臺北高等行政法院判決
97年度簡字第242號原 告 甲○○原名：陳麗訴訟代理人 張宸瑜律師被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○(總經理)訴訟代理人 戊○○
丙○○丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年7月31日勞訴字第0960013655號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告即訴外人才庫人力資源顧問有限公司桃園分公司被保險人以其於95年8月15日在工作時要坐椅子，因椅子故障而跌倒受傷，分別於95年9月5日、95年9月11日、95年10月3日、95年10月16日、95年11月5日、95年11月18日因「腰椎椎間盤滑脫」、「右第5腰第1薦椎椎間盤突出」、「腰椎第4、5節薦椎第1節滑脫合併椎間盤突出症」、「疑頸椎病變」入住財團法人天主教耕莘醫院（以下簡稱耕莘醫院）永和分院，及於95年11月5日因「第3腰椎弓骨折」入住臺北市立聯合醫院陽明院區（以下簡稱陽明醫院），檢據申請職業災害醫療給付及傷病給付，經被告審查結果，以原告所患腰痛為舊疾，應非95年8月15日造成，為普通疾病，乃於96年1月9日以保給醫字第09660004800號函核定所請職業災害醫療給付不予給付；至其因同一傷病所請職業傷害傷病給付，按普通傷病辦理，自住院之第4日即95年9月11日起給付至95年9月14日出院之日，按原告平均日投保薪資1273.3元之50%給付計新台幣（下同）2,547元，其餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會（以下簡稱監委會）於96年4月20日以96保監審字第0489號審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、原審定及原處分均撤銷。
⒉被告就原告95年9月5日、95年9月11日、95年10月3日、95
年10月16日、95年11月5日、95年11月18日所為申請職業災害醫療給付及傷病給付，均應作成准予給付之核定。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造主張：㈠原告起訴意旨略謂：
⒈按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以
致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」，為勞工保險條例第34條第1項所規定。次按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」，復為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱審查準則）第3條第1項所明定。本件原告於95年8月15日工作時因椅子壞掉而直接跌坐在地上受傷，此公司同事可證明，原告當場即因疼痛不已而無法正常行走及站立，當天即至位於台北縣泰山鄉之康泰診所就醫，惟就診後仍疼痛不已，遂於95年9月間前往耕莘醫院永和分院就診，經醫生診斷書有「第5腰第1薦椎神經損傷、椎間盤突出」等傷害，並接受脊柱減壓手術，惟此次住院手術後一直未能康復，故分別於95年9月11日、95年10月3日、95年10月16日及95年11月18日陸續住院診療開刀，嗣亦造成永久之傷害而無法再工作，有身心障礙手冊可稽。依上開法條規定，原告於95年8月15日摔傷，自屬職業災害，被告自應依勞工保險條例第34條規定發給職業傷害補償費。
⒉次查原處分、審議決定及訴願決定以原告於多年前即曾接
受腰椎手術，腰痛為舊疾，此次摔傷非嚴重傷害，應為普通疾病為由，將原告之職災申請予以駁回。惟查原告先前所接受之切除骨刺手術係於93年間，而自該次手術迄本次摔倒受傷之2年餘期間，原告皆未曾再因腰痛就診或接受手術，故自95年8月15日起之就診住院，顯係因當日摔傷所致。且耕莘醫院永和分院於96年1月23日出具之診斷書亦可佐證原告自95年8月15日外傷後始有該醫院診斷出之症狀，益徵本次腰傷確係外傷所致。據此，原告向被告申請職業傷害補償費，於法並無不合，是原處分、審議決定及訴願決定均有違誤，應予撤銷，被告應另為准予職業災害補償費之處分。
㈡被告答辯意旨略謂：
⒈本件原告申請職業災害傷病給付，據其所送申請書所載，
申請期間為95年8月22日至95年9月21日，若為職業災害，則所請應按原告事故前6個月平均日投保薪資1,273.3元之70%發給31日計27,631元，扣除被告按普通傷病50%計算發給4日（自住院之第4日即95年9月11日起給付至95年9月14日出院止）計2,547元，尚需補發25,084元，合先敘明。
