臺北高等行政法院判決
97年度簡字第00209號原 告 甲○○○
丁○○乙○○丙○○戊○○被 告 勞工保險局代 表 人 己○○總經理）住訴訟代理人 壬○○
庚○○辛○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年7 月9日台內訴字第0960082083號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告之被繼承人黃慶喜（下稱黃君）由屏東縣農會於民國（下同）81年8 月7 日申報參加農民健康保險，黃君因局部晚期食道癌，檢具光田綜合醫院94年11月7 日出具之殘廢診斷書，於94年11月24日向被告申請殘廢給付。被告據上開診斷書載，其症因治療時間尚未滿1 年且仍門診中，爰以94年12月5 日保受給字第09460457490 號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。黃君不服，申請審議，經內政部農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）以94年4 月11日農監審字第11849 號審定書駁回，黃君不服，嗣於95年5月2 日死亡，其繼承人（即原告）以其名義，提起訴願。經內政部以95年8 月31日台內訴字第0950088725號訴願決定駁回在案。原告提起行政訴訟，經本院以95年度訴字第3764號判決「訴願決定撤銷」。嗣內政部經函請原告聲明承受訴願後，於96年7 月9 日以台內訴字第0960082083號訴願決定駁回，原告不服，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
(二)請命被告應就被保險人黃慶喜94年11月24日申請發給殘廢給付事件作成核准之行政處分。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)被告所引用內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函釋「．．．2 、依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1 次請領殘廢補助費之要件：為該條第1 項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2 項所指『經治療1 年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。3 、本條例第36條第1 項及第2 項對於1 次請領殘廢補助費之要件已有明定，施行細則第62條：
『本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1 項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2 項。是以，屬於畸形、醜形、運動或機能障害者，應適用本條例第36條第2 項規定，即需符合經治療1 年以上尚未痊癒，並經診斷為永不能復原者之規定，始得1 次請領殘廢補助費。4 、貴局訂定之農民健康保險殘廢診斷書，請配合本條例第36條規定酌予修正」等語。
(二)前揭函釋對於所謂「器質障害」與「機能障害」之區別中，特別將「機能完全喪失」亦列為「器質障害」之一種。而本件黃君所患食道癌事件，該食道器官屬「胸腹部臟器」中之胸部臟器，原本功能為咀嚼嚥下機能，而光田綜合醫院之2份殘廢診斷書，均已載明「治療完畢」「無好轉可能」「永久性胃造廔．．．灌食」「症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」等語，且既然已經完全仰賴在腹部開洞插入造廔管進行永久性之灌食，則食道原先之「機能完全喪失」當屬無疑；且黃君既罹患晚期食道癌，該癌細胞嚴重侵犯食道器官正常細胞之結果，當然也會造成至少其中原本正常的食道器官細胞有所缺損（否則負責吞嚥的器官細胞就會發揮功能），是應亦符合器官缺損之情況，故不論從缺損或機能完全喪失的狀況，黃君之食道殘廢情形，應已符合農民健康保險條例第36條第1 項之要件，並非如被告所言僅屬同條第
2 項之情況。其結果於黃君經特約醫院開具「經治療後症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」之相關證明時（參同條例施行細則第62條之規定），應已得依據同條例第36條第1 項請求被告給付殘廢給付。
(三)依勞工保險局全球資訊網之相關網頁，針對「被保險人罹患傷病應治療多久方能開具殘廢診斷書？（治療多久才可以申請殘廢給付？）」的問題，係回答：胸腹部藏器屬於「機能性障害須經6 個月以上始得認定」，是縱使依機能性障害情況之殘廢診斷書，亦是6 個月以上即可開具，並請求殘廢給付，本案被保險人第2 份之殘廢診斷書開具日期為95年4 月28日，已距94年7 月21日之初診日期有9 個月以上，亦符合被告之規定。
