臺北高等行政法院判決
97年度簡字第 00711號98年12月17日辯論終結原 告 甲00000000訴訟代理人 林瑩姮律師
鄭勵堅律師複 代理 人 李佳玲律師被 告 中央健康保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 蔡順雄律師
曹詩羽律師陳怡妃律師上列當事人間全民健康保險事件，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件係關於全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）所生公法上財產關係之訴訟，其標的金額在20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序（行政訴訟法第229 條第1 項所定適用簡易程序之數額
3 萬元，業經司法院以92年9 月17日院台廳行一字第23681號令增至20萬元，並定於93年1 月1 日實施）。又本件被告之代表人於訴訟進行中由朱澤民依序變更為李丞華、乙○○，茲由被告代表人遞序具狀向本院聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予准許，合先敘明。
二、事實概要：本件原告前於民國（下同）91年12月2 日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱系爭健保合約），有效期間自92年2 月9 日起至94年年2 月8 日止，期滿後依合約第29條第1 項約定及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第6 條視為繼續特約。嗣原告依約向被告申報93年及94年度醫療服務費用，經被告審查暫付2,176,586 元，其後被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第10條之1 規定進行西醫基層總額支付制度點值結算後，由所屬台北分局以95年6 月9 日健保北費二字第0953005685號函核定應予追扣新臺幣（下同）149,099 元，並自95年6 月23日起自原告醫療費用帳上追扣完畢。原告提出申復，經被告所屬台北分局以95年10月4 日健保北費二字第0953006217號函維持原核定。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以96年5 月24日健爭審字第0960008650號審定書駁回。原告猶有未服，提起訴願，經行政院衛生署以97年4 月11日衛署訴字第0971600059號訴願決定書為不受理決定後，本於健保合約法律關係提起本件給付訴訟。
三、本件原告起訴主張下列各情，並聲明：被告應給付原告149,
099 元及自97年11月28日起至清償之日止，按年息5%計算之利息。
（一）原告為靜脈曲張、外科及一般科之專業醫療機構，於89年12月6 日與被告簽訂健保合約，為被告之特約醫事服務機構，特約類別為基層醫療單位。另依健保合約第33條第1項規定，兩造於92年2 月8 日合約期滿後視為繼續特約。
依司法院釋字第533 號解釋：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件」。本件健保合約為被告與醫事服務機構所簽訂，性質上應屬公法契約，因被告違法扣減原應給付原告之醫療費用，原告自得依行政訴訟法第8 條第1 項規定，提起給付訴訟。
（二）現行健保醫療費用給付制度，依全民健康保險法第47、49條及第50條第2 項係採「總額支付制度」，醫療費用之總額直接影響每點支付金額（即點值）之高低，而93、94年度之醫療費用點值下降，係因被告之違法措施導致，且被告就醫療費用支付標準之重大變更、點值滑落之原因、追扣金額之計算等，均未曾向原告說明，更未給予原告陳述意見之機會，違反契約之本質及行政程序法相關規定，說明如下：
１、行政程序法第146 條規定：「（第1 項）行政契約當事人之一方為人民者，行政機關為防止或除去對公益之重大危害，得於必要範圍內調整契約內容或終止契約。（第2 項）前項之調整或終止，非補償相對人因此所受之財產上損失，不得為之。（第3 項）第一項之調整或終止及第二項補償之決定，應以書面敘明理由為之。（第4 項）相對人對第一項之調整難為履行者，得以書面敘明理由終止契約。」次按健保合約第1 條規定：「（第1 項）甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。（第2 項）甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。（第3 項）在本合約有效期限內，依法令授權甲方訂定之命令，其新定或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」可知，於健保合約有效期間內，若法令授權被告訂定之命令有所新訂或修正，應與原告公推之相關團體代表進行協商。
２、惟原告於89年12月6 日與被告簽訂健保合約後，行政院衛生署以91年5 月8 日衛署健保字第0910033954號函公告：
「全民健康保險醫院醫療給付費用，自九十一年七月一日起，依全民健康保險法總額支付之規定辦理。…本署八十四年二月二十八日衛署健保字第84010783號函所定全民健康保險醫療費用支付標準每點支付一額為一元乙節，自九十一年七月一日起不適用於前述醫院醫療服務之項目。」規定健保合約中至為關鍵之醫療費用支付標準自91年7 月
1 日起不適用，就此一合約內容之重大變更，依行政程序法第146 條及健保合約第1 條規定，被告應以書面通知原告，並事先與原告公推之相關團體代表協商，然衛生署及被告皆未為之（且實則被告並未通知原告應委託或推選代表與之協商，原告亦未委託或推選任何代表進行協商），顯與上開規定不符。又依全民健康保險法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂」，而兩造所簽訂之系爭健保合約第
1 條第3項 亦規定「甲方應與乙方公推相關團體代表就相關之事項進行協商」，可知被告應與醫事服務機構共同訂定醫療費用支付標準及藥價基準，藥價基準依係指全民健康保險法施行細則第67條之1 規定：『係指保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格』，並非可由被告自行與藥商訂定，造成藥價過高，所謂藥價黑洞之浪費，被告應負管理之責任。再依全民健康保險法第51條第2 項規定：前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬為原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。同病同酬之給付部分亦未實行，（DRG 制度於99年1 月1 日才大量實行）一病數看、檢查浪費、藥品浪費之情形，亦為被告管理之責任，被告自知甚明。被告並未舉證原告有所浪費，因此並非原告之管理責任，被告不思應依法執行以避免全民健保預算之浪費，反而苛扣原告健保費用，實係違法之不當行為。
３、系爭健保合約第1 條規定，全民健康保險相關法規亦構成合約之一部分，而應由締約雙方於履行合約及辦理健保業務時共同遵守，若締約之一方於履約過程中有違反全民健康保險相關法令之情事發生時，應屬對健保合約之違反。而93、94年醫療費用結算後點值何以不當滑落，實肇因於被告違法挪用醫療費用總額及其他違法行為：
（1）被告以給付診察費名義，配合藥事法第102條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，侵蝕健保醫療費用：
①行政程序法第15條規定：「（第1 項）行政機關得依法規
將其權限之一部分，委任所屬下級機關執行之。…（第3項）前二項情形，應將委任或委託事項及法規依據公告之，並刊登政府公報或新聞紙。」故行政機關就其權限外而非屬其本身任務之事項，非經行政程序法第15條規定之程序，並無處理之權力。且按藥事法之中央主管機關，依該法第2 條規定應為行政院衛生署；又同法第102 條規定：
「（第1 項）醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。（第2 項）全民健康保險實施二年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。」可知該條所定「醫藥分業」制度之推行，係以衛生署為執行之權責單位，無論推行此一制度有無必要發放補貼，以作為鼓勵醫療院所配合釋出處方箋之經濟誘因，本於行政管轄法定原則之要求，該補貼之提供亦應由衛生署自行編列預算為之，要無由衛生署以外之其他機關代為發放補貼之餘地。
②然被告未經法律授權，亦未依行政程序法第15條規定經行
政院衛生署委任並公告，即自行代衛生署對於配合藥事法第102 條所定醫藥分業之醫療院所，給予釋出處方箋費用25點，致該等醫療院所之醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值。被告上開擅將本應支用於全民健康保險給付事項之有限經費，用於非全民健康保險給付範圍之情形，顯屬違法且違約行為，自應由被告自行承擔，不得將該部分支出轉嫁於全體醫事服務機構，進而向原告進行追扣。
（2）被告就屬全民健康保險法第39條第2 款所定預防接種項目之老人感冒疫苗注射，違法給付醫療費用，造成醫療費用點值降低而影響原告之權益：
①全民健康保險法第39條規定：「下列項目之費用不在本保
