臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1131號99年4月1日辯論終結原 告 甲00000000
乙00000000丙00000000丁00000000戊0000000己○○庚○○辛○○壬○○○○○○癸00000000子0000000丑00000000寅00000000卯00000000辰00000000巳0000000午○○未0000000申00000000酉00000000戌00000000亥00000000天0000000地0000000宇0000000代 表 人 宙○○原 告 玄0000000
黃00000000Ａ○○Ｂ○○○○○○代 表 人 Ｃ○○共 同訴訟代理人 蔡欽源律師複代理人 陳彥蓁律師共 同訴訟代理人 蘇嘉瑞律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 Ｄ○○（總經理）訴訟代理人 蔡順雄律師
曹詩羽律師陳怡妃律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件起訴時被告全銜為中央健康保險局，惟因應「行政院衛生署中央健保局組織法」業自99年1月1日施行，變更為「行政院衛生署中央健康保險局」，且其代表人原為朱澤民，嗣於本件訴訟程序進行中變更為李丞華，再變更為Ｄ○○，茲由渠等分別聲明承受訴訟，核皆無不合，均應予准許，合先敘明。
二、事實概要：緣原告與被告行政院衛生署中央健康保險局（以下簡稱健保局）訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（以下簡稱系爭健保合約），由原告提供健保之保險對象醫療服務。茲因被告於完成93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，因結算每點支付金額時（以下簡稱點值）低於每點核定金額，被告遂於95年6月9日由所屬各分局發函向原告追扣93、94年度之醫療費用。原告不服，申經被告重行審核後，未獲准變更，並由被告直接自原告後續應受撥付之醫療服務費用中抵扣完成。原告仍不服，認93、94年西醫基層總額支付制度之結算點值所以大幅滑落，實肇因於被告不當挪用醫療給付費用總額，致影響系爭醫療服務報酬之給付，侵害原告之權益，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠程序事項：
本件原告應提起給付訴訟以資救濟：
⒈按司法院大法官會議釋字第533號解釋，略以「．．．中
央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」。次按鈞院91年度訴字第4281號判決亦略以「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用申請、給付事宜，性質上屬因公法上契約所生給付，非屬行政處分，如發生爭議，要無得提起訴願及撤銷訴訟之餘地，而應依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。
是被上訴人提起本件給付行政訴訟，程序上尚無不合。」，並經最高行政法院94年度判字第1125號判決所肯認。
⒉本件原告係依法與被告簽訂系爭健保合約，辦理全民健康
醫療業務，故被告就健保醫療費用申請、給付、扣減等事宜，性質上屬因公法上契約所生之給付，而非屬行政處分，則本件原告依行政訴訟法第8條規定，請求被告應將違法追扣之醫療費用，給付予原告，即屬於法有據。
㈡實體事項：
⒈醫療費用給付方式之說明：
①按「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度
開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」、「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會．
．．」、「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，由主管機關逕行裁決。」、「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」，全民健康保險法第47條、第48條、第49條第1項及第50條第1、2項分別定有明文。
②第以健保施行後，為避免急遽成長之醫療費用，健保法
就被告應給付予特約醫院、診所之醫療費用，係採「總額支付制度」辦理。析言之，被告應支付特約醫院、診所之醫療費用金額，係以特約醫院、診所之「醫療服務點數」乘以健保局核定之「每點支付金額」計算。前者之「醫療服務點數」係由特約醫院、診所依其提供之醫療服務，按照支付標準申報點數，經被告依相關辦法審查後確定；而後者之「每點支付金額」，於總額支付制度下，則係以「當季所協定之醫療費用總額」除以「當季之醫療服務點數」計算之，是以倘不屬於原協定涵蓋範圍中之項目，卻仍以該筆總額之預算費用支付，則將使總額減少；而依上開公式可知，總額減少將使每點支付金額下降，並致使各醫事服務機構當年度之服務費用同時減少。是以如將總額用以支付不屬事前核定範圍之項目，顯係未經各醫事服務機構（即原告）同意，而侵用各醫師服務機構之醫療費用，自應予以返還。
③準此，於申報之醫療服務點數不變之情形下，醫療費用
之總額多寡，即直接影響每點支付金額（即點值）之高低。倘醫療費用總額遭被告不法挪用於非健保給付之項目，自將使可分配之醫療費用總額遭侵蝕，致點值降低。
⒉本件原告之請求權基礎：
按系爭健保合約具有行政契約之性質，其第1條第1項約定：「甲乙雙方應依照健保法．．．、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法．．．及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」。次按，全民健康保險法第50條第2項規定：「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」。準此，被告自負有依系爭健保合約及健保法之規定核算每點費用，並經審查原告申報點數後，核付醫療費用予原告之契約上義務。是若被告未依系爭健保合約及全民健康保險法之規定為給付，或短少給付醫療費用，自屬債務不履行，應按行政程序法第149條規定準用民法第220條第1項、第235條、第199條第1項、第227條、第231條第1項、第233條第1項前段及第203條等規定，就給付不足之系爭醫療費用，對原告負債務不履行之責。
⒊本件被告因將93、94年度部分之醫療費用總額，不法挪用
於支付不應由全民健康保險給付之項目，導致93、94年度各季之點值，不當滑落。被告就此可歸責於己之事由，原應自行承受，詎被告卻以結算點值低於核定點值為由，逕向原告進行追扣，而有短少給付93、94年度醫療費用之情形，實非適法。茲將被告導致醫療服務點值降低之違法行為臚列說明如下：
①被告將歷年應由公務預算支應之預防保健、法定傳染病
及醫院教學等經費轉由保費收入支出，挪用醫療費用總額，致使點值不當滑落：
⑴按行政機關就其權限外而非屬本身任務之事項，非經
