臺北高等行政法院判決
97年度簡字第408號原 告 甲○○即徐宏銘、
順松、彭瑞被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○兼送達代收
戊○○丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國97年5 月6日台內訴字第0970033950號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣新竹縣竹東地區農會農民健康保險（下稱農保）被保險人彭劉美妹，於民國80年8 月5 日投保，嗣彭劉美妹因大腸癌，經馬偕紀念醫院新竹分院（下稱馬偕醫院新竹分院）96年1 月24日審定成殘，彭劉美妹申請殘廢保險給付，案經被告審核馬偕醫院新竹分院所開具之殘廢診斷書上記載，彭劉美妹於95年10月14日初診，至96年1 月24日診斷成殘，治療時間未達1 年仍門診中，核與農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條規定不符，因彭劉美妹已於96年4 月
4 日死亡，被告乃以96年7 月9 日保受承字第09660312920號函（下稱原處分）通知彭劉美妹繼承人即原告及徐宏銘、徐宏福、彭文祥、彭瑞蓉、徐順松、彭瑞珠等人，彭劉美妹所請農保殘廢給付應不予給付。原告等對之有爭議，申請審議，經農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）以97年
1 月3 日農監審字第12935 號審定書駁回，原告等不服，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟，並聲請選定甲○○為當事人。
二、原告起訴意旨略稱：㈠農保被保險人彭劉美妹因罹患大腸癌，95年10月14日初診，
翌日接受大腸癌切除並作腸造口手術，主治醫師於96年1 月24日開具殘廢診斷書，認無好轉可能，且治療終止，診斷為殘廢，惟被保險人申請殘廢給付結果皆以機能性障害或治療未經1年為由不予給付。
㈡按農保條例第36條：「被保險人應遭受傷害或罹患疾病，經
治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助。．．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付表準備之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」又農民健康保險條例施行細則（下稱農保條例施行細則）第62條規定：
「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」查被保險人之主治醫師所開診斷書即載明「無好轉可能」，為永不能復原者。
㈢被告於被保險人申請殘廢給付後一再拖延給付時間，至發現
被保險人死亡後，即以被保險人未治療終止，病情仍在惡化中為由拒賠。一個腸造口病人，在腸造口手術後傷口不讓其發炎，遵照醫師之囑咐生活，即屬病情平穩固定。至於是否會再惡化、死亡，誰能預知？醫師也不敢斷定能活多久；有癌症患者發現罹患癌症後仍能存活幾十年，有人在1 、2 個月內即死亡。至少在開立診斷書當時被保險人病情是穩定的，否則醫師不會開出殘廢之診斷內容。被告以事過境遷之病況來審核，不合乎法理，應以開立診斷書當時之病況來審核，就算之後死亡仍應給付。否則被告將每個申請人都拖延到死亡，不就都不用給付了？㈣因腸道清除不能排便而作腸造口手術，已不可能復原及痊癒
，屬器質性障害，因器官有缺損，腸道皮膚皆為身體器官之一部分，依農民請領殘廢給付說明，器官之缺損喪失或殘缺，應自事實發生日起算2 年內提出申請，而被告之見解錯誤至為明確。
㈤聲明請求撤銷原處分、審議審定及訴願決定，被告應依農民
健康保險殘廢給付標準表（下稱農保殘廢給付標準表）第45項第2 級扣除死亡給付計新臺幣（下同）187,000 元。
三、被告答辯意旨略稱：㈠依據農保條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾
病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又依內政部91年
1 月22日台內社字第0910065166號函示：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1 次請領殘廢補助費之要件：為該條第1 項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2 項所指『經治療1 年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．．施行細則第62條：『本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅對本條例第36條第1 項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2 項。
」㈡本件被保險人彭劉美妹因大腸癌檢具馬偕醫院新竹分院出具
之殘廢診斷書向被告申請農保殘廢給付，經被告於96年3 月28日以保受承字第09660113030 號函核定其因戶籍遷出，依法自95年3 月9 日起取消其農保被保險人資格，暨所請殘廢給付不予給付。嗣原告不服，向農保監理會申請審議，經被告於96年6 月8 日以保受承字第09610047110 號函撤銷96年
3 月28日保受承字第0960113030號函，並重新核定彭劉美妹自80年8 月5 日起以非會員雇農加保，惟其所患大腸癌於95年10月14日初診至96年1 月24日診斷成殘時治療時間未滿1年，未合農保條例第36條規定，不予殘廢給付；如其因上症於96年1 月24日診斷殘廢前已治療逾1 年以上，可另行補具治療證明紀錄送被告後再憑重新審理。次查被保險人已於96年4 月4 日死亡，於是原處分以彭劉美妹仍自80年8 月5 日起以非會員雇農資格參加農保，至其96年4 月4 日死亡日退保，惟其所患大腸癌治療時間未滿1 年且仍門診中，未合農保條例第36條規定，所請殘廢給付仍不予給付，並由被保險人之繼承人即原告等承受其權利義務。嗣原告等不服被告不予彭劉美妹殘廢給付之核定，循序向農保監理會申請審議及向內政部提起訴願，均遭駁回。