險給付範圍：…二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。」故就預防接種之醫療服務，不在全民健康保險給付範圍內。惟被告於93、94年間卻對老人流感疫苗注射診察費之醫療服務項目給付醫療費用，此有被告於其總額支付制度意見中，自承其於87年10月起，就老人流感疫苗注射診察費部分，即配合行政院衛生署政策，比照西醫基層診察費207 元支付，89年10月改為100 元支付，於90年7 月實施西醫總額支付制度後，並改以100 點支付；遲至95年起，該項費用始改為代辦，而由衛生署以公務預算支應等語可稽。
②故就不在全民健康保險給付範圍內之老人流感疫苗注射診
察費，被告竟違法挪用醫療費用總額為支付，亦即在93、94年間被告確有違法挪用醫療費用總額之情事，致影響醫療費用點值之計算及被告應支付原告之醫療費用，實已構成違法及違約行為。況常見被告就基層醫療院所自行在旁開設藥局之情形，繩之以詐欺之罪，此有地方法院檢察署相關承辦案件為憑，被告追扣回來之部分是否已加入點值計算，亦不得而知。
（3）依健保合約第12條約定，原告就當月份醫療費用，依所提供之醫療服務結算點數，向被告所屬北區分局（原告誤植為中區分局）申請核付，被告即應依約給付醫療費用，惟
93、94年之醫療費用點值下降，實係因被告違法挪用醫療費用總額、不當支給釋出處方箋費等不法行為所造成，被告實不應以其違法及違約行為所導致之總額預算不足為由，變相向確實給付醫療服務之原告為醫療費用之追扣，致嚴重影響原告基於健保合約之權利，屬債務不履行。
４、被告就上開點值滑落之原因、追扣金額之計算等，均未曾向原告說明，更未給予原告陳述意見之機會，顯已違反契約之本質及行政程序法相關規定，蓋依行政程序法第147條「（第1 項）行政契約締結後，因有情事重大變更，非當時所得預料，而依原約定顯失公平者，當事人之一方得請求他方適當調整契約內容。如不能調整，得終止契約。（第2 項）前項情形，行政契約當事人之一方為人民時，行政機關為維護公益，得於補償相對人之損失後，命其繼續履行原約定之義務。」規定，如有「因有情事重大變更，非當時所得預料，而依原約定顯失公平」之情形，行政契約當事人之一方得請求他方適當調整契約內容，如不能調整，得終止契約。本件被告之原核定僅片面列出須追扣之醫療費用金額及各季點值之結算結果，但就點值為何低落、是否可歸責於基層診所、點值及上開金額之計算基礎等，均未予說明，更未給予原告陳述意見之機會，實無異於剝奪原告契約當事人之地位，而顯已違反契約之本質及行政程序法相關規定。
５、依全民健康保險法第51條第1 項規定，保險人及保險醫事服務機構共同擬訂支付標準及藥事基準，然依全民健康保險法第55條規定，所謂保險醫事服務機構是指：特約醫院及診所、特約藥局、特約醫事檢驗機構、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構，而中央健康保險局依西醫基層總額支付委員會設置要點召開會議，並無上述保險醫事服務機構代表，況中央健康保險局西醫基層總額支付委員會設置要點，並無法律授權，係屬違法。被告並未和保險醫事服務機構共同擬訂支付標準及藥價基準，自行與廠商決定藥價基準，支付標準，從未與全民健康保險法第55條所列之保險醫事服務機構共同擬訂，顯然違背全民健康保險法第51條第1 項之規定，此亦屬違反兩造間契約之行為。
至於被告雖辯稱所有協商，皆有醫療機構代表參加（指的是醫師公會）云云，惟「醫師公會」既非本法定義之「醫事服務機構」，與醫事服務機構沒有任何從屬關係，亦非與被告簽署「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（具行政契約性質）之契約主體，則醫師公會究竟如何取得與被告協商醫療費用給付及藥價基準的合法地位，是基於法律規定或基於當事人授權、是「法定」代理或「意定」代理，均未見被告說明或舉證，原告以為，被告無法說明或舉證的原因在於，醫師公會根本就不具備依本法規定與被告進行協商的身分或地位，醫師公會根本就不是保險醫事服務機構依系爭契約第1 條第3 項所共推的代表，從而，醫師公會代表參與和被告所為之協商，都因欠缺適法性而無效。再者，再依全民健康保險法第51條第2 項規定：前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬為原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。依現行之全民健康保險醫療費用支付標準，除了有部分「手術」依同病同酬原則核付費用外，在核付「門診」醫療費用時，都未依本法第51條第2 項規定採行「同病同酬」、「疾病分類標準」的方式，此種情形在91年7 月1 日已開始實施總額支付制度後，明顯係違反法令。所以一病數看、檢查浪費、藥品浪費之情形，亦為被告管理之責任。另依全民健保險法施行細則第67條之
1 藥價基準之規定：係指保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格，並非可由被告自行與藥商協商訂定，造成藥價過高，所謂藥價黑洞之浪費，被告應負管理之責任。被告並未舉證原告有所浪費，不思應依法執行以避免全民健保預算之浪費，反而無端以其內部90年4月19日健保醫字第0000000000訂定公告中央健康保險局西醫基層總額支付委員會設置要點為依據苛扣原告149,099元，實係違法之不當行為。
（三）又醫療服務審查辦法第1 至3 條，並無全民健康保險總額預算不足時應如何處理之適用，也非核扣醫療服務機構之依據，上述辦法應為審查醫療機構有無醫療服務不當核扣之依據，其核扣應係指同辦法第15條所列違規事項，而並非全民健保總額預算超出時之處理辦法，亦非其有權於全民健保總額預算超出時，逕行核扣原告醫療服務費用之依據，況且此次所謂93、94年度核扣係全國性核扣，並非原告在醫療服務時有所違規，被告亦無依同辦法第15條舉證違規內容及理由，確實有引用法條之錯誤。況按91年3 月
22 日 修正之醫療服務審查辦法第10條之1 ，並無任何被告得追扣款項之規定，醫療服務審查辦法第10條之1 於95年2 月9 日修正該審查辦法時，始有第2 項「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付」之增訂，亦即就系爭93、94年之醫療服務費用部分，被告並無逕行追扣之法源依據。況被告遲至95年6 月9 日始通知原告將追扣上開款項，已逾越本審查辦法第10條之1 所規定之法定期間。
（四）自91年7 月1 日起，主管機關依全民健康保險法第54條之授權，已公告全民健保醫療給付費用應依同法第49條及50條之規定辦理，即開始實施總額支付制度。依全民健康保險法規定，總額支付制度下之醫療費用給付，應依循下列規定及原則為之：①醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人（即被告）及保險醫事服務機構共同擬訂，再報請主管機關核定（該法第51條第1 項規定）。②醫療費用支付標準應以同病同酬原則，同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據（該法第51條第2 項規定）。③門診醫療給付費用總額採醫藥分帳制度，藥品及計價藥材依成本給付（該法第49條第3 項規定）。④本法第49條第3 項所稱藥品及計價藥材之成本，係指保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格，其核算依該法第51條有關藥價基準及醫療費用支付標準之規定辦理，即由保險人（即被告）及保險醫事服務機構共同擬訂，再報請主管機關核定（同法施行細則第67條之1 ）。本法對於總額支付制度下之醫療費用給付標準，實訂有明確的規範，而被告應給付予原告之醫療費用，當然應依本法所定之醫療費用支付標準及藥價基準為之，非由「保險醫事服務機構」公推之代表與被告協商而來，自不能作為執行本法及規範兩造之間合約權利義務之依據，蓋其程序上違反全民健康保險法規定。
（五）本件被告係全民健康保險法第6 條之承保機關，辦理全民健康保險業務，全民健康保險係憲法保障全國人民健康之重要政策，全民依法將保險費付託於該承保機關，其既為執行全民健保保費使用之承保單位，應依照國家既有之法律及政策，謀求全國人民最大之福祉，並保障醫事服務機構合理之收入，被告實有管控全民健保總額預算之重大責任，決不能將被告自己的違法不當的損失，轉嫁給無管控權之醫事服務機構，是被告未經授權，違法訂定中央健康保險局西醫基層總額支付委員會設置要點，並對其原應遵守之全民健康保險法第50、51條…等所謂醫療費用支付標準，藥價基準與同病同酬等可以管控總額預算之法律，不予遵守，捨法律既有財務控管政策，而另自行創造所謂中央健康保險局西醫基層總額支付委員會設置要點控管健保總額點值，前述行為違法亦屬管理不當，且將違法不當行為導致總額相對點值下降，更因此將其應負之責任轉嫁至無辜的醫事服務機構追扣原告149,099 元自應返還。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴。
（一）兩造於91年12月2 日簽訂健保合約，契約期限自92年2 月
9 日起迄94年2 月8 日止。94年3 月1 日起迄96年2 月8日止，兩造間雖未簽訂契約，惟依附件15契約第29條及當時有效之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第6條：「保險醫事服務機構特約期間為二年；期滿符合下列條件者，得依本辦法規定續約之：一特約期間未受違約記點者。二特約期間曾受違約記點，經函知確已改善者。三特約期間曾受停止特約，期滿後經審查確已改善者。四依本法規定受罰鍰處分，其罰鍰業經繳清者。五未有第三條至第三條之二所定情事之一者。前項得續約之保險醫事服務機構，未於期滿前以書面向保險人為不續約之意思表示者，視為繼續特約。」於94年3 月1 日後仍應適用附件15之契約。其後，於96年4 月22日兩造另簽訂全民健康保險特約醫事機構服務合約，契約期限自96年2 月9 日起迄98年2 月8 日止，原告稱於89年後即未再與被告簽訂契約云云，與實情不符。