(四)黃君係因「食道器官」殘廢而申請殘廢給付，黃君於94年11月7 日之殘廢診斷書已載明於94年8 月15日進行胃造廔口手術，治療完畢等語，故其後持續之門診追蹤目的，僅是在觀察該永久性胃造廔灌食是否維持正常運作以及觀察是否癌細胞轉移到其他器官以備提早對其他器官部位作治療之目的，並非對食道器官再作治療，黃君之食道器官當時已完全失去機能，單就黃君之食道器官這個部位而論，其症狀是永久並非僅是暫時，且食道機能已破壞殆盡，自亦無所謂食道部位還有逐漸或快速轉壞之狀態與空間，故無黃君之食道器官之殘廢狀態不存在還在加重空間之問題。被告稱黃君還在門診治療中，症狀未固定云云，顯然故意忽略黃君身體特定之食道器官部位已喪失機能成殘廢，且其殘廢狀態穩定沒有辦法改變之情況。
二、被告主張之理由：
(一)依農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
(二)依農民健康保險條例第36條規定，請領殘廢給付之要件歸納如下：
１、事故之原因要件：遭遇傷害或罹患疾病。
２、治療之療程與治療效果要件：即第36條第1 項所謂之「治療終止」要件與第2 項之「治療1 年以上尚未痊癒」等要件，前述要件均須以接受治療為前提，而所謂「治療」，依一般社會通念，如以治療形態區分，可粗分為住院治療及門診治療（含追蹤治療），如以治療方法區分，癌症治療可分為手術治療、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療及免疫治療等。至於治療效果方面，一般社會通念，大體可區分為：1 、痊癒–即病患之傷病因治療後，已恢復如一般常人之狀態；
2 、好轉–即病患之傷病經治療後逐漸恢復，但尚未達痊癒之狀態，通常在此狀態下，因病情尚可能發生變化，故須持續接受追蹤治療之狀態；3 、控制或緩解–即病患之傷病經治療後雖未痊癒，但病情獲得有效控制或緩解，惟無法期待其是否好轉或惡化可能之狀態；4 、惡化–即病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且至逐漸或快速轉壞之狀態，抑或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態。準此，前述「治療終止」、「治療1 年以上」等要件，應包括「治療之療程」要件（含手術、放射線、化學治療等主要療程及追蹤或復健之療程）與「治療療程結束後之效果」要件（即前述痊癒、好轉、控制或緩解、惡化等狀態）。故農保條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」其定義所指之狀態，應屬前述「治療療程結束後之效果」要件中之「控制或緩解」者而言。蓋「痊癒」者，已無再行治療之必要，更無所謂能否期待治療效果之問題，其身體亦不可能遺存障害，易言之，其無「症狀」存在，自不得申請殘廢給付；「好轉」者，因尚須再行治療，且其治療效果亦是可期待痊癒者，亦不符合上開農保條例施行細則所規定之定義，當然自應認為尚未治療終止，自不得請領殘廢給付：至於「惡化」者，因病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且逐漸或快速轉壞之狀態，抑或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素致逐漸或快速轉壞之狀態，通常對於處於該狀態之病患，其病情症狀變動劇烈無法穩定，根本不符合上開規定中「症狀固定」之定義，自不得請領殘廢給付。所以，病情之「痊癒」、「好轉」或「惡化」均不屬於所謂「症狀固定」之定義範圍。況且也只有「病情」才有「痊癒」、「好轉」、「控制或緩解」及「惡化」之可能，至於「殘廢」之「成殘」事實，乃病情獲得「控制或緩解」之確定狀態，僅有殘廢程度「加重」或「減輕」之問題，並非所謂「好轉」之問題，此觀乎農保條例第37條第8 款及第9 款規定之用語自明。至於「治療1 年以上尚未痊癒」者，乃係因部份傷病之1 次治療療程，須分階段進行，其時間往往需長達1 年以上（如癌症病患，除手術治療，有些尚須經放射線、化學治療及藥物控制等多階段治療），在此漫長之治療過程中，如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學上可經醫師診斷遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要件。
