臺北高等行政法院判決
97年度簡字第193號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○(總經理)住上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年1月10日勞訴字第0960027000號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告即訴外人鵬馳有限公司（以下簡稱鵬馳公司）被保險人以其於95年4月11日工作中被刺傷，致「左前臂及左肘撕裂傷併肌肉裂傷、左胸背部撕裂傷併肌肉裂傷、蟹足腫」，前曾請領95年4月14日至95年10月17日期間計187日職業傷害傷病給付在案，嗣於96年4月24日（被告收文日）復以同一事故傷勢未癒，繼續申請95年10月18日至96年4月23日期間職業傷害傷病給付，經被告審查結果，以據醫理見解，原告所患應於95年11月25日起可恢復工作，乃於96年6月15日以保給簡字第021077435號函核定後續所請傷病給付自95年10月18日起給付至95年11月24日止共38日，餘所請期間不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會（以下簡稱監委會）於96年8月30日以96保監審字第2022號審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、原審定及原處分均撤銷。
⒉請領95年11月25日至96年4月23日期間職業傷害傷病給付暨附加給付利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造主張：㈠原告起訴意旨略謂：
本件被告於訴願時辯稱略以原告提起訴願，並無客觀檢查資料足資證明其仍無工作能力等語，惟查原告於原服務單位鵬馳公司因職業傷害而無工作能力，留職停薪迄96年4月22日止，有案可查，應無庸置疑。雖被告特約專科醫師意見略以「依據病歷記載及醫理研判，該員於95年10月4日至95年11月24日應可逐步恢復工作；於95年11月24日以後亦無積極治療記載．．．」云云，然特約專科醫師與被告間存有聘請或簽約之某種關係，如此教練兼裁判是否公平公正，令人質疑；且事實上肌肉內傷較骨折（瘉合時間可推算）難以痊癒，因手術縫合後不見內部情況，需較長時間療養，又因體質關係引起併發症，自無法單靠醫理判斷完全恢復之時間點；況財團法人天主教耕莘醫院（以下簡稱耕莘醫院）主治醫師亦強調原告後因併發蟹足腫，於95年11月24日至96年2月26日回門診求治，惟蟹足腫會令原告癢痛不適等語，均徵被告特約專科醫師之見解僅能作為參考。是被告僅以其特約專科醫師之醫理見解為據，認定原告自95年11月25日起可恢復工作，要與事實未合，訴願決定、原審定及原處分均有違誤，應予撤銷。另被告若敗訴，原告除取得職業傷病給付之差額，並請求被告附加給付利息及訴訟費用，併予陳明。
㈡被告答辯意旨略謂：
⒈本件原告請求95年10月18日至96年4月23日期間職業傷病
給付之金額為71,280元（計算式=550×178×70%＋550×
10 ×50%），經被告核定給付自95年10月18日至95年11月24日止共38日職業傷病給付之金額為14,630元（計算式=550×38×70%），差額共計56,650元，訴訟標的金額在20萬元以下，適用簡易訴訟程序，合先敘明。
⒉按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以
致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。
」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」，勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。又「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師審定者。．．．」，行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0022720號函釋可資參照。
⒊查原告以其於95年4月11日工作時被刺傷，致「左前臂及
左肘撕裂傷併肌肉裂傷、左胸背部撕裂傷併肌肉裂傷、蟹足腫」，其已領取95年4月14日至95年10月17日期間共187日職業傷病給付，嗣以同一傷病繼續申請95年10月18日至96年4月23日期間職業傷病給付。經被告洽調其就診醫院之病歷資料併同全卷送請專科醫師審查，據醫理見解略以「黃先生所患依病情記載及醫理研判，應於95年11月25日起可恢復工作，給付至95年11月24日為合理。」等語，被告核定後續所請傷病給付自95年10月18日給付至95年11月24日止共38日，餘所請期間不予給付，揆諸首揭法條規定，於法並無不合。茲原告訴稱其因職業傷害致無工作能力，於原服務單位留職停薪至96年4月22日，所患經手術縫合後，因體質關係引起併發症，時感疼痛而無法工作，且耕莘醫院主治醫師也強調其因併發蟹足腫仍於95年11月24日至96年2月26日門診治療云云。惟查被告為求慎重，於原告不服原核定申請審議時，將全案資料再送請專科醫師審查，據醫理見解略以「黃先生所患肌肉撕裂傷，已給付至95年11月24日，應已痊癒；其尚有皮肌炎及蟹足腫，惟蟹足腫乃自身之結痂反應，不至於影響工作。故此案應已可恢復工作，不宜再予給付。」等語，復經監委會以其特約專科醫師之審查見解略以「依耕莘醫院病歷及覆函，黃先生工傷在中國醫藥大學附設醫院處理，後轉耕莘醫院門診，黃先生為肌肉裂傷，並無骨折，原核付187日應已足夠，覆函亦提及黃君95年10月14日以後可逐漸恢復工作，勞工保險局補付至95年11月24日已為優厚。另蟹足腫並不影響工作。」云云，且勞工保險條例第28條及第56條明文規定被告為審核保險給付或監委會為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人之專門醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病醫療期間何時可恢復工作能力，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在原處分機關。綜上，本件既經被告及監委會共3位特約專科醫師先後就原告所請期間就診之病歷資料及工作性質詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患給付至95年11月24日已足敷療養需求，於95年11月25日起可恢復工作能力，被告所為處分於法即無不合，是原告之訴為無理由，應予駁回。