（二）有關總額支付制度、暫付、追扣補付之說明：
１、總額範圍之擬定：總額支付制度之法源依據為全民健康保險法第47至51條。第47條規定：「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」第49條第1 項規定：「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。」故行政院衛生署於1 月至4 月依主計單位所提供之資料，在醫療利用情形皆不改變，僅考量人口結構改變率、醫療服務成本指數改變率、投保人口之成長率之低推估因素，並以低推估為下限值，加計政策推動相關措施、全民健康保險費率精算報告、民眾付費能力（含總體經濟情勢），及我國整體醫療保健支出等調整因素擬定次年度總額之範圍，而衛生署擬定之前開總額協商程序並由行政院於5 月至6 月核定。
２、行政院核定前開總額範圍後，再依全民健康保險法第49條規定，由醫療費用協定委員會就前開總額範圍加以協商：西醫基層總額（93年為例）除專款專用部分（含醫療資源缺乏地區服務獎勵方案、慢性B 、C 肝炎治療試辦計畫、家庭醫師整合照護試辦計畫、品質保證保留款），以及藥費及藥事服務費、預防保健部分每點固定以1 元（非浮動部分）預先扣除外，依各地區（台北、北區、中區、南區、高屏、東區）之被保險人人數分配各分區之總額。
３、總額支付制度執行架構：⑴醫療費用協定委員會之權責：於總額支付制度執行架構面上，對於總額如何分配於各分區為醫療費用協定委員會之權責。⑵被告僅負責為行政審查及訂定執行面規範醫療品質監控，並與總額支付委員會就支付標準、審查醫師之遴聘及管理、醫療費用專業審查、醫療品質的審查與促進、特約醫事服務機構輔導等共同研議。
４、每點點值之計算：依全民健康保險法第50條規定，各分區之平均點值為各地區各季分配之總額預算，除以該地區各季審核後之總點數；而各分區之浮動點值則為各地區之各季總額預算扣除非浮動點數之總額，除以該地區各季核算之總點數扣除非浮動之總點數之數額。亦即：⑴公式：各分區i 季浮動點值之分子：i 季總額扣除非浮動點值所佔之總額（即非浮動點數×1 ），再扣除其他分局所佔之浮動點數×其他分局前1 季之點值，再扣除自墊核退部分。
各分區i 季浮動點值之分母：該分局之浮動點數。⑵說明：由於藥費及藥事服務費、預防保健部分，每點固定以1元支付，是計算浮動點值時，應就固定點值所佔之總額予以扣除，故固定點值部分所佔之總額為：服務點數×1 （每點統一給付1 元）。於計算各該分區之點值時，必須扣除其他分區之浮動點值部分。又其他分區之本季點值在完成計算前並未確定，如不以前1 季之點值加以認列，將至循環運算，無法得出實際數額，故以該分區之前1 季點值視為本季點值計算之，即以其他分局所佔之浮動點數×其他分局前1 季之點值，為其他分區浮動部分之本季點值。
５、醫療服務費用之暫付：此係以全民健康保險法第52條規定為母法，訂定之醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規定，於點值結算前，被告應依法暫付「醫事服務費用」予原告，以充作營運資金，惟其仍非真正之醫事服務費用：
（1）全民健康保險法第52條：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」故主管機關行政院衛生署於84年1 月23日以行政院衛生署（84）衛署健保字第84
0 05446 號令頒佈醫療服務審查辦法，嗣迭經修正，而本件93、94年醫療費用追扣、補付案件，應適用91年3 月22日修正發布之法規。
（2）按「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附前條第一項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月五日及二十日前檢送醫療服務點數申報總表。」、「（第1 項）保險醫事服務機構於第五條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：一、電子資料申報者：十五日內。二、書面申報者：三十日內。（第2 項）前項如期申報之申報文件，有第四條第二項情形須更正者，保險人應於期限內（電子資料申報者自受理日起十日內；書面申報者自受理日起二十日內）通知保險醫事服務機構。自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內補正者，保險人依規定辦理暫付事宜。（第3 項）暫付日期之計算以補正資料送達日起算。保險人通知日及保險醫事服務機構補正日之計算均含例假日。」、「（第1 項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2 項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點一元計之。但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。（第3 項）保險醫事服務機構申報醫療服務點數，有第四條第二項情事須更正者，其六十日核付自資料補正送達日起算。（第4 項）保險人依第四條第三項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起七日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起六十日內辦理核付。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」醫療服務審查辦法第5 、8 、10條及第10條之1 定有明文。故為使醫療院所有足夠之營運資金，於點值結算前，得先予暫付。
６、醫療服務費用之補付及追扣：醫療院所預先提供服務向被告申報並經核定後，於核定點數在當季點值確定前，以暫付點值給付醫療服務費用。並於點值確認後就被告多給部分先於次季中應給付之費用中逕行扣抵，如不足扣抵則為追扣作業；如有暫付金額低於應給醫療費用者，由被告於當季補付之。
７、醫事服務機構提供醫療服務所獲得之費用＝非浮動收入＋浮動收入＋專款專用收入。由於醫療費用總額之數額係決定於該分區投保之被保險人人數，故就跨區就醫部分，應自投保區域內扣除醫療服務費用，歸於非投保地區實際提供醫療服務之醫療院所。是以計算各該醫事服務機構之醫療費用，應先就不同投保分區之被保險人計算點數後，乘以相對應之點值：如醫療院所提供之服務屬於非浮動部分，則以每點1 元計算之；若其提供之服務屬於浮動部分，因各分區之當季點值尚未算出，故應以前季點值乘與服務點數計算之。醫療院所就浮動與非浮動部分之結算收入額簡例：①假設設於台北分區之醫療院所之就醫對象（即被保險人）於各分區投保，並向該院所請求醫療服務之點數總和所示。②該醫療院所之結算收入應為：（E1＋E2＋E3＋E4＋E5＋E6）×1 ＋（D1×C2＋D2×C1＋D3×C1＋D4×C1＋D5×C1＋D6×C1）〔其中（E1＋E2＋E3＋E4＋E5＋E6）×1 為固定點值點數之和，乘以每點1 元。D1×C2則代表於該院所所在之分區投保，並於投保分區要求提供醫療服務者。D2×C1則表示跨區就醫部分，應以院所所在之分區前季點值計算之（因當時各分區之當季點值尚未算出）。院所實際收入為非浮動收入＋浮動收入＋專款專用收入，而總額結算追扣補付金額＝院所總額實質收入－核定金額〕。是全國各醫療院所與該某醫療院所相同，其暫付額、醫事服務費用直接受前季各分局之醫療費用浮動點值、當季各分局之浮動點值、當季該分局全體醫事服務機構經核定後點數、因醫療給付政策變化民眾就醫行為隨之變化等影響，可謂牽一髮而動全身。
（三）又被告依健保合約關係所負之契約義務為：⑴依中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，對於已實施總額支付制度之部門，遵守主管機關核定之保險醫療給付費用之協定及分配，機械性地按照總額、點數計算出點值後，推算各醫事服務機構應得之醫事服務費用。⑵就各該醫事服務機構所應得之醫事服務費用，與被告先前考量其營運所需暫借之債權為抵銷，並於被告暫借之債權大於醫事服務費用債權時，就其差額為追扣；反之則就其差額予以補付。而依全民健康保險法第51條規定醫療費用支付標準及藥價由保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定；並依健保合約第1 條第1項規定：「甲乙雙方應依照健保法…『其他法令』及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、健保合約範例第
5 條規定「乙方（即特約醫事服務機構）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲（即被告）乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」，可知原告對總額預算及點值之分配方式，已事前為書面同意，並對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意，是被告已依上開義務履行，對原告並無任何未依債之本旨提出給付致有給付遲延情形。再者，總額支付制度之特點在於，醫事服務機構提供醫療服務時，尚無法就醫療服務對價之數額確定，且其本身之行為，亦使核定點值變動，進而影響醫療服務費用之數額。又在醫療服務費用結算前，被告為使醫事服務機構能有充分之營運資金，與醫事服務機構成立消費借貸契約，俟醫療費用結算後，就借款債權及醫療服務費用債務抵銷、找貼。故點值核定及追扣、補付在法律概念上，應屬被告對營運資金之暫借債權，及就該年度醫事服務費用債務之抵銷、找貼。亦即原告所主張之金額為被告依法暫付後，依法核定醫療費用間債權債務相互抵消之差額，並非其受損之金額，原告並未受有任何損害，自不得以所謂未依債之本旨給付或有故意、過失云云請求給付醫療費用。又被告以總額預算買斷全國次一年度之醫療服務，兩造間既就總額給付制度之社會保險給付方式有所認知，不得以債權債務抵消後應遭追扣而無端提起訴訟。
