臺北高等行政法院判決
97年度簡字第00034號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○兼送達代收
戊○○丁○○上列當事人間因農民健康保險事件，原告不服內政部中華民國96年5 月2 日台內訴字第0960031653號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告由桃園縣龍潭鄉農會農會申報，於民國（下同）85年10月19日加入農民健康保險（下稱農保）為被保險人。原告以因腦出血併右側肢體偏癱及運動性失語症，於95年5 月24日向被告申請殘廢給付。經被告審核原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（下稱農保殘廢給付標準表）第7 等級，乃以95年8 月7 日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核發原告440 日新臺幣（下同）149,
600 元。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經該會以96年1 月4 日農監審字第1229
7 號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告因腦出血引起言語中樞損害，致構音機能障害，口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等4 種不能構音。
㈡依農保殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註1 規定：「
『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。．．．㈦中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害、按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」同表「咀嚼嚥下及言語機能障害」附註2 之㈠規定：「言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等；㈠「喪失言語機能障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之4 種語言機能中，有3 種以上不能構音者。」即符合第39項第4 級給付740 日。㈢原告之腦部語言中樞接收區雖無損害，可了解他人說話內容
，但只能發出簡略單音之聲音，卻無法讓他人了解原告說話內容，原告無法與他人溝通，即符合殘廢給付標準表第39項第4 級740 日殘廢給付。
㈣聲明請求撤銷原處分及訴願決定；被告應依農保險殘廢給付標準表第39項，核付740 日殘廢給付。
三、被告答辯意旨略稱：㈠農保殘廢給付標準表第8 項規定：「中樞神經系統機能遺存
顯著障害，終身祗能從事輕便工作者，殘廢等級為第7 等級」、同表「精神、神經障害」附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。．．．㈤因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7 級。．．
．㈦中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害、按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」㈡原告因腦出血併右側肢體偏癱及運動性失語症，申請農保殘
廢給付，據原附國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處95 年5月22日出具之農保殘廢診斷書載，其「診斷成殘傷病名稱為腦出血併左側肢體偏癱及運動性失語症，病患因上述原因無法言語，與他人溝通困難，言語機能障害為口唇音、口蓋音、齒舌音、喉頭音不能構音，以上言語機能障害皆起因於腦中風之運動性失語症。殘廢詳況為意識、認知、呼吸及臥床狀態均正常，自行進食、言語不清、左側肌力為5 分、右側肌力為4 分、可自力行走，可從事戶外輕便農作。」因上開殘廢診斷書所載傷病名稱與殘廢詳況之肌力程度、治療經過與殘廢詳況之言語狀況並不相符，被告乃以95年6 月6日 及同年7 月3 日以保受簡給字第000000000000號書函請原告洽出具醫生查明更正，並檢還殘廢診斷書。嗣據原告檢送出具醫師更正後之殘廢診斷書載，「腦出血併左側肢體偏癱」更正為「腦出血併右側肢體偏癱」、「無法言語」更正為「語言功能障礙，言語不清」，另加註「上述語言功能障礙，起因於腦部語言中樞損害，無法使用言語表達，但仍有聲音及簡略單音，且語言接收區並無損害，可瞭解他人說話內容，故無完全喪失語言能力。」被告爰以本件原處分核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第8 項第7 等級，發給440 日計149,600 元。
㈢按「精神、神經障害」等級審定之基本原則，應綜合其病灶
症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，是其障害部位自不得分開論斷。又「精神、神經障害」附註1 之㈦係規定中樞神經系統之頹廢症狀如僅發生於四肢、感覺器之機能障害，準用其發現部位所定等級審定，惟被保險人如因精神、神經障害致身體同時遺存多種病灶症狀，自應綜合全部病灶症狀而為審定，而非就其各個症狀多次個別審定項目後另計殘廢等級。原告依國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處出具之殘廢診斷書載，其意識、認知、呼吸、攝食及臥床狀態皆正常，可自立行走，「口唇音、口蓋音、齒舌音、喉頭音」不能構音，言語不清，左側肌力為5 分（正常為5 分）、右側肌力為4 分，可從事戶外輕便農作，至其言語功能障礙、言語不清，與他人溝通困難，係起因於腦部語言中樞損害，故無法使用言語表達，但仍有聲音及簡略單音，且語言接受區並無損害，可瞭解他人說話內容，並無完全喪失語言能力。據此，原告係因「腦出血」致遺存右側肢體偏癱及運動性失語症等2 項障害，並非單純之言語機能障害，故被告審核殘廢給付時，自不得單就「言語機能障害」審定等級，而應適用殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註1 之規定，綜合其病灶症狀審定其等級，是被告核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第8 項第7 等級，發給440 日計149,600 元，於法並無違誤。
㈣聲明請求駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
