臺北高等行政法院判決
97年度簡字第517號原 告 甲00000000訴訟代理人 鄭勵堅 律師
林瑩姮 律師被 告 中央健康保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間因全民健康保險事件，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件係因全民健康保險（下稱健保）所生公法上財產關係涉
訟，標的金額為新臺幣（下同）6,400 元，金額在20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第2 款、第2 項規定及司法院民國92年9 月17日（92）院臺廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，合先敘明。
㈡本件被告之代表人於訴訟進行中由朱澤民變更為李丞華再變
更為乙○○，茲由被告代表人具狀向本院聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予准許。
㈢本件適用簡易程序，茲依行政訴訟法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：緣原告於民國89年12月6 日與被告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），由原告提供健保之保險對象醫療服務。茲因原告向被告申報95年門診診療費用，經被告核刪：95年2 月份保險對象翟蘭第、張中萍、黃炫璋、黃郁淇、張瑛蘭、劉凌玲、李孟哲之門診給付；95年6 月份保險對象李澄漢、陳錦雪之門診給付；95年
9 月份保險對象王林碧蓮、王明月之門診給付；95年11月份保險對象彭蔡寶珠之門診給付。原告分別申請復核，被告分別以於96年3 月2 日健保北費二字第0965104357號函、健保北費二字第0965101817號函、健保北費二字第0965101815號函、96年3 月19日健保北費二字第09 65107854 號函維持上述刪核決定。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）以96年11月健爭審字第0962001951號審定書駁回其審議之聲請，原告遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告為靜脈曲張、外科、一般科之專業醫療機構，為辦理健
保業務，於89年12月6 日與被告簽訂健保合約，為被告之特約醫事服務機構，特約類別為基層醫療單位。又依健保合約第33條第1 項之規定，雙方於92年2 月8 日後視為繼續特約，合先敘明。
㈡系爭健保合約屬於行政契約，被告對於原告申請之診療費用
，刪除部分未完全給付，乃拒絕給付之意思表示，其性質並非行政處分。被告辯稱本件原告應先提起課予義務訴訟云云，顯有誤會。
⒈按司法院釋字第533 號解釋：「中央健康保險局依其組織法
規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件」。
⒉次按，最高行政法院90年度裁字第485 號判決揭示：「本件
係因『全民健康保險特約醫事服務機構合約』而產生之費用核刪之爭議。而上開合約係約定由該診所提供保險對象所需醫療服務，再依雙方議定之支付標準等向被告請求費用，其目的在於提供全民醫療服務，而全民健康保險乃社會強制保險，性質上乃屬公法行為，核本件合約屬於公法契約（行政契約），被告對於原告申請之診療費用，刪除部分未完全給付，乃拒絕給付之意思表示，其性質並非行政處分，揆諸首揭說明，自不合提起撤銷訴訟之要件。」⒊本件係因系爭健保合約而產生之費用爭議，系爭健保合約為
被告與醫事服務機構所簽訂，性質上應屬公法契約無疑，被告對於原告申請之診療費用，刪除部分未完全給付，乃拒絕給付之意思表示，故原告得依行政訴訟法第8 條第1 項之規定，提起給付訴訟。況行政院衛生署97年4 月8 日衛署訴字第0970011537號訴願決定書，亦認為「本件訴願人與健保局間基於合約關係衍生之醫療費用核付爭執，應屬給付之訴，而非訴願救濟範圍內之事項，依行政訴訟法第8 條第1 項及第3 項規定，應向高等行政法院提起行政訴訟」，並此敘明。
⒋故被告辯稱本件原告請求金錢給付並不適法，應先提起課予
義務訴訟，請求被告做成核定之行政處分云云，明顯忽略健保合約係屬行政契約，被告對於原告申請之診療費用，刪除部分未完全給付，乃拒絕給付之意思表示，其性質並非行政處分，其上開主張委不足採。
㈢被告之審查之標準混亂不一，已違反平等原則與恣意禁止原則：
⒈按鈞院97年訴字第523 號判決：「按具有高度之屬人性、專
業性、經驗性之專業判斷，例如國家考試之評分、學生成績之評定、計畫性政策之決定、公務員能力之評價、獨立專家委員會之判斷、專門科技事項、行政上之預測決定或風險評估等，由於法院審查能力有限，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等等，仍應由法院審查。（司法院釋字第553 號解釋理由書、釋字第
319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）準此，若法院審查行政機關之判斷有上開恣意濫用及其他違法情事，自應依法撤銷違法之行政處分。……按憲法第7 條所定平等原則，係為保障人民在法律上地位之實質平等，亦即法律得依事物之性質，就事實情況之差異及立法之目的而為不同之規範，法律就其所定事實上之差異，亦得授權行政機關發布施行細則為合理必要之規定，此觀司法院釋字第211 、412 號解釋意旨即明。而所謂禁止恣意原則，係在禁止行政機關之行為欠缺合理充分之實質理由，且禁止任何客觀上違反憲法基本精神及事物本質之行為。故平等原則之真意乃在於禁止恣意，要求『相同事情為相同處理；不同事情不同處理』，國家機關不得將與事物性質無關之因素納入考量，而作為差別處理之基準；建立此原則無非係為禁止恣意行為，而非全然要求不得為差別處理，苟行為非屬恣意，而係依法行為，即無違反平等原則之可言。最高行政法院亦著有89年度判字第539 號、94年度判字第1530號判決足資參照。又按行政程序法第6 條規定：『行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。』，固為平等原則之規定。該條所謂正當理由，係指『並不禁止法律依事物之性質，就事實狀況之差異而為合理之不同處置』（參照司法院釋字第481號解釋）；至所謂事物之本質，應就事物內在價值及其所欲達成之目的判斷之。」⒉次按，全民健康保險法（下稱健保法）第51條第2 項規定：
「前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療項目之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」⒊查原告診所之病患洪龍丞，其症狀為與翟蘭第、張中萍、黃
郁淇、張瑛蘭、劉凌玲、李孟哲相同，亦與上開病患同樣於95年2 月間就診，然當月洪龍丞與翟蘭第等人之診察費遭被告逕為整筆核刪後，經原告向被告申請複審，被告96年3 月
2 日健保北費二字第0965104357號函核定結果，被告同意支付洪龍丞之診察費，對其他病患之診察費卻仍以「當次就診屬於美容不給付」為由，拒絕補付，且被告毫未說明其區分之原因及標準為何，顯已違反行政程序法第6 條「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇」所揭示之平等原則。
⒋縱就同一名病患翟蘭第之情形以觀，其於95年2 月14日就診
之診療費，遭被告以屬於「美容」為由予以核刪，然其同年同月27日就診時之診察費，被告卻同意支付；惟其乃同一名病患，傷病名稱同為「異色症」，其就診期間相隔不到2 週，被告卻做出完全相反之認定，其認定之標準及結果顯有疑義。況且，被告既同意給付2 月27日診察費（該次就診時間係在2 月14日之後），即意謂被告審查後認定該名病患之情形非屬「美容」，然而被告就2 週前即2 月14日之就診費用，卻以屬「美容」為由拒絕支付，實難謂被告之審查標準及審查結果係合理正當。
㈣被告及健保爭審會認為翟蘭第等7 案屬於健保法第39條第3
款之「美容外科手術」或「預防性治療」，故拒絕支付診療費云云，顯有違誤；被告應支付原告上開7 案之診療費共計2,400 元。
⒈被告及健保爭審會駁回原告關於翟蘭第、張中萍、黃郁淇、
張瑛蘭、劉凌玲、李孟哲等7 位保險對象共計2,400 元之申請，認為依所附病歷診斷為異色症，目前應無需以健保給付之正當理由，並謂民眾應有能力判別痣與黑褐斑云云。