（四）原告稱醫師公會聯合會並非醫事服務機構之代表，在其未得醫事服務機構代表授與代理權前，西醫總額支付委員會所為之點值確認，對原告等並無拘束力云云，惟查：
１、全民健康保險屬於社會保險性質，縱被告與原告間具有契約關係，為維護公益、降低遞約、議約之成本，對於契約內容皆大量以法律、經授權發布之法規等加以補充。故對於經過法定程序所確定之契約內容，契約相對人之原告僅有權選擇是否與被告訂定契約，提供醫事服務，並依約收取醫事服務費用。而不得且事實上亦不能單獨與被告洽談合約，被告更無可能於依法規確認契約內容時查核契約相對人是否一一將代理權授予法律所規定之點值確認單位。而公法契約及依全民健康保險法所定之醫事服務機構程序參與，與民法授權關係有別，依醫師法第9 條第1 項、第
31 條 、第35條全國醫師公會聯合會即有權代表原告且被告業已依法備置相關原告參與程序之管道，業經本院97年度簡字第517 號判決予以肯認，該判決並認：「三、查被告設置並公告『中央健康保險局西醫基層總額支付委員會設置要點』，並於要點三之( 二) 中明訂西醫基層醫療服務提供者之代表由醫師公會全聯會推舉，相關公告及修訂皆有函知醫師公會全聯會及行政院衛生署，可見被告以醫師公會全聯會推舉之人為代表，共同擬定不予支付指標及處理方式，其程序並無違誤。次按醫師法第9 條第1 項規定：『醫師執業，應加入所在地醫師公會。』第31條規定：『醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。』第35條規定：『醫師公會全國聯合會應由3 分之1 以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織。』可見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，而醫師公會全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組織；據該會網站資料顯示，臺灣地區除連江縣未設醫師公會外，其餘各醫師公會皆為醫師公會全聯會之會員，可見就臺灣地區之醫師而言，醫師公會全聯會確實具有代表性。茲據被告陳明，依94年統計資料，全台共有西醫診所8,992 家，另有各級醫院511 家，故被告無法個別與其商定支付標準或不予支付指標及處理方式，是被告依健保醫療服務審查辦法第30條之規定，與醫師公會全聯會所推舉之代表，共同擬定不予支付指標及處理方式，核無不當。」，再者，依醫師法第9 條原告必須參加所屬醫師公會方得執業，而原告所屬之台北醫師公會章程27條、13條亦訂有原告服從議決事項等義務，原告稱醫師公會或醫師公會全聯會無權依法參與健保事務云云，顯屬無稽。說明如下：
（1）按「醫師公會全國聯合會理事、監事之當選，不以直轄市、縣( 市) 醫師公會選派參加之會員代表為限。」、「直轄市、縣( 市) 醫師公會選派參加醫師公會全國聯合會之會員代表，不以其理事、監事為限。」、「直轄市、縣(市) 醫師公會選派參加醫師公會全國聯合會之會員代表人數，由醫師公會全國聯合會按各直轄市、縣( 市) 醫師公會會員人數比率定之。但直轄市、縣( 市) 醫師公會選派參加醫師公會全國聯合會之會員代表按比率分配不足一人者，得選派一人參加。前項會員代表人數，於醫師公會全國聯合會章程中定之。」醫師法施行細則第7 、8 、9 條(附件19) 有明文。
（2）另依台北市醫師公會章程第9 條：「本會會員應遵守醫師之倫理暨本會之團體精神及公約。」、第12條：「本會會員（代表）之權利如下：一、選舉、被選舉、罷免及提議、發言、表決諸權。二、享有本會有關各項事業之權。」、第13條：「本會會員（代表）應盡之義務如下：一、遵守本會之公約與章程。二、服從本會之議決事項。三、擔任本會所推舉或議決指定之職務。四、出席會議。五、按期繳納會費。六、其他依法應盡之一切義務。」、第19條：「理事會之職權如下：一、執行法令及本章程所規定之任務。……」、第27條：「出席中華民國醫師公會全國聯合會會員代表大會之會員代表應由本會理監事會推派之。」原告依法應參與並服從台北市醫師公會決議事項、章程，並同意章程中第27條由台北市醫師公會理監事代原告推派代表參與、出席中華民國醫師公會全國聯合會，則原告辯稱無代表參與法定各項會議云云，實屬無稽。
（3）推選代表方式：據被告向台北市醫師公會瞭解，台北市醫師公會稱：①每3 年以專函通知該地區之所有醫師（即醫師公會會員，台北市醫師公會章程第5 條），選舉出該地區之會員代表。每3 年專函通知係為配合理事及監事之任期。②日後再由該地區之會員代表召開會員代表大會，並於該會選出理、監事。③會員代表大會開會時間及理、監事會議開會時間，業經台北市醫師公會章程34條、36條定明。
２、而「全民健康保險醫療費用協定委員會」、「西醫基層總額支付委員會」、及依全民健康保險法第51條設置之「全民健康保險醫療給付協議會議」中皆有公推代表出席：
（1）按主管機關行政院衛生署發布之「全民健康保險醫療費用協定委員會組織規程」第4 條業已明定醫療費用協定委員會委員之名額、配置，其中應有「醫事服務提供者代表九名」。且依醫療費用協定委員會網站公告資料可知醫療費用協定委員會代表列有「醫事服務提供者代表」中華民國全國醫師公會全國聯合會並在其中。因此於「⑴、在行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定全民健康保險之醫療給付費用總額及其分配方式。⑵、協定各地區門診及住院費用之分配比例。⑶、協定醫師、中醫師、牙醫帥開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用等之分配比例及醫藥分帳制度。⑷、協定門診藥品費用超出預先設定之藥品費用總額時，其超出部分應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除之一定比例。」項目上，透過與被告不相隸屬平行單位之醫療費用協定委員會設置上，已然依法使原告參與程序。
（2）被告為推動西醫基層總額支付制度成立「中央健康保險局西醫基層總額支付委員會」（下稱西醫基層總額支委會）業經醫療院所推派代表參加，予原告程序參與權，說明如下：①次按「三、本委員會置委員三十三人至四十四人，由本局就以下人員名額聘任之，並指定其中一人為召集人、一人為副召集人。㈠專家學者三名。㈡西醫基層醫療服務提供者代表二十一至三十二名，其中三名代表資格可不受『西醫基層醫療服務提供者』之限制；前開代表並由本局洽請西醫基層總額受託辦理單位推舉；或本局自行辦理總額時由本局函請中華民國醫師公會全國聯合會整合六分區基層代表並推薦。㈢行政院衛生署代表一名。㈣全民健康保險醫療費用協定委員會代表一名。㈤本局代表二名。㈥西醫基層特約院所交付處方之醫療服務提供者代表：藥界代表二名、檢驗服務及物理治療服務代表各一名。㈦醫院總額受託辦理單位代表一名，並由醫院總額支付制度受託辦理單位推舉；或本局自行辦理時由本局函請台灣醫院協會推薦。」中央健康保險局西醫基層總額支付委員會設置要點第3 條有明文。且於系爭之93、94年間，被告為免民眾不當就醫行為導致點數不正常增加，因此使點值過低，影響醫事服務提供者權益，並提高醫事服務機構之行政效能，遂提出「自主管理」，並透過政府採購法採購流程，委託醫師公會全國聯合會辦理( 法源依據全民健康保險法施行細則第70條之2)。因此，於93、94年間依中央健康保險局西醫基層總額支付委員會設置要點第3 條第2 款，業有原告代表全國醫師公會全國聯合會或全聯會推舉之代表參與西醫基層總額支委會。②西醫基層總額支委會之權責為：「籌備及推動西醫基層總額支付制度相關事宜。
（二）研議西醫基層總額支付制度執行面相關辦法及作業規定。」因此，於籌備及推動西醫基層總額支付制度相關事宜、研議西醫基層總額支付制度執行面相關辦法及作業規定等亦有原告所屬醫事服務提供者參與。
（3）至於依全民健康保險法第51條所定之「全民健康保險醫療給付協議會議」亦有醫事服務機構參與：
①按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事
服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」全民健康保險法第51條有明文。為符合該條意見交換平台，被告遂依照該條暨全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第3 項規定公告「全民健康保險醫療給付協議會議設置要點」。並由全民健康保險醫療給付協議會議負責就跨總額部門（例如：與西醫基層總額及中醫總額）之「㈠全民健康保險法第51條規定事項之擬訂。㈡法令授權健保局訂定之命令，其新訂或修訂，而與健保局及特約醫事服務機構雙方權利義務有關事項之擬訂。㈢主管機關交議事項之擬訂。」等事項交換意見。
②依全民健康保險醫療給付協議會議設置要點第2 條：「本
協議會議由下列人員組成，並由健保局推派1 人為常設主席，主席不克親自主持會議時，得由主席指定代理人擔任會議主席。㈠健保局各部門總額受委託單位推派代表，其名額如下：1 、醫院總額受委託單位推派12名。2 、西醫基層總額受委託單位推派6 名。3 、牙醫門診總額受委託單位推派1 名。4 、中醫門診總額受委託單位推派1 名。
