臺北高等行政法院判決
97年度簡字第533號原 告 壢新醫院代 表 人 甲○○被 告 中央健康保險局北區分局代 表 人 乙○○經理）住同訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件起訴時被告之代表人為毛燕明，嗣於本件訴訟程序進行中變更為乙○○，茲據其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。
二、事實概要：緣原告於96年1月12日向被告申報95年12月份門診送核費用，經被告審查結果，於96年3月29日以健保桃醫院字第0965000850號函（以下簡稱被告96年3月29日函）予以核減。原告不服，提出申復，經被告於96年11月2日以健保桃醫院字第0965002592號函（以下簡稱被告96年11月2日函）核定不予給付。原告猶不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）於97年6月25日以健爭審字第0970008494號函送之健爭審字第0962006296號審定書駁回原告之審議申請。原告仍不服，遂向本院提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張（依起訴狀及補充理由狀所載）：㈠原告於96年1月12日向被告申報95年12月間病患徐炳火施行
「尿路結石體外震波碎石術（門診單側）」，醫療費用總額為新台幣（下同）26,920元一案，經被告以「結石小於0.5公分」為由云云，予以全件核刪，惟查：
⒈按全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項（以下簡稱健
保醫療費用審查事項）第七、泌尿科審查注意事項：（三）尿路結石，略以「3：施行尿路結石體外震波碎石術（ESWL）．．．，申報費用時應檢附詳細之病歷記錄及影像學檢查報告．．．（3）：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm（輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）。」。
⒉經查徐炳火為一54歲病人，因左腰疼痛（Left flank
pain）就診，其95年12月8日腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）及腎臟超音波（renal sona）報告均顯示：左腎結石（left renal stone）0.6*0.5公分，結石最大徑已大於
0.5cm，有門診病歷、腎臟超音波（Renal sona）檢查及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）報告、95年12月8日腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）影像光碟及X光片可稽，並均已呈被告備查，符合上開健保醫療費用泌尿科審查事項之規定。從而被告逕以結石小於0.5公分、個別結石未達0.5公分為由，予以全件核刪，實屬不合理。
㈡原告於96年1月12日向被告申報95年12月間泌尿科門診開立
Urecholine-25（Wecoli）tab藥品乙案，經被告核定治療醫療費用總額為465元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（以下簡稱健保醫事機構醫療服務審查辦法）第3章第16條「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」之規定，回推本案醫療費用總額為51,857元，並以「對病況無積極療效之藥品、醫學文獻指出Urecholine對促進膀胱排空的功能無明顯效果，實在無須使用此藥」云云為由，予以核刪，惟查：
⒈按健保醫療費用審查注意事項七、泌尿科增修訂條文
（十）BPH（非惡性前列腺肥大）病人使用bethanechol之審查原則，略以「1.BPH（非惡性前列腺肥大）病人若已服用finasteride或α-blocker 3個月仍未改善，．．
．則可同意使用。」。
⒉經查黎清炎為一65歲前列腺肥大症病人，長期使用
Doxaben（Genzosin）2mg/tab，自95年9月27日轉換使用Harnalidge0.2mg/tab（14顆/排，睡前1次），總計使用α-blocker已超3個月，但效果仍不彰，近期因尿流速減弱等解尿困難問題，故於95年10月25日再增加使用Urecholine-25（Wecoli）tab（1天2次），病人始覺症狀獲得明顯改善，進而在95年11月22日續開立此處方治療。
⒊又查對於排尿功能障礙之治療方法眾多，本即無硬性規定
只能增加Harnalidge之劑量而不能轉換使用其它藥物如Urecholine。況依醫學文獻，Urecholine對促進膀胱排空功能係見仁見智，可見仍有其治療之空間。從而此個案之治療符合病程之轉變，亦符合上開審查原則之規定，被告予以核刪，實有違誤。
