臺北高等行政法院判決
96年度訴字第00531號原 告 甲○○法定代理人 乙○○○原告監護訴訟代理人 己○○被 告 勞工保險局代 表 人 丙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○
戊○○庚○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年1 月5日台內訴字第0950185245號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣台南縣關廟鄉農會於民國（下同）77年10月25日申報原告（00年0 月00日生）以會員雇農資格參加農保，嗣其於95年
1 月23日因病診斷成殘，申請殘廢給付，被告審查後，以據原告戶籍謄本資料記載，其已於95年1 月3 日由法院宣告禁治產，依農會法第16條及第18條規定，已喪失農會會員資格，自不得再參加農保，被告乃以95年4 月26日保受承字第09560168360 號函核定，自95年1 月3 日起取消原告農保被保險人資格，所請殘廢給付不予給付。原告不服，申請審議被駁回，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)被告應核給原告殘廢給付新台幣40萬元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
叄、兩造之爭點及陳述：
一、兩造之爭點：
（一）署立台南醫院94年12月13日及成大醫院95年10月18日之診斷証明書，及法院所為之禁治產宣告，是否可認定原告已經症狀固定成殘？
（二）本件保險事故係指「車禍之發生」抑或指「固定成殘」？保險事故是否發生於農保有效期限內？
（三）被告並未另行指定醫院或醫師複檢，有無違誤？
二、原告主張之理由：
(一)原告於94年7 月1 日發生車禍事故，致顱內出血，送至台南市立醫院急診，因傷重並發病危通知，緊急送往成大醫院進行開顱手術，此有94年7 月1 日台南市立醫院及94年7 月4日成大醫院診斷證明書為憑。
(二)依農民健康保險條例第16條規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。第17條規定，被保險人在有效期間所發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，1 年內仍可享有該項保險給付。原告於85年1 月1 日起參加農保，至95年1 月3 日宣告禁治產止，上述期限為農保資格有效期限，在有效期限內發生之事故、疾病均適用農保條例第16條、17條規定。
(三)被告採認農會法第16條第3 款規定，原告因禁治產而喪失農保資格後，不得再申請加保或再保行為，而認定95年1 月23日診斷成殘並不發生在農保有效期限內。與上述條例第16條、第17條逕相違背。原告係請領保險給付，並非申請農保加保或再保，與農會法無關。被告涵攝法條不當，前後不一，農會法第13條所規定之範園，性質與本件無關。
(四)95年1 月23日國立成大醫院所出具之殘廢診斷，並不符合農保條例第36條規定，症狀尚未固定，且未經治療滿1 年以上者，被告原知為違法證據，仍採認為唯一核定證據，卻不採認署立台南醫院94年12月13日及成大醫院95年10月18日治療終止之殘廢診斷。
(五)依民法第15條規定，禁治產人即無行為能力人，即視同全殘，原告因94年7 月1 日發生車禍傷重住院治療，雖未滿1 年以上，但經台南地方法院指定署立台南醫院進行精神鑑定，鑑定結果為原告因器質性因素，導致明顯意識障礙，以致認知及表達能力極度受損，其精神狀態已達心神喪失而不能處理自己事物，足認原告之精神狀態與民法第14條第1 項得宣告禁治產之規定相符，宣告原告為禁治產人，由此證明原告已於95年1 月3 日前即已成殘，為無行為能力人。汽車強制責任險及其他保險單位，均視禁治產宣告為無行為能力，而予以理賠。原告於94年7 月1 日發生車禍，與日後成殘有必然因果關係，被告引用農會法第16條第3 款之規定，顯與事實不合，又與上開條例違背。
(六)原告發生車禍事故是否在農保有效期限內？請領保險給付之認定是依傷害事故為主，還是請領給付時的農保資格為主？依據何法只能採認與法相違之證據，卻不採認合乎規定作為核定標準？
(七)農民健康保險條例第16條、第17條係指發生保險事故原因，並非結果，同法第36條才是規定治療後遺存障害結果，依殘障等級請領保險給付。被告稱核定基礎並未經立法程序依法公告之法律，沒有法源依據，乃是一件非法核定。