⒉被告98年8 月17日行政答辯㈡狀主張「⑴即使病患無法區分
疾病，醫師應予以解說告知，此乃醫療諮詢。⑵看診治療同時作業（美容治療），非屬健保給付範圍。⑶翟性患者95年
2 月27日有給付，是否審查醫師疏忽，因無病歷資料可查證。4.翟蘭第、劉凌玲、張中萍3 案，依病歷記載審查，明顯屬於美容項目」，並進而主張「在診療後就只能就健保給付項目向被告申請給付，如果不屬於給付項目，縱然保險對象先以健保身份就診，原告也不能向被告請求給付，而是應該要求病患自費就醫」云云。惟「醫療諮詢」所指為何？其與醫師之一般診察行為有何不同？以及被告主張就醫療諮詢原告不得向被告請求給付之法律依據為何，均未見被告說明。⒊惟查，經原告以被告所設置之民眾意見信箱詢問「何謂醫療
諮詢？醫師親自診察，健保已有給付診察費，為何須在看診前給予病患醫療諮詢？如給予醫療諮詢是否得向病患收費？又，何種情況應先給予醫療諮詢再予以診察？」，被告以電子郵件回覆表示：「保險對象就醫，由醫師親自診察（如問診、觸診、聽診等），在看診時給予病情解釋，病患也可以提問與病情相關之問題，以上皆屬於診察之範圍，本保險給付醫師門診診察費」等語，此有中央健康保險局（下稱健保局）民眾意見信箱提問與回覆列印資料各乙份附卷可稽。換言之，依被告自身之見解，所謂之診察行為，係指：當病患至醫事服務機構就醫，由醫師進行問診、觸診或聽診後，提供解說及建議，以及病患提出相關問題與醫師討論等，均屬「診察」之範疇，並非被告所稱之「醫療諮詢」，由此益證被告上開抗辯，並無所據。
⒋病患翟蘭第、劉凌玲、黃郁淇、李孟哲、張中萍經診斷，其
傷病名稱均為異色症，而由被告公告之基層醫療院所門診常見疾病彙編，皮膚科項目中確實列有「異色症」，其代碼為
709.00，可知異色症確為醫學上所定義之疾病無疑，且經被告公告為門診常見疾病之一種，然被告卻一再稱原告為上開病患所為之診察屬於美容項目，或稱屬於醫療諮詢，故不予支付云云，洵屬所據。
⒌按行政訴訟法第136 規定條規定：「除本法有規定者外，民
事訴訟法第277 條之規定於本節準用之」；民事訴訟法第22
7 條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」；健保法第39條規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：……③藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。……」本件被告如主張上開翟蘭第等7 案屬於健保法第39條第3 款之美容外科手術項目而不在健保給付範圍內、或一般病患有能力自行判別痣與黑褐斑者，應負舉證責任，並應提出得以佐證之醫學文獻。然被告其未能舉證以實其說，足證其上開主張並無理由。
⒍臨床上黑褐斑與痣之呈現型態種類繁多，然是否為疾病導致
、有無治療之必要，病患在未就診前實無從自行判斷，然不得倒果為因，認為原告所為之診察行為亦屬「美容」或「預防性治療」而不予健保給付。
⑴在臨床上黑褐斑與痣之呈現型態種類繁多，一般民眾並未
受過專業醫事教育及訓練，僅能由外觀發覺皮膚上有黑色或褐色等之斑點，至於其成因為何、是否為疾病導致、有無治療之必要，病患在未就診前實無從自行判斷；換言之，由於皮膚上黑色、褐色斑點之成因以及其外觀變化，在醫學上可能之成因及病症種類相當繁多，甚至包括黑色素細胞癌此類重大疾病，故專家均一再宣導、呼籲一般不具有醫學背景之民眾或病患，如對於自身皮膚上之痣或斑點有所疑慮，應及早尋求醫師進一步診察，此有聯合報97年12月12日E2版之報導可稽。
⑵且依臺大醫學院皮膚科呂耀卿教授著「中國人皮膚病圖譜
」，其針對日光對皮膚引起之傷害，即認為「皮膚對傷害的兩大防禦機能是黑色素的產生及角化的現象」，換言之，外觀上有黑色素的產生，在醫學上即有可能是病變的發生。翟蘭第等病患所主訴之症狀，依上開教科書內容之說明，同一病兆卻可能有皮脂漏性角化症、日光性角化症、病毒感染的乳頭狀瘤（疣）、皮膚纖維瘤、甚至基底細胞癌、黑色素細胞癌等嚴重病症之可能性，未經醫師診斷，一般無醫學背景之病患如何自行分辨其為良性或惡性、是否需進行醫療？⑶按醫師法第11條規定：「醫師非親自診察，不得施行治療
、開給方劑或交付診斷書。」以一般病患就診之流程而言，病患需先經過醫師親自診察，始得以了解該症狀是否為特定疾病所造成，再行決定是否有接受治療之必要，如醫師診斷認為需進一步治療者，即屬一般醫療項目，為健保給付範圍；如醫師判斷並未對人體健康造成影響者，病患仍基於外觀等考量而自行選擇進行美容外科手術，其後所進行之手術始屬於健保法第39條第3 款之「美容外科手術」，但被告竟倒果為因，認為原告所為之診察行為亦屬「美容」或「預防性治療」而不予健保給付，顯有誤會。⑷又依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健
保特約及管理辦法）第31條規定：「特約醫院及診所不得無故拒絕收治保險對象，並不得向保險對象收取保證金。
」對於前來求診之病患，基於法令規定與醫師倫理，醫師均不得拒絕。如病患真可自行判斷痣、黑褐斑或其他相關症狀，其自無必要前來向醫師求診，然被告及健保爭審會竟以「一般民眾應有能力判別痣及黑褐斑」為由，認定原告之診察行為不予給付，無異要求原告一概拒絕此類病患，不但違反經驗法則，亦與上開健保特約及管理辦法第31條顯有不符。
⒎另參考「全民健康保險醫療費用支付標準」（下稱健保醫療
費用支付標準）關於「門診診察費」通則第1 條之規定，「門診診察費」包括「醫師診療、處方、護理人員服務、電子資料處理、污水及廢棄物處理及其他基本執業成本（如不計價藥材、建築與設備、醫療責任保險及水電等雜項支出）」，與因實施手術而生之「手術費」或「手術一般材料費」顯然分屬二事，而前開健保法第39條第3 款謂美容外科手術不在本保險給付範圍者，應指實施美容外科手術之「手術費」或「手術一般材料費」而言。原告就本件翟蘭第等7 案，除系爭診察費外，從未向被告申請任何其他費用，被告卻一再混淆並拒絕支付診察費予原告，實屬謬誤。況健保醫療費用支付標準中關於診察費之部分以及相關法規，皆無被告所辯稱之醫師於診察前須先為醫療諮詢之規定。
⒏被告雖一再辯稱原告為直接提供健保給付之醫事服務機構，
需以嚴格標準把守給付關口等語云云。然由上可知，被告本身審查之標準混亂不一，在缺乏合理充分的實質理由下，相同案件往往卻有不同處理，顯已違反平等原則與恣意禁止原則。在此種情形下，其如何要求醫事服務機構為其「嚴格把守給付關口」？原告又應以何種標準把守給付關口？在被告本身之審查標準仍有反覆矛盾之狀況下，如仍強令原告負「嚴格把關責任」，實有不公且難以落實。
⒐綜上可知，被告之審查標準混亂不一，且其上開主張並無法律上依據，更不符經驗法則與醫學原理，洵非可採。
㈤被告及健保爭審會以病患當月就診次數超過10次，且可施以
衛教由病患自行處理傷口為由，拒絕支付原告：黃炫璋（4次）、李澄漢（2 次）、陳錦雪（3 次）、王林碧蓮（2 次）、王明月（2 次）、彭蔡寶珠（1 次）計14次之診療費4,
300 元，顯非合理。⒈健保法並未規範主管機關得自行設置「不予支付指標」，從
而可據以拒絕支付醫事服務機構相關醫療費用，被告竟以94年5 月3 日健保審字第0940009794號函（下稱被告94年5 月
3 日函）自行設置「不予支付指標」，已明顯違反法律保留原則及健保法第52條之規定：
⑴按司法院釋字第524 號解釋謂：「全民健康保險為強制性
之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。」次按，健保法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之」。復「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（下稱健保醫療服務審查辦法）第30條規定：「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，經保險人檔案分析審查，符合不予支付指標者，其申報費用，保險人應依該指標處理方式不予支付。前項不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告」。⑵在法律保留原則之下，若法律就保險關係之內容授權以命
令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。但健保法第52條僅規定保險人得組成醫療服務審查委員會，以審查醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，並授權主管機關制訂審查辦法；但健保法並未規範被告得自行設置「不予支付指標」，從而可據以拒絕支付醫事服務機構相關醫療費用。是前開健保醫療服務審查辦法第30條與被告94年5 月3 日函告之「不予支付指標」，已明顯違反法律保留原則及健保法第52條之規定，應為無效。