四、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例（下稱農保條例）第16條及第36條分別定有明文。又農保殘廢給付標準表「精神神經障害」第8 項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。殘廢等級為第7 等級。給付標準440 日。」附註1 之㈤規定：「因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7 級。」附註1 之㈦規定：「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害、按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」；咀嚼嚥下及言語機能障害第39項規定：「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。殘廢等級為4 等級。
給付標準740 日。」
五、經查：㈠本件原告之請求，按其平均日投保薪資為340 元，其請求被
告應按農保殘廢給付標準表第39項第4 等級740 日給付，惟被告業已原處分核准其領取農保殘廢給付標準表第8 項第7等級440 日，兩者相差計300 日計102,000 元，是本件訴訟金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡原告為桃園縣龍潭鄉農會被保險人（00年0 月00日生，85年
10月19日投保），因腦出血併右側肢體偏癱及運動性失語症，申請農保殘廢給付。經被告依據原告檢附國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處95年5 月22日出具之農保殘廢診斷書載略以「診斷成殘傷病名稱為腦出血併右側肢體偏癱及運動性失語症，93年10月6 日初診，93年10月6 日至93年10月15日住院，93年10月22日至95年5 月15日門診3 次，治療經過及診療病歷摘要為因上述原因無法言語，與他人溝通困難，言語機能障害為口唇音、口蓋音、齒舌音、喉頭音均不能構音，以上言語機能障害皆起因於腦中風之運動性失語症，殘廢詳況為意識、認知、呼吸及臥床狀態均正常，自行進食，言語不清，左側肌力5 分，右側肌力4 分，可自力行走，可從事戶外輕便農作，已治療1 年以上診斷已不能復原日期為95年5 月22日，以上診斷係依據病患親自到診。」等情，有上揭農保殘廢診斷書附原處分卷可按。被告以上開殘廢診斷書治療經過欄載「無法言語」，惟殘廢詳況言語狀態欄載「言語不清」，乃於95年6 月6 日及同年7 月3 日以保受簡給字第000000000000號函檢還殘廢診斷書，請桃園縣龍潭鄉農會洽出具醫生查明並蓋章後送被告憑辦，有該函件附原處分卷可參。
㈢嗣原告出具醫師更正後之殘廢診斷證明書所載「無法言語」
更正為「語言功能障礙，言語不清」，另加註「上述語言功能障礙，起因於腦部語言中樞損害，無法使用言語表達，但仍有聲音及簡略單音，且語言接收區並無損害，可瞭解他人說話內容，故無完全喪失語言能力」等語，有該更正後之農保殘廢診斷書在卷可按。據此，被告以原告之意識、認知、呼吸及臥床狀態均正常，可自行進食，左側肌力5 分，右側肌力4 分，可自力行走，可從事戶外輕便農作，僅言語不清，乃依精神、神經障害等級之審定基本原則，綜合原告病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第8 項第7 等級，以本件原處分核定發給殘廢給付440 日計149,600 元，揆諸首揭法令規定，並無不合。
㈣原告雖主張其口唇音、口蓋音、齒舌音、喉頭音4 種言語機
能均不能構音，符合農保殘廢給付標準表第39項第4 等級74
0 日規定云云。惟農保殘廢給付標準表之立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於「精神、神經障害」等級之審定基本原則，須將症狀綜合衡量，並應綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助情形，綜合審定其等級，其障害部分不得分開論斷。茲依農保殘廢給付標準表「精神神經障害」附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級．．．。」附註1 之㈦規定「中樞神經系統之頹廢症狀如僅發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」故被保險人如因精神、神經障害致身體同時遺存多種病灶症狀，自應綜合全部病灶症狀而為審定，而非就其各個症狀多次個別審定項目後另計殘廢等級。
㈤本件原告依國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處出具之殘廢
診斷書載，其意識、認知、呼吸、攝食及臥床狀態皆正常，可自立行走，「口唇音、口蓋音、齒舌音、喉頭音」不能構音，言語不清，左側肌力為5 分（正常為5 分）、右側肌力為4 分，可從事戶外輕便農作，至其言語功能障礙、言語不清，與他人溝通困難，係起因於腦部語言中樞損害，故無法使用言語表達，但仍有聲音及簡略單音，且語言接受區並無損害，可瞭解他人說話內容，並無完全喪失語言能力。據此，原告之言語不清，係因「腦出血」致遺存右側肢體偏癱及運動性失語症等2 項障害，並非單純之言語機能障害，故被告審核殘廢給付時，自不得單就「言語機能障害」審定等級，而應適用殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註1之規定，綜合其病灶症狀審定其等級，是被告核定原告殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第8 項第7 等級，於法並無違誤。且嗣原告不服被告原處分，向農保監理會申請爭議審定，經該會將相關資料送請其特約專科醫師審查，經審查意見表示同意被告之核定，亦有勞保監理會特約醫師審查意見影本1紙附訴願卷可按，益證被告上揭核定乃屬有據。
㈥雖原告主張其殘廢程度已達農保殘廢給付標準表第39項第4
等級云云。然查原告上揭主張，核與其所提出之殘廢診斷書所載其病灶症狀，經綜合審定之結論不符，亦與勞保監理會特約醫師之醫理見解不符，原告主張其殘廢程度確已符合農保殘廢給付標準表第39項第4 等級程度，核與上揭原告言語不清係因其腦部語言中樞損害者不符，是其主張尚有誤解。
六、綜上所述，原處分認原告殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第8 項第7 等級，核發予原告440 日之殘廢給付，認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 4 月 8 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 4 月 8 日
書記官 楊子鋒