臺北高等行政法院判決
97年度簡字第332號原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國97年3月27日台內訴字第0970029109號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣訴外人桃園縣中壢市農會（以下簡稱中壢市農會）於78年1月13日為原告申報加入農保，嗣原告因右眼眼球萎縮、左眼高度近視合併視網膜病變，於96年6月1日（被告收文日）檢據里安眼科診所、新國民綜合醫院、國防醫學院三軍總醫院（以下簡稱三總）附設民眾診療服務處所開具之診斷證明書及財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（以下簡稱林口長庚醫院）於96年4月9日開具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告於96年7月17日以第000000000000號核定通知書核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第15項第4等級740日，惟應扣除右眼失明已逾2年請求權時效，不予給付之第19項第8等級360日部分，實際發給殘廢給付380日計新台幣（下同）129,200元。原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監委會）申請審議，經該會於97年1月3日以農監審字第12997號審定駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成依殘廢給付標準表第15項第4等級740日給付之處分，不應扣除右眼失明部分。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造主張：㈠原告起訴意旨略謂：
⒈按農民健康保險條例（以下簡稱農保條例）第23條規定「
領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」，可知自「得請領之日起」，2年內均得請領保險給付。所謂「得請領之日」並非係指受傷或疾病開始之日，而係「治療終止日」或治療1年以上尚未痊癒已確定永難復原之日，亦即通稱的「認殘之日」，即正式開具殘廢診斷書之日。
⒉本件原告以其右眼罹患眼球萎縮，左眼高度近視合併視網
膜病變，向被告申請殘廢給付，經被告認其右眼於87年10月7日已失明，至96年6月1日始申請殘廢給付，已逾2年請求權時效而不予給付。惟原告之右眼至今仍持續接受治療中，且主治醫師也從未放棄治療，此觀新國民綜合醫院於96年3月14日開具之診斷證明書醫囑欄載有「病患於90年11月13日至96年3月14日於本院門診診療共計門診21次。
」等字樣即明，怎可謂治療早於87年間即已終止？另農保給付申請必要文件為農保殘廢診斷書及申請書，否則不受理無法申請，故應以主治醫師所開具正式之殘廢診斷書為憑，而非由不具審查資格及不具法定編制與不具法定地位之特約醫師之意見為憑。原告於96年4月9日由林口長庚醫院主治醫師開具認殘診斷書，認定殘廢日期至為明確，揆諸首開法條規定及說明，自得請領保險給付。綜上所陳，被告認事用法顯有違誤，原處分及訴願決定均應予撤銷，被告應作成依殘廢給付標準表第15項第4等級740日給付之處分，不應扣除右眼失明部分。
㈡被告答辯意旨略謂：
⒈按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間
不行使而消滅。」，農保條例第23條定有明文。次按殘廢給付標準表「視力障害」附註二規定：「『失明』包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。」。又按「．．．有關農民健康保險殘廢給付請求權消滅時效原則上應以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之當日起算，因2年間不行使而消滅；惟若其診斷為永久殘廢或永不能復原之日期不明或顯有疑義時，則應先調閱病歷或相關醫學證明資料，送請專業醫師審閱，倘據專業醫理見解足證其診斷成殘前已有身體遺存障害事實者，農民健康保險殘廢給付2年請求權之消滅時效即應以其身體遺存障害事實之日起算。」，為內政部94年5月11日台內社字第0940018440號函所明釋。再按鈞院91年度訴字第445號判決已歸納有關殘廢給付之請領要件可分為事故原因、傷病治療之療程與治療效果、事故結果及醫師診斷之認定為永久殘廢或永不能復原之狀態共4項要件，其中有關於「治療」之定義，先後為鈞院及最高行政法院判決所採認；惟前述定義乃係指判定被保險人是否構成殘廢前之治療階段而言，然人身器官於成殘後仍可能因患部之不適而需再繼續治療以紓解疼痛、不適或感染，但此部分之治療通常對於判定殘廢及殘廢程度，均不生影響。另參照行政法院（現改制為最高行政法院）86年度判字第1342號判決意旨，殘廢給付之2年請求權消滅時效期間之起算日，應以身體遺存障害事實之日起算。