(八)民法為基本法，農民健康保險條例、農會法均是特別法，基於法律優先原則，基本法應優於特別法，原告經台南地方法院核定喪失行為能力，應足證明為全部殘障等事實。
(九)農民健康保險條例第17條並未經立法程序廢除，仍屬有效法律。被告並未依同條例第38條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，因而損害原告權益，自得領殘廢給付日起，按週年利率百分之五計算之利息。
三、被告主張之理由：
(一)依農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」同條例第19條規定：「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」同條例第5 條規定：「農會法第12條所定之農會會員應參加本保險為被保險人，並以其所屬基層農會為投保單位。」同條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」又農會法第16條第3 款規定：
「受禁治產宣告尚未撤銷者不得為農會會員。」同法第18條第2 款規定略以：「農會會員有第16條第1 至第3 款情形之一者為出會。」
(二)查台南縣關廟鄉農會於77年10月25日申報原告以會員資格參加農保，85年1 月1 日補列資格別為會員雇農，是原告農保資格自應依據「農會法」、「基層農會會員資格審查及認定辦法」及相關法令之規範。原告於95年1 月3 日已由法院宣告禁治產確定，由乙○○○監護，依農會法第16條第3 款及第18條第2 款規定，其已喪失農會會員資格，自不得繼續參加農保，被告爰依農民健康保險條例第19條規定，自95 年1月3 日起取消其農保被保險人資格。其於95年1 月23日因頭部外傷、顱內出血、腦損傷診斷殘廢，非屬農保有效期間發生之事故，所請殘廢給付應不予給付。又縱使其加保資格符合規定，惟據所送國立成功大學醫學院附設醫院出具之殘廢診斷書「上項殘廢部位有無好轉可能」欄勾填為「有」，且被告為查明原告所患傷病究有無好轉可能，經函詢並調閱該院病歷，據該院95年3 月31日成附醫醫事字第0950003079號函檢附病患診療資料摘錄表載略以：「其是否為永久性傷害無法判定，但經過復健及療養後，有可能有部分好轉。」亦與農保條例第36條規定經治療終止或治療1 年以上身體遺存障害並經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之規定不符。
(三)惟查禁治產宣告係依照民法第14條規定，而申請農保殘廢給付，則是依照農保條例相關規定審查，原告心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務，經法院宣告為禁治產人，雖能證明原告為無行為能力人，並非當然符合農保殘廢給付請領之相關規定，原告主張顯係誤解法令規定。
(四)按農保條例第16條規定，被保險人或受益人，於保險效力開始後、停止前，發生「保險事故」者，於殘廢給付即指傷病發生原因及其結果均應在保險有效期間內，原告之農保被保險人資格既自95年1 月3 日起即已取消，其於95年1 月23日或治療滿1 年後於95年10月18日診斷殘廢，皆已非屬農保有效期間發生之保險事故。另農保條例第17條係單指醫療給付之相關規定，與勞工保險條例第20條規定有別，且該條經內政部84年3 月17日台內社字第847407 9號函釋：全民健保業於本（84）年3 月1 日開辦，因農保條例修正案未能如期完成立法程序，基於後法優於前法之法制原則，農保醫療給付部分併入全民健保辦理後，農保條例第17條即已停止適用，原告所稱顯係誤解。
理 由
壹、本件應適用之法條：
一、農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
二、農民健康保險條例第19條規定：「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格。」
三、農民健康保險條例第5 條規定：「農會法第12條所定之農會會員應參加本保險為被保險人，並以其所屬基層農會為投保單位。．．．」
四、農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並『經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
五、農會法第16條第3 款規定：「有左列情形之一者，不得為農會會員：．．．3 、受禁治產宣告尚未撤銷者。」
