟教示，原告以此指摘被告之核減決定有程序上瑕疵為無理由。
⒋復查，被告健保局台北分局業已陳明本件專業審查意見如下
：96年5 月與7 至9 月申報之醫療費用中，受核減之項目為「門診2 歲以下幼兒使用CODEINE 製劑比率過高」，該指標係經醫界討論共識後報請被告衛生署公告後實施，其目的係為幼兒用藥安全管理；至於核減96年6 月醫療費用之專業審查意見為：⑴流水號177 ：用了MOPRIDE 、BIOTASE 、STROCAIN3 種胃藥，只刪除BIOTASE ；氣喘用ENZIL ，並不符合醫學原理；已用了CYTADINE、TITON 、FRANDYL 應不需再給予SINGULAIR 。⑵流水號240 ：診斷為流行感冒與中耳炎，中耳炎之P.E.又沒紀錄，而使用高價位之AUGMENTIN 並不符醫學邏輯；ENZIL 乃AMANTADINE為抗病毒藥物，但依病歷記載之病況較吻合胃腸性的感冒。綜上，96年5-9 月之核減理由：101A（ 資料不全：未附病歷（含影像、會診紀錄等）/ 報告，或所附病歷資料不齊/ 實施本項（診療/ 手術/ 處置/ 治療/檢 驗/ 檢查/ 藥品/ 特材），未依規定附期限內之相關病歷資料（檢查/ 檢驗報告/ 紀錄/ 照片/ 會診紀錄等）/ 未依規定附手術前後檢查/ 檢驗之報告/ 紀錄/照片，或相關手術/ 麻醉前評估/ 麻醉/ 麻醉恢復紀錄）；202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材）；307A（藥品/ 特材之適應症/ 種類/ 用量（劑量/ 天數等）不符主管機關核准規定）；308A（適應症/ 種類/ 用量（劑量/天數）不符藥品/ 特材給付一般通則規定；310A（適應症/種類/ 用量（劑量/ 天數）不符該品項藥品/ 特材給付規定）；318A（過量使用抗生素作為預防性投藥）；322A（對病況無積極療效之藥物）；324A（同時已投予同性質藥物，用藥種類重複）；326A（無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物）；330A（非必要之注射/ 使用針劑過多）；332A（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）。被告並提供各該月份不予支付指標核減明細表、醫療服務點數、醫令清單與96年5-9 月藥品品項數偏高案件審查結果表在卷供參。又經原告就96年4 至6 月份醫療費用未予核給部分，向被告健保局台北分局提起申復後，經被告健保局台北分局業請醫師專業審查後就送核不予支付醫令項目、送核不予支付理由、申復不予補付理由，已詳敘該理由在卷，有相關門診醫療費用核定總表、門診申復、再議及爭審核定總表、門診醫療費用抽樣暨核減清單－依案件分類、門診申復、再議及爭審核定明細表、一生診所中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、一生診所隨機申復案件整理表等相關資料附卷可稽，經核並無不合，原告就被告健保局台北分局核減於法不合一節，未舉證以實其說，顯難認為有理由。至有關其他月份之醫療費用部分，原告未依上揭健保合約第12條規定暨健保醫療服務審查辦法第31條規定提出申復，依該健保合約約定為以自願放棄論，且復未就被告健保局台北分局核減於法不合一節，舉證以實其說，亦難認為有理由。
⒌縱上，上揭健保合約既已就被告健保局審查保險給付需要，
規定原告有詳實說明並提供有關文件及資料之行政契約附隨義務，原告即須依約遵循為之。又被告健保局台北分局業已陳明本件經專業審查後核減之理由，原告就96年4 至6 月份醫療費用未核給部分提起申復，業經被告健保局台北分局陳明該申復不予補付理由甚詳，至其他月份部分，原告並未依健保合約約定提起申復，亦未舉證證明被告健保局台北分局上揭核減有何違誤或不當之處，故原告此部分之請求難謂為有理由。基此，被告健保局台北分局核刪該部分醫療費用尚非無據，原告提起本件給付之訴為無理由，應予駁回。
⒍至原告泛請求被告健保局台北分局應立即依法核准原告自開
業至今所依法申請之所有醫療費用案件，退還其回推放大核減原告之醫療費用與法定利息云云，顯無所據，應予駁回。
㈢就原告聲明請求被告應負損害賠償責任部分：
⒈查原告此部分請求，核與行政訴訟法第8 條之請求要件不符
，復參諸原告與被告健保局所訂健保合約，亦無該基於公法契約得予請求之依據。是原告陳明其此部分損害賠償請求，係依給付訴訟為請求云云，顯屬於法不合。