㈢查「腸道、皮膚」切除均非屬農保殘廢給付標準表所明定之
器質性障害項目，且農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。又癌症為一種細胞不正常成長之病變，其雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過1 年、
5 年或10年者才死亡。參照貴院91年訴字第445 號判決，所謂「治療終止」兼含有「治療療程」與「治療效果」兩項要件，對於發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，根本不符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件，即無法認定為「殘廢」，其當然更不可能再過成殘後之社會生活活動，所以也根本不符合殘廢給付之目的。又參照貴院90年度訴字第3462 號判決意旨，認為任何人如果因為傷病而死亡，其在死亡前一定會有一段期間是處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅在時間之長短而已，但其時間大都是數日，很少會超過1 、2個月的，極其短暫，在此情況下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。而且又因為此等期間之長短，視病人病情與病症之不同而有異，若准許申請殘廢給付，則經常因為這段期間長短之不同，導致有些病人得以請領殘廢給付，有些病人則因時間過於短促而不及領取，再加上目前各種社會保險又將全額之殘廢給付與死亡所生之各項給付設計成擇一領取之關係，而喪葬給付之金額大體上多比殘廢給付之金額為少（如農保第1 等殘廢給付金額為408,000 元，而喪葬津貼僅為153,000 元），會造成有些人多領、有些人少領之失衡現象，徒惹民怨而已，因此認為「對治療中而病情已不可逆轉之病人，在法理上，並無給予以長期照顧為目標之殘廢給付之必要」。本件被保險人彭劉美妹於95年10月14日因大腸癌初診，並於同年10月15日至11月7 日住院期間接受大腸癌切除及造口手術，至96 年1月24日診斷殘廢時治療時間未滿1 年，亦顯與農保條例第36條第2 項規定不符，被告自無法核給殘廢給付。況查本件彭劉美妹於診斷殘廢當時，仍持續門診治療中，難謂其治療已終止及症狀已固定，而可逕以殘廢認定，故亦與農保條例第36條第1 項規定不符，被告自不予殘廢給付。另如被保險人一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」係給予成殘後之生活保障之立法意旨，是而被告否准給付，於法並無違誤。
㈣聲明請求駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
四、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．
．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農保條例第16條及第36條第1 項、第2項分別定有明文。次按「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」農保條例施行細則第62條亦定有明文。查上開農保條例施行細則第62條之規定，係主管機關內政部基於農保條例第50條之授權，為執行農保條例第36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母法，自得適用。準此，「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。蓋殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過1 年以上，勞動能力已因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之處，而可依農保條例第36條第2 項規定申請殘廢給付。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1 年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。又內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函釋：「有關農民健康保險條例第36條所稱『治療終止』對各項殘廢給付項目應如何適用乙案。㈠依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1 次請領殘廢補助費之要件：為該條第1 項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2 項所指，『經治療1 年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。㈡本條例第36條第1 項及第2 項對於1 次請領殘廢補助費之要件已有明定，施行細則第62條：『本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。』亦僅對本條例第36條第1 項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2 項。是以屬於畸形、醜形、運動或機能障害者，應適用本條例第36條第2 項規定，即需符合經治療1 年以上尚未痊癒，並經診斷為永不能復原者之規定，始得1 次請領殘廢補助費。」核內政部上揭函釋係執行法律細節性、技術性之補充規定，未限制或剝奪人民之權利，與農保條例規定意旨無違，且無違反法律保留原則，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為187,000 元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告徐宏銘、徐宏福、彭文祥、彭瑞蓉、徐順松、彭瑞