行政程序法第15條所定權限移轉之程序，並無處理之權利或義務，此即行政法上之行政管轄法定原則。準此，被告之權限，除有依行政程序法第15條所定之權限移轉程序移轉者外，自應以其組織法規即中央健康保險局組織條例所明定者為限。次按全民健康保險法第2條、第31條第1項分別規定：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」、「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。」，意即健保之給付係以保險對象發生「疾病」、「傷害」或」生育事故」時始得為之。
⑵又按立法院預算中心96年度中央政府總預算案整體評
估報告（下冊）第681頁以下，略以「行政院衛生署國民健康局組織條例第2條規定：『行政院衛生署國民健康局（以下簡稱本局）受行政院衛生署之指揮、監督，掌理下列事項：．．．五、婦幼健康、優生保健之規劃及推動事項。六、兒童、青少年保健之規劃及推動事項。七、中老年人保健之規劃及推動事項。
．．．』；次按，行政院衛生署疾病管制局組織條例第2條規定：『行政院衛生署疾病管制局（以下簡稱本局）掌理下列事項：．．．二、各種疫病之預防、控制、調查及研究事項。．．．六、防疫藥物之採購及管理事項。七、預防接種之規劃、推動及受害救濟事項．．．』；另行政院衛生署組織法第6、11條分別規定：『醫事處掌理左列事項：一、關於醫事法令之研擬、解釋及督導執行事項。．．．六、關於醫事團體目的事業之監督、輔導事項。．．．八、關於各類醫事業務之管理、輔導及獎懲事項。．．．』、『企劃處掌理左列事項：．．．二、關於醫學及公共衛生之研究、發展事項。．．．十、關於衛生人員專業培訓之督導、策劃事項。．．．』」。準此，有關預防保健、法定傳染病及醫院教學成本等公共衛生政策性支出，依法係屬國民健康局、疾病管制局及衛生署之職責，應由該等機關負責政策之擬定並執行，非屬健保之給付範圍，然86年度至94年度竟由健保醫療費用支付上開公共衛生政策性費用達726.97億元，係健保虧損主因之一。其中，被告於93、94年度支付公共衛生政策性項目之金額分別為96.57億元及93.43億元；雖於94年度由衛生署健康照護基金所屬醫療發展分基金暨菸害防制及衛生保健基金各提撥20億元計40億元，以挹注方式支應健保經費，惟該2年度由健保醫療費用總額所支付上開公共衛生政策性項目之金額仍高達150億元之譜。是以，如將該150億元納入醫療費用總額，重新結算93、94年度各季點值結果，當不致於低於核定點值，而被告自無向原告追扣醫療費用之餘地。
⑶再按預算法第62條明定各機關預算經費不得流用，以
免預算之執行結果偏離預算編製之內容。衛生署等機關本應依法將預防保健、法定傳染病及醫院教學等法定職責所需經費編入單位預算，卻轉由被告之預算支應，導致醫療費用總額不當減損，進而使降低點值，並將此不利益轉嫁由原告承擔；另方面則謂健保虧損而要求調高全民保費云云，實有可議。
⑷且按被告95年1月3日健保醫字第0940060615號函（以
下簡稱被告95年1月3日函）說明二，略以「查原由本保險辦理之各項預防保健服務：兒童預防保健服務、成人預防保健服務、婦女子宮頸抹片檢查、孕婦產前檢查、兒童牙齒預防保健服務及婦女乳房檢查服務，依前開修正令，除成人預防保健服務及兒童牙齒預防保健服務2項費用由本保險支付外，其餘4項服務項目之費用改由國民健康局以公務預算支應，並由本局代辦。」，可知預防保健項目或可由被告代為辦理，惟其經費應由主管機關即國民健康局編列預算支應，而非逕由健保費支付。此亦為被告所明知，故其乃於95年度起將部分預防保健項目之經費改由國民健康局之公務預算支應，益徵被告確有將健保費用挪用他處，進而使得分配之醫療費用總額減少，致結算點值降低之違誤。
②被告違法就釋出處方箋之醫師額外給付診察費，使健保
預算之總額降低，連帶導致醫療服務之點值降低：⑴按藥事法第2 、102條分別規定：「本法所稱衛生主
管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府」、「醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。全民健康保險實施二年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。」。準此，藥事法第102條所定「醫藥分業」制度之中央主管機關即應為行政院衛生署，故無論推行此一制度有無必要發放補貼，以作為鼓勵醫療院所配合釋出處方箋之經濟誘因，皆應由衛生署自行編列預算為之。
⑵然被告未經法律授權，亦未經行政程序法第15條所定
權限移轉之程序，即逕以給付診察費之名義，代行政院衛生署對於配合藥事法第102 條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼。其中，西醫基層診所就「處方交付特約藥局調劑」之門診診察費，乃較「未開處方或處方由本院所自行調劑」之門診診察費多支付25點（原證8 ）。按此多支付25點之補貼，於名義上雖為被告給付予醫療院所之診察費，惟此一金額之給付與保險對象發生疾病、傷害或生育等保險事故並無關係，故性質上應非屬對於醫療院所給付之診察費。今被告將本應支用於全民健保給付事項之有限經費，用於非屬全民健保給付範圍，亦與其法定職權無涉之事項，除已違反行政程序法第11條第1 項之行政管轄法定原則外，因被告此一違法補貼支出致透支健保預算總額，而此一健保預算總額之財務缺口則直接導致結算應付給包括原告在內之各醫療院所之點值降低之結果，故被告就此不可歸責於原告之點值降低事由，自不得向原告追扣點值降低之金額。
③被告所引臺中高等行政法院96年度訴字第559號判決與
本案之訴訟標的不同，對本案不生任何效力，且該院亦未實質調查證據，故不足採信；至於被告辯稱釋出處方箋之點數補貼或醫療費用總額等係經醫界代表同意、非被告片面決定云云，因縱經同意亦不生阻卻共違法挪用保險收入與預算之效力，故其所謂依法辦理並無絲毫違誤云云，要無可採，茲分述如下：
⑴有關被告所引述之臺中高等行政法院96年度訴字第
559號判決部分內容，因該案與本案之原告請求權基礎及訴訟標的均不相同，且查其判決理由，有關小兒與老人流感疫苗之部分不在本案原告主張範圍中，與本案無涉，而就該案原告所主張之其他事項，亦僅以總額等係經醫療費用協定委員會（以下簡稱「費協會」）之協定、而費協會中有醫界代表參與為由，即率爾認為93、94年度醫療費用總額之認定並無違法，然費協會協訂總額之過程是否全然合法？是否係在保險收入與預算已遭侵蝕下才協定出93、94年度醫療費用總額？是否有醫界代表參與協商即足使被告將其保險收入與預算挪作與保險業務無關事項之行為成為合法？該判決均未見論述，是其判決自有違誤，且該判決對於本案原告所主張之總額預算不法挪用至預防保健、法定傳染病、教學醫院成本等事項全然未加以論述，自不適合爰引為本案參考依據；遽料被告卻稱「被告將總額預算違法挪用於預防保健、法定傳染病、教學醫院成本、醫藥分業，業經依台中高等行政法院96年度訴字第559號判決查無實情」云云，顯係故意誤導鈞院之審理，顯不可採。
⑵實則，被告已自承其確有挪用保險收入與預算至與健保業務無關之事項：
預防保健：依據「全民健康保險預防保健實施辦法