⒉原告請求被告因違法處分造成原告損害，應負損害賠償責任
云云，茲依行政訴訟法第7 條規定，提起行政訴訟，固得於同一程序中合併請求損害賠償或其他財產給付，然該規定得合併請求損害賠償或其他財產上給付之規定，查其立法意旨在於提起行政訴訟之際利用同一訴訟程序合併請求損害賠償，可省訴訟手續之重複之繁，因行政機關之違法處分，致人民權利或法律上利益受損害者，經提起行政訴訟後，其損害有能除去者，有不能除去者，其不能除去者，自應准許人民於提起行政訴訟之際，合併請求損害賠償或其他財上之給付，以保護人民之權利。茲因此等請求與其所合併提起之行政訴訟間，有一定之前提或因果關係，基於訴訟資料之共通，為避免二裁判之衝突及訴訟手續重複之勞費而為之規範。故於當事人有依行政訴訟法第7 條規定併為請求時，必其所據以合併之行政訴訟，已經行政法院實體審究且為勝訴之判決，行政法院始得就該當事人依行政訴訟法第7 條所為請求，為實體審究並為勝訴之判決甚明（最高行政法院97年度判字第988 號判決參照）。查本件原告就此部分合併訴請被告損害賠償，須以被告所為原處分違法，致原告權利或利益受損害始得合併為此請求，惟原告上揭聲明既均經本院認起訴不合法而予駁回，是原告此部分合併請求損害賠償，亦無所據，應併予駁回。
㈣至原告訴之聲明⒊給付之訴其餘請求之部分：
㈠按「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政
訴訟。」、「前條所稱之行政訴訟，指撤銷訴訟、確認訴訟及給付訴訟。」行政訴訟法第2 條、第3 條分別定有明文。
復按行政訴訟法第5 條請求應為行政處分之課予義務訴訟，乃須人民因中央或地方機關依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，始得向高等行政法院請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分訴訟。又上揭所稱依法申請之案件，須以有法律明文規定者為限。
㈡參諸原告此部分概略為請求聲明為被告等應調查、懲處、命
迴避相關行政人員、本案相關公務員；被告衛生署應擬訂相關修正草案；請求命被告等停止西醫基層總額台北分區共管會議、醫療費用審查、專業審查；請求命被告等停止「限制用藥型態」、「用藥品項偏高」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」；被告等應於行政處分中明載救濟教示；被告健保局應定時公告審查費用相關資訊、審查人員之成本與效率云云。觀諸上述聲明，核與行政訴訟法第8 條給付訴訟要件不合，且原告並無法律明文之依據得為上揭請求，亦非依法申請之案件，顯與行政程序法第5 條課予義務訴訟之請求要件不合，為不合法，應予駁回。
丙、原告於起訴狀送達後，為訴之追加部分：
一、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」行政訴訟法第111 條第1 項前段定有明文。
二、查原告於96年11月28日提起本件訴訟後，於98年4 月3 日始具狀追加上揭聲明，經被告健保局台北分局及被告健保局均表明不同意其追加，且本院認為原告原起訴狀所提訴之聲明部分，除原告請求追扣醫療費用部分無理由（理由如上述）外，其餘請求既均屬不合法應予駁回，則原告此部分訴之追加聲明，亦顯屬不適當，應予駁回。
丁、綜上所述，本件原告之訴為一部不合法，一部無理由；追加之訴為不合法。有關訴不合法部分，原應以裁定駁回，惟本院以程序上更慎重之判決程序一併駁回該部分之訴，以符訴訟經濟。又本件事證已臻明確，兩造其餘之主張陳述，核與判決結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部不合法、一部無理由，依行政訴訟法第107 條第1 項第10款、第218 條、第98條第1 項前段、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 6 月 25 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 鄭小康
法 官 林妙黛法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 6 月 25 日
書記官 楊子鋒