⑶被告辯稱上開「不予支付指標」之制訂過程，係其與中華
民國醫師公會全國聯合會（下稱醫師公會全聯會）進行會議達成共識，報請主管機關核定後，以94年5 月3 日健保審字第0000000000-A號函公告，並於95年9 月4 日健保審字第0000000000-A號函修訂云云。然查：健保法第3 條明訂主管機關為衛生署，且健保法從未授權被告可自行設置、公告所謂「不予支付指標」，被告非行政機關，並無公告法令之權限，依行政訴訟法第4 條第2 項規定，逾越權限以違法論。故被告公告之「不予支付指標」，已違反法律保留原則及健保法第52條之規定，應為無效。
⒉被告片面擅行指定醫師公會全聯會為原告之代表，侵害原告
等醫事服務機構程序上及實體上之權利，已違反法令及兩造間之合約：
⑴原告從未委任、推舉或推選全聯會為原告之代表以參與上
開指標之擬定，顯見被告謂其制訂上開不予支付指標業經與醫事服務機構代表研議云云，與事實不符：
①依健保醫療服務審查辦法第30條第2 項規定，不予支付指
標及處理方式，應由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告；此外，原告與被告所簽訂之系爭健保合約第1 條第3 項規定：「在本合約有效期間內，依法令授權甲方訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡」。但原告並非醫師公會全聯會之會員，亦從未推舉或推選全聯會與被告進行任何協商，因此被告片面設置上開「不予支付指標」，顯已違反兩造間合約之規定。
②然被告一再辯稱上開不予支付指標係經與醫師公會全聯會
共同研議及制訂云云；然依醫療法第2 條規定：「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構」，同法第10條亦規定：「本法所稱醫師，係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師」；醫師法第1 條規定：「中華民國人民經醫師考試及格並依本法領有醫師證書者，得充醫師」，而同法第9 條復規定：「醫師執業，應加入所在地醫師公會。醫師公會不得拒絕具有會員資格者入會」，由上可知，醫師公會全聯會之會員為「醫師」，屬「醫師」之職業團體，而「醫師」與「醫事服務機構」並不相同，醫師公會全聯會並不當然具有醫事服務機構代表之地位，且行政院衛生署97年11月24日衛署醫字第0970088524號函對此亦認為：「有關醫師公會是否即為醫療機構之代表乙節，查醫師法第9 條規定：『醫師執業，應加入所在地醫師公會。醫師公會不得拒絕具有會員資格者入會。』依上開法令，醫師公會為所在地醫師所共同組成之人民團體，尚難謂其為醫療機構之代表」。
③且原告從未委任、推舉或推選醫師公會全聯會為原告之代
表參與上開指標之擬定，顯見被告謂其制訂上開不予支付指標業經與醫事服務機構代表研議云云，與事實不符。至被告稱已於「中央健保局西醫基層總額支付委員會設置要點」中明訂西醫基層醫療服務提供者之代表由醫師公會全聯會推舉，故其程序並無違誤，且相關支付標準經主管機關衛生署核定時，也對制訂程序及內容一併審核，故行政院衛生署核定後應認為相關規定為適法有據等語，均不足採，茲析述如下：
被告擅行指定醫師公會全聯會為保險醫事服務機構代表，
已有混淆「醫師」與「醫事服務機構」2 個不同主體之嚴重謬誤，業如前述；況由健保醫療服務審查辦法第30條第
2 項，以及健保合約第1 條第3 項，係規定「應由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂」、「甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商」，可知被告協商的對象應係醫事服務機構之代表、或其公推之相關團體代表，其產生方式應由醫事服務機構進行授權或推選為之，而非由被告單方面擅行指定，被告辯稱已於「中央健保局西醫基層總額支付委員會設置要點」中明訂西醫基層醫療服務提供者之代表由全聯會推舉，故其程序合法云云，委不足採。況「中央健保局西醫基層總額支付委員會設置要點」究竟是健保局內部之組織規範，亦或行政程序法中可以規範人民之法規命令，尚須由被告證明。
上開指標之制訂過程中有明顯違法、違約之情形，與其是
否經過衛生署核定，係分屬二事，其縱經過行政院衛生署核定，仍不能治癒上述違法情形，況行政院衛生署97年11月24日衛署醫字第0970088524號函，已明確表示醫師公會並非醫療機構之代表，被告猶強稱行政院衛生署肯認其合法性，無可採信。
⑵被告又辯稱：其與醫師公會全聯會開會是慣例也是共識，
如每一個醫事機構都授權，被告才能開會做成決議，則被告所有的規定都會窒礙難行等語云云，但被告卻遲遲無法說明其法源依據為何，且應如何落實「甲方應與乙方公推之相關團體代表進行協商」，以符合前開法令及合約之規定，係被告之權責，不容被告以「窒礙難行」為由推託卸責，甚至藉此侵害原告等醫事服務機構程序上及實體上之權利。又查，近日被告之臺北分局因H1N1新型流感防制措施教育訓練事宜，以98年8 月26日健保北醫字第0982200189號函通知王佳文內兒科等441 家基層診所應於特定時間、地點參與開會及教育訓練等，可見被告以書面等方式分別通知各基層院所，並無任何窒礙難行之處，由此益證被告上開辯解，並非事實，且更突顯其長期持續違反法令、違反兩造間合約之情形。
⒊查被告以病患「當月就診次數達10次以上」為由，拒絕向原
告給付病患黃炫璋、李澄漢、陳錦雪、王林碧蓮、王明月、彭蔡寶珠等計14次、4,300 元之診療費，即係以被告94年5月3 日健保審字第0940009794號函所訂之「不支付指標」為據：「排除診察費為0 或A3（預防保健）、D2（老人流感疫苗接種）及癌症疼痛控制（部分負擔代碼為001 且主次診斷前3 碼為140 ─239 ）之案件後，按診所代碼及病患身份證號歸戶，當月就診10次（含）以上個案，核減超過次數之診察費。」而此外被告並謂其設置此一不予支付指標之目的，係「中華民國醫師公會全國聯合會為提高醫療服務效率及品質，避免少數診所不當的申報，影響西醫基層總額點值，於94年2 月向健保局提案，並經共同開會協商後，報請行政院衛生署核定公告，是項措施公告後，適用於全部西醫基層診所，係屬同儕自律，共同撙節有限的醫療資源」。
⒋另查，被告以「當月就診次數達10次」作為診察費支付與否之標準，其合理性殊有疑問，且與比例原則不符。
⑴按行政程序法第7 條規定：「行政行為，應依下列原則為
之︰①採取之方法應有助於目的之達成。②有多種同樣能達成目的之方法時，應選擇對人民權益損害最少者。③採取之方法所造成之損害不得與欲達成目的之利益顯失均衡」，為行政行為應符合比例原則之規定。被告94年5 月3日健保審字第0940009794號函，將當月就診次數超過10次之個案，均列為不予支付案件；而依被告前揭說明，其目的係「為提高醫療服務效率及品質，避免少數診所不當的申報，影響西醫基層總額點值」云云。
⑵惟查，此標準之合理性及有效性容有疑問，且違反前揭比例原則：
①被告率以「當月就診次數10次」作為診察費支付與否之標
準，其合理性殊值商榷。實則每位病患之自身健康狀況、知識背景、個別症狀、傷口癒合情形皆不盡相同，一概以就診次數是否達10次以上作為支付與否之標準，且毫未設置可依具體病況調整之彈性標準，實嫌速斷，且有侵害病患（即保險對象）就醫權益之嫌。
②按可能影響西醫基層總額點值產生之因素眾多，如：藥價
黑洞、轉診制度不明、病患就診習慣（如：小病仍堅持上大醫院）等等，如被告為有效控管西醫基層總額點值，本應考量保險對象與醫事服務機構之整體利益，進行妥善通盤全面之檢討與規劃，其一律以「當月就診次數10次」作為診察費支付與否之標準，限制基層診所向病患提供醫療服務之次數，無異逕將維持上開總額點值之責任強行加諸於基層診所，卻忽視病患實際之需求；此可能導致病患為求獲得醫療服務，被迫必須分別至數個不同診所或醫事服務機構就診，不但影響病患權益，且亦無益於上開目標之達成。
⒌另，上開黃炫璋等病患均為靜脈潰瘍病患，皆屬年長、衛生