㈡下列醫事團體之理事長或代表1 名：1 、中華民國醫師公會全國聯合會。2 、台灣醫院協會。3 、中華民國牙醫師公會全國聯合會。4 、中華民國中醫師公會全國聯合會。5 、中華民國護理師公會全國聯合會。6 、中華民國藥師公會全國聯合會。7 、中華民國物理治療師公會全國聯合會。8 、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會。9 、中華民國助產師助產士公會全國聯合會。、其他新增類別之特約醫事服務機構。㈢行政院衛生署代表3 名。㈣全民健康保險醫療費用協定委員會代表1 名。㈤健保局代表2名。」協議會議之組成與健保法第51條由被告與醫事服務機構擬定之精神、規定並無違背。
（4）依全民健康保險法第49條規定：「（第1 項）醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。（第2 項）前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。（第3 項）前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。（第4 項）第二項所稱地區之範圍，由主管機關定之。」有關醫療給付費用總額及其如何分配於各總額部門，係醫療費用協定委員會之職權，並經行政院衛生署核定後發生效力。另就各分區及各部門對於各醫事服務及診所間如何分配，依全民健康保險法第50條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2 項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」即應由保險人及保險醫事服務機構擬定並經行政院衛生署核定之醫療費用支付標準及藥價基準定之。故被告據西醫總額支付委員會設置要點召開會議，並未有何違法之處。
３、又西醫基層總額於90年7 月開辦起，對於每點點值係以審查後之醫療服務總點數除以醫療給付費用總額之方式進行結算，其中藥費為一點一元，至於醫療院所對病人所提供之各項醫療服務，須依全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準所訂項目及各項支付點數向健保局申報，經健保局依法審查及點值結算等程序後，始為院所提供醫療服務所獲得之醫療金額。原告雖否認93、94年支付標準及藥價基準稱未有代表參與，其主張除業經本院97年度簡字第51
7 號判決認為不可採外，原告既不否認90年至92年之支付標準及藥價基準，對於以同一程序辦理之93、94年度卻加以否認，其背後之緣由，頗令人不解。總額預算制度依法係採上限制之精神，即歷年全民健康保險醫療費用協定委員會依法於前一年度協定當年度之醫療給付費用總額。如果基層院所提供之總醫療點數小於前述協定總預算，則每點支付金額大於一元( 如：90年第3 、4 季及92年第2、3季) ；反之，若總醫療點數大於協定總預算，則每點支付金額小於一元( 如：93年各季及94年1 、2 季) ，此即為上限制之精神。被告於90-92 年間依法對於原告點值結算後辦理數次追扣、補付金額，其中90年第3 、4 季及92年第2 、3 季補付原告合計約128,884 元，表示被告經點值結算後應核付給原告之醫療金額大於暫付款，然原告從未主張被告作為違法，僅因93、94年點值較低，致應核付之醫療金額低於暫付款，而遭被告依法計追扣回14萬多，便貿然無端興訟，並無理由。
（五）有關原告所稱「醫藥分業」侵蝕點值部分：
１、關於醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，並非被告片面決定，且於86年5 月2 日所召開「全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議」中，醫師公會全聯會已就交付處方診察費調整乙案進行討論，並獲致「三、交付處方診察費（一）本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加二十五點支付。（二）中華民國藥師公會全國聯合會建議案一般門診診察費分別增加四十點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論。足見就處方箋釋出給予點數獎勵事項，醫療院所與被告間已有共識，僅就點數及醫院交付處方箋至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。嗣衛生署依上開會議結論公告：「『1 、處方箋交付特約醫院調劑』，編號修訂為001909C ，支付點數修訂為二五五點。」有關醫藥分業部分，醫界代表既已同意，並依法定程序辦理，自無所謂未依債之本旨給付，或有故意、過失之違法作為云云。
２、又釋出處方箋點數獎勵自86年即開始實施，於西醫基層總額支付制度自90年7 月實施後，被告估算各年總額費用之基礎，均已包含該釋出處方箋之費用在內，非總額實施後才增加之支付。至新增醫藥分業地區另依案件量計算，每件額外給付46點。
（六）有關預防接種項目之老人感冒疫苗注射、小兒疫苗注射部分：按「下列項目之費用不在本保險給付範圍：一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。」全民健康保險法第39條定有明文，被告亦從未就預防接種項目自總額中支應。又老人感冒疫苗注射與老人感冒疫苗之診察費兩者並不相同，前者屬前開規定之預防接種項目，後者則歸屬預防保健部分，係自西醫基層總額開辦以來，即納入總額中予以考量，並於其後各年度之總額，隨每人醫療給付費用成長率調整。且92年之部門總額預算係以基期年（90年
7 月～91年12月）之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率所得出；93年之部門總額預算係以92年之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率所；94年之部門總額預算係以93年之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率得出總額。故預防保健之費用既已內化於總額預算中，醫療費用協定委員會協定之總額皆依全民健康保險法第49條第1 項規定，經行政院衛生署核定。
（七）原告另稱：被告有違反全民健康保險法施行細則第67條之
1 規定云云，惟按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「藥品及計價藥材依成本給付。」、「本法第四十九條第三項所稱藥品及計價藥材之成本，係指保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格；其核算，依本法第五十一條有關藥價基準及醫療費用支付標準之規定辦理。」全民健康保險法第50條、第51條、第49條第
3 項、全民健康保險法施行細則第67條之1 有明文。原告並指摘被告未依法為藥材成本之調查，且並未與渠共同擬訂藥價基準云云，惟本院91年度訴字第1239號判決及最高行政法院94年度判字第00669 號判決均認為被告依健保法第51條、行政院衛生署公告之全民健康保險藥價基準、全民健康保險藥品支付價格調整作業要點辦理並無違法、不當，且此經本院92年10月7 日91年度訴字第1239號判決有明文。況且於兩造契約第5 條，被告已同意「依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」本件原告起訴係指摘被告違法不作為或作為使浮動點值降低云云，並無可採。
五、經查，本件原告於91年12月2 日與被告簽訂系爭健保合約，合約有效期間自92年2 月9 日起至94年2 月8 日止，合約期滿後依該合約第29條第1 項約定視為繼續特約。而原告93年及94 年 度向被告申報之醫療服務費用，前經被告審查暫付2,176 ,586元，嗣依醫療服務審查辦法第10條之1 規定所進行之西醫基層總額支付制度點值結算作業完成後，其所屬台北分局乃以95年6 月9 日健保北費二字第0953005685號函檢附西醫基層93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額彙整表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表通知原告93 年 及94年點值結算後應追扣金額共計149, 099元，並於95 年7月至9 月於原告醫療費用帳上追扣前揭溢付之醫療費用完畢等情，為兩造所不爭執，且有系爭健保合約、被告所屬台北分局95年6 月9 日健保北費二字第0953005685號函號暨西醫基層93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額彙整表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表、被告醫療費用付款通知書等件附本院卷第29、101-11
9 、223-227、333-345、420、421頁可稽，洵堪認定。
六、至於兩造爭執：被告所屬台北分局於93、94年西醫基層總額支付制度點值結算作業完成後函知原告93年及94年點值結算應追扣149,099 元，並於原告醫療費用帳上追扣上開款項，有無違反兩造間系爭健保合約約定，原告依健保合約之法律關係，請求被告給付上開經追扣之149,099 元醫療費用及遲延利息，有無理由等項，本院判斷如下：