３、事故之結果要件：係指符合前述傷病治療之療程與治療效果要件之被保險人，其身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目者而言。依農保殘廢給付標準表項目規定共分精神神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部臟器（含外生殖器）、軀幹、頭臉頸、上肢及下肢等10大障害系列，計160 項。其中部分障害類型（如眼球摘除、眼瞼缺損、耳廓缺損、牙齒缺損、喪失脾臟或一側腎臟、兩側卵巢或子宮切除、喪失兩側睪丸、肢體殘缺等），通常於肢體切除或臟器摘除之手術傷口癒合後，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度；但有些漸進性疾病（如癌症）所導致之機能性障害，除須經手術治療（如癌症患者癌細胞患部或周圍淋巴切除手術．．．），尚須接受其他漫長之其他治療（如做癌細胞切除術者，有些尚須經放射治療或化學治療及追蹤治療），以求患者之病情能獲得有效控制，當患者病情獲得有效控制後，醫師方可能由病患當時身體器官之機能狀況，進行診斷病患身體是否有遺存障害。換言之，前述情形之病患，當病患剛做完手術治療2 、3 個月，有的尚在做追蹤治療；有的尚在做化學治療或放射治療及追蹤治療；有的尚在做復健治療；甚至有些病患因為體質關係，體力無法承受進行後階段之治療而尚未進行者，此時因病患之治療療程尚未完全結束，病情未獲得有效控制，其身體器官之機能不如以往或身體出現不舒服症狀等，都只是暫時性的必然現象，並非整個療程（含復健治療）結束後之最終狀態，由於病患之病情尚會有所變化，故不應以此時病患之身體狀態，進行診斷其是否有遺存障害，倘若醫師因為病患、家屬之請求或不瞭解農保殘廢給付相關法令規定，進行診斷病患之身體是否遺存障害者，往往會造成殘廢程度之誤判，更經常導致日後因殘廢程度加重或減輕所衍生之爭議不斷。所以，病患之身體是否有遺存障害，須以病患做完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，為醫師認定診斷之基準時點。
４、醫師診斷之認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之狀態要件：即醫師依據病患做完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，進行診斷病患之身體是否有遺存障害，如確有遺存障害者，則再認定其身體所遺存之障害是否屬於永久殘廢或永不能復原之狀態，如是則依該狀態開立農保殘廢診斷書。反之，若病患之狀態僅是暫時現象，則並不符合永久殘廢或永不能復原之狀態要件，自不得請領殘廢給付。前述見解歷來業經最高行政法院及鈞院所採認。
(三)按農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人病重即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，非屬殘廢補助制度所擬照顧之範圍。次查農民健康保險條例第36條第
1 項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備
3 項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「無好轉可能」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。本件據光田綜合醫院94年11月7 日出具之殘廢診斷書載，黃君因局部晚期食道癌於94年7 月21日初診，共住院3 次、門診2 次，至該院94年11月7 日診斷成殘時仍門診治療中，且治療時間未滿1 年，難謂其治療已終止、症狀固定，而達可以為殘廢認定之狀態，與農民健康保險條例第36條規定不符，被告自不予殘廢給付。另據本件原告於提起訴願時所檢具光田綜合醫院95年
4 月28日出具之殘廢診斷書載，黃君共住院6 次、門診15次，且仍門診治療中，顯其申請殘廢給付後仍有持續接受治療之事實，且殘廢程度亦有所加重，非如原告所稱黃君於申請殘廢給付時已治療終止、症狀固定，自不符農民健康保險條例第36條第1 項規定。
(四)原告所訴略以，據被告全球資訊網之相關網頁記載，胸腹部臟器屬於機能性障害須經治療6 個月以上始得認定，故其所附95年4 月28日出具之殘廢診斷書，已符合被告之規定乙節。按農保與勞工保險雖均屬社會保險，惟各種社會保險制度之適用對象及法令依據不同，且業務主管機關各異，原告所附相關網頁係被告就「勞保殘廢診斷書」熱門十大問題之答客問，自不得適用於農保，農保給付仍應依農保之法令規定辦理。
理 由
甲、程序方面：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出農保殘廢給付申請書及給付收據、殘廢診斷書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、被保險人黃君所患食道癌，是否屬於「胸腹部臟器」中之「器質障害」？是否已達「機能完全喪失」之程度？