習慣不佳，且病況較為嚴重者，其病情變化較一般病患快速。而靜脈潰瘍為病患血液循環方面之問題，臨床上有許多壞死的部分必須使用壓迫性療法，且潰瘍之傷口顯有細菌感染情形，但一般病患本身並不具有無菌操作之概念及能力，若使其在家自行換藥，極有可能反而致潰瘍傷口擴大、提高細菌感染之風險、或使感染程度加劇惡化。而原告對上開病患除施以衛教外，亦同步採取壓迫性療法、長期規擇性換藥及細菌處理等措施，以穩定其病情發展，並降低細菌感染或引發敗血症之機率；上開病患之就醫，確實有其需求及必要性，且此一需求亦為病患本身所充分認知瞭解，有病患黃炫璋陳情書可稽。然被告及爭審會竟徒以傷口大小為判斷標準，認為對上開病患施以衛教、由其自行處理傷口即可，顯不符合該傷口係靜脈曲張所引起之實際病況需求。此外，壓迫性療法為臨床上治療靜脈曲張常見且有效之方式，對靜脈潰瘍傷口之癒合有關鍵性幫助，惟必須由醫護人員協助始能進行；被告及健保爭審會未見及此，遽認上開病患之傷口無密集就診之必要，可由病患在家自行處理云云，洵屬無理。
⒍況且，靜脈潰瘍之病患，確有密集就醫之必要性，被告就與
靜脈潰瘍類似之糖尿病患之傷口處置，縱使同一病患當月就診超過10次，被告仍予以支付診察費，但就靜脈潰瘍之傷口處置，被告卻拒絕支付。又查，就其他因發生靜脈潰瘍而至原告診所就診之病患，被告皆已同意支付診察費，是被告所為明顯違反平等原則，嚴重影響靜脈潰瘍病患之權益。
⑴按被告以95年9 月4 日健保審字第0000000000-A號函公告
，修訂不予支付指標，並自95年10月1 日起實施，其中增訂「基層診所病患當月就診超過10次以上」之指標應排除「診察費為0 或A3（預防保健）、D2（老人流感疫苗接種）及癌症疼痛控制（部分負擔代碼為001 且主次診斷前3碼為140 ─239 ）及外科深部創傷（深及肌肉層、神經血管及骨骼組織）、三度以上燒燙傷、糖尿病病患之傷口處置、傷口換藥之同一療程、職業災害（B6）等以上足以證明者之案件」。換言之，如為外科深部創傷、三度以上燒燙傷、糖尿病患之傷口處置、傷口換藥之同一療程等情形，縱當月就診次數超過10次，被告仍將會支付超過部分之診察費。
⑵靜脈潰瘍本屬「外科深部創傷」，且為「傷口換藥之同一療程」，依被告前開公告，應排除不予支付指標之適用：
①醫學上之「靜脈潰瘍」，其成因多為長期血液回流不良，
靜脈高壓使病患之血管膨大變形，血液因此淤積在下肢靜脈，使靜脈血管膨脹浮凸變形，時日一久，血管壁及週遭組織缺乏養分供給，彎曲漲大的血管加上淤積血液變成細菌溫床，終成長久不癒之潰瘍傷口。
②由上述可知，靜脈潰瘍屬於由血管疾病導致之「深及神經
血管」之「外科深部創傷」，且原告治療潰瘍傷口亦符合「傷口換藥之同一療程」，依據被告前開95年9 月4日 健保審字第0000000000-A號函，縱使當月就診次數超過10次，被告仍應給付超過部分之診察費。
③靜脈潰瘍之病患，確有密集就醫之必要性，原告已詳述如
前。然如依被告前開指標之規定，病患當月在同一基層診所就診達10次者，僅能被迫轉向其他基層診所求診，此一現象完全違反醫病間之信賴關係，且診療過程中反而更易產生醫療資源浪費之問題，顯然違反被告設置上開不支付指標係為節省醫療資源等目的。
⑶靜脈潰瘍與糖尿病性潰瘍之傷口處置方式相似，如被告同
意支付糖尿病患就診超過10次部分之診察費，於靜脈潰瘍之情形卻拒絕支付，顯係違反平等原則，嚴重侵害靜脈潰瘍病患之權益。
①另查，糖尿病性潰瘍與靜脈性潰瘍，皆為臨床上常見之慢
性足部潰瘍，雖成因及治療方式有所不同，但在傷口處理上同樣有傷口長久無法癒合、細菌感染風險極高等特性，若傷口發生感染的情形，則在療程中即必須進行局部傷口的細菌培養，始能決定應投予何種抗生素，以確保潰瘍感染的治療效果。若觀察後認為病灶有惡性變化的可能，則可能需要進行皮膚病理切片，如在傷口處理及照護過程中稍有不慎，即有可能面臨出血等併發症，甚至有截肢之風險。
②因此，基於前述足部慢性潰瘍傷口處理之困難度，就「糖
尿病患之傷口處置」，縱使同一病患當月就診超過10次，被告仍予以支付超過部分之診察費；但就類似之靜脈潰瘍傷口處置，被告如拒絕支付超過部分之診察費，顯已違反行政程序法第6 條「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇」之平等原則，嚴重影響靜脈潰瘍病患之權益。⑷綜上可知，靜脈潰瘍之病患，確有密集就醫之必要。依行
政訴訟法第136 條及民事訴訟法第227 條規定，被告如主張本件黃炫璋等14案靜脈潰瘍病患之情形，當月就診次數並無達10次以上之必要者，應負舉證責任，並提出得以佐證之醫學文獻，以實其說。
⑸末查，就其他因發生靜脈潰瘍而至原告診所就診之病患，
被告皆已同意支付診察費，如：①96年8 月就診：張玉燕、張賴秋蟾。②96年10月就診：李延禧、連陳素杏。③96年11月就診：連陳素杏。④96年12月就診：簡呂秀蘭、林美妙。前開張玉燕等7 人共10案，與黃炫璋、李澄漢、陳錦雪、王林碧蓮、王明月、彭蔡寶珠等14案之症狀相同，皆診斷為「下肢靜脈曲張伴有潰瘍」，需由醫護人員進行壓迫性療法，並以無菌操作方式處理傷口，原告對黃炫璋等病患所進行之診斷、醫療過程，與對張玉燕等病患所為者均無二致，然而被告同意支付張玉燕等案之診察費，卻無理拒絕支付黃炫璋等案之診察費，復遲未能說明其區分之原因及標準何在，顯已違反行政程序法第6 條「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇」所揭示之平等原則。
⒎依健保法，健保之被保險人（即病患）有自由就診之權利，
但依健保特約及管理辦法第31條之規定，原告則不得拒絕病患之求診；被告如欲避免醫療資源浪費而限制被保險人就診之次數，應將上開限制明確告知被保險人，始能達成上開目標；然其卻逕行限制醫事服務機構之診察次數，令所有站在第一線實際面對病患之醫事服務機構陷入兩難困境，實難謂為妥適，亦不符比例原則。
㈥復按兩造所簽訂之健保合約第24條約定：「乙方申請之醫療
費用，有左列各款情形之一者，甲方不以該等事由核扣乙方費用：⒈保險效力開始前、停止後發生保險事故，持保險憑證前往乙方就醫者。⒉投保單位未依健保法及其有關法令規定發給保險憑證者。⒊其他非可歸責於乙方之事由者」。今原告就附表1 所載之病患就診案件，無任何屬健保法第39條之項目，無健保醫療服務審查辦法第15條所載不當部分之服務，更無任何可歸責於原告（即乙方）之事由，被告不應無理核扣原告之診療費用。
㈦又健保法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦
理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴選具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，而健保醫療服務審查辦法第18條第1 項規定：「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。」故被告所遴選之審查委員，若不具有各該相關病症之臨床或實際經驗，則審查結果之正確性即有嚴重疑義，對保險醫事服務機構及病患之權益影響至鉅。因此，被告應證明該審查醫師係符合健保法所訂上開資格要件，原告並聲請鈞院傳喚被告所委請實際審查本件病歷之醫師，說明其審查標準為何。
㈧聲明請求被告應給付原告6,400 元，及自本訴狀繕本送達被
告之翌日起，至清償之日止，按年息百分之5 計算之利息；訴訟費用由被告負擔。
四、被告抗辯則以：㈠本案所涉法令規定如下：
⒈原告為辦理健保險業務，與被告簽訂健保合約，依本合約第
1 條第1 項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。
⒉按健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基
準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」另依健保醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。治療與病情診斷不符。……治療內容與保險支付標準規定不符。……病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」⒊次按，健保採總額給付方式，其法律依據為健保法第47條至
第54條之規定，其中第54條規定：「第47條至第50條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。」而原告為西醫基層醫療院所，行政院衛生署已在90年5 月29日以衛署健保字第0900032624號函公告自90年7 月起總額支付之規定辦理；另被告在審查核定醫療院所申報之醫療費用前，需辦理暫付，依健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款之規定「暫付金額依每點以1 元計算」，因此原告所舉之數額記載（原證2 ～5 ），並非審查及總額結算後知確定數額。
⒋末按，行政訴訟法第8 條第1 項規定：「人民與中央或地方