」第2條及第3條規定，全民健康保險預防保健實施範圍僅為：成人預防保健服務，及兒童牙齒預防保健服務。至於其他預防保健，亦即包含兒童預防保健、婦女子宮頸抹片、孕婦產前檢查及婦女乳房檢查等服務，依據行政院衛生署國民健康局組織條例第2條規定，為國民健康局之法定職掌，而被告之法定業務執掌依全民健康保險法之規定，應限於被保險人發生「疾病、傷害或生育事故」等事項，故被告亦於95年1月3日健保醫字第0940060615號函中自承確有挪用之過失，該函之說明二：「查原由本保險辦理之各項預防保健服務：兒童預防保健服務、成人預防保健服務‧‧‧除成人預防保健服務及兒童牙齒預防保健服務2項費用由本保險支付外，其餘4項服務項目之費用改由國民健康局以公務預算支應」，即自承於95年以前確以被告之費用支付與健保業務無關之預防保健業務；另查上開台中高等行政法院96年度訴字第559號案件中被告亦自承「預防保健在未由公務預算支應前，就預防保健部分已在總額中編列預算」。
法定傳染病：被告之主管機關行政院衛生署所編製
之被告「支付公共衛生政策性項目明細表」於93、94年度明列支付法定傳染病之費用分別為新台幣
22.4億及24.3億元，足證所辯不實。教學醫院成本：被告嘗謂「該項費用自96年度起由
公務預算部份挹注，致97年度已全數由公務預算支應，不再隸屬健保醫療給付範圍」，即屬自承於系爭93、94年度以健保醫療費用給付教學醫院成本，造成西醫基層之總額預算減少，自有違法之處。
獎勵醫藥分業釋出處方箋之點數補貼：被告縱辯稱
其非被告片面決定，於86年5月2日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中，被告與醫界代表達成共識，足見就處方箋釋出給予點數獎勵，醫療院所與被告間已有共識」惟獎勵醫藥分業實與健保業務無關，縱被告與醫界代表達成共識，該內容仍屬違反全民健康保險法第2條、第31條第1項及預算法62條之規定其明，非謂即得合法將原屬於行政院衛生署所掌之事務以被告所轄之健保費用支付；至於被告所稱「西醫基層總額支付制度自90年7月實施後，被告健保局估算各年總額費用之基礎，均已包含該釋出處方箋之費用在內」，亦未見證明，無從採信。
④綜上被告挪用保險收入與預算支應與健保業務無關之事
項甚明，此行為確係違反全民健康保險法與預算法之相關法律，已如前述，自不因主管機關之違法核定，或被告與費協會間之合意即成為合法，原告更無同意其以違法之總額計算點值之理；被告以受侵蝕之總額預算計算點值並造成點值滑落，大幅減少對原告之醫療費用給付數額，原告當然受有損害，被告自應對其違反契約義務之行為負責。
⒋被告以臺中高等行政法院96年度簡字第438號判決、96年
度訴字第510號判決、96年度訴字第540號判決、96年度訴字第559號判決、96年度訴字第526號判決及96年度訴字第505號判決等判決結果抗辯原告主張無理由，該等判決無非係以他案被告中區分局並非法律關係權利義務主體、抑或原告與他案被告間存在契約關係為由，判定不當得利構成要件並不該當；惟本案原告所主張者為本案被告不完全給付之債務不履行，故該等判決對於本案主張自然不生任何效力，且該等判決均未見就被告違法挪用健保總額之事為論述，亦未調查相關證據，故被告援引該等判決而稱「被告與醫療院所間，就系爭93、94年醫療費用追扣、補付迄今於鈞院其他分院之判決結果，均認為該等醫療院所之主張毫無理由」云云，顯係故意曲解，要無可採。
⒌且被告未依健保法第34條實行自負額制度，甚於93年度片
面取消高診次部份負擔制度，致點數增高，點值下降，確屬可歸責；按健保法第34條規定：「本法實施後連續二年如全國平均每人每年門診次數超過十二次，即應採行自負額制度；其實施辦法，由中央主管機關另定之。」，此乃為避免醫療資源不必要浪費所設規定。查被告所公佈之資料顯示，84年國人年平均看診次數已接近12次，85年即增加為13.88次，而92年更曾高達15次，是以被告即應迅行自負額制度。詎被告未依前開法令採行自負額制度，僅對各層級之醫療院所分別訂定不同部分負擔金額，嗣後又片面取消高診次部份負擔制度，致平均每人全年就醫次數遠高於12次，致原可期待降低之點數仍高居不下，致點值降低；此乃屬被告行政上之怠惰，自不應課原告負擔不利益。
㈢綜上所述，被告違反服務合約及全民健康保險法及其他相關
法令之規定，導致醫療服務結算點值降低，自屬債務不履行，被告自不能再就其違法行為所導致之點值降低結果，向原告追扣醫療服務費用。茲被告已將追扣金額，於後續應撥付予原告之醫療費用中逕自扣抵完畢，致使93、94年度之醫療費用，因可歸責於被告之事由而有短少給付之情形，原告就此短少給付之醫療費用（即追扣金額），自得向被告請求給付；並聲明求為判決如起訴狀訴之聲明所載之金額（各如附表所示）。
四、被告則以：㈠被告與醫療院所間，就系爭93、94年醫療費用追扣、補付迄
今於鈞院其他分院之判決結果，均認為該等醫療院所之主張毫無理由，由臺中高等行政法院96年度簡字第438號判決、臺中高等行政法院96年度訴字第510號判決、臺中高等行政法院96年度訴字第540號判決、臺中高等行政法院96年度訴字第559號判決、臺中高等行政法院96年度訴字第526號判決、臺中高等行政法院96年度訴字第505號判決等判決可知。
㈡總額支付制度、暫付、追扣補付之說明：
⒈「總額範圍之擬定：總額支付制度之法源依據為健保險法
第47至51條。第47條規定：「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」第49條第1項規定：「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。」故行政院衛生署於1月至4月依主計單位所提供之資料，在醫療利用情形皆不改變，僅考量人口結構改變率、醫療服務成本指數改變率、投保人口之成長率之低推估因素，並以低推估為下限值，加計政策推動相關措施、全民健康保險費率精算報告、民眾付費能力（含總體經濟情勢），及我國整體醫療保健支出等調整因素擬定次年度總額之範圍，而衛生署擬定之前開總額協商程序並由行政院於5月至6月核定。
⒉行政院核定前開總額範圍後，再依健保法第49條規定，由
醫療費用協定委員會就前開總額範圍加以協商：西醫基層總額（93年為例）除專款專用部分（含醫療資源缺乏地區服務獎勵方案、慢性B、C肝炎治療試辦計畫、家庭醫師整合照護試辦計畫、品質保證保留款），以及藥貫及樂事服務費、預防保健部分每點固定以1元（非浮動部分）預先扣除外，依各地區（台北、北區、中區、南區、高屏、東區）之被保險人人數分配各分區之總額。
⒊總額支付制度執行架構：醫療費用協定委員會之權責：於
總額支付制度執行架構面上，對於總額如何分配於各分區為醫療費用協定委員會之權責。被告僅負責為行政審查及訂定執行面規範醫療品質監控，並與總額支付委員會就支付標準、審查醫師之遴聘及管理、醫療費用專業審查、醫療品質的審查與促進、特約醫事服務機構輔導等共同研議。
⒋每點點值之計算：依健保法第50條規定，各分區之平均點
值為各地區各季分配之總額預算，除以該地區各季審核後之總點數；而各分區之浮動點值則為各地區之各季總額預算扣除非浮動點數之總額，除以該地區各季核算之總點數扣除非浮動之總點數之數額。亦即：公式：各分區i季浮動點值之分子：i季總額扣除非浮動點值所佔之總額（即非浮動點數×1），再扣除其他分局所佔之浮動點數×其他分局前l李之點值，再扣除自墊核退部分。各分區i季浮動點值之分母：該分局之浮動點數。說明：由於藥費及藥事服務費、預防保健部分，每點固定以1元支付，是計算浮動點值時，應就固定點值所佔之總額予以扣除，故固定點值部分所佔之總額為：服務點數×l（每點統一給付1元）。於計算各該分區之點值時，必須扣除其他分區之浮動點值部分。又其他分區之本季點值在完成計算前並未確定，如不以前1季之點值加以認列，將至循環運算，無法得出實際數額，故以該分區之前l季點值視為本季點值計算之，即以其他分局所佔之浮動點數×其他分局前l季之點值，為其他分區浮動部分之本季點值。