（一）按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」、「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。第一項藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規定辦理。」、「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」為全民健康保險法第1 條、第6 條第1 項、第31條、第50條第1 項所明定，又「為辦理全民健康保險業務，依本辦法特約下列醫事服務機構為保險醫事服務機構，以提供保險對象適當之醫療保健服務：一、醫院及診所…」亦經全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保醫事機構特約及管理辦法）第3 條訂有明文，據此，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即被告）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。而保險人（即被告）為辦理全民健康保險業務，依健保醫事機構特約及管理辦法與醫事服務機構締訂特約委請其向保險對象提供醫療保健服務，其本於健保合約負擔之契約義務，僅係依合約約定為醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），至於全民健康保險制度決策之形成，則非被告之權責，尤非其本於健保合約所生之契約義務。
（二）次按全民健康保險法第52條規定「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」而依該規定授權訂定之醫療服務審查辦法第7 條第4 款則規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4 條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：…四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，『經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。』」，而上開醫療服務審查辦法係依法律授權訂定，以利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質，屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項；參以兩造於系爭健保合約第1 條第1 項：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。…」、第5 條：「（第1 項）乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。（第2 項）對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」，亦約明兩造應依上述醫療服務審查辦法、中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準、主管機關核定之醫療給付費用協定及分配等辦理全民健康保險醫療業務及保險醫療給付，從而，原告93年及94年度向被告申報之醫療服務費用，雖經保險人暫付2,176, 586元，惟其後被告依醫療服務審查辦法第10條之1 規定所進行之西醫基層總額支付制度點值結算作業完成後，因核定應付原告之金額（2,027,49
0 元）低於暫付金額，其所屬台北分局乃以95年6 月9 日健保北費二字第0953005685號函檢附西醫基層93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額彙整表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表通知原告93年及94年點值結算後應追扣金額共計149,099 元（計算式：2,176,
586 －2,027, 490=149,099）（本院卷第29頁參照），原告就之提出申復以資救濟（申復書附本院卷第30頁參照），揆諸前揭法律規定及合約約定均無不合，原告稱被告就追扣金額之計算等，未向原告說明，更未給予原告陳述意見之機會，違反契約之本質及行政程序法相關規定云云，顯與事實不符。
（三）再按為全民健康保險法第47條規定「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」、第48條規定「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會…。」、第49條規定：
「（第1 項）醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。（第2 項）前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。（第3 項）前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。（第4 項）第二項所稱地區之範圍，由主管機關定之。」、第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」、第54條規定「第四十七條至第五十條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。」。又行政院衛生署以91年5月8 日衛署健保字第0910033954號函公告：「全民健康保險醫院醫療給付費用，自九十一年七月一日起，依全民健康保險法總額支付之規定辦理。…本署八十四年二月二十八日衛署健保字第84010783號函所定全民健康保險醫療費用支付標準每點支付一額為一元乙節，自九十一年七月一日起不適用於前述醫院醫療服務之項目。」而該公告係行政院衛生署本於職權依前揭全民健康保險法第54條授權訂定，以利全民健康保險總額支付制度之實施，屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，未逾越法律規定，為兩造辦理全民健康保險事務所應遵循（系爭健保合約第1 條、全民健康保險法第54條規定照）。
１、從而，我國全民健康保險醫院醫療給付費用自91年7 月1日起採總額預算支付制，每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6 個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，並由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者暨相關主管機關代表組成醫療費用協定委員會，依行政院核定之醫療給付費用總額協定及分配醫療給付費用，報請主管機關核定。而保險醫事服務機構依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人則依前揭分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。又總額預算支付制度之設旨在透過協商，合理控制醫療費用，實務運作時，醫療服務是以相對應點數反映各項服務成本，又因每點支付金額是由預算總額除以實際總服務量即點數而得，故採回溯性計價，每點支付金額（即點值）會隨實際總服務量之增減而有所變動，而此制度運作所必然發生，且為兩造於91年12月2 日締定系爭健保合約時所知悉。
２、另參諸行為時醫療服務審查辦法第7 條、第10條、第10條之1 規定，保險醫事服務機構如屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一，保險人未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。保險人應依全民健康保險法第49條分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用；又保險人原則上應於規定期限內完成核定，惟其就實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，得考量核付進度調整結算日期，如未能於期限內完成核定，僅須先依當月申請金額暫付，其核定金額低於暫付金額時，保險人則於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。至於95年2 月9 日醫療服務審查辦法修正時增列第10條之1 第2 項「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」規定，僅係於總額預算支付制度所採回溯性計價原則下，重申被告就醫事服務機構經審查應實際核付金額與原經暫付金額間之差額找補或扣抵事項，並與醫療服務審查辦法第7 條第4 款規定相呼應，縱無上開第10條之1 第2 項規定，被告於醫事服務機構經審查核定應付之醫療費用金額低於暫付金額時，仍得依醫療服務審查辦法第7 條第4 款規定及本於公法上不當得利之法律關係，於往後應撥付之醫療服務費用中抵扣（行使抵銷權）或追償（行使不當得利返還請求權）。是原告主張被告前已核付之93、94年之醫療服務費用部分非屬暫付，醫療服務審查辦法第10條之1 於95年2 月9 日增訂第2 項規定前，被告並無逕行追扣醫療服務費用之法源依據，並執兩造於91年12月2 日簽訂系爭健保合約前，已公告施行之行政院衛生署91年5 月8 日衛署健保字第0910033954號函公告稱：全民健康保險醫療費用支付標準每點支付一額為一元，自91年7 月1 日起不適用，屬合約內容之重大變更，被告未以書面通知原告，並事先與原告公推之相關團體代表協商，違反行政程序法第146 條及健保合約第1 條規定云云，自無可採。
