臺北高等行政法院判決
97年度簡字第329號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國97年1月30日台內訴字第0960175785號訴願決定，向高雄高等行政法院提起行政訴訟，經高雄高等行政法院裁定移送本院，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣訴外人彰化縣二水鄉農會（以下簡稱二水農會）於84年4月20日為原告申報加入農保，嗣原告因右眼黃斑部退化及左眼萎縮，於95年12月25日（被告收文日）申報殘廢給付，經被告於96年2月27日以第000000000000號核定通知書（以下簡稱被告96年2月27日核定通知書）核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第17項第7等級440日，惟應扣除左眼失明已逾2年請求權時效，不予給付之第19項第8等級360日，實發殘廢給付80日計新台幣（下同）27,200元。原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監委會）申請審議，經該會於96年10月5日以農監審字第12822號審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向高雄高等行政法院提起行政訴訟，經該院以97年度簡字第57號裁定移送本院審理。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷；被告應作成改按理賠標準發給殘廢給付之處分。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造主張：㈠原告起訴意旨略謂：
本件被告枉顧原告殘廢之事實，拒絕發給系爭殘廢給付，已違反保險理賠從寬法則，所為處分顯有違誤，應予撤銷，被告並應發給原告系爭殘廢給付。
㈡被告答辯意旨略謂：
⒈按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間
不行使而消滅。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」，分別為農民健康保險條例（以下簡稱農保條例）第23條、第36條所規定。次按殘廢給付標準表第17項規定「一目失明，他目視力減退至
0.6以下者」，殘廢等級7，給付標準440日；第19項規定「一目失明者」，殘廢等級8，給付標準360日；「視力障害」項目附註2規定「『失明』包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。」。又按「．．．農民健康保險殘廢給付請求權消滅時效原則上應以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之當日起算，因2年間不行使而消滅；惟若其診斷為永久殘廢或永不能復原之日期不明或顯有疑義時，則應先調閱病歷或相關醫學證明資料，送請專業醫師審閱，倘據專業醫理見解足證其診斷成殘前已有身體遺存障害事實者，農民健康保險殘廢給付請求權之消滅時效即應以其身體遺存障害事實之日起算。」，為內政部94年5月11日台內社字第0940018440號函所明示。
⒉本件原告因右眼黃斑部退化及左眼萎縮申請殘廢給付，據
原告檢送之竹山秀傳醫院出具之殘廢診斷書及劉輔仁眼科診所出具之乙種診斷書等相關資料所載，其左眼於93年5月18日已確定失明且不能復原，惟原告迄95年12月25日（被告收文日）始一併向被告申請農保殘廢給付，已逾農保條例第23條所定2年請領時效期間，被告乃以96年2月27日核定通知書核定其雙眼視障殘廢程度符合殘廢給付標準表第17項第7等級，應發給殘廢給付440日，惟應扣除左眼失明逾2年請領時效第19項第8等級殘廢給付360日，實發80日，計27,200元。原告雖訴稱略謂被告枉顧原告殘廢事實，以嚴厲不合情理之條文長期拒絕、打壓、欺侮貧困社會弱勢，帶頭違逆保險救濟精神等語。惟查請領普通事故殘廢給付普通事故殘廢給付之要件，經歸納可分為下列四項要件：㈠事故原因要件。㈡傷病治療之療程與治療效果要件。㈢事故之結果要件。㈣醫師診斷之認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之狀態要件。至所謂「治療」，依一般社會通念，如以治療形態區分，可粗分為住院治療及門診治療（含追蹤治療）。前述定義係指判定被保險人是否構成殘廢前之治療階段而言，然人身器官於成殘後仍可能因患部之不適而需再繼續治療，以紓解疼痛、不適或感染，但此部分之治療通常對於判定殘廢及殘廢程度均不生影響。又依前揭內政部函釋，若原告經診斷為永久殘廢或永不能復原之日期不明或顯有疑義時，則應先調閱病歷或相關醫學證明資料，送請專業醫師審閱。再參照行政法院（現改制為最高行政法院）86年判字第1342號判決意旨，殘廢給付之2年請求權消滅時效期間之起算日，應以身體遺存障害事實之日起算。本件被告為查明原告殘廢部位實際遺存障害之日期，於96年1月23日以保受給字第09660034400號書函請劉輔仁眼科診所提供醫理見解並提供相關病歷影本、護理紀錄及檢驗報告等，據該診所於96年2月9日函復略以「甲○○女士於民國93年5月18日確定左眼失明且永不能復原，至95年12月25日提出申請農保殘廢給付時，已逾2年。」等語，及被告就上開醫院病歷等相關資料移請被告特約專科醫師審查結果「93年5月18日左眼已無光感．．．治療為保守療法，對視力並無改善．
．．」，足證原告經診斷成殘前已有身體遺存障害之事實，其左眼症狀顯然早於93年5月18日前已確定存在，左眼殘廢給付2年請求權之消滅時效即應以其身體遺存障害事實之日，亦即93年5月18日起算，迄95年12月25日申請殘廢給付時已逾2年請求權時效期間。準此，被告核定原告雙眼視障於95年12月25日申請殘廢給付時，符合殘廢給付標準表第17項第7等級，應發給殘廢給付440日，惟應扣除左眼失明逾2年請領時效第19項第8等級殘廢給付360日，實發80日，計27,200元，於法並無違誤。另原告曾於92年間即因雙眼青光眼及視神經萎縮，經由二林農會提出申請一節，經查該件被告已於92年5月27日以保受給字第09260256950號函核定在案，原告並未於接到被告核定通知文件之日起60日內提起行政救濟，該行政處分已告確定，自不得於本件行政訴訟中再為爭執，併此陳明。綜上，原告之訴為無理由，應予駁回。