⒌醫療服務費用之補付及追扣：醫療院所預先提供服務向被
告申報並經核定後，於核定點數在當季點值確定前，以暫付點值給付醫療服務費用。並於點值確認後就被告多給部分先於次季中應給付之費用中逕行扣抵，如不足扣抵則為追扣作業；如有暫付金額低於應給醫療費用者，由被告於當季補付之，其中，關於預付點值VO部分有浮動點值和非浮動點值之差別，惟非所有項目皆屬浮動點值。非浮動部分以固定金額給付醫療院所（即原告等），因此原告說明要旨第3頁△M，將醫療費用計算過度簡化。而依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第8條、第10條等辦理院所醫療費用暫付、核付與結算等支付事宜：暫付：申報15天內金額=申請點數（不含部分負擔）×平均點值×暫付成數（依據核減率）核付：申報60天內金額=【浮動核定點數（含部分負擔）×折付或未折付之浮動點值】＋【非浮動核定點數（含部分負擔×1）】-部分負擔-暫付金額追扣補付：點值確認1個月內=（浮動核定點數×結算浮動點值）＋（非浮動核定點數×l）-已向保險對象收取之部分負擔金額-健保局暫核付金額。
⒍醫事服務機構提供醫療服務所獲得之費用=非浮動收入＋
浮動收入＋專款專用收入。由於醫療費用總額之數額係決定於該分區投保之被保險人人數，故就跨區就醫部分，應自投保區域內扣除醫療服務費用，歸於非投保地區實際提供醫療服務之醫療院所。是以計算各該醫事服務機構之醫療費用，應先就不同投保分區之被保險人計算點數後，乘以相對應之點值：如醫療院所提供之服務屬於非浮動部分，則以每點1元計算之；若其提供之服務屬於浮動部分，因各分區之當季點值尚未算出，故應以前季點值乘與服務點數計算之。醫療院所就浮動與非浮動部分之結算收入額簡例：假設設於台北分區之醫療院所之就醫對象（即被保險人）於各分區投保，並向該院所請求醫療服務之點數總和所示。該醫療院所之結算收入應為：（El＋E2＋E3＋E4＋E5＋E6）×l＋（Dl×C2＋D2×C1＋D3×Cl＋D4×Cl＋D5×Cl＋D6×Cl）【其中（E1＋E2＋E3＋E4＋E5＋E6）×l為固定點值點數之和，乘以每點1元。Dl×C2則代表於該院所所在之分區投保，並於投保分區要求提供醫療服務者。D2×Cl則表示跨區就醫部分，應以院所所在之分區前季點值計算之（因當時各分區之當季點值尚未算出）。院所實際收入為非浮動收入＋浮動收入＋專款專用收入，而總額結算追扣補付金額=院所總額實質收入－核定金額】。
是全國各醫療院所與該某醫療院所相同，其暫付額、醫事服務費用直接受前季各分局之醫療費用浮動點值、當季各分局之浮動點值、當季該分局全體醫事服務機構經核定後點數、因醫療給付政策變化民眾就醫行為隨之變化等影響，可謂牽一髮而動全身。
㈢原告主張依行政程序法第149條準用民法第220條第l項、第
235條、第199條第l項、第227條、第231條第1、第203條不完全給付之損害賠償及法定利息，請求給付如訴之聲明云云，顯然於法不符：
⒈「乙方（被告註：即特約醫事服務機構）辦理本保險醫療
給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲(即被告)）乙雙方應遵守主管機關定之本保險醫療給付費用協定及分配。」依全民健康保險特約醫事服務機構合約第5條有明文。則，被告於兩造契約內所負之義務僅為：依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準、保險醫療給付費用協定及分配等規定，機械性依據原告所指之方式計算醫療服務費用。原告固主張被告有所謂故意、過失（行政程序法第149條準用民法第220條之l）、或未依債之本旨提出給付致有給付遲延，應賠償原告，並應加計法定利息（行政程序法第149條準用民法第199條第1項、第227條、第231條第l項、第203條）云云。惟有關契約關係兩造所應提出給付之內容為何？被告有無作為或不作為義務之違反，致有故意或過失，及原告所受損害之數額若干？其因果關係何在？未見原告有進一部之論述及說明。被告主張，就此全民健康保險契約關係被告所負之契約義務為：（一）依中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，對於已實施總額支付制度之部門遵守主管機關核定之保險醫療給付費用協定及分配，機械性地按照總額、點數計算出每點點值，後推算各醫事服務機構應得之醫事服務費用。（二）就各該醫事服務機構所應得之醫事服務費用，與被告先前考量醫事服務機構營運所需暫借之債權為抵銷，並於被告之暫借債權大於原告之醫事服務費用債權時，就其差額為追扣；反之，則就其差額補付醫事服務機構。
⒉原告起訴，並未爭執被告依法、依約計算之點值或醫事服
務費用有計算之錯誤，更未主張其並未收受暫借款至無從與醫事服務費用為抵銷，亦未具體主張其所應得之醫事服務費用金額若干。則，其主張被告未依債之本旨為給付，或有故意或過失致其受有損害云云，並無理由。
㈣就總額預算之侵蝕云云：
⒈「依臺中高等行政法院96年度訴字第559號判決意旨：「
小兒疫苗注射費用自始未納入給付範圍，亦未以總額給付之方式支給‧‧‧而老人流威疫苗注射，僅給付診察費，疫苗施打費用不在給付之列，已難指有何不當．．．關於釋出處方箋多付點數乙節．‧‧各該給付均係由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者、連同相關主管機關代表等各占三分之一所組成之醫療費用協定委員會之法定機構，於年度開始三個月前，在全民健康保險法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定，亦如前述，均經原告代表參與協商，並非被告所能片面決定」，茲證原告主張與實情不符，關於總額預算之數額、總額如何分配等等業經被告與醫界代表協商，且經醫界代表同意，被告依法辦理，並無絲毫違誤，足見被告主張有理由，且總額預算之數額、總額如何分配等等業經被告與醫界代表協商，經醫界代表同意，被告依法辦理，並無絲毫違誤。足見，原告主張被告將總額預算違法挪用於預防保健、法定傳染病、教學醫院成本、醫藥分業云云，業經依臺中高等行政法院96年度訴字第559號判決查無實情。故，原告主張被告行為違法，顯然無據。
⒉除援引臺中高等行政法院96年度訴字第559號判決外，答辯如下：
①法定傳染病部分並非總額給付之項目，其為被告代辦之
項目，並無所謂違法支用總額導致點值下降云云：依被告90年4月6日健保審字第90008358號函：「主旨：有關本局前於九十年一月五日以健保審字第八九○三六一○一號函檢送之『中央健康保險局代辦法定傳染病強制移送隔離治療之費用給付作業說明』‧‧‧」，及被告回覆無黨團結聯盟辨公室之94年11月28日健保醫字第0940060432號函：「主旨：有關貴辦公室尋問本局代辦法定傳染病之項目乙案，復如說明，請查照。」。可知，關於法定傳染病事項被告僅為代辦，相關之費用並非由被告支付，且法定傳染病之費用與全民健康保險之總額預算相互分離，並無原告所謂，挪用總額云云。
②教學醫院成本：教學醫院成本之經費並不隸屬醫院、西