㈢原告於96年1月12日向被告申報95年12月間泌尿科門診開立
超音波檢查乙案，經被告核定醫療費用總額為882元，依健保醫事機構醫療服務審查辦法第3章第16條規定回推後之醫療費用總額為98,360元，並以「施行該項治療/處置過於頻繁不合常理；無特殊理由，該項不應列為常規/無例行性執行之必要」云云為由，予以全件核刪。惟查：
⒈經查林高懷為一38歲病人，95年12月1日尿液檢驗報告RBC
：2-4/HPF（紅血球2-4顆）、O.B：1+（潛性出血1價），並非正常值。次查本個案病人結石多年，尿液檢驗確實有血尿反應，而腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）雖末見明顯病灶，但無法排除腎臟或輸尿管方面之疾病，甚至輸尿管結石都不一定清晰可見。又病人在臨床上有左下腹痛之症狀，病史也有腎臟結石，且施行過體外震波碎石手術，如缺乏腎臟超音波輔助，無法確認為結石復發或其他原因，而病人已超過一年以上未曾接受超音波檢查，僅做尿液及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）稍嫌不足。
⒉從而原告就本個案安排腎臟超音波（Renal sona）檢查，
實屬必要，被告以「施行該項治療/處置過於頻繁不合常理．．．、尿液報告RBC 2-4/HPF（紅血球2-4顆），腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）無特殊發現有尿路結石病史，宜繼續追蹤，一般超音波可能有腎異常之機會極低。」云云為由，予以核刪，殊不合理等情。並聲明求為判決爭議審議決定及原處分有關95年12月間病例計酬、泌尿科門診開立Urecholine-25（Wecoli）tab藥品、腎臟超音波（Renal Sona）等案件（①流水號000027徐炳火尿路結石體外震波碎石術〈門診單側〉案件；②流水號002182黎清炎泌尿科門診開立Urecholine-25〈Wecoli〉tab藥品治療案件；③流水號013195林高懷泌尿科門診開立腎臟超音波〈Renal Sona〉檢查等）遭核刪醫療費用部分均撤銷及被告對於原告96年1月12日申報95年12月份全民健康保險門診送核費用案前述相關部分，應作成同意給付177,137元之行政處分。
四、被告則以：㈠本件原告訴之聲明第2 項為「被告對於原告96年1月12日申
報95年12月份全民健康保險門診送核費用案前述相關部分，應作成同意給付新台幣177,137元之行政處分。」，係以新台幣「元」為訴訟標的，惟醫療費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」及審查辦法第10條「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」、第10條之1「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」等規定計算每點支付金額後核付，是原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟。惟若原告仍逕以「元」提起本件行政訴訟，應以被告96年5月2日健保醫字第0000000000-B號函（以下簡稱被告96年5月2日函）所示95年第4季醫院醫療給付費用總額結算後平均點值0.00000000乘以行政訴訟總點數，計算本次行政訴訟核付之金額為169,464元（計算式：177,137點×0.00000000 = 169,464元），先予陳明。
㈡按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服
務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」，分別為全民健康保險法第51條第1項、第52條所規定。次按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。
．．．十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方進行專業審查。」、「抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」，復分別為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（以下簡稱審查辦法）第15條第17款、第16條第1項、第2項所明定。又「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」，醫師法第12條前段定有明文。
㈢經查被告對原告申報之醫療費用皆經被告初核、申復專業審