３、次按被告於醫療費用之核付，非待依全民健康保險法規定之分配後醫療給付費用總額審查後之醫療服務總點數，核算每點費用（亦稱點值），無從據之計算審查確定之醫療服務總點數之費用，並就核算確定之醫療費用與先前暫行給付之醫療費用比較後，短付者予以補付，溢付者則予以追扣或追償（全民健康保險法第50條參照），是被告就各季醫療服務之點數之點值未確定前暫先核算給付予醫事服務機構之醫療費用，究有無短、溢付，而應行補付、追扣或追償情事，於每點醫療服務總點數費用（即點值）核算確定時始得據以計算查知，於此之前原告尚無從行使其溢付醫療費用之追償請求權，故溢付醫療費用之追償請求權時效，即應自案關期間各醫療服務點數之點值確定翌日，即請求權可得行使之時起算。而查，本件所涉期間之醫療服務點值，先後於93年12月31日公告92年之點值、94年5月17、9 月2 日公告93年第1-3 季之點值，而上開點值於公告後，因醫界聯盟代表持續爭取93、94年點值結算後應追扣醫療費用辦理攤還之作業時程，93、94年之醫療服務點值遲至95年7 月24日協商完成始辦理帳務處理等情，有西醫基層總額各季點值彙整表、被告95年9 月18日健保醫字第0950024552號函、93年12月31日健保醫字第0930043877號函、94年5 月17日健保醫字第0940059474號函、94年
9 月2 日保醫字第0940060003號函附本院卷第504-510 頁可憑，洵堪認定，據此，被告所屬台北分局以95年6 月9日健保北費二字第0953005685號函核定應予追扣149,099元，並自95年6 月23日起自原告醫療費用帳上追扣完畢，未逾行政程序法第131 條第1 項規定之公法上請求權時效期間，原告無視醫療服務審查辦法辦法第10條之1 但書被告得考量核付進度調整結算日期之規定，逕稱被告就93、94年之醫療服務費用於95年6 月9 日始通知追扣，已逾越醫療服務審查辦法辦法第10條之1 所規定之法定期間云云，亦無可取。
（四）又原告主張：被告未經授權違法設置西醫基層總額支付委員會，未與保險醫事服務機構共同擬訂及事先與原告公推之相關團體代表協商醫療費用支付標準及藥價基準，違背全民健康保險法第51條第1 項規定及系爭健保合約第1 條第3 項等約定，造成藥價過高（藥價黑洞）之浪費，且將醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施、預防接種項目之老人感冒疫苗注射診察費等納入支付，且未實行同病同酬之給付、未就一病數看、檢查浪費、藥品浪費之予管理，導致93、94年度之醫療費用點值下降，被告不得追扣系爭年度之醫療費用云云，然查：
１、全民健康保險法第51條與系爭健保合約第1 條第3 項之立意及規範目的有別，此觀諸該合約第1 條第3 項「在本合約有效期限內，依法令授權甲方（即被告）訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方（乙方即醫事機構）權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡」明載兩造應協商者，僅限於被告依法令授權新訂或修正之法規命令，至於其他之法規命令則不與焉，是契約雙方就被告依法令授權新訂或修正之法規命令以外之其他健保相關之法規命令，依該合約第1 條、第5 條等規定均應信守遵行，並無依系爭健保合約第1 條第3 項事前協商空間。據此，醫療費用支付標準及藥價基準，依全民健康保險法第51條規定既應由主管機關行政院衛生署核定施行，非被告依法令授權單方訂定或修正之法規命令，是原告稱被告就支付標準及藥價基準，應依系爭健保合約第1 條第3 項規定與被告公推之相關團體代表就相關之事項逐一進行協商云云，應屬誤會。
２、至於全民健康保險法第51條第1 項規定「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」，惟就保險人及保險醫事服務機構協議支付標準及藥價基準程序則付之闕如。而保險人（即被告）為踐行上開與保險醫事服務機構共同擬訂醫療費用支付標準及藥價基準程序，乃訂定全民健康保險醫療給付協議會議設置要點（本院卷第418 、419 頁參照），由醫院總額、西醫基層總額、牙醫門診總額、中醫門診總額等受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會、台灣醫院協會、中華民國牙醫師公會全國聯合會、中華民國中醫師公會全國聯合會、中華民國護理師公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中華民國物理治療師公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國助產師助產士公會全國聯合會等醫事團體之理事長或代表、其他新增類別之特約醫事服務機構、行政院衛生署代表、全民健康保險醫療費用協定委員會代表、健保局代表共同參與全民健康保險法第51條規定事項之擬訂（全民健康保險醫療給付協議會議設置要點第1 、2 條規定參照），被告除將會議紀錄登載於被告網站供人閱覽外，並將會議結論（達成共識部分）報請主管機關行政院衛生署核定公告，是被告依循保險醫事服務機構與其共同擬訂且報經主管機關核定之醫療費用支付標準及藥價基準，辦理醫事服務機構醫療費用之申報核付，於法即無不合，且無悖於系爭健保合約第1 、5 條之約定。
３、況全台之醫事服務機構數量逾萬，在醫療給付費用總額預算之限制下，如欲各別逐一考量兼顧各家保險醫事服務機構提供醫療服務、取得藥品成本不盡相同之現實，各別與醫事服務機構協商醫療費用及藥價給付，誠屬滯礙難行，且考量各醫事服務機構所申報醫療服務、藥品之費用成本真實性難以逐一查證，個別協商恐有圖利之虞，則全民健康保險勢必無法順利推行，故經由醫院總額、西醫基層總額、牙醫及中醫門診總額等受委託單位推派之代表及代表醫事服務機構之團體等與被告協商，方屬可行。而依醫師法第9 條第1 項規定：「醫師執業，應加入所在地醫師公會。」、第31條規定：「醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。」、第35條規定：「醫師公會全國聯合會應由3 分之1 以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織。」可見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，而醫師公會全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組織，再者，又原告為台北市醫師公會之會員，依該會章程第9 、12、13、19、27條規定（本院卷第410 至第
417 頁參照），應服從該會決議事項（含該會授權代表參與中華民國醫師公會全國聯合會作成之議決事項），原告加入台北市醫師公會，其以會員身分選舉理監事以推派出席中華民國醫師公會全國聯合會會員代表大會之會員代表，該代表進而代表台北市醫師公會參加中華民國醫師公會全國聯合會選舉理事長或代表參加全民健康保險醫療給付協議會議與被告議訂醫療費用支付標準及藥價基準，是除西醫基層總額受委託單位推派之代表外，中華民國醫師公會全國聯合會選舉理事長或代表就西醫基層確亦具代表性。而醫療費用支付標準及藥價基準既涉及醫事服務機構之共同權益之維護及促進，該中華民國醫師公會全國聯合會就醫療費用支付標準及藥價基準之擬訂亦足以代表原告，則被告邀集西醫基層總額受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會之理事長或代表等參與全民健康保險醫療給付協議會議擬訂醫療費用支付標準及藥價基準，並報請行政院衛生署核定及公告，實質上已踐行健保法第51條規定之「共同擬訂」程序，無須原告各別出具委任書推舉代表（代理人）與被告協商之必要。原告誤全民健康保險法第51條第1 項規定「醫療費用支付標準及藥價基準」屬系爭健保合約第1 條第3 項「依法令授權甲方（即被告）訂定之命令」，進而稱醫師公會非醫事服務機構依原告系爭健保合約第1 條第3 項所共推的代表，不得代表原告與被告協商擬訂醫療費用支付標準及藥價基準，故前揭醫療費用支付標準及藥價基準欠缺適法性而無效云云，洵難憑採，原告稱被告僅與藥商議定藥價基準云云，亦與事實不符。至於醫療費用支付標準是否依全民健康保險法第51條第2 項規定之同病同酬原則擬定，主管機關行政衛生署予以核定施行是否適法、被保險對象是否一病數看、特約醫事服務機構有無檢查浪費、藥品浪費之情形，被告應否就之負行政管理之責，核與醫療費用支付標準及藥價基準拘束兩造之效力不生影響，是原告稱：被告不思管理一病數看、檢查浪費、藥品浪費，以避免全民健保預算之浪費，反而苛扣原告醫療費用，實係違法之不當行為云云，並無可採。
４、又行政院衛生署於88年3 月30日核定並公告依全民健康保險法第51條訂定之藥價基準（基準第壹章第1 條參照），而該基準第1 章第3 條規定「全民健康保險藥品支付價格之調整，依『全民健康保險藥品支付價格調整作業要點』規定辦理，該要點由保險人另訂，報請主管機關核定公告」，嗣行政院衛生署於88年4 月18日核定公告全民健康保險藥品支付價格調整作業要點，其中第4 點規定：參考藥品市場實際交易價格調查，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷售價格，並明定88、89、90年，每年調整一次，91年只調整市場價格加權平均值低於健保支付價格20% 之品項；92年以後每2 年調整乙次，並明定藥品市場實際交易價格調查方法及調整藥品價調整原則（本院卷第558-566 頁參照），而被告依循行政院衛生署核定公告之藥品支付價格調整作業要點，調查藥品市場實際交易價格及調整藥品價格，而該系爭藥價調整作業要點於實際制訂時，亦經被告於88年1 月20日與醫藥業相關團體包括中華民國醫師公會全國聯合會醫院協會共同開會擬訂草案，再報請行政院衛生署核定並予以公告，此有該協商會議紀錄、被告88年4 月12日日健保醫字第88006530號函及行政院衛生署88年4 月18日公告附本院卷及第492-500 頁可按，而全民健康保險藥品支付價格調整作業要點明揭參考藥品市場實際交易價格調查，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷售價格，符合健保法第49條所規定「藥品及計價藥材依成本給付」之旨，且為全民健康保險在採行醫療給付費用總額制度下，公平合理分配醫療資源所必須（最高行政法院94年度判字第00669 號判決意旨參照），原告執藥價過高（藥價黑洞）之浪費為被告造成，不得將此不利益歸予原告云云，要無可取。