醫基層、牙醫門診或中醫門診等總額部門，並與基層診所收入全然無關。故，原告主張被告於總額中支應教學醫院成本云云，並使點值下降，顯與實情不符。細述如下：
⑴教學醫院預算沿革及支給目的：教學醫院成本，自公
勞保時代編列，早於總額給付制度之採行，其目的在於補償支付標準所未能反應分級醫療與疾病嚴重度之費用。並於，全民健康保險總額開辦後，將教學醫院成本之預算編列於其他部門（該部門之預算與西醫基層、醫院、牙醫門診及中醫門診總額預算不相混雜），由被告健保局控管。
⑵教學醫院預算之核付對象及核付方式：教學醫院預算
之核付對象僅限於教學醫院（亦即醫院及其牙醫部門），並針對特約教學醫院於執行住院診療服務時，得就各診療項目（不含藥品及特殊材料）加計核定該醫療費用之5%；執行門診論病例計酬及部分門診手術案件（不含藥品及特殊材料）或牙科處置，加計核定醫療費用之3%。
⑶承前所述，教學醫院預算並未佔用西醫基層總額預算
，並為符社會期待，該項費用自96年度起由公務預算部分挹注，至97年度已全數由公務預算支應，不再隸屬健保醫療給付範圍。
③預防保健部分：
原告聲稱全民健康保險法僅給付疾病、生育、傷害事項云云，並被告違法將總額預算挪用於非前述三者之事項自屬於不完全給付云云。惟依健保法第32條第l項：「本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。」，文義主管機關衛生署就預防保健項目負有作為義務，自無全民健康保險事件以疾病、生育、傷害事件為限之理。
⑴預防保健部分於總額協商時已屬總額涵蓋之範圍，以總額預算支付並無不法或使點值降低：
預防保健自90年7月西醫基層總額開辦以來，已屬總額給付之範圍，依90年5月31日全民健康保險醫療費用協定委員會公告（費協字第090Z000124號）：「一、西醫基層總額支付制度第一期實施期程自九十年七月‧‧‧二、西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍如下：（一）‧‧‧及預防保健為本醫療給付費用總額涵蓋範圍。」，所揭。且93年之總額係在92年總額之前提下依醫療費用成長率加以調整，因此93年之總額中業含有預防保健部份；又94年之總額係以93年總額之前提下依醫療費用成長率調整，故系爭93年、94年醫療費用總額中已含預防保健。故將編列為預防保健之總額預算用於預防保健下，於法理上自屬當然，且並無使原告等受有任何損害。
⑵原告依據被告之函文，主張被告自承挪用有過失云云
，並稱依全民健康保險預防保健實施辦法，預防保健僅包含成人預防保健、兒童牙齒預防保健外別無其他。惟原告忽略其所引用之「全民健康保險預防保健實施辦法」之修正僅因政策因素，並非舊法有所不當，於修正前自應適用舊法，且系爭附表二之項目全數為舊法所涵蓋。
⑶被告自84年至94年皆依法令支付預防保健並無不法，
原告所提出96年預算中心評估報告並不溯及推翻93、94年業已通過之法定預算或使其生拘束力：依93、94年立法院所通過之預算案及93、94年之法令，被告有權且應支付預防保健項目，否則被告即屬違法；而原告以立法院預算中心提出「96年度中央政府總預算案整體評估報告（下冊）」主張被告健保局不法挪用西醫基層總額來支付應由公務預算編列之預防保健云云等，該份評估報告之法律位階不得可凌越經93年、94年立法院業已審定通過之93年、94年「法定預算案」。且93、94年立法院通過之「法定預算案」中並未指示衛生署，就自84年起已納入健保給付之預防保健，另行編列編列公務預算支應，因此依法被告以總額支付預防保健方屬合法。且依立法院組織法第21條規定：「預算中心掌理下列事項：關於中央政府預算之研究、分析、評估及諮詢事項。」，立法院預算中心僅係研究該年度預算之編列，並無權限推翻以通過已「法定預算」。
⒊「醫藥分業」及點數獎勵：
①關於「醫藥分業」釋出處方箋之點數獎勵措施，並非被
告等片面決定且86年5月2日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲致「三、交付處方診察費（一）本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察有分別增加二十五點支付。（二）中華民國藥師公會全國聯合會建議案一般門診診察費分別增加四十點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論。足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所與被告問已有共識，僅就點數及醫院交付處方至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。後被告衛生署遂依上開會議結論公告「『(1)處方箋交付特約醫院調劑』，編號修訂為OO1909C，支付點數修訂為二五五點。」，準此，86年5月至90年7月基層總額實施前，凡符合衛生署依藥師法公告所稱醫藥分業地區之基層院所，均須依公告後修訂調高之支付標準規定申報相關門診診察費及藥事服務費，前開費用即為日後基層總額實施前所稱基期醫療費用部份。綜上，有關醫藥分業部分，醫界代表既已同意，並依法定程序辦理，自無所謂未依債之本旨給付，或有故意、過失之違法作為云云。
②且查釋出處方箋點數獎勵自86年即開始實施，則西醫基
層總額支付制度自90年7月實施後，被告健保局估算各年總額費用之基礎，均已包含該釋出處方箋之費用在內，非總額實施後才增加之支付，此由90年5月22日之費協字第0902000112號函，「本會協訂醫療給付費用總額後，本保險主管機關依法修訂山地離島地區醫療服務促進方案，因增加服務項目式地區範圍，及公告新增醫療服務地區，因處方交付藥局調劑所增加費用，不包括於本總額範圍內。」，可知，而93年之總額於協商時以92年預算做為基期，亦未涵蓋總額實施後新增醫藥分業地區增加之獎勵費用，94年亦是。此外，對於總額實施後新增之醫藥分業地區，依西醫基層非洗腎醫療給付總額各分局一般服務每點支付金額結算說明表所示之算式可知－西醫基層總額計算點值時＝（預算+（新增醫藥分業案件數×46點））＋西醫基層院所核定申報之醫療點數，對於新增醫藥分業地區，另外依件數以其他部門預算每件外加給付46點。足見，對總額協商時已考量總額實施後新增醫藥分業地區增加之費用，亦有額外挹注費用，並無所謂總額核定後新增醫藥分業部分然其費用未能予以考量之情形，並非如原告所稱「存有差額」，故就釋出處方箋點數獎勵相應之醫事服務費用，事實上已於總額預算中含括，並未因釋出處方箋而使原告之醫療服務費減少。
⒋原告等主張，被告未依健保法第34條採行自負額制度，惟
自負額制度之實施與否並非被告中央健康保險局之權責，被告本無作為義務，僅能依據當時所有之相關規定機械性地辦理點值結算、追扣補付，且系爭條文未明定自付額之施行方式，被告遵循全民健康保險監理委員會建議以「門診部分負擔、及轉診制度之設計」間接落實系爭制度之避免醫療資源不當浪費目的，及維護重病患者及弱勢團體就醫之權利考量，故原告指摘顯不可採。
㈤依原告所列之請求權基礎（行政程序法第149條準用民法第
220條第1項、第235條、第199條第1項、第227條、第231 條第l項、第233條），原告應就被告有故意、過失、未依債之本旨提出、使原告受有損害、行為與損害間之因果關係、原告所受損害之數額負舉證責任：
⒈依臺中高等行政法院96年度訴字第505號判決：「我國全