查醫師審查核定，如有核減意見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單上列出不予支付之理由，並經爭審會略以「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持」云云予以駁回。每案至少經過3位以上專業審查醫師審查，茲將被告與爭審會專業審查醫師不予給付之理由暨行政訴訟答辯理由詳述如下：⒈流水號000027徐炳火（泌尿科）- 尿路結石體外震波碎石術（門診單側）：
①初核及申復審定理由：
⑴初核：610A（不符論病例計酬案件適應症﹝含該疾病
診斷不確實/ 錯誤﹞）。結石小於0.5CM ，應整筆核刪。
⑵申復不補付理由：個別結石未達0.5CM 。②爭議審定理由：查所附病歷資料無法顯示需給付所請費
用之正當理由，健保局原核定予以維持。原告所請應予駁回。
③行政訴訟答辯理由：依原片所顯示，個別結石未達0.5
CM ，不同意補付。⒉流水號002182黎清炎（泌尿科）：
①初核及申復審定理由：
⑴初核：322A（對病況無積極療效之藥品）。⑵申復不補付理由：醫學文獻指出Urecholine對促進膀
胱排空之功能無明顯效果，實無需使用此藥。②爭議審定理由：查所附病歷資料無法顯示需給付所請費
用之正當理由，健保局原核定予以維持。原告所請應予駁回。
③行政訴訟答辯理由：醫學文獻指出Urecholine對促進膀
胱排空之功能係見仁見智，此病人已使用Harnalidge 1粒，如效果不佳，應加Harnalidge之劑量而非加上Urecholine，蓋Urecholine對膀胱outlet obstruction並無幫助，且依健保法規要使用3 個月仍未改善始可用之（此為新規範），此病人改用Harnalidge才半個月，仍不應使用它，故不同意補付。
⒊流水號013195林高懷（泌尿科）：
①初核及申復審定理由：
⑴初核：409A（施行該項治療/處置過於頻繁不合常理
；無特殊理由，該項不應列為常規/ 無例行性執行之必要）。
⑵申復不補付理由：U/A （尿液檢查）RBC2-4/HPF（紅
血球2 至4 顆），KUB （腎臟輸尿管膀胱攝影術）無特殊發現有尿路結石病史，宜繼續追蹤，一般超音波可能有腎異常之機會極低。
②爭議審定理由：查所附病歷資料無法顯示需給付所請費
用之正當理由，健保局原核定予以維持。原告所請應予駁回。
③行政訴訟答辯理由：依來文，倘病人即然已有結石及已
作ESWL，顯示此病人之結石應為X 光片可顯示（Radiopaque），若有復發，應於KUB 上可以顯示。且U/A:RBC2-4/HPF ，係可以先門診追蹤，若狀況無法改善，則應用IVP 來進一步追蹤，否則作完sona有問題如水腫，仍要用IVP 來顯示其阻塞之部位。依來文，病人之症狀不嚴重，應繼續追蹤即可。
⒋綜上所述，原告之訴為無理由，應予駁回等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、茲本件兩造之爭點厥為原告請求被告補付系爭醫療費用，是否於法有據？經查本件原告於96年1月12日向被告申報95年12月份住院補報醫療費用，經被告審查結果，於96年3月29日函予以核減。原告不服，提出申復，經被告96年11月2日函核定不予給付。原告猶不服，申請審議結果，亦經爭議審議審定予以駁回，原告仍不服，遂向本院提起本件行政訴訟，並主張如前所述。經查：
㈠按醫院出具之診斷書或病歷紀錄所載之傷病名稱及狀況，原
為出具或填載之醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之就診或疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無該等就醫診療情形或有無該當於醫療給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。
㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當之需求。從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見仁見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤；又爭議審議審定或申復見解，縱容或有與初審理由不同之處，但因其結論相同，亦難因此而認定原審核有所錯誤，均先予述明。
㈢本件被告業就原告於96年1月12日向其申報95年12月份住院