機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」被告於鈞院98年8 月25日審理時亦表明，應提起「課予義務訴訟」或「請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付」應由原告自行認定，但重點在於「得直接提起一般給付訴訟者，應限於請求金額已獲准許可或已保證確定之金錢支付或返還」，而本件原告之請求並不具備。
⒌被告亦陳明「任何人只能主張合法之平等，而不能主張不法
之平等，如果被告之前曾因未審查或因錯誤而為給付，亦屬被告可否請求追扣返還之問題，而不表示原告可以藉此比照作請求」，因此本件爭執重點在於「系爭案例應否給付」，故無原告所稱之平等或恣意與否之問題。
㈡有關被保險人翟蘭第等7 案專業審查核扣案，查被告臺北分
局於初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單內列出被告專業審查不予支付理由代碼，申復時如不予補付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見欄註明被告不予補付理由。被告對該診所翟蘭第等7 案初審及申復時專業審查核減理由暨爭議審議委員會審定駁回理由如下：
⒈初審核減理由及代碼：
⑴屬於預防接種／非治療必須／預防性手術（無論是否為其
他手術之附加手術）／美容／藥癮治療／人工協助生殖技術／變性手術／人體試驗／非積極治療性裝具等項，非本保險給付範圍201A。
⑵翟蘭第等7案當次就診屬於美容項目。
⒉申復核減理由：依健保給付規定，當次就診屬於美容，有開
藥品hydroguinone（用途：黑斑：雀斑治療劑），故不予給付。
⒊爭議審議駁回理由：翟蘭第等7 案，經本會專業審查認為，
所載診斷為異色症，查所附病歷記載過於簡略，無法判斷有其他疾病之可能性，無法顯示目前需以健保給付之正當理由，申請審議駁回。另一般民眾應有能力判別痣及黑褐斑，醫師亦有責任告知求診者美容及預防性治療不在健保給付範圍內，併予敘明。
⒋且本件原告亦自承病患事後選擇「進行美容外科手術」，則
整個醫療行為即屬健保不給付之項目，原告本不應將其切割，再分別向被告及病患收取費用，因此本件專業醫師審查時方表示「⑴即使病患無法區分疾病，醫師應予以解說告知，此乃醫療諮詢。⑵看診治療同時作業（美容治療），非屬健保給付範圍。⑶翟姓患者95年2 月27日有給付，是否審查醫師疏忽，因無病歷資料可查證。⑷翟蘭第、劉凌玲、張中萍
3 案，依病歷記載審查，明顯屬於美容項目。」被告係將醫師審查意見完整提出，故其內容為審查醫師之專業意見。
⒌另原告所提原證20～23，被告認與本案無涉，因其非就具體
個案進行審查及判斷，故欠缺關聯性。至原證24亦不能作為原告有利之認定，係因電子郵件回文已表示「以上皆屬於診察之範圍，本保險給付醫師門診診察費。」惟本案重點在於保險對象翟蘭第等7 案，被告認為其屬美容項目，故全部非屬健保給付範圍，當然包含門診診察費在內。
㈢被保險人黃炫璋等14案不予支付指標核扣案：
⒈依健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基
準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」又依健保醫療服務審查辦法第30條規定：「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，經保險人檔案分析審查，符合不予支付指標者，其申報費用，保險人應依該指標處理方式不予支付。前項不予支付指標及處理方式由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告。」另被告94年5 月3 日健保審字第0940009794號函及95年
9 月4 日健保審字第0000000000-A號函公告，有關「基層診所病患當月就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式略以，排除診察費為0 或A3（預防保健）、D2（老人流感疫苗接種）及癌症疼痛控制，（部分負擔代碼為001 且主診斷前3 碼為140-239 ）及外科深部創傷（深及肌肉層、神經血管及骨骼組織）、三度以上燒燙傷、糖尿病病患之傷口處置、傷口換藥之同一療程、職業災害（B6）等以上足以證明者之案件後，按診所代碼及病患身分證號歸戶，當月就診10次以上個案，核減超過次數之診察費。
⒉經查本案有關「基層診所病患當月就診10次（含）以上」不
予支付指標乙節，係被告對於就醫頻繁之病患，依全民健康保險法及醫療服務審查辦法規定，將申報之資料經檔案分析審查，符合不予支付指標者，當月就診10次以上個案不予支付診察費，其餘相關診療費用仍予支付，對於就醫頻繁之病患，希給予需要的衛教指導，以撙節有限的醫療資源。前項不予支付指標及處理方式，係由保險人（被告）與保險醫事服務機構代表共同研議後，報請主管機關核定後公告在案，自94年7 月1 日起實施，一體適用於全部西醫基層診所。
⒊查本案初審係依「不予支付指標基層診所病患當月就診10次
（含）以上」規定予以核扣，申復時為考量院所權益及病患就醫之適當性，再送專業審查仍不予補付；原告不服申請爭議審議，健保爭審會審定駁回理由如下：⑴黃炫璋（4 案）：
①初審核減理由：依94年5 月3 日公告「基層診所病患當月
就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，核定不予給付。
②申復專業審查核減理由（代碼）：
本患者在該院所之看診次頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷
並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理：屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明／衛生教育（220A）。
健保局已公告，超過10次不予支付，宜遵守法規。依換藥護理紀錄單記述，多次記述傷口已癒合僅紅腫（95
年2 月14日、15日）及傷口已縮小0.5 ×1cm （2 月18日），0.5 ×0.5 ×0.5 （未記日期，但在2 月18日至24日之間）且無滲出液。綜上述，病況已無每天或每2 天換藥之需求。
③爭議審議駁回理由：黃炫璋（核扣4 次診療費），經本會
專業審查認為所載診斷為，下肢靜脈曲張伴有潰瘍，短期內換藥過多，致當月就診次數超過10次（含）以上，惟查附照片及病歷記載，傷口情況應可施行衛教由病人自行換藥。綜上，無法顯示目前需以健保給付上述個案診察費之正當理由，申請審議駁回。
⑵李澄漢（2案）、陳錦雪（3案）：
①初審核減理由：依94年5 月3 日公告「基層診所病患當月
就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，核定不予給付。
②申復專業審查核減理由（代碼）：
本患者在該院所之看診次頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷
並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理：屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明／衛生教育（220A）。
健保局已公告，超過10次不予支付，宜遵守法規。
依所附照片，下肢潰瘍不大，而靜脈曲張所引起的潰瘍，
治療時間較常且易再發，宜施以衛教，由其自行處理傷口，再定期返診（4 ～5 天或1 星期）由醫師判斷其傷口癒合情形，故每月傷口治療應在10次以內。
③爭議審議駁回理由：經本會專業審查認為，所載診斷為下
肢靜脈曲張伴有潰瘍，短期內換藥過多，致當月就診次數超過10次（含）以上，惟查附照片及病歷記載，傷口情況應可施行衛教由病人自行換藥。綜上，無法顯示目前需以健保給付上述個案診察費之正當理由，申請審議駁回。
⑶王明月（2 案）、王林碧蓮（2 案）：
①初審核減理由：依94年5 月3 日公告「基層診所病患當月
就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，核定不予給付。
②申復專業審查核減理由（代碼）：
本患者在該院所之看診次頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷
並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理：屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明／衛生教育（220A）。
健保局已公告，超過10次不予支付，宜遵守法規。
依所附照片及換藥護理紀錄，傷口癒合情況良好，且多次
記述無分泌物，故無需每日或每2 日換藥，且可施以衛教由其自行處理，如此則換藥次數應可大大減少，4 ～5 天至1星 期返診1 次，以觀察其傷口病況則可。
③爭議審議駁回理由：經爭審會專業審查認為，所載診斷為
下肢靜脈曲張伴有潰瘍，短期內換藥過多，致當月就診次數超過10次（含）以上，惟查附照片及病歷記載，傷口情況應可施行衛教由病人自行換藥。綜上，無法顯示目前需以健保給付上述個案診察費之正當理由，申請審議駁回。
⑷彭蔡寶珠（1 案）：
①初審核減理由：依94年5 月3 日公告「基層診所病患當月
就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，核定不予給付。
②申復專業審查核減理由（代碼）：
本患者在該院所之看診次頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷
並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理：屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明／衛生教育（220A）。
健保局已公告，超過10次不予支付，宜遵守法規。
95年11月2 日OP，同年11月15日拆線，拆線後至11月20日
，護理紀錄為癒合佳、傷口0.5 ×12cm，11月27日傷口惟
0.5 ×0.2cm 。顯示自11月20日後就可以教育患者自行處理，故有220A就診次數頻繁之嫌。
③爭議審議駁回理由：經爭審會專業審查認為，所載診斷為
下肢靜脈曲張伴有潰瘍，短期內換藥過多，致當月就診次數超過10次（含）以上，惟查附照片及病歷記載，傷口情況應可施行衛教由病人自行換藥。綜上，無法顯示目前需以健保給付上述個案診察費之正當理由，申請審議駁回。
㈣有關被告依醫療服務審查辦法第30條之規定，以醫師公會全
聯會所推舉之代表，共同擬定不予支付指標及處理方式之說明：
⒈按被告設置並公告「中央健康保險局西醫基層總額支付委員
會設置要點」，並於要點三之㈡中明訂西醫基層醫療服務提供者之代表由醫師公會全聯會推舉，相關公告及修訂皆有函知醫師公會全聯會及衛生署，可見被告以醫師公會全聯會推舉之人為代表，共同擬定不予支付指標及處理方式，其程序並無違誤，特先敘明。
⒉次按醫師法第9 條第1 項規定：「醫師執業，應加入所在地
醫師公會。」第31條規定：「醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。」第35條規定：「醫師公會全國聯合會應由3 分之1 以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織。」可見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，而全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組織；據全聯會網站資料顯示，臺灣地區除連江縣未設醫師公會外，其餘各醫師公會皆為全聯會之會員，可見就臺灣地區之醫師而言，全聯會確實具有代表性。
⒊依94年統計資料，全台共有西醫診所8,992 家，另有各級醫
院511 家，故被告根本無法個別與其商定支付標準或不予支付指標及處理方式，故被告依健保醫療服務審查辦法第30條之規定，與全聯會所推舉之代表，共同擬定不予支付指標及處理方式，顯然適當。
⒋本案所涉檔案分析不予支付指標及處理方式之訂定過程，均
依健保醫療服務審查辦法第30條規定，保險人（即被告）與保險醫事服務機構代表（即醫師公會全聯會）於94年2 月22日召開檔案分析不予支付指標及處理方式之第2 次會議達成共識，做成結論，報請主管機關行政院衛生署核定，被告爰依行政院衛生署94年4 月1 日衛署健保字第0942600160號核定函及95年8 月21日衛署健保字第0952600285號修訂函，以94年5 月3 日健保審字第094000 9794 號函公告及95年9 月
4 日健保審字第0000000000-A號函修訂「基層診所病患當月就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，自94年7月1 日起實施，一體適用於全部西醫基層診所。
⒌且依健保醫療服務審查辦法第30條之規定，前述所共同擬定
之不予支付指標及處理方式，必須報請衛生主管機關即衛生署核定後，才能公告生效，而健保法第51條第1 項也規定：
「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」可見相關支付標準之擬定，需衛生署核定，始生效力；而醫、藥及健保等業務，都是以行政院衛生署為主管機關，故在行政院衛生署核定時，顯然也對制定程序及內容一併審核，故在行政院衛生署核定後，應認相關規定適法有據。
⒍另被告除送請專業醫師進行審查外，於爭議審議時，健保爭
審會基於專業審查亦認為本案不在健保給付範圍或以健保給付無正當理由，其中健保爭審會係直接隸屬行政院衛生署，由行政院衛生署聘請保險、法學及醫藥專家組成，其專業性及中立性應無庸置疑；至被告送請審查醫師審查部分，審查醫師所屬之醫療服務審查委員會，其審查委員雖由被告遴聘，然依中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法（下稱醫療服務審查委員會設置辦法）第7 條之規定，其成員均是具有5 年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家，並且由全國性相關醫事團體推薦，而審查醫師則由審查委員會提報，故其組成人員均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告亦無可能干預其審查業務之進行。況被告對原告之醫療費用申請固然有審查權限，然依健保法第52條及行政院衛生署制定之健保醫療服務審查辦法、醫療服務審查委員會設置辦法等規定，因審查內容具有專業性，故審查作業係由審查委員會及審查醫師負責，被告亦有遵守之義務，併此敘明。
㈤聲明請求駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
五、本院查：㈠按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服
務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保 險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查 委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」健保法第51條第1 項、第52條分別定有明文。另國家對人民自由權利之限制，應以法律定之且不得逾越必要程度，憲法第23條固定有明文。但法律內容不能鉅細靡遺，一律加以規定，其屬細節性、技術性之事項，法律自得授權主管機關以命令定之，俾利法律之實施。行政院衛生署為執行健保法有關保險醫事服務機構醫療服務之審查事務，乃依據健保法第52條之授權，訂定健保醫療服務審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可援引適用之。再按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。治療與病情診斷不符。……治療內容與保險支付標準規定不符。……病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」健保醫療服務審查辦法第15條亦定有明文。復依兩造健保合約第1 條第1 項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。
㈡次查健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權
，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8 條第1 項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5 條第1 項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參照。故本件原告與被告間基於合約關係衍生之醫療費用核付爭執，屬給付之訴，依行政訴訟法第8 條第1 項及第3 項規定，應向高等行政法院提起行政訴訟，原告提起訴願經為不受理決定，而提起本件給付訴訟，程序上並無不合，被告抗辯原告應提課予義務訴訟云云，核不足取。