民健康保險總額支付制度，採取支出上限、浮動點值、及暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。」。可知，於總額結算前，醫療費用之數額難以確認。
⒉次按全民健康保險法第51條，醫療費用支付標準及藥價由
保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定；依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項「甲乙雙方應依照健保法‧‧‧『其他法令』及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」則原告對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意，並對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。被告並無所謂未依債之本旨給付云云。
⒊原告認被告未依債之本旨提出給付，並以遭追扣金額為損
害賠償云云，顯然有悖於總額給付制度及營運資金暫借款債權與醫事服務費用債務抵銷找補之法律關係：
①總額支付制度之特點在於：醫事服務機構提供醫療服務
時，尚無法就醫療服務對價之數額確定，並且，醫事服務機構本身之行為，亦使核定點值變動，進而影響醫療服務費用之數額。
②又在醫療服務費用結算前，被告健保局為使醫事服務機
構能有充分之營運資金，與醫事服務機構成立消費借貸契約，俟醫療費用結算後就借款債權及醫療服務費用債務抵銷、找貼。因此，點值核定及追扣、補付在法律概念上，應屬被告對營運資金之暫借債權，及就該年度醫事服務費用債務之抵銷、找貼。原告等並未受有任何損害，自不得以所謂未依債之本旨給付或有故意、過失云云請求給付醫療費用。
㈥此外，原告等醫事服務機構另案起訴請求被告應為金錢給付
，亦經臺中高等行政法院判決敗訴在案，附此陳明；並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造之爭點厥為原告主張被告不當挪用醫療給付費用總額，致西醫基層總額支付結算點值滑落，是否於法有據？經查：
㈠緣原告與被告健保局訂有系爭健保合約，由原告提供健保之
保險對象醫療服務。茲因被告於完成93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，結算點值低於每點核定金額，遂於95年6月9日由所屬北區分局發函，向原告追扣93、94年度之醫療費用。原告不服，以93、94年西醫基層總額支付制度之結算點值所以大幅滑落，實肇因於被告不當挪用醫療給付費用總額，致影響系爭醫療服務報酬之給付，侵害原告之權益，遂向本院提起本件行政訴訟，並主張如事實欄所載。㈡原告雖主張93年、94年西醫基層總額支付點值降低之原因，
實因被告違法挪用醫療費用總額、不當支給釋出處方箋等不法行為所致；且被告未經法律授權，亦未經行政程序法第15條所定權限移轉程序，逕以給付診察費之名義，為「醫藥分業」補貼，侵蝕健保醫療費用；又將醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施、預防接種項目之老人感冒疫苗注射診察費等納入支付，導致93、94年度之醫療費用點值下降，被告自不得追扣該2年度之醫療費用云云。然查：
⑴茲先就原告是否得以公法上原因之財產上給付請求權，提起給付訴訟部分說明如下：
①按行政訴訟法第2條規定「公法上之爭議，除法律別有規定
外，得依本法提起行政訴訟」，基於本條學理上稱為「概括管轄權」之規定，除憲法爭議以外之公法事件，即除法律有特別之規定，均得於行政法院起訴請求救濟。次按所謂行政契約係指發生公法上效果之雙方法律行為；而行政機關基於其法定職權，為達成特定之行政上目的，於不違反法律規定之前提下，自得與人民約定提供某種給付，並使接受給付者負合理之負擔或其他公法上對待給付之義務，而成立行政契約關係。
②又按行政訴訟法第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關
間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟」。由上開法條字義，可知對於財產上給付訴訟提起之要件，只要係人民與機關間因公法上原因發生財產上給付，即可循一般給付訴訟程序處理，並未限制於實體法上請求權類型屬行政處分作成以外之財產上給付請求權始得為之，此由該法第8條第1項就非財產上之給付訴訟類型為「請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付」之體系解釋及反面解釋亦可徵之。
③且依彭鳳至、林子儀大法官在司法院大法官會議釋字第595
號解釋所提部分協同、部分不同意見書中，亦指出：「．．．立法者若就相關爭議之法律救濟途徑未加明定，復因相關爭議究屬公法或私法性質難以定義，而造成審判權劃分困難者，固屬二元訴訟制度體制下難以避免之問題，應由各級法院於現行法律適用上為合憲解釋，或由立法機關明定審判權移送之制度以為補救。惟此一訴訟制度所造成之不利益，不應由請求司法救濟之人民承擔，否則立法者所為審判權劃分之訴訟制度設計缺失，應屬對人民尋求取法救濟之憲法上權利，已造成不必要之重大阻礙，而為違憲．．．」；而司法院草擬之行政訴訟法修正草案將第8條第1項修正為「因公法上原因發生給付請求者，得提起行政訴訟」第2項修正為：「得提起第五條之訴訟或行政機關得以作成行政處分達其行政目的者，不得提起前項之訴訟」，顯見司法院法制單位對於實務上行政訴訟法之立法及實務之衝突，業已草擬修正草案解決爭議，惟在法律未修正通過前，既然法律及立法理由均未限定提起一般財產上之給付訴訟應在得以行政處分作成之範圍外之財產上請求，基於人民憲法上訴訟權之保障意旨，即應准許人民以公法上原因之財產上給付請求權提起一般給付訴訟。
④經查中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法
定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質，堪以確定。且健保合約之締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，亦經司法院大法官會議釋字第533號解釋闡示甚明。