臺北高等行政法院判決
97年度簡字第127號原 告 甲○○
送達代收人乙○○被 告 勞工保險局代 表 人 丙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年12月26日台內訴字第0960170364號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係彰化縣芬園鄉農會被保險人，於96年4 月17日以其腦中風成殘，檢具財團法人彰化基督教醫院（以下簡稱彰基醫院）於95年3 月23日出具之農民健康保險殘廢診斷書向被告申請殘廢給付，經被告於96年4 月30日以第000000000000號核定通知書核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第7 項第3等 級，發給殘廢給付840 日計新台幣（下同）285,600 元，另以原告領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，依規定自其診斷成殘日即95年3 月23日起逕予退保。原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會於96年10月5 日以農監審字第12721 號審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定及原核定均撤銷。
⒉被告應核付原告農民健康保險殘廢給付第1 等級新台幣408,000 元。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造主張：㈠原告主張之理由：
本件原告因跌倒撞傷頭部，致頭部有大量積水及出血，手術後有後遺症，變成精神錯亂，於95年3 月23日由其子陪同至彰基醫院作殘廢鑑定時，亦和醫師胡言亂語，經醫師鑑定結果，已符合嚴重殘廢，是被告應核付原告殘廢給付第1 等級408,000 元。
㈡被告答辯之理由：
⒈按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如
身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」，為農民健康保險條例第36條所規定。次按「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第1 等級。」、「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者，適用殘廢等級第3 等級。」，復分別為殘廢給付標準表第5 、7 項所明定。同表「精神神經障害」附註1 規定「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」。又「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」，農民健康保險條例第39條定有明文。
⒉本件原告訴稱略以其於95年3 月23日因跌倒頭部撞傷，經
頭部手術後精神錯亂，於95年3 月23日兒子有陪父親至彰基醫院作農保殘廢鑑定，和醫師胡言亂語、言語不清，已符合嚴重殘廢，請准予符合第1 等級等語。經查被告審查殘廢給付係以殘廢診斷書所載之殘廢詳況及檢測報告等資料，依首揭規定綜合審查，且按「精神、神經障害」之審定基本原則，須綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，先予陳明。參據彰基醫院95年3 月23日出具並於當日診斷成殘之殘廢診斷書所載，原告係因腦中風致腦部及四肢殘廢，於85年3 月28日初診，於85年3 月29日至95年3 月17日期間共住院3 次，於85年4 月9 日至95 年3月23日期間門診多次，並長期服藥，殘廢詳況欄勾填「意識遲鈍（非無意識狀態）、記憶力思考能力喪失、呼吸正常（非需呼吸器輔助）、永久需人餵食（非永久鼻胃管灌食）、大部分時間需要臥床（非整日臥床）、言語不清（非喪失言語能力）、四肢肌力4 分（正常為5 分）、需他人操控輪椅代步（未達連輪椅亦無法使用而完全無法行動之程度）、無法從事任何工作」，其殘廢程度尚未達殘廢給付標準表第1 等級之中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之程度，且原告先前於審議時稱其運動正常且日常生活可自理，可從事正常農作，不符合退保等語，訴願時卻又稱其腦部、四肢均殘廢，應領第1 等級408,000 元，前後說詞相互矛盾，有違常理，所稱自難採認。是被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第7 項第3 等級，發給殘廢給付
840 日計285,600 元，另依上開條例第39條規定，自其診斷成殘日即95年3 月23日終止其保險效力，於法並無不合。綜上論述，原告之訴為無理由，應予駁回。
理 由
一、本件起訴時被告之代表人為廖碧英，嗣於本件訴訟程序進行中變更為丙○○，茲由其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」，農民健康保險條例第36條定有明文。
又殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1 級。．．．㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3 級。．．．」。同表第5 項規定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1 等級殘廢，給付標準1,200 日；第7 項規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3 等級殘廢，給付標準840 日。
三、本件原告即彰化縣芬園鄉農會被保險人因腦中風致殘，於96年4 月18日（被告收文日）檢據申請殘廢給付，經被告審查結果，原告之殘廢程度符合殘廢給付標準表第7 項第3 等級等情，有農保殘廢給付申請書暨給付收據、彰基醫院農民健康保險殘廢診斷書等影本附於原處分卷可稽。第以農民健康保險條例第36條之附表即農保殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量，此觀殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定自明。且殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：１、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。２、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。３、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。４、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。５、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。６、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。經查本件原告係透過投保單位彰化縣芬園鄉農會申請殘廢給付，，審查要件為是否屬於加保有效期間內之殘廢事故及其殘廢程度，茲原告在農民健康保險殘廢診斷書之精神、神經、胸腹部臟器障害經診斷殘廢詳況一欄勾填狀況，在『意識狀態』為『遲鈍』（非無意識狀態）、『認知狀態』為『記憶思考能力喪失』、『呼吸狀態』為『呼吸正常』（非需呼吸器輔助）、『攝食狀態』為『永久需人餵食』（非永久鼻胃管灌食）、『臥床狀態』為『大部分時間需要臥床』（非整日臥床）、『言語狀態』為『言語不清』（非喪失言語能力）、『肌力程度』為四肢（包括上肢、下肢部位及左、右方向各欄）肌力均為４分（正常為５分）、『行動能力』為『需他人操控輪椅代步』（非『完全無法行動』之程度）、『工作能力』為『無法從事任何工作』等情，僅符合中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者之殘廢等級第3 等級，並未達經常需醫療護理或專人周密照護之第1 等級之中樞神經系統機能遺存極度障害殘廢程度，參以原告於本件審議時稱其運動正常且日常生活可自理，可從事正常農作，不符合退保等語，是被告認原告肢殘廢程度尚未達殘廢給付標準表第1等級之中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之程度，所為原告係符合殘廢給付標準表第7 項第3 等級，發給殘廢給付840 日計285,600 元，另依農民健康保險條例第39條規定，自其診斷成殘日即95年3 月23日終止其保險效力之核定，即非無據，徵諸上開說明，其判斷並無違法情事，法院自應予以尊重，原告所稱其屬第5 項第1 等級殘廢云云，委無足取。從而本件被告所為殘廢等級之核定及核發之殘廢給付，揆諸首揭法條規定，並無違誤，審定書、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。至原告訴之聲明第2 項部分，亦因訴之駁回而失所附麗，該部分之請求亦應併予駁回。末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
195 條第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 97 年 6 月 9 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 6 月 9 日
書記官 蘇 亞 珍