臺北高等行政法院判決
97年度簡字第00154號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年5 月9 日勞訴字第0960040108號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一. 事實概要：緣原告以基隆市理燙髮美容業職業工會為投保單
位，加入勞工保險為被保險人。原告於民國（下同）94年7月15日上班途中車禍受傷致「右肘、右膝部挫傷」，曾領取94年7 月18日至94年8 月24日期間共38日職業傷害傷病給付。嗣原告以同一事故致「關節痛、肌腱炎」，於95年7 月27日檢據繼續向被告申請94年9 月21日至95年3 月28日職業傷害傷病給付。經被告審查，以原告所患與該次車禍之事故無關，乃以95年10月14日保給傷字第09560739080 號函（下稱原處分）核定所請應按普通傷病辦理，又因僅門診治療而不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會於96年1 月19日以95保監審字第3750號審定書駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告於94年7 月15日路途中工傷，曾領取94年7 月18日至94年8 月24日因右肘、右膝挫傷之職業傷病給付在案。
㈡原告又因工作，不幸於94年9 月21日至95年3 月28日傷病，
經診斷為「關節炎、肌腱炎」，係另一工傷，且不同於94年
7 月15日之工傷。因「關節炎、肌腱炎」與「右肘、右膝挫傷」並非同一病名，前者為身體內部發炎，而後者為外部挫傷，且二傷部患病初始日期及時段亦不同。
㈢於訴願階段，依被告96年3 月6 日保給傷字號00000000000
號函附件訴願答辯書第2 頁㈡內容引述「．．．送請專科醫師審查，據醫理見解：『94年7 月15日之事故傷害經38日之治療與休息已復原，關節痛及肌腱炎與該車禍無關。』」，因此可證本案係另一工傷。
㈣被告上開訴願答辯書第2 頁㈡內容引述「．．．，惟經勞工
保險管理委員曾以特約專科醫師之審查見解：『依弘安診所病歷及覆函，申請人之工傷主訴右肘、右膝痛，並無骨折或韌帶拉傷，以挫傷而言，原該付38日傷病給付已足夠；至其後續之關節痛、肌腱炎，依西華診所之病歷及覆函，與原工傷無關。』」，據此西華診所之診斷亦認定與原工傷無關，再次證明本案係另一工傷。
㈤又該訴願答辯書內容第2 頁㈢亦提到「．．．。惟查，本案
既經本局及勞保監理會特約專科醫師．．．，並提具專業醫理見咸認訴願人所患『關節痛、肌腱炎』與94年7 月15 日之事故無關。」依以上專業醫理論斷，在在說明原告於94年9 月21日至95年3 月28日期間之職業傷病係另一工傷無誤。
㈥原告95年3 月20日車禍受傷，有佑仁診所診斷書載明為右肩
挫傷、左足左踝關節挫傷，申請95年3 月24日至95年5 月21日傷病給付，亦遭被告不予核准。
㈦聲明請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定；被告應作成核
付原告94年9 月21日至95年3 月28日期間職業傷病之行政處分；訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯意旨略稱：㈠原告出具說明書稱所患「關節痛、肌腱炎」係94年7 月15日
同一事故所致，經被告洽調原告就診醫院之病歷資料，送請專科醫師審查，據醫理見解：「94年7 月15日之事故傷害經38日之治療與休息已復原，關節痛及肌腱炎與該車禍無關。
」據此，被告核定後續因「關節痛、肌腱炎」所請傷病給付仍按普通傷病辦理，惟僅門診治療，故應不予給付。原告不服，申請審議，復經勞保監理會送其特約專科醫師審查，審查意見：「依據弘安診所病歷及覆函，本病人之工傷主訴右肘、右膝痛，並無骨折或韌帶損傷，以挫傷而言原核付38日已足夠，其後續之關節痛及肌腱炎，依西華診所之病歷及覆函應為其美髮工作及另3 次車禍（即94年10月10日、94年12月30日及95年2 月25日）所致，與原工傷無關」，遂遭審定駁回。原告再不服，提起訴願，亦遭駁回。
㈡本案前經被告調取原告就診醫院之病歷資料，連同全卷資料
送請被告特約專科醫師審查，審查意見已詳如前述。本件既經被告及勞保監理會特約專科醫師先後就原告上開期間就診之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患「關節痛、肌腱炎」與94年7 月15日之事故無關，且原告此次亦稱其所患「關節炎、肌腱炎」非94年7 月15日事故所致，係另一工傷，惟並無客觀、具體資料足資佐證。故被告所為原處分於法並無違誤。
㈢聲明請求駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
四、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。因職業傷害者。因罹患職業病者。」、「本條例第2 條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞保條例第33條、第34條、第35條、第36條、第39條、第42條第
1 、2 款及第76條之1 分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第1 條至第3 條第1 項亦定有明文。
五、經查：㈠本件原告請求94年9 月21日至95年3 月28日期間職業傷病給
付共189 日，按其平均日投保薪資為新臺幣（下同）685 元，再乘以70% 計算，共計90,626元，是本件訴訟金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序。
㈡本件原告起訴後，被告之代表人已由廖碧英變更為乙○○，
茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。㈢原告為勞工保險被保險人，其於94年7 月15日上班途中車禍
受傷致「右肘、右膝部挫傷」，曾領取94年7 月18日至94年
8 月24日期間共38日職業傷害傷病給付。嗣原告以同一事故致「關節痛、肌腱炎」，於95年7 月27日檢據繼續向被告申請94年9 月21日至95年3 月28日職業傷害傷病給付等情，有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、傷病給付受理編審清單、西華診所診斷證明書、勞工保險傷病診斷書、勞工保險被保險人上下班途中發生事故而致傷害證明書、原告出具之說明書、被告核定函等附原處分卷可參，為可確認之事實。㈣本件經被告審查，以原告所患與其前次94年7 月15日之車禍
事故無關，乃以原處分核定所請應按普通傷病辦理，又因僅門診治療而不予給付，原告則主張其係又因工作，於94年9月21日至95年3 月28日傷病，經診斷為「關節炎、肌腱炎」，與94年7 月15日之工傷不同，係屬另一工傷，原告自得為本件請求云云。則本院應審究者乃原告本次請求是否確因工受傷而致，被告否准原告職業傷病給付是否有理由等問題。㈤查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；是否屬職
業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告雖於本件起訴時主張其本件請求之傷病，係屬另一工傷，與前次94年7 月15日之工傷不同云云。然據原告向被告提出本件申請之勞工保險傷病給付申請書暨給付收據顯示，原告載明該事故日期為「94年7 月15日」；因傷病不能工作期間為「94年9 月21日至95年3 月28日」。復依原告於95年8 月22日提出之說明書載明「申請94年9 月21日至95年3 月21日至95年3 月28日是延上次94年7 月15日至94年8 月24日。原因：94年7 月15日至94年8 月24日因路邊修路漥洞、緊急煞車，傷到右肘、右膝等部挫傷，也引起右肩傷到韌帶引起右肩肌腱炎。停藥右肩就疼痛。於94年9 月21日又轉至西華診所看右肩、右肘等。西華診斷書開至94年9 月21日至95年3 月28日．．．」等語，有上揭給付申請書暨說明書附原處分卷可按，核與原告嗣於起訴時主張本件請求，與94年7 月15日之工傷不同云云，已有前後不一之矛盾。次查本件經被告洽調原告就診弘安診所及西華診所之病歷資料，送請專科醫師審查，據醫理見解略以「94年7 月15日之事故傷害經38日之治療與休息已復原，關節痛及肌腱炎與該車禍無關」等語，據此，被告以原處分核定原告後續因「關節痛、肌腱炎」所請傷病給付仍按普通傷病辦理，惟僅門診治療，故應不予給付。原告不服，申請審議，復經勞保監理會將相關資料送其特約專科醫師審查，審查意見略以「依據弘安診所病歷及覆函，本病人之工傷主訴右肘、右膝痛，並無骨折或韌帶損傷，以挫傷而言原核付38日已足夠，其後續之關節痛及肌腱炎，依西華診所之病歷及覆函應為其美髮工作及另3 次車禍（即94年10月10日、94年12月30日及95年2 月25日）所致，與原工傷無關」等語，有弘安診所、西華診所病歷資料、被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見等附原處分卷、審議卷可參，綜上，本案先後經被告及勞保監理會特約專科醫師審查並提具專業醫理見解，咸認原告所患「關節痛、肌腱炎」與94年7 月15日之事故無關，難認原告於本件向被告請求時主張為真正。復查，經被告向原告就診之佑仁診所及西華診所函詢原告情形。據佑仁診所函復被告略以「．．．依病歷記載游女士（指原告）於94年7 月25日主訴右肘右膝痛主訴機車撞傷引起，於94年8 月24日療程治癒後未見回診．．．」等語及「．
．．據病人主訴，病人是95年3 月21日早上約9 時至10時左右，因執行美髮業務時，跌倒受傷來院．．．。」等語；西華診所函復被告略以「甲○○女士因從事美髮工作，必須長期使用右肩、右肘，導致右肩及右肘疼痛，於94年9 月
21 日 因上述症狀初次於本院就診，當時診斷為肌腱炎．．．，游女士肌腱炎之症狀因工作關係至今仍反覆發作，因此對其美髮工作有一定程度之影響。．．．據其主訴3 次車禍均於上下班途中發生，外傷部分目前應已痊癒，只是右肩部分挫傷對其原來之肌腱炎有不利影響」等語，有上揭醫院說明函附原處分卷可按。依上揭原告就診醫院之說明，亦難認原告原主張其本件請求職業傷害係因其前請求之94年7 月15日之工傷所致一節為真正。至原告嗣改陳稱其本件請求與
94 年7月15日之工傷不同，係另一工傷云云，惟究係何時、如何致該工傷一節，均未舉證以實其說，復核與其之前所述不符，自無從逕依原告主張為其有利之認定。
㈥再查「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。茲因被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等。本件被告於審核時，已調閱原告於弘安診所、西華診所之病歷資料，且將相關資料送請專科醫師審查，勞保監理會亦將相關資料送請其專科醫生審查，均認原告所患與之前所請工傷無關，且原告對其本次請求確因工傷所致一節，並未舉證以實其說。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害並無違誤。
六、綜上所述，原處分認原告所患應非屬職業傷害，乃核定原告所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，惟原告所請期間僅門診治療，未住院治療，應不予給付，即無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 7 月 24 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 7 月 24 日
書記官 楊子鋒