㈢再按，健保採總額給付方式，其法律依據為健保法第47條至
第54條之規定，其中第54條規定：「第47條至第50條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。」而原告為西醫基層醫療院所，行政院衛生署已在90年5 月29日以衛署健保字第0900032624號函公告自90年7 月起總額支付之規定辦理；另被告在審查核定醫療院所申報之醫療費用前，需辦理暫付，依健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款之規定「暫付金額依每點以1 元計算」。
㈣復查，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果
已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
㈤另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採
抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別經健保醫療服務審查辦法第16條第1 項、第18條、第31條第1 項及第3 項所明定。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。
㈥上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為
兩造所不爭執，並有兩造健保合約、健保局臺北分局96年3月2 日健保北費二字第0965104357號函、健保北費二字第0965101817號函、健保北費二字第0965101815號函、96年3 月19日健保北費二字第0965107854號函、健保爭審會96年11月健爭審字第0962001951號審定書、健保局醫療給付門診診療費用申復清單、醫療費用專業審查核減理由、病歷資料、健保局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、健保局臺北分局門診醫療費用核定總表、被告臺北分局西醫基層總額費用收入計算過程明細表等件附卷可稽，為可確認之事實。
㈦歸納兩造上開之主張，本件之爭執重點厥為：被告初審及複
核對原告提供系爭病患之醫療服務點數及費用進行核減，有無違誤？原告所舉之證據是否足以證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度？又原告主張被告及健保爭審會以病患當月就診次數超過10次，可施以衛教由病患自行處理傷口為由，以自行設置之「不予支付指標」拒絕給付原告所請醫療費用，違反法律保留原則及健保法第52條規定是否有理由等問題。
㈧查有關原告所請被保險人翟蘭第等7 案專業審查核扣案，被
告臺北分局於初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單內列出被告專業審查不予支付理由代碼，申復時如不予補付，亦於門診診療費用申復清單審核意見欄註明被告不予補付理由。原告不服申請爭議審議，健保爭審會審定駁回亦附理由，是否有誤，經本院查明如下：
⒈初審核減理由及代碼：⑴屬於預防接種／非治療必須／預防
性手術（無論是否為其他手術之附加手術）／美容／藥癮治療／人工協助生殖技術／變性手術／人體試驗／非積極治療性裝具等項，非本保險給付範圍201A。⑵翟蘭第等7 案當次就診屬於美容項目。
⒉申復核減理由：依健保給付規定，當次就診屬於美容，有開
藥品hydroguinone（用途：黑斑：雀斑治療劑），故不予給付。
⒊爭議審議駁回理由：翟蘭第等7 案，經該會專業審查認為，
所載診斷為異色症，查所附病歷記載過於簡略，無法判斷有其他疾病之可能性，無法顯示目前需以健保給付之正當理由，申請審議駁回。另一般民眾應有能力判別痣及黑褐斑，醫師亦有責任告知求診者美容及預防性治療不在健保給付範圍內，併予敘明。
⒋且嗣經本件原告提起行政訴訟後，經被告將相關資料再送請
專業醫師審查意見略以「⑴即使病患無法區分疾病，醫師應予以解說告知，此乃醫療諮詢。⑵看診治療同時作業（美容治療），非屬健保給付範圍。⑶翟姓患者95年2 月27日有給付，是否審查醫師疏忽，因無病歷資料可查證。⑷翟蘭第、劉凌玲、張中萍3 案，依病歷記載審查，明顯屬於美容項目。」等語。
⒌茲經本院判斷結果，認本件健保專業審查醫師業已陳明上揭
病患依病歷記載審查，明顯屬美容項目，原告於看診時同時作業美容治療，非屬健保給付範圍，並無不合。原告所稱非經診療無從得知，然病患既事後選擇「進行美容外科手術」，則整個醫療行為即屬美容項目，核屬健保不給付之項目，原告不應將其切割處理，分別向被告及病患收取費用，因此原告此項主張委不足取。原告所稱理由尚難認健保局專業醫師審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，自不足採。另原告主張翟姓患者95年2 月27日有給付云云，然該給付是否正確無誤，原告未提出相關資料供被告專業醫師作參考資料，已無所據。況縱上揭病患確曾有給付情形，但是否正確、與本案情形是否完全相同亦有疑慮，無從依此即為原告本件有利之認定。此外，原告所提原證20～22，核與本案無涉，因其非就具體個案進行審查及判斷，故欠缺關聯性，無從援引為原告本件有利之證據；至原證23之電子郵件回文表示「以上皆屬於診察之範圍，本保險給付醫師門診診察費。」等語，核與本案重點在於保險對象翟蘭第等7 案，被告認為其屬美容項目，故全部非屬健保給付範圍，當然亦包含門診診察費在內，是與上揭電子郵件所載情形亦有不同，不能作為原告本件有利之認定。
⒍綜上所述，被告未予補付原告所請上揭費用，參酌健保局專
業醫師見解，核屬有據，原告尚未能證明健保局醫師之審核錯誤或違反健保醫療服務審查辦法之規定，其請求給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。
㈨關於本案初審係依「不予支付指標基層診所病患當月就診10
次（含）以上」規定予以核扣，申復時為考量院所權益及病患就醫之適當性，再送專業審查仍不予補付；原告不服申請爭議審議，健保爭審會審定仍予駁回，是否有誤，經本院查明如下：
⒈⑴黃炫璋（4 案）：
①初審核減理由：依94年5 月3 日公告「基層診所病患當月
就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，核定不予給付。
②申復專業審查核減理由（代碼）：
本患者在該院所之看診次頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷
並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理：屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明／衛生教育（220A ）。
健保局已公告，超過10次不予支付，宜遵守法規。
依換藥護理紀錄單記述，多次記述傷口已癒合僅紅腫（95
年2 月14日、15日）及傷口已縮小0.5 ×1cm （2 月18日），0.5 ×0.5 ×0.5 （未記日期，但在2 月18日至24日之間）且無滲出液。綜上述，病況已無每天或每2 天換藥之需求。
③爭議審議駁回理由：黃炫璋（核扣4 次診療費），經該會
專業審查認為所載診斷為，下肢靜脈曲張伴有潰瘍，短期內換藥過多，致當月就診次數超過10次（含）以上，惟查附照片及病歷記載，傷口情況應可施行衛教由病人自行換藥。綜上，無法顯示目前需以健保給付上述個案診察費之正當理由，申請審議駁回。
⑵李澄漢（2案）、陳錦雪（3案）：
①初審核減理由：依94年5 月3 日公告「基層診所病患當月
就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，核定不予給付。
②申復專業審查核減理由（代碼）：
本患者在該院所之看診次頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷
並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理：屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明／衛生教育（220A）。