補報醫療費用，除於原件申請支付時即予以送核外，於申復、爭議審定階段均有送請專業審查醫師審查，業就本件爭執事項，依流水號姓名科別、項目名稱（醫令代碼）、初核及爭議審定理由等項分別敘明在案，有被告96年3月29日函、96年11月2日函、門診醫療費用申復、再議及爭審核定明細表暨附表等影本在卷可佐，固難認該等專業審查醫師醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤。然按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。又按「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同」，復為行政訴訟法第133條所明定。經查被告及爭審會特約專科醫師之審查判斷，固已敘明其認定之理由，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，其專業判斷就「徐炳火尿路結石體外震波碎石術（門診單側）、黎清炎泌尿科門診開立Urecholine-25（Wecoli）tab藥品治療及林高懷泌尿科門診開立腎臟超音波（Renal Sona）檢查」等有無必要之點，雖與原告之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。惟對於原告上開醫療處置是否必要之審定認定，因涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，自有深入推求之餘地；且原告就系爭3位保險對象診療進程爭執甚烈，並請求送鑑定，依最高行政法院94年度判字第240號判決意旨及首開法條規定，本院認為有再行檢送其他醫事專業鑑定機構鑑定，以資判斷被告所為核定是否正確及專科醫師審查意見之證明力之必要，遂分別於98年4月1日以院田地股97簡00533字第0980005392號函及98年5月4日以院田地股97簡00533字第0980007316號函，各將本件全部卷證（包括本院97年度簡字第533號卷1宗、光碟1片、X光片1片及被告原處分卷1宗）檢送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（以下簡稱台北榮總）及國防醫學院三軍總醫院（以下簡稱三總）鑑定，用昭信服。
㈣經查本件經送台北榮總鑑定結果，台北榮總於98年4月10日
以北總外字第0980006913號函復，略以「本院外科部泌尿外科因業務繁忙，無法鑑定『97年度簡字第533號壢新醫院全民健康保險事件』，復請查照。」等語；嗣再送三總鑑定結果，三總於98年5月26日以院三醫勤字第0980007901號函復，略以「鑑於醫事鑑定作業應基於一定之客觀條件下，諸如利益迴避、多人合議等等，方可能建立相當之說服力或證據力。是以，建議本案仍以委請行政院衛生署醫事審議委員會辦理相關鑑定為宜。」等語。本院乃於98年7月8日以院田地股97簡00533字第0980011565號函詢行政院衛生署醫事審議委員會（以下簡稱衛生署醫事審委會）就本案是否可予以鑑定，經衛生署於於98年7月23日以衛署醫字第0980261567號函復，略以「本署醫事審議委員會受理全國司法、檢察機關委託鑑定醫療糾紛案件，係針對醫院或醫師之醫療過程中，是否有違反醫學知識及現行醫療常規，提出鑑定意見，作為法院裁判之參考。所詢旨揭醫院開立腎臟超音波等檢查，是否符合全民健康保險給付標準一事，並非醫事審議委員會之鑑定範疇，誠難受理鑑定，尚祈諒察。」等語，有上開函附於本院卷足憑。
㈤第以本院已依職權，分別將本件全部卷證檢送台北榮總、三
總等我國著名之國立醫院，及職掌全國司法或檢察機關之委託鑑定之衛生署醫事審委會鑑定，然均不獲受理，業如上述，自已極盡調查證據之能事，故為當事人之權益計，本件自應回歸原有卷證予以審理，方符司法訴訟經濟。經查，被告審查醫師於原告提出申復、爭議審定等階段之醫理見解雖與原告所主張者不同，然僅係見仁見智，原告並未證明專業審查醫師醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，亦即，原告尚未能舉證證明該等醫師之審核已達「錯誤」之程度，殊難認其審核錯誤及有違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項等相關規定，徵諸前揭舉證責任及說明，自不足以推翻保險人之審核結果。從而本件原告起訴請求撤銷爭議審議審定及原處分關於95年12月間病例計酬、泌尿科門診開立Urecholine-25（Wecoli）tab藥品、腎臟超音波（Renal Sona）等案件（①流水號000027徐炳火尿路結石體外震波碎石術〈門診單側〉案件；②流水號002182黎清炎泌尿科門診開立Urecholine-25〈Wecoli〉tab藥品治療案件；③流水號013195林高懷泌尿科門診開立腎臟超音波〈Renal Sona〉檢查等）遭核刪醫療費用部分，及被告應給付其於96年1月12日申報95年12月份全民健康保險門診送核費用案前述相關部分，亦即被告應作成同意給付核定點數177,137點（依被告訴訟代理人於98年1月21日準備程序庭所為陳述，將原告主張之177,137『元』逕予更正）之行政處分，皆為無理由，均應予駁回。至兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 7 月 31 日
臺北高等行政法院第六庭
法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 7 月 31 日
書記官 劉 育 伶