理 由
一、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」，分別為農保條例第23條、第36條所規定。次按殘廢給付標準表「視力障害」系列之第17障害項目「一目失明，他目視力減退至0.6以下者」，為第7等級殘廢，給付標準440日；第19障害項目「一目失明者」，為第8等級殘廢，給付標準360日。又殘廢給付標準表「視力障害」附註二規定「『失明』包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。」。
二、本件原告即二水農會被保險人因右眼黃斑部退化及左眼萎縮，於95年12月25日（被告收文日）檢據申請殘廢給付，經被告審查結果，原告之殘廢程度符合殘廢給付標準表第17項第7等級440日，惟應扣除左眼失明已逾2年請求權時效，不予給付之第19項第8等級360日，實發殘廢給付80日計27,200元等情，有農保殘廢給付申請書暨給付收據、農民健康保險殘廢診斷書、劉輔仁眼科診所診斷證明書等影本附於原處分卷可稽。茲原告起訴主張被告枉顧其殘廢之事實，所為處分違反保險理賠從寬法則，殊有違誤，自應予撤銷等語。經查：㈠按農民健康保險條例第36條附表（即殘廢給付標準表）之立
法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，被保險人可時已達失明殘廢之程度？涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，農民健康保險條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第3項因而規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。參照內政部94年5月11日台內社字第0940018440號函釋可知，農保殘廢給付請求權之消滅時效應以其身體遺存障害事實之日起算，即應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。故「診斷為永久殘廢」即「審定成殘日期」，應以實際殘廢之日稱之，先予說明。
㈡第以農保條例第36條之附表即殘廢給付標準表，其立法之結
構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量，此觀殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定自明。且殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。是以，本件關於被保險人究係於何時達到失明殘廢標準，苟其他醫師之判定與被告特約醫師所為之判定不同時，被告因係執掌審查核定權限之機關，除非其審查認定程序及考量暨判斷有前述違誤，本院自應予以尊重，至為灼然。
㈢本件原告依竹山秀傳醫院於95年12月13日所出具之殘廢診斷
書所載：「診斷成殘傷病名稱為右眼黃斑部退化、左眼萎縮，95年9月22日初診，95年9月22日至95年12月13日門診5次，治療經過及診療病歷摘要為病人門診5次。診斷殘廢部位為雙眼，初診時矯正後視力左眼全盲、右眼0.2，診斷殘廢時視力矯正後視力左眼全盲、右眼0.3，治療終止診斷殘廢日期為95年12月13日。」，主張其於95年12月13日始失明成殘云云。惟據劉輔仁眼科診所於96年2月9日函所檢附之相關病歷影本及殘廢診斷書所載略以：「病人於85年12月10日至本院初診，當時矯正視力雙眼均為0.5，診斷為雙眼青光眼、雙眼白內障，於91年5月18日門診檢查，雙眼矯正視力均為0.3，診斷為左眼青光眼、雙眼人工水晶體症，於93年5月18日門診檢查，左眼眼球萎縮失明，至96年1月12日門診，共門診治療40次。」，且醫理見解略以：「甲○○女士於民國93年5月18日確定左眼失明且永不能復原，至95年12月25日提出申請農保殘廢給付時，已逾2年。」等語，是原告左眼顯於93年5月18日即經醫師診斷為失明且永不能復原，堪以確定。又被告將上開竹山秀傳醫院、劉輔仁眼科診所所出具之診斷證明書及所附相關病歷資料等件送請特約專科醫生審查結果，亦認「93年5月18日左眼已無光感．．．治療為保守療法，對視力並無改善．．．」，有審查意見在卷可資參照，足見原告左眼眼球萎縮失明、無法治療之症狀狀態，於93年5月18日時客觀上已經固定，再治療亦無法期待其療效，而已達到「殘」之程度甚明。則被告以原告左眼萎縮失明之症狀早於93年5月18日前已確定存在，其左眼殘廢給付2年請求權之消滅時效應以其身體遺存障害事實之日，即93年5月18日起算，迄95年12月25日申請殘廢給付時已逾2年請求權時效期間，即非無據。故本件被告審查之程序、考量於法並無不合，亦未與一般正常人認知差異過大，徵諸前開說明，其判斷並無違法情事，法院自應予以尊重。原告徒以竹山秀傳醫院治療終止診斷殘廢日期95年12月13日為準，所稱原核定違反保險理賠從寬法則云云，委無足取。從而被告以本件原告雙眼視障殘廢給付申請，係符合殘廢給付標準表第17項第7等級，應發給殘廢給付440日，然應扣除左眼失明逾2年請領時效第19項第8等級殘廢給付360日，實發80日計27,200元，所為核定，揆諸首揭法條規定，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、原審定、原核定，並請求被告應予作成申請殘廢給付准予給付之核定，皆為無理由，均應予以駁回。末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此陳明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日
臺北高等行政法院第五庭
法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日
書記官 蘇 亞 珍