⒉按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能
工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。
」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」，勞工保險條例第33條至第36條定有明文。又「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」，審查準則第3條第1項定有明文。
⒊查原告以其於95年8月15日在工作時要坐椅子，椅子故障
而跌倒受傷，分別於95年9月5日、95年9月11日、95年10月3日、95年10月16日、95年11月18日5次分別因「腰椎椎間盤滑脫」、「右第5腰第1薦椎椎間盤突出」、「腰椎第
4、5節薦椎第1節滑脫合併椎間盤突出症」、「疑頸椎病變」入住耕莘醫院永和分院，暨95年11月5日因「第3腰椎弓骨折」入住陽明醫院，申請職業災害醫療給付，及因同一傷病申請95年9月5日至95年9月7日及95年9月11日至95年9月14日期間職業傷害傷病給付。經被告調取原告就診康泰診所及耕莘醫院永和分院之病歷資料，並將全案資料送請專科醫師審查結果，據醫理見解，原告腰痛為舊疾，且曾手術過，其本次亦無嚴重傷害，其應非95年8月15日造成，為普通疾病，被告乃核定原告所請職業災害醫療給付不予給付，其因同一傷病所請傷病給付按普通傷病辦理，自住院之第4日即95年9月11日起給付至95年9月14日出院止，按其平均日投保薪資1,273.3元之50%發給4日計2,547元，餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，申請審議，經監委會以其特約專科醫師審查結果略以依永和耕莘醫院病歷及覆函，原告多年前即因腰椎椎間盤突出在長庚醫院接受3-5腰椎棘突全切除，形成潛在性腰椎不穩定，95年8月15日跌倒造成下背痛及腳麻，但並未提及工傷，以其95年9月5日住院病歷主訴下背痛傳達右下肢已2-3年，且無明顯工傷事實，被告不以職災核付為合理云云，認被告原核定尚無不當，而審定予以駁回。茲原告雖訴稱略以其於95年8月15日工作中因椅子壞掉，而致直接跌坐至地上造成受傷，此事實有公司同事可證，原告當場即因疼痛不已無法正常行走及站立，當天便至位於台北縣泰山鄉之康泰診所就醫，惟就診後仍疼痛不已，遂於95年9月間前往耕莘醫院永和分院就診，經醫生診斷出有「第5腰椎與第1薦椎神經損傷、椎間盤突出」等傷害，並接受脊柱減壓手術，惟此次住院手術後一直未能康復，因而分別於95年9月11日、95年10月3日、95年10月16日及95年11月18日陸續住院診療開刀，嗣亦造成永久之傷害，而無法再工作；原處分、審議審定、訴願決定均以原告於多年前即曾實施過腰椎手術，腰痛為舊疾，此次摔傷非嚴重傷害，應為普通疾病為由，將原告之職災申請予以駁回，然原告先前所接受之切除骨刺手術係於93年間，而於該手術後迄本次摔倒受傷之2年餘間，皆未曾再因腰痛就診或接受手術之情事，故自95年8月15日起之就診住院，顯係因當日摔傷，外力所致等語。惟查本件經被告調閱原告就診康泰診所及耕莘醫院永和分院之病歷資料，先後送請被告及監委會之2位特約專科醫師審查結果，咸認原告於95年9月5日至95年11月18日期間5度入住耕莘醫院永和分院，暨95年11月5日入住陽明醫院，應非原告於95年8月15日因椅子故障而跌倒所致，有特約專科醫師審查意見附卷可稽，是被告核定原告所請核退職災自墊醫療費用不予給付及傷病給付按普通傷病辦理，依法並無不合，原告之訴為無理由，應予駁回。
理 由
一、本件訴訟原適用通常訴訟程序，惟因司法院令及行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理；又本件起訴時被告之代表人為廖碧英，嗣於本件訴訟程序進行中變更為乙○○，茲由其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，均合先敘明。
二、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」，勞工保險條例第33條、第34條、第35條、第36條分別定有明文。