⒉本件原告因右眼眼球萎縮、左眼高度近視合併視網膜病變
，於96年6月1日（被告收文日）檢附林口長庚醫院於96年4月9日出具之殘廢診斷書及新國民綜合醫院、里安眼科診所、三總附設民眾診療服務處出具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付。據上開殘廢診斷書載，原告於87年10月7日初診時右眼視力無光覺，96年4月9日出具殘廢診斷書時右眼矯正後視力仍為無光覺，左眼矯正後視力為0.03，另經被告將其所送於林口長庚醫院就醫治療之病歷移請特約專科醫師審查結果，原告之右眼於87年10月7日初診時已失明，經治療後右眼無光覺並無改善，至96年6月1日申請殘廢給付時已逾2年。準此，原告所請右眼部分之殘廢事實已逾2年請領時效，不符上開條例規定及函釋意旨，被告乃核定其雙眼殘廢程度符合殘廢給付標準表第15項第4等級應發給殘廢給付740日計251,600元，惟應扣除右眼失明不予給付部分之殘廢給付360日計122,400元，實發380日計129,200元。原告雖訴稱農保條例第23條所謂「得請領之日」，亦即通稱之「認殘之日」，即正式開具殘廢診斷書之日，原告於96年4月9日由林口長庚醫院主治醫師開具認殘診斷書，認定殘廢日期至為明確，已明確符合請領規定等語。惟如前述，本件經被告就上開醫院之病歷等相關資料移請被告特約專科醫師審查結果，原告之右眼於87年10月7日初診時已失明，足證其經診斷成殘前已有身體遺存障害之事實，殘廢給付2年請求權之消滅時效應自其身體遺存障害事實之日即87年10月7日起算，是原告至96年6月1日向被告提出殘廢給付之申請時，顯已逾上開2年請求權時效之規定，被告核定其右眼失明部分不予給付，於法並無違誤。綜上，原告之訴為無理由，應予駁回。理 由
一、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」，分別為農民健康保險條例第23條、第36條所規定。次按殘廢給付標準表「視力障害」系列之第15障害項目「一目失明，他目視力減退至0.06以下者。」，為第4等級殘廢，給付標準740日；第19障害項目「一目失明者」，為第8等級殘廢，給付標準360日。又殘廢給付標準表「視力障害」附註二規定「『失明』包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。」。
二、本件原告即中壢市農會被保險人因右眼眼球萎縮、左眼高度近視合併視網膜病變，於96年6月1日（被告收文日）檢據申請殘廢給付，經被告審查結果，原告之殘廢程度符合殘廢給付標準表第15項第4等級740日，惟應扣除右眼失明已逾2年請求權時效，不予給付之第19項第8等級360日，實發殘廢給付380日計129,200元等情，有農保殘廢給付申請書暨給付收據、農民健康保險殘廢診斷書及里安眼科診所、新國民綜合醫院、三總附設民眾診療服務處所開具之診斷證明書等影本附於原處分卷可稽。原告雖主張其右眼迄仍持續接受治療中，且主治醫師亦未放棄治療，是本件殘廢給付「得請領之日」應以主治醫師所出具之殘廢診斷書「認殘之日」為憑云云。經查：
㈠按農民健康保險條例第36條附表（即殘廢給付標準表）之立
法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，被保險人可時已達失明殘廢之程度？涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，農民健康保險條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第3項因而規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。參照內政部94年5月11日台內社字第0940018440號函釋可知，農保殘廢給付請求權之消滅時效應以其身體遺存障害事實之日起算，即應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。故「診斷為永久殘廢」即「審定成殘日期」，應以實際殘廢之日稱之，先予說明。