理 由
一、本件訴訟原適用通常訴訟程序，惟因司法院令及行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理；又本件起訴時被告之代表人為廖碧英，嗣於本件訴訟程序進行中變更為乙○○，茲由其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，均合先敘明。
二、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」，勞工保險條例第33條、第34條、第35條、第36條分別定有明文。
三、按當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。行政法院（現改制為最高行政法院）39年判字第2號著有判例。
本件原告以其於95年4月11日工作中被刺傷，致受有「左前臂及左肘撕裂傷併肌肉裂傷、左胸背部撕裂傷併肌肉裂傷、蟹足腫」之職業傷害，前曾請領95年4月14日至95年10月17日期間計187日職業傷害傷病給付在案，嗣於96年4月24日（被告收文日）復以同一事故傷勢未癒，繼續申請95年10月18日至96年4月23日期間職業傷害傷病給付，經被告審查結果，以據醫理見解，原告所患應於95年11月25日起可恢復工作，乃核定後續所請傷病給付自95年10月18日起給付至95年11月24日止共38日，餘所請期間不予給付等情，有傷病給付受理編審清單、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、耕莘醫院診斷證明書及病歷資料等影本附於原處分卷可稽。原告雖主張特約專科醫師與被告間存有聘請或簽約之某種關係，如此教練兼裁判是否公平公正，令人質疑；且事實上肌肉內傷較骨折（瘉合時間可推算）難以痊癒，因手術縫合後不見內部情況，需較長時間療養，又因體質關係引起併發症，自無法單靠醫理判斷完全恢復之時間點；況耕莘醫院主治醫師亦強調原告後因併發蟹足腫，於95年11月24日至96年2月26日回門診求治，惟蟹足腫會令原告癢痛不適等語，均徵被告特約專科醫師之見解僅能作為參考等語。惟查：
㈠按醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫師
之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。
㈡經查本件原告雖主張其於95年4月11日工作時被刺傷，致受
有左前臂及左肘撕裂傷併肌肉裂傷、左胸背部撕裂傷併肌肉裂傷、蟹足腫之職業傷害，其已領取95年4月14日至95年10月17日期間共187日職業傷病給付，嗣以同一傷病繼續申請95年10月18日至96年4月23日期間之職業傷病給付云云。然依耕莘醫院96年5月25日耕醫病歷字第0960050132號函說明欄二、三項所載，該病患（即原告）因左前臂及左肘撕裂傷（15x3公分）、左臂撕裂傷（25x8公分），於95年4月11日在中國醫藥大學附設醫院急診治療，後續於95年4月24日至95年10月4日轉至該院繼續治療，後因併發蟹足腫於95年11月24日至96年2月26日回門診求治；且病患（即原告）『應於95年10月4日以後可逐步恢復工作』，唯蟹足腫會令其癢痛不適等字樣，可知原告所罹患之左前臂及左肘撕裂傷、左臂撕裂傷等傷害，於95年10月4日（被告及監委會專科醫師審查意見均誤為95年10月14日）以後即可逐步恢復工作，蟹足腫固會令其癢痛不適，但尚不致影響其工作，應可確定。則被告將本件全部卷證（包括調取原告就診之耕莘醫院病歷等件）送請專科醫師審查結果，據醫理見解，認原告應於95年11月25日起可恢復工作，是系爭職業傷病給付至95年11月24日為合理等語，即非無據。又原告不服被告之核定，向監委會申請審議，於審議期間，經該會及被告（為求慎重，再次自行送審）分別送請特約專科醫師審查，亦均認依耕莘醫院之病歷及函覆等資料所顯示，原告所患為肌肉撕裂傷，並無骨折，已給付至95年11月24日（即原核付187日），應已痊癒，至尚有皮肌炎及蟹足腫部分，因蟹足腫乃自身之結痂反應，不至於影響工作等語，有上開醫師審查意見在卷可佐，是本件既經被告及監委會前後共3次送請特約專科醫師就原告所請職業傷病給付期間就診之病歷資料及工作性質暨耕莘醫院函覆等件詳予審查，並提具專業醫理見解或審查意見，咸認原告所患給付至95年11月24日已足敷療養需求，於95年11月25日起可恢復工作能力，是被告認原告所請傷病給付自95年10月18日給付至95年11月24日止共38日，餘所請期間不予給付，所為判斷，徵諸上開說明，並無違法情事，法院自應予以尊重，原告所稱委無足取。從而本件被告所為處分，揆諸首揭法條規定，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、原審定、原核定，並請求被告應予作成其申請職業傷病給付准予給付之核定（即核付95年11月25日至96年4月23日期間職業傷害傷病給付）暨附加給付利息，皆為無理由，均應予以駁回。末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此述明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日
臺北高等行政法院第五庭
法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日
書記官 蘇 亞 珍