六、農會法第18條第2 款規定：「農會會員有左列情形之一者為出會：．．．2 、有第16條第1 至第3 款情形之一者。」
貳、本院之判斷：
一、署立台南醫院94年12月13日及成大醫院95年10月18日之診斷証明書，及法院所為之禁治產宣告，並未認定原告已經症狀固定成殘：
（一）農保所謂「殘廢」，係指被保險人特定身體功能障礙已「長期處於穩定」之狀態，被保險人必須以此狀態，長期繼續參與社會生活，故必須治療終止、症狀固定，或縱經治療亦無改善之可能，方足當之。若該障礙只是疾病持續惡化之過程，其症狀尚未固定於「殘」之狀態達相當期間，或者其障礙仍有改善之可能，則該障礙只是「病」而非「殘」，此時應由保障病患之就醫權益之醫療保險（例如全民健康保險）來給付，而非由保障殘廢者繼續參與社會生活之勞保殘廢給付來支付。
（二）衛生署台南醫院95年12月14日出具之原告診斷證明書載：「診斷：心神喪失。醫師囑言：個案於民國94年12月13日前來鑑定，因器質性因素，導致明顯意識障礙，以致認知及表達能力極度受損，應已達心神喪失之程度。」，而成大醫院95年10月18日之診斷証明書記載：「頭部外傷並右腦顱出血、腦損傷、左顳骨骨折」，均未記載殘廢詳況，被保險人是否已「治療終止、症狀固定，或縱經治療亦無改善之可能」而「長期處於穩定成殘」之狀態，尚未成定論，其並未「經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢」，前開診斷証明書自非農民健康保險條例第36條所謂之「殘廢診斷書」。又民法第14條規定：「（第1 項）對於心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務者，法院得因本人、配偶、最近親屬二人或檢察官之聲請，宣告禁治產。」、「（第2 項）『禁治產之原因消滅時』，應撤銷其宣告。」，可知導致禁治產之原因亦可能是短暫存在，其原因消滅時，即應撤銷其宣告，法院之禁治產宣告，只是一個「病」的狀態，而非認定被宣告人已「治療終止、症狀固定，或縱經治療亦無改善之可能」長期處於穩定成殘之狀態。此時之醫療費用，仍屬全民健康保險傷病給付之範圍，與農民健康保險所欲照顧「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」給付，尚有不同。否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。易言之，受宣告人是否會以「殘廢」狀態，長期繼續參與社會生活，仍有待農民健康保險殘廢診斷書來認定，原告主張前揭署立台南醫院、成大醫院診斷証明書，及法院所為之禁治產宣告，已足認定原告症狀固定成殘云云，尚屬誤會。
二、本件保險事故係指「固定成殘」，保險事故並非發生於農保有效期限內：
按農民健康保險條例第16條所謂：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生『保險事故』者，得依本條例規定，請領保險給付。」，在同條例第36條之殘廢給付，必須到達永久殘廢之標準，才能申請給付。故所謂保險事故，於同條例第36條而言，係指「症狀固定成殘」，而非指「車禍發生」，本件車禍固然發生於農保有效期限內，但「固定成殘」之事實並非發生於農保有效期限內，原告主張車禍發生於農保有效期限內，故保險事故發生於農保有效期限內云云，尚屬誤會。
三、被告並未另行指定醫院或醫師複檢，並無違誤：原告於95年3 月1 日申請殘廢給付（殘廢診斷証明書於96年
1 月17日始開立），惟原告戶籍謄本資料記載，其已於95年
1 月3 日由法院宣告禁治產，依農會法第16條及第18條規定，原告自宣告禁治產之日起，已喪失農會會員資格，自不得再參加農保，被告因而自95年1 月3 日起取消原告農保被保險人資格，並無違誤。且被保險人經診斷成殘之日期（96年
1 月17日）並非發生於農保有效期間內，被告未另行指定醫院或醫師複檢，直接核定所請殘廢給付不予給付，亦無違誤。
四、從而，原處分並無不法，爭議審定、訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告應核給殘廢給付40萬元，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 12 月 26 日
第二庭審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 12 月 26 日
書記官 簡信滇