㈡第以農保條例第36條之附表即殘廢給付標準表，其立法之結
構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量，此觀殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定自明。且殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。是以，本件關於被保險人究係於何時達到失明殘廢標準，苟其他醫師之判定與被告特約醫師所為之判定不同時，被告因係執掌審查核定權限之機關，除非其審查認定程序及考量暨判斷有前述違誤，本院自應予以尊重，至為灼然。
㈢本件林口長庚醫院於96年4月9日所出具之殘廢診斷書係記載
：「診斷成殘傷病名稱為右眼眼球萎縮、左眼高度近視合併視網膜病變，87年10月7日初診，87年10月7日至96年4月9日門診7次，治療經過及診療病歷摘要為患者於87年10月7日、87年10月17日、87年10月21日、91年12月26日、92年1月9日、96年3月26日、96年4月9日在本院門診追蹤治療。診斷殘廢部位為雙眼，初診時矯正後視力左眼0.04、右眼無光覺，治療終止診斷殘廢日期為96年4月9日。」等字樣，對照三總附設民眾診療服務處96年3月19日之診斷證明書所載：「其因右眼白內障術後，於78年3月27日施行白內障摘除術並植入人工水晶體」等語，可見原告於87年10月7日至林口長庚醫院就診前之78年3月27日，即因右眼白內障術後，在三總施行白內障摘除術並植入人工水晶體甚明。是原告之右眼在78年3月27日既經施行白內障摘除術並植入人工水晶體，自當時即78年3月27日起，其右眼障害即已達「治療終止」、「症狀固定」、「再行治療亦不能期待其效果」之殘廢狀態，堪以認定。故原告於78年3月27日當時，其右眼業已成殘之事實，至堪確定，其右眼障害治療終止日自係在78年3月27日，毋庸置疑；而本件殘廢給付之2年請求權消滅時效期間之起算日，自應以原告身體遺存障害事實之日即78年3月27日起算，殆無疑義。則原告於87年10月7日至林口長庚醫院初診前，其右眼既經摘除並早已植入人工水晶體長達9年餘，其右眼無光覺係已遺存永久性機能障害，該院初診時所為『右眼無光覺』之判定，僅係就原告永不能復原之右眼球狀態予以陳述並再次確認而已，本無礙於其右眼成殘日為78年3月27日之認定。是原告右眼既於78年3月27日已達到「殘」之程度，其嗣後於林口長庚醫院、里安眼科診所及新國民綜合醫院等醫療院所之就診治療，均無解於其施行任何治療仍不能期待其治療效果之狀態，亦即，再治療亦無法期待其療效，自與治療終止之要件不合，渠等所為任何『治療終止』之判斷或醫理見解均無從資為原告右眼『治療終止診斷殘廢』之依據。故林口長庚醫院96年4月9日所出具之殘廢診斷書雖記載『治療終止診斷殘廢日期為96年4月9日』字樣，因與上述原告右眼之殘廢實況不符，委無可採。又被告將原告於林口長庚醫院就醫治療之病歷等資料移請特約專科醫師審查結果，固錯認原告之右眼於87年10月7日初診時已失明，經治療後右眼無光覺並無改善，所為原告遲至96年6月1日始申請殘廢給付，已逾2年請求權時效期間之判斷，雖有未洽，惟結論並無二致，徵諸前開說明，其判斷並無違法情事，法院自應予以尊重。原告徒以林口長庚醫院治療終止診斷殘廢日期96年4月9日為準，所稱本件殘廢給付「得請領之日」應以該殘廢診斷書「認殘之日」為憑，原核定自有違誤云云，顯係誤解，殊無足取。從而被告以本件原告殘廢給付申請，係符合殘廢給付標準表第15項第4等級740日，然應扣除右眼失明已逾2年請求權時效，不予給付之第19項第8等級360日，實發殘廢給付380日計129,200元，所為核定，揆諸首揭法條規定，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、原審定、原核定，並請求被告應予作成依殘廢給付標準表第15項第4等級740日准予給付之核定，皆為無理由，均應予以駁回。末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此陳明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日
臺北高等行政法院第五庭
法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日
書記官 蘇 亞 珍