次查，簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1條第1項之規定，簽約之雙方應依全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務；且查我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第47條至54條等相關法規規定，係採總額預算支付制度，並於支出作限制；每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險局及其分局）及保險醫事服務機構預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，共同擬訂年度預算總額；另由醫療團體代表、消費者代表及學者專家等組成全民健康保險醫療費用協定委員會，該委員會則依行政院核定之醫療給付費用總額進行協定與分配後公告發布之；保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用；預算總額除以實際總服務量（點數）即計算出點值，再共同報請主管機關核定；保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用；又全民健康保險特約醫事服務機構合約第12條明定，締約雙方應依審查辦法辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜；且依該審查辦法第4條規定，簽約醫院得檢具相關文件向保險人申請支付醫療服務點數；保險人應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜；至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第7條第4款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償；審查辦法第10之2條復規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」。
⑤綜合上情以觀，全民健康保險採總額預算支付制度，係依全
民健康保險法第47條至54條之規定，並經被告與原告於全民健康保險特約醫事服務機構合約明定應適用上開制度，依前述法條規定及彭鳳至、林子儀大法官在司法院大法官會議釋字第595號解釋所提部分協同、部分不同意見書暨前述說明，自無不許原告以公法上原因之財產上給付請求權提起本件行政訴訟之餘地，爰就實體部分陳述如后。
⑵系爭西醫基層總額支付制度點值結算及醫療費用追扣之背景暨相關法條規定：
①按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本
保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」、「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。第一項藥品之交付，依藥事法第102條之規定辦理。」、「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」，全民健康保險法第1條、第6條第1項、第31條、第50條第1項分別定有明文。又按「為辦理全民健康保險業務，依本辦法特約下列醫事服務機構為保險醫事服務機構，以提供保險對象適當之醫療保健服務：一、醫院及診所…」，復為健保醫事機構特約及管理辦法第3條所明定。據此，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即被告健保局）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。而保險人（即被告健保局）為辦理全民健康保險業務，依健保醫事機構特約及管理辦法與醫事服務機構締訂特約，委請其向保險對象提供醫療保健服務，其本於健保合約負擔之契約義務，僅係依合約約定為醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），至於全民健康保險制度決策之形成，則非被告健保局之權責，尤非其本於健保合約所生之契約義務，至為灼然。
②次按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服
務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，為全民健康保險法第52條所規定；而依該規定授權訂定之醫療服務審查辦法第7條第4款則明定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：…四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，『經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。』」。經查上開醫療服務審查辦法係依法律授權訂定，以利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質，屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項；參以兩造所訂立之系爭健保合約第1條第1項：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。…」、第5條：「（第1項）乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。（第2項）對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」，亦約明兩造應依上述醫療服務審查辦法、中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準、主管機關核定之醫療給付費用協定及分配等，辦理全民健康保險醫療業務及保險醫療給付。
③查依健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定「實施總額
預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」。由上開條文可知，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報醫療服務點數及其每點支付金額之計算，固有以當季結束後第3個月月當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但仍得考量核付進度調整結算日期，是以健保醫療服務審查辦法第10條之1並未強制規定結算日期。茲因健保所採取「總額預算」制度，在此制度下，因某一期間內可供健保給付之總額預算固定，惟特約醫療院所實際請領之給付可能超過上開預算，故所有特約醫療院所均須按比例，折減其所領取之醫療費用；其實際應折減之比例，須待期間結束後，全期實際申報之醫療費用總額確定後，方能一併確定。準此，健保在給付制度之設計上，乃採取先申報金額核實給付，事後再追扣前期之折算比例及各醫療院所之實際折減金額；故在未進行結算前，被告健保局實無法得知結算後應追扣之數額，毋庸置疑。又實施總額預算部門之保險醫事服務機構，其「每點支付金額之核定」需彙整「全國」各醫療院所之資料，作業遠較單一醫療院所各期「暫付費用與核定費用之結算」更為繁複，難以掌握明確之結算時點，有鑑於此，健保醫療服務審查辦法第10條之1遂僅規定納入結算之資料範圍（即當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數，且得考量核付進度調整結算日期），而未明定應完成結算之期限。
④且西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避免日後產