５、至於中央健康保險局為推動西醫基層總額支付制度，設置西醫基層總額支付委員會，旨在籌備及推動西醫基層總額支付制度相關事宜、研議西醫基層總額支付制度執行面相關辦法及作業規定供被告參考（西醫基層總額支付委員會設置要點附本院卷第467 頁參照），非該會逕定醫療費用支付標準及藥價基準（醫療費用支付標準及藥價基準之擬訂程序，詳前所述），於法並無不合。是原告稱被告違法設置西醫基層總額支付委員會訂定醫療費用支付標準及藥價基準云云，應屬誤會。
６、另原告主張被告違法為醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施、支付預防接種項目之老人感冒疫苗注射診察費云云，亦無可採，理由如下：
（1）醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施部分：該項獎勵措施於86年5 月2 日所召開「全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議」中，醫師公會全聯會已就交付處方診察費調整乙案進行討論，並獲致「三、交付處方診察費㈠本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加二十五點支付。㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議案一般門診診察費分別增加四十點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論，足見就處方箋釋出給予點數獎勵事項，醫事服務機構與被告間已有共識，僅就點數及醫院交付處方箋至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵意見稍有不同。嗣行政院衛生署依上開會議結論公告：「『1 、處方箋交付特約醫院調劑』，編號修訂為001909C ，支付點數修訂為二五五點。」等情，業據被告陳明，並提出86年5 月2 日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議紀錄、行政院衛生署86年5 月29日衛署健保字第86028050號公告附原處分卷第2-10頁為憑，是醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施自86年即經醫事服務機構與被告依全民健康保險法第51條第1 項達成共識，擬訂後報請主管機關行政院衛生署核定公告實施，嗣於西醫基層總額支付制度自90年7 月實施後，被告估算各年總額費用之基礎，沿襲前揭包含該釋出處方箋之費用在內之醫療費用支付標準，並非總額實施後始增加之支付，而原告於締約之初，明知有上開循全民健康保險相關法規擬定之醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，且該釋出處方箋點數之計付行之有年，仍與被告訂立健保合約，並於合約第1 條明定兩造應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及合約規定辦理全民健康保險醫療業務，則上開既存之醫療費用支付標準，自屬契約內容之一部分，保險人和與之訂約之醫療院所均應受其拘束，從而，被告（即保險人）依約核付釋出處方箋點數，於法無違，亦無悖於兩造間健保合約之約定。又上開全民健康保險醫療費用支付標準之擬訂，並非被告片面為之，已如前述，依系爭健保合約第5條 規定，兩造均應信守履行，無涉藥事中央主管機關委任他機關執行其藥事行政權責之問題，原告謂被告依醫療費用支付標準核付交付處方診察費，係未經法律授權，未依行政程序法第15條規定經醫藥分業制度權責單位行政院衛生署委任並公告，自行代衛生署對於配合醫藥分業之醫療院所給予釋出處方箋費用點數，致該等醫療院所之醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值云云，要無可取。
（2）預防接種項目之老人感冒疫苗注射診察費部分：按「下列項目之費用不在本保險給付範圍：一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。…」雖為全民健康保險法第39條定有明文，惟老人感冒疫苗注射與老人感冒疫苗注射診察費兩者並不相同，前者屬前開規定之預防接種項目，被告從未就預防接種項目自總額中支應，至於老人感冒疫苗注射診察費後者則歸屬預防保健部分，係自西醫基層總額開辦以來，即納入總額中予以考量，並於其後各年度之總額，隨每人醫療給付費用成長率調整。且92年之部門總額預算係以基期年（90年7 月至91年12月）之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率所得出；93年之部門總額預算係以92年之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率所；94年之部門總額預算係以93年之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率得出總額，故預防保健之費用既已內化於總額預算中，醫療費用協定委員會協定之總額皆依全民健康保險法第49條第1 項規定，經行政院衛生署核定等情，亦據被告辯稱綦詳，並提出醫療費用協定委員會90年5 月22日費協字第090Z000112號函（揭明預防保健為醫療給付費用總額預算涵蓋範圍）、91年12月16日費協字第091Z000699號函、92年12月16日費協字第0925901219號函、93年11月22日費協字第0935901374號函（附原處分卷第15 -64頁），是預防保健納入醫療給付費用總額預算涵蓋範圍，自西醫基層總額開辦之始，即全民健康保險法第47條至第49條規定經醫療費用協定委員會協定，並經行政院衛生署核定，從而，被告依健保合約第1條、第5 條約定遵行前揭經行政院衛生署核定之醫療費用協定委員會協定結論，並依行政院衛生署核定公告之支付標準核付就老人感冒疫苗注射診察費，於法無違，亦無悖於兩造間健保合約第1 、5 條等約定。
（3）據上，釋出處方箋之點數納入醫療費用支付標準，於原告訂定健保合約前即行之有年（醫療費用支付標準附原處分卷第4 頁參照），另預防保健之老人感冒疫苗注射診察費納入醫療給付費用總額涵蓋之範圍，則自西醫基層總額開辦之始即依前揭全民健康保險法第47條至第49條規定經醫療費用協定委員會協定，並經行政院衛生署核定，均非屬被告於系爭健保合約期間（92年2 月9 日至94年2 月8 日）依法令授權新訂或修正之命令，核均與健保合約第1 條第3 項所指「合約有效期限內，被告依法令授權新訂或修正命令」之情形有別，況兩造就醫療給付費用事宜，原即約明被告應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理，對於已實施總額支付制度之部門，契約雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配（系爭健保合約第5 條參照），是被告依上開約定辦理全民健康保險醫療給付事宜，自無債務不履行違約情事之可言。至於每點點值之計算，參酌依全民健康保險法第50條規定，各分區之平均點值為各地區各季分配之總額預算，除以該地區各季審核後之總點數；而各分區之浮動點值則為各地區之各季總額預算扣除非浮動點數之總額，除以該地區各季核算之總點數扣除非浮動之總點數之數額（總額支付制度說明/ 每點支付金額計算公式附原處分卷第100 、101 頁參照），是被告僅得依中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，對於已實施總額支付制度之部門，遵守主管機關核定之保險醫療給付費用之協定及分配，依法按照總額、點數計算出點值後，核算各醫事服務機構應得之醫事服務費用，其就點值之高低並無裁量餘地，其依醫療服務審查辦法第10條之1 規定所進行之西醫基層總額支付制度點值結算應付原告之金額，並就溢付之醫療費用金額予以追扣，無悖於系爭健保合約之約定。又本件原告係依健保合約法律關係請求被告給付醫療費用（98年12月15日言詞辯論筆錄附本院卷第257 、258 頁參照），其既未依行政程序法第147 條規定訴請調整契約內容，復未向被告為終止契約之意思表示，則被告追扣原告醫療費用違反行政程序法第147 條規定云云，亦無可採。
七、本件原告於93年及94年度向被告申報之醫療服務費用，經被告暫付2,176, 586元，嗣被告依醫療服務審查辦法第10條之
1 規定所進行之西醫基層總額支付制度點值結算作業完成後，核定應付原告之金額（2,027,490 元）低於暫付金額應追扣149,099 元，並自95年6 月23日起自原告醫療費用帳上追扣完畢，於法並無違誤，且合於系爭健保合約之約定，原告本於健保合約法律關係起訴請求判決如其訴之聲明所示，核無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 12 月 29 日
臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 12 月 29 日
書記官 何閣梅