臺北高等行政法院判決
97年度簡字第00126號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年4 月27日勞訴字第0960004632號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回 。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣基隆市機器修造業職業工會被保險人即原告以於民國（下同）95年5 月6 日下班途中車禍受傷致「左肩脫位、挫傷及韌帶斷裂」繼續申請95年7 月29日至同年10月10日期間職業傷病給付。經被告審查，原告前以同一事故致「右足踝部挫傷併壞死形成」，已領取95年5 月10日至同年7 月28日期間計80日職業傷病給付在案，此次所患與95年5 月6 日事故無關，所請職業傷病給付應按普通傷病辦理，惟該期間僅門診治療，不符勞工保險條例第33條規定，乃於95年10月30日以保給簡字第021201733 號核定通知書核定所請傷病給付，應不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會（下稱監理會）於96年1 月19日以95保監審字第3709號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應核給原告職業災害給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告於95年5 月6 日下班途中車禍，除「右足踝部挫傷」外，左肩也因而脫位，當日即前往「黔遵接骨所」看診。至於右足踝受傷部分，原告自行敷擦，不料2 天後未見好轉，乃於95年5 月8 日到洪診所看診，並以洪診所看診紀錄申請職災給付。
(二)肩膀雖經過「黔遵接骨所」「楊林」接骨師「喬」了幾次，惟骨頭均無法歸位，疼痛依舊。嗣原告於95年5 月15日第2次車禍受傷，至基隆署立醫院就診時，提及肩膀前次車禍受傷，經照了X 光，才發現左肩不僅脫位，韌帶也斷裂。
(三)因原告於95年5 月6 日第1 次車禍受有右足踝及左肩脫位時，以為並不嚴重，且受傷情況分屬兩個不同之診療，所以僅在接骨所及洪診所就診，也是響應政府「小病在小診所就診，大病才至大醫院」之呼籲。
(四)原告於95年5 月6 日因車禍致「肩膀脫位」至「黔遵接骨所」就診，經向被告陳述，然被告未至該接骨所查證，卻僅憑原告第2 次車禍在大醫院之就診病歷記錄，即率予認定原告左肩脫位及左肩韌帶斷裂非95年5 月6 日受傷所致，並以非工傷處分不給付。
二、被告主張之理由：
(一)原告請求95年7 月29日至95年10月10日期間職業傷病給付之金額為新台幣（下同）72,520元，經被告審核應不予給付，計差額為72,520元，訴訟標的金額在20萬元以下，適用簡易訴訟程序。
(二)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第28條及第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條至第3 條第1項所明定。
(三)查原告以於95年5 月6 日下班途中車禍受傷致「右足踝部挫傷併壞死形成」，曾領取95年5 月10日至95年7 月28日期間共80日職業傷病給付。嗣以同一事故致「左肩脫位、左肩挫傷及左肩韌帶斷裂」繼續申請95年7 月29日至95年10月10日期間職業傷病給付，經被告洽調原告於洪診所及行政院衛生署基隆醫院就診之相關病歷資料，送請專科醫師審查，據醫理見解：「許先生於00年0 月0 日車禍受傷致『右足踝部挫傷併壞死形成』；95年5 月15日再次車禍受傷致『頭部、右肘、雙踝、右臉等挫傷及左肩峰鎖骨脫臼』。」據此，原告所患「左肩脫位、左肩挫傷及左肩韌帶斷裂」與95年5 月6日事故無關，核定按普通傷病辦理，惟其上開傷病期間僅門診治療，未住院診療，所請傷病給付不予給付。嗣原告不服，申請審議，主張被告調閱的病歷資料都是95 年5月6 日受傷後遺留之舊有傷痕，新傷口除了頭皮撕裂傷，小部分經縫合外，院方僅照X 光片。嗣經監理會以其特約專科醫師審查之醫理見解：「依洪耀明診所覆函，申請人95年5 月8 日就醫主訴右踝挫傷併皮膚壞死，當時並無任何肩部外傷之主訴；再依行政院衛生署基隆醫院病歷及覆函，申請人95年5 月15日另因車禍受傷造成左側肩峰鎖骨脫臼，足見其左肩脫位、韌帶斷裂並非95年5 月6 日之工傷所致。」認被告原核定尚無不當，而予以審定駁回。原告仍不服，向行政院勞工委員會提起訴願，亦遭駁回。
(四)惟查：
１、被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關職業傷病之判定、傷病的發生與治療經過，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取被保險人病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，應無不當。
２、原告雖檢附「黔遵接骨所」於95年5 月6 日及95年5 月10日出具之收據影本，惟僅可證明其曾至該所取用內服藥粉等，尚難作為原告於上述期間曾因「左肩脫位、挫傷及韌帶斷裂」就診之診斷證明。且縱然原告於95年5 月6 日因車禍致左肩有所不適，惟並未有「左肩脫位、挫傷及韌帶斷裂」為95年5 月6 日事故所致之確定診斷。