二、被保險人是否已長期、固定處於殘廢之狀態？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
(一)農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
(二)農民健康保險條例第36條第1 項第2 項規定：「 (第1 項)被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」、「 (第2 項)被 保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」。
二、被保險人尚未症狀固定：
（一）按農保所謂「殘廢」，係指被保險人特定身體功能障礙已「長期處於穩定」之狀態，被保險人必須以此狀態，長期繼續參與社會生活，故必須治療終止、症狀固定，或縱經治療亦無改善之可能，方足當之。如被保險人之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制，而逐漸或快速轉壞（或雖曾獲得有效控制，但因其他因素，例如癌細胞轉移或其他病變，致逐漸或快速轉壞），則該病患之病情尚會有所變化，仍屬「病」之過程，其症狀尚未固定於「殘」之狀態達相當期間，或者其障礙仍有改善之可能，則該障礙只是「病」而非「殘」，此時應由保障病患之就醫權益之醫療保險（例如全民健康保險）來給付，與農民健康保險所欲照顧「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」給付，尚有不同。否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
（二）原告雖主張本件被保險人係屬食道機能完全喪失之「器質障礙」，已經症狀固定且無改善可能，自無須治療達1年以上尚未痊癒，方能認定係「症狀固定」云云。惟查：
１、癌症為一種細胞不正常成長之病變，雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過一年、半載或五年十年者才死亡，並非罹患癌症即是構成殘廢。一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約二至三個月，而放射線治療之基本療程約需二個月，故癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例規定之殘廢。又一般癌症之治療結束後，至少須追蹤五年，活過五年才算治癒（臨床上常常在治療後二年內復發），如果係非轉移性之癌症，以治癒疾病為目標，如果是轉移性癌症，則以緩解症狀為目標，癌症之治療效果係以治癒疾病或控制（即緩解）疾病症狀，學理上並不是以是否具有實質療效為區別之基準。原告主張「黃君於94年8月15日進行胃造廔口手術後持續之門診追蹤目的，僅是在觀察該永久性胃造廔灌食是否維持正常運作以及觀察是否癌細胞轉移到其他器官以備提早對其他器官部位作治療之目的，並非對食道器官再作治療，故本件治療（療效）已經終止」云云，尚無足採。
２、本件據光田綜合醫院94年11月7 日出具之殘廢診斷書所載：「傷病名稱：局部晚期食道癌，初診日期：94年7月21日，住院診療期間：自94年7 月21日至94年11月7日共3 次，門診診療期間：自94年9 月23日至94年10月24日共門診2 次，目前仍門診中，治療經過：局部晚期食道癌，於94年8 月15日行胃造廔口手術及行同步化學放射治療，現已治療完畢，治療終止診斷殘廢日期：94年11月7 日」。可知自被保險人黃君於94年7 月21日初診，至診斷殘廢日期94年11月7 日止，治療時間未滿1年，並隨即於95年5 月2 日死亡，其病情至死亡前均未固定，且持續變化中，被保險人顯僅處於「病」之狀態，難謂已症狀固定長時間處於「殘」之狀態，原告主張「再行治療仍不能期待其治療效果，症狀已經固定」云云，尚不足採。又所謂器質障害，應以該器官已喪失、缺損、殘缺（當然已不可能改善），或其他（與器官喪失、缺損、殘缺相當）一眼可知機能已完全喪失之情形，方可當之。本件被保險人雖 在腹部開洞插入造廔管灌食，但尚無証明食道機能已完全喪失，（與食道喪失、缺損、殘缺相當），其治療縱已達9 個月以上，但未滿1 年，尚難認被保險人已達症狀固定、長期勞動力減少趨勢之「殘廢」程度。
三、從而，原處分以被保險人治療未滿1 年，症狀尚未固定，並非殘廢為由，否准本件殘廢給付之申請，並無不法，訴願決定、爭議審定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告核付殘廢給付，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 3 月 31 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 3 月 31 日
書記官 簡信滇