珠與選定原告甲○○均係多數有共同利益之人，經依行政訴訟法第29條選定甲○○為選定訴訟當事人，其餘起訴原告徐宏銘、徐宏福、彭文祥、彭瑞蓉、徐順松、彭瑞珠於選定後脫離本件訴訟，合先敘明。
㈢本件新竹縣竹東地區農會農保被保險人彭劉美妹，於80年8
月5 日投保，嗣彭劉美妹因大腸癌，經馬偕醫院新竹分院96年1 月24日審定成殘，彭劉美妹向被告申請殘廢保險給付，據彭劉美妹檢具之馬偕醫院新竹分院出具之診斷證明書上記載：「傷病名稱：大腸癌。初診日期：95年10月14日。住院診療期間：95年10月15日至95年11月7 日住院1 次。門診診療期間：自95年11月15日至96年1 月24日共門診5 次，目前仍門診或復建中。治療經過：病人因大腸癌併腸阻塞，接受大腸癌切除及腸造口手術，須繼續門診追蹤治療，治療終止診斷殘廢日期：96年1 月24日。」等情，又彭劉美妹於96年
4 月4 日死亡一節，有農保殘廢給付申請書暨給付收據、殘廢診斷書及戶籍謄本各1 份在卷可參，顯見被保險人彭劉美妹因大腸癌其治療期間並未滿1 年，因此被保險人彭劉美妹並不符合農保條例第36條第2 項之規定，本院僅需以其是否符合農保條例第36條第1 項規定予以審酌。
㈣原告主張被保險人彭劉美妹因腸道清除不能排便而作腸造口
手術，已不可能復原及痊癒，屬器質性障害，因器官有缺損，腸道皮膚皆為身體器官之一部分，原告自得為本件申請云云。茲以依上揭被保險人彭劉美妹之農保殘廢診斷書及其於馬偕醫院新竹分院之病歷資料可知，彭劉美妹於該醫院初診次日即住院治療，至該醫院96年1 月24日出具農保殘廢診斷證明書時，仍在門診治療中，並沒有完全恢復，可見其症狀尚未固定且持續變化中，即難謂已治療終止且症狀固定。又按癌症係進行中之疾病，其治療過程通常須經一段期間為之，期間病情可能控制於某一程度，然必須經治療療程全部結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。本件被保險人彭劉美妹於95年10月14日進入馬偕醫院新竹分院治療，迨至96年1 月24日醫師出具殘廢診斷書時，仍由醫師於治療經過及診療病歷摘要載明，其因大腸癌併腸阻塞，接受大腸癌切除及腸造口手術，須繼續門診追蹤治療等語，可見其於診斷證明書出具後，仍繼續由醫院門診治療，嗣自該殘廢診斷書出具日期後之治療期間迨死亡日期不到3 個月即死亡，足見被保險人彭劉美妹於「96年1 月24日」之時點，非但完整之癌症治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情係持續迅速惡化，自非屬症狀固定，與治療終止之要件不合，亦不符永久性機能障礙之程度，核與農保條例第36條第1 項之規定不符。原告主張被保險人彭劉美妹因腸道清除不能排便而作腸造口手術，已不可能復原及痊癒，屬器質性障害云云，然查「腸道、皮膚」切除均非屬農保殘廢給付標準表所明定之器質性障害項目，故被保險人彭劉美妹所罹大腸癌病症，非屬器質性障害，且農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療結束，其症狀固定並經再行治療仍不能期待其治療效果，或經治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。故縱係器質性障害，依農保條例第36條第1 項及同條例施行細則第62條規定及內政部上開函釋意旨，須經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，始得請領殘廢給付。惟彭劉美妹於96年1 月24日診斷成殘，旋於96年4 月4 日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀固定，亦不符合農保條例第36條第1 項請領殘廢給付之要件，依規定自無法發給以長期照顧為目的之殘廢給付，原告上揭主張，並不可採。
㈤再按農保條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第
3 項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。本件既經被告審核被保險人提出之殘廢診斷書及曾就診醫院之診斷證明書，經綜合判斷而為審核，其審核程序難認有何違法之處。
㈥復審諸殘廢給付係在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動
能力，導致收入減少之長期生活困境，殘廢補助費之給付目的，並非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，亦非殘廢補助制度所擬照顧之範圍甚明。且對治療中而病情已不可逆轉者，並無必要給予長期照顧之殘廢給付之法理，並非無見，否則一旦病重即認定為殘廢，易形成殘、病不分，殘廢給付之規定將形同虛設。再以任何人如因傷病而死亡，在其死亡前通常會有一段時間處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅時間之長短而已，但其時間通常數日至數月左右，極其短暫，在此情形下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。惟本件被保險人殘廢給付之請領既不符合農保條例第36條規定之要件，被告以原處分否准被保險人之殘廢給付請求，乃無不合。原告認被保險人彭劉美妹已符合殘廢給付之請領標準云云，乃有誤會。
六、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人彭劉美妹既未符合請領殘廢給付之標準，則原處分核定不予給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞及個人主觀之見解，請求被告核付農保殘廢給付云云，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 10 月 31 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 10 月 31 日
書記官 楊子鋒