３、本件先後經被告及監理會特約專科醫師就原告因95年5 月6日及95年5 月15日兩次車禍就診之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患「左肩脫位、左肩挫傷及左肩韌帶斷裂」與95年5 月6 日事故無關，故所請職業傷病給付核定按普通傷病辦理。
理 由
甲、程序方面：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出傷病給付申請書件及編審清單、被告保給簡字第021201733 號書函為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告「左肩脫位、挫傷及韌帶斷裂」是否為傷業傷害？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
(一) 勞工保險條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷病或
普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」
(二) 勞工保險條例34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害
或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
(三) 勞工保險條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病
補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
(四) 勞工保險條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補
償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
(五) 職務而致傷病審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險
條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」
(六) 職務而致傷病審查準則第2 條規定：「被保險人因執行職
務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
(七) 職務而致傷病審查準則第3 條第1 項規定：「被保險人因
執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
二、被告所聘審查醫師就原告「左肩脫位、挫傷及韌帶斷裂並非職業傷病」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．
診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持黔遵接骨所於95年5 月6 日及同年月10日出具之收據、署立基隆醫院95年10月10日出具之傷病診斷書，主張其「左肩脫位、挫傷及韌帶斷裂係於95年5 月6 日下班途中車禍受傷云云，惟黔遵接骨所於95年5 月6 日及同年月10日出具之收據影本惟僅可證明原告曾至該行取用內服藥粉等，尚難作為原告於上述期間曾因「左肩脫位、挫傷及韌帶斷裂」就診之診斷證明，又經被告特約專科醫師依據署立基隆醫院95年8 月11日基醫病字第0000000000函、洪診所於95 年7月24日出具之說明書及許君於前揭醫院病歷影本等資料審查，其審查意見略以：「原告95年5 月6日只有右踝挫傷合併皮膚壞死，95年5 月15日又一車禍造成頭部、右肘、雙踝、右臉等挫傷及左肩峰鎖骨脫臼」，有該特約專科醫師審查意見表附原處分卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依洪診所函覆：本病人95 年5月8 日就醫主訴右踝部挫傷併皮膚壞死，當時並無任何肩部外傷之主訴；再依署立醫院病歷及函覆：本病人95 年5月15日另因車禍受傷，造成左側肩峰鎖骨脫臼，可見其左肩脫位韌帶裂傷並非95年5 月6 日之工傷所致，以工傷之右踝挫傷併皮膚壞死，原核付以為足夠，不再核付為合理」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張係屬職業災病云云，尚不足採。
三、從而，被告以原告前以同一事故致「右足踝部挫傷併壞死形成」，已領取95年5 月10日至同年7 月28日期間計80日職業傷病給付在案，其此次所患「左肩脫位、挫傷及韌帶斷裂」與95年5 月6 日事故無關，所請職業傷病給付應按普通傷病辦理，惟該期間僅門診治療，不符勞工保險條例第33條規定，乃核定所請傷病給付，應不予給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告應核給職業災害給付，為無理由，應予駁回。叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236 條、第195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 2 月 29 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 3 月 3 日
書記官 簡信滇