健保局已公告，超過10次不予支付，宜遵守法規。
依所附照片，下肢潰瘍不大，而靜脈曲張所引起的潰瘍，
治療時間較常且易再發，宜施以衛教，由其自行處理傷口，再定期返診（4 ～5 天或1 星期）由醫師判斷其傷口癒合情形，故每月傷口治療應在10次以內。
③爭議審議駁回理由：經該會專業審查認為，所載診斷為下
肢靜脈曲張伴有潰瘍，短期內換藥過多，致當月就診次數超過10次（含）以上，惟查附照片及病歷記載，傷口情況應可施行衛教由病人自行換藥。綜上，無法顯示目前需以健保給付上述個案診察費之正當理由，申請審議駁回。
⑶王明月（2 案）、王林碧蓮（2 案）：
①初審核減理由：依94年5 月3 日公告「基層診所病患當月
就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，核定不予給付。
②申復專業審查核減理由（代碼）：
本患者在該院所之看診次頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷
並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理：屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明／衛生教育（220A）。
健保局已公告，超過10次不予支付，宜遵守法規。
依所附照片及換藥護理紀錄，傷口癒合情況良好，且多次
記述無分泌物，故無需每日或每2 日換藥，且可施以衛教由其自行處理，如此則換藥次數應可大大減少，4 ～5 天至1星 期返診1 次，以觀察其傷口病況則可。
③爭議審議駁回理由：經該會專業審查認為，所載診斷為下
肢靜脈曲張伴有潰瘍，短期內換藥過多，致當月就診次數超過10次（含）以上，惟查附照片及病歷記載，傷口情況應可施行衛教由病人自行換藥。綜上，無法顯示目前需以健保給付上述個案診察費之正當理由，申請審議駁回。
⑷彭蔡寶珠（1 案）：
①初審核減理由：依94年5 月3 日公告「基層診所病患當月
就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，核定不予給付。
②申復專業審查核減理由（代碼）：
本患者在該院所之看診次頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷
並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理：屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明／衛生教育（220A）。
健保局已公告，超過10次不予支付，宜遵守法規。
95年11月2 日OP，同年11月15日拆線，拆線後至11月20日
，護理紀錄為癒合佳、傷口0.5 ×12cm，11月27日傷口惟
0.5 ×0.2cm 。顯示自11月20日後就可以教育患者自行處理，故有220A就診次數頻繁之嫌。
③爭議審議駁回理由：經該會專業審查認為，所載診斷為下
肢靜脈曲張伴有潰瘍，短期內換藥過多，致當月就診次數超過10次（含）以上，惟查附照片及病歷記載，傷口情況應可施行衛教由病人自行換藥。綜上，無法顯示目前需以健保給付上述個案診察費之正當理由，申請審議駁回。⒉且嗣經本件原告提起行政訴訟後，經被告將相關資料再送請
專業醫師審查意見略以「⑴同樣疾病其病狀、病程、治療成效，預後均隨個案之身體狀況，包括營養、體力、潛在性疾病以及病患本身之病識感、自我照顧能力，不一而足。⑵申復補付與否，乃根據病歷記載，其詳實與否影響專業判斷。⑶針對換藥之個案，如能每次或隔次提供照片或詳細書面描述，可避免爭議。」等語。
⒊查被告設置並公告「中央健康保險局西醫基層總額支付委員
會設置要點」，並於要點三之㈡中明訂西醫基層醫療服務提供者之代表由醫師公會全聯會推舉，相關公告及修訂皆有函知醫師公會全聯會及行政院衛生署，可見被告以醫師公會全聯會推舉之人為代表，共同擬定不予支付指標及處理方式，其程序並無違誤。次按醫師法第9 條第1 項規定：「醫師執業，應加入所在地醫師公會。」第31條規定：「醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。」第35條規定：「醫師公會全國聯合會應由3分之1 以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織。」可見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，而醫師公會全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組織；據該會網站資料顯示，臺灣地區除連江縣未設醫師公會外，其餘各醫師公會皆為醫師公會全聯會之會員，可見就臺灣地區之醫師而言，醫師公會全聯會確實具有代表性。茲據被告陳明，依94年統計資料，全台共有西醫診所8,992 家，另有各級醫院511 家，故被告無法個別與其商定支付標準或不予支付指標及處理方式，是被告依健保醫療服務審查辦法第30條之規定，與醫師公會全聯會所推舉之代表，共同擬定不予支付指標及處理方式，核無不當。
⒋次查本案所涉檔案分析不予支付指標及處理方式之訂定過程
，均依健保醫療服務審查辦法第30條規定，保險人（即被告）與保險醫事服務機構代表（即醫師公會全聯會）於94年2月22日召開檔案分析不予支付指標及處理方式之第2 次會議達成共識，做成結論，報請主管機關行政院衛生署核定，被告爰依行政院衛生署94年4 月1 日衛署健保字第0942600160號核定函及95年8 月21日衛署健保字第0952600285號修訂函，以被告94年5 月3 日函公告及95年9 月4 日健保審字第0000000000-A號函修訂「基層診所病患當月就診10次（含）以上」不予支付指標及處理方式，自94年7 月1 日起實施，一體適用於全部西醫基層診所，並無不合。且依健保醫療服務審查辦法第30條之規定及健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」，可見相關支付標準之擬定，需經主管機關行政院衛生署核定，始生效力；本件既經行政院衛生署核定後公告，顯然該主管機關對於制定程序及內容已一併審核，故被告予以適用核屬有據，並無不合，原告主張違反法律保留原則及無效云云，乃無可採。
⒌至原告質疑專被告專業醫師審查之合法性云云，茲查本件被
告除送請專業醫師進行審查外，於爭議審議時，健保爭審會基於專業審查亦認本案不在健保給付範圍或以健保給付無正當理由予以駁回，已如上述。查健保爭審會係直接隸屬行政院衛生署，由行政院衛生署聘請保險、法學及醫藥專家組成，其專業性及中立性乃無庸置疑，而被告送請審查醫師審查部分，審查醫師所屬之醫療服務審查委員會，其審查委員雖由被告遴聘，然依醫療服務審查委員會設置辦法第7 條之規定，其成員均是具有5 年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家，並且由全國性相關醫事團體推薦，而審查醫師則由審查委員會提報，故其組成人員均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，亦有其專業性。復參以被告對原告之醫療費用申請固有審查權限，然依健保法第52條及健保醫療服務審查辦法、醫療服務審查委員會設置辦法等規定，因審查內容具有專業性，故審查作業係由審查委員會及審查醫師負責，亦無不合。原告空言質疑審查醫師之專業性及合法性云云，並無所據，核不足採。
㈩綜上所述，被告未予補付原告所請上揭費用，參酌健保局專
業醫師見解，核屬有據，原告尚未能證明健保局醫師之審核錯誤或違反健保醫療服務審查辦法之規定，至本案所涉檔案分析不予支付指標其適法性並無問題，故原告其請求給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件係簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至兩造其餘之主張及陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列；另原告聲請傳訊被告審查醫師說明，本院認其就相關審查意見業已載明，核無傳訊之必要，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 9 月 30 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 9 月 30 日
書記官 楊子鋒