三、本件原告以其於95年8月15日在工作時要坐椅子，因椅子故障而跌倒受傷，分別於95年9月5日、95年9月11日、95年10月3日、95年10月16日、95年11月5日、95年11月18日因「腰椎椎間盤滑脫」、「右第5腰第1薦椎椎間盤突出」、「腰椎第4、5節薦椎第1節滑脫合併椎間盤突出症」、「疑頸椎病變」入住耕莘醫院永和分院，及於95年11月5日因「第3腰椎弓骨折」入住陽明醫院，檢據申請職業災害醫療給付及傷病給付，經被告審查結果，以原告所患腰痛為舊疾，應非95年8月15日造成，為普通疾病，核定所請職業災害醫療給付不予給付；至其因同一傷病所請職業傷害傷病給付，按普通傷病辦理，自住院之第4日即95年9月11日起給付至95年9月14日出院之日，按原告平均日投保薪資1273.3元之50%給付計2,547元，其餘所請門診治療期間不予給付等情，有勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、康泰診所勞工保險傷病診斷書及耕莘醫院永和分院診斷證明書、病歷資料等影本附於原處分卷可稽。原告雖主張其於95年8月15日工作時因椅子壞掉而直接跌坐在地上，當場即因疼痛不已而無法正常行走及站立，當天即至位於台北縣泰山鄉之康泰診所就醫，惟就診後仍疼痛不已，遂於95年9月間前往耕莘醫院永和分院就診，經醫生診斷書有「第5腰第1薦椎神經損傷、椎間盤突出」等傷害，並接受脊柱減壓手術，惟此次住院手術後一直未能康復，故分別於95年9月11日、95年10月3日、95年10月16日及95年11月18日陸續住院診療開刀，嗣亦造成永久之傷害而無法再工作，故自95年8月15日起之就診住院，顯均係因當日摔傷之外力所致，原告就上開傷害向被告申請職業傷害補償費，於法並無不合等語。
四、然查醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。
五、經查本件原告雖主張其自95年9月5日至95年11月18日共計6次職業傷害補償費之申請，均肇因於95年8月15日工作時因所坐椅子故障跌倒受傷所導致的云云。惟依台北縣泰山鄉康泰診所醫師鍾文正於95年11月7日向被告所出具之說明略以，原告所犯腰椎部分之疾病，因曾經作過脊椎減壓手術，且病人（即原告）主訴此次急性下背痛係跌倒所致，該診所無法判斷此神經根壓迫之症狀係其原發脊椎之病變或外力所造成的等語，有說明影本1份在卷為憑。且耕莘醫院永和分院95年12月13日耕永字第1233號函所附原告之就診資料，其中復健主治醫師姚仁青醫師95年12月4日之診斷說明函在說明欄一欄敘明「患者為多年前至長庚手術，第三至五腰椎棘突全切除，形成潛在性腰椎不穩定」，參以該醫院所附原告病歷摘要，其中原告主訴下背痛部分已超過2至3年，此觀病歷摘要所載「Low back pain with radiation to Rt. lowerlimb for more than 2-3year」等字樣即明。故被告以本件經調取原告就診之耕莘醫院永和分院及康泰診所之病歷資料，送請專科醫師審查結果，據醫理見解，原告腰痛為舊疾，且曾手術過，且本次亦無嚴重傷害，應非95年8月15日造成，屬普通疾病，又原告不服被告之核定，向監委會申請審議，經該會送請特約專科醫師審查，亦認依耕莘醫院永和醫院之病歷及函覆資料，原告多年前即因腰椎椎間盤突出，在長庚醫院接受3-5腰椎棘突全切除，形成潛在性腰椎不穩定，95年8月15日跌倒雖造成下背痛及腳麻，但當時並未提及有工作傷害情形，遂以其95年9月5日住院病歷主訴下背痛傳達右下肢已2-3年，且無明顯工傷事實，認定原告所患腰痛為舊疾，應非95年8月15日造成，為普通疾病，核定所請職業災害醫療給付不予給付，至其因同一傷病所請職業傷害傷病給付，按普通傷病辦理，即核定原告自住院的第4日95年9月11日起至95年9月14日出院止按其平均日投保薪資1273.3元之50% 給付計2,547 元，其餘所請門診治療期間不予給付，所為判斷，徵諸上開說明，並無違法情事，法院自應予以尊重，原告所稱職業病云云委無足取。從而本件被告所為處分，揆諸首揭法條規定，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、原審定、原核定，並請求被告應予作成其申請職業災害醫療給付及傷病給付均准予給付之核定，皆為無理由，均應予以駁回。末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此述明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 8 月 29 日
臺北高等行政法院第五庭
法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 8 月 29 日
書記官 蘇 亞 珍