生醫療費用追扣事宜，被告健保局乃於94年3月9日之西醫基層支委會，與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，然因西醫基層團體代表未同意下降暫付成數，致造成溢付情形，此亦造成93年及94年醫療費用追扣原因之一等語，有被告健保局94年5月17日健保醫字第0940059474號函、94年9月2日健保醫字第0940060003號函、94年11月8日健保醫字第0940060336號函、95年3月3日健保醫字第0950059269號函、95年5月11日健保醫字第0950059592號函等影本各1份在卷可資參照。參以被告健保局就93年、94年所提供之醫療服務，未於當年度核算出點值，業已陳明乃係因醫界代表對「總額開辦前一年各分區之醫療費用占有率」有異議，致未能立即確認點值，經多次協調，直至93年12月間始確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間，嗣於94年8月24日始確認西醫基層93年點值，至94年第1季至第4季，則分別於94年8月24日、94年10月26日、95年2月15日、95年5月3日確認；其間，被告健保局於93年點值確認後，旋即辦理追扣作業，然94年9月1日中華民國醫師公會全國聯合會來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用，兼及考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表復於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃合併與93年一起辦理等情，亦經被告健保局陳述甚詳。足見有關健保醫療服務給付之點值及方式，均係依上揭法律規定，且由原告之醫事服務提供者代表參與決定，並非被告健保局可遽為片面決定，殆無疑義。
⑶關於醫療費用支付標準及藥價基準方面：
①全民健康保險法第51條與系爭健保合約第1條第3項之立法意
旨及規範目的有別，此觀之該合約第1條第3項「在本合約有效期限內，依法令授權甲方（即被告）訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方（乙方即醫事機構）權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡」等字樣，業已明載締約兩造應協商者，僅限於被告依法令授權新訂或修正之法規命令，至於其他之法規命令則不與焉，是契約雙方就被告依法令授權新訂或修正之法規命令以外之其他健保相關之法規命令，依該合約第1條、第5條等規定均應信守遵行，並無依系爭健保合約第1條第3項約定事前協商空間，毋庸置疑。據此，醫療費用支付標準及藥價基準，依全民健康保險法第51條規定，既應由主管機關行政院衛生署核定施行，非被告依法令授權單方訂定或修正之法規命令，故被告就支付標準及藥價基準，自無依系爭健保合約第1條第3項規定，與公推之相關團體代表就相關之事項逐一進行協商之可能性，即堪認定。
②且全民健康保險法第51條第1項雖規定「醫療費用支付標準
及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」，惟就保險人及保險醫事服務機構協議支付標準及藥價基準程序則付之闕如。而保險人（即被告）為踐行上開與保險醫事服務機構共同擬訂醫療費用支付標準及藥價基準程序，乃訂定全民健康保險醫療給付協議會議設置要點，由醫院總額、西醫基層總額、牙醫門診總額、中醫門診總額等受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會、台灣醫院協會、中華民國牙醫師公會全國聯合會、中華民國中醫師公會全國聯合會、中華民國護理師公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中華民國物理治療師公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國助產師助產士公會全國聯合會等醫事團體之理事長或代表及其他新增類別之特約醫事服務機構、行政院衛生署代表、全民健康保險醫療費用協定委員會代表暨被告健保局代表等人，共同參與全民健康保險法第51條規定事項之擬訂（全民健康保險醫療給付協議會議設置要點第1、2條規定參照），被告除將會議紀錄登載於被告網站供人閱覽外，並將會議結論（達成共識部分）報請主管機關行政院衛生署核定公告。是被告依循保險醫事服務機構與其共同擬訂且報經主管機關核定之醫療費用支付標準及藥價基準，辦理醫事服務機構醫療費用之申報核付，於法即無不合，亦無悖於系爭健保合約第1、5條之約定。
③又我國之醫事服務機構數量逾萬，在醫療給付費用總額預算
之限制下，如欲各別逐一考量，兼顧及各家保險醫事服務機構提供醫療服務、取得藥品成本不盡相同之現實，而各別與醫事服務機構協商醫療費用及藥價給付，誠屬滯礙難行；且各醫事服務機構所申報醫療服務及藥品之費用、成本等之真實性，本難以逐一稽查考證，而個別協商又恐有圖利之虞，則全民健康保險勢將無法順利推行。被告基於上開因素、情況之考量，遂經由醫院總額、西醫基層總額、牙醫及中醫門診總額等受委託單位，藉由推派代表及代表醫事服務機構之團體等，透過協商之方式為之，不失為可行之道。第以醫師法第9條第1項規定：「醫師執業，應加入所在地醫師公會。
」、第31條規定：「醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。」、第35條規定：「醫師公會全國聯合會應由3分之1以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織。」，足見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，而醫師公會全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組織。經查原告均為各所屬醫師公會之會員，依各該醫師公會之章程，本應服從各該會決議事項（包括各該會授權代表參與中華民國醫師公會全國聯合會作成之議決事項），對於各該會代表參加中華民國醫師公會全國聯合會選舉理事長或代表參加全民健康保險醫療給付協議會議，進而與被告議訂醫療費用支付標準及藥價基準等項，就西醫基層總額受委託單位推派之代表，於上開協議會議，有無達成何共識及議定內容等項，自難諉為毫無所悉，而得逕予推翻。
④況醫療費用支付標準及藥價基準，既涉及醫事服務機構之共
同權益之維護及促進，中華民國醫師公會全國聯合會就醫療費用支付標準及藥價基準之擬訂，亦足以代表原告，則被告邀集西醫基層總額受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會之理事長或代表等，參與全民健康保險醫療給付協議會議，並擬訂醫療費用支付標準及藥價基準，復報請行政院衛生署核定及公告，實質上已踐行健保法第51條規定之「共同擬訂」程序，尚無須與原告或其委任、推舉之代表（或代理人）協商之必要。是以，系爭協商擬訂醫療費用支付標準及藥價基準，既具適法性而有效，原告自受拘束無疑。至於醫療費用支付標準是否依全民健康保險法第51條第2項規定之同病同酬原則擬定，主管機關行政衛生署予以核定施行是否適法、被保險對象是否一病數看、特約醫事服務機構有無檢查浪費、藥品浪費之情形暨被告應否負行政管理之責等節，核與醫療費用支付標準及藥價基準係屬二事，亦無礙於其拘束兩造之效力，附此述明。
⑤再行政院衛生署於88年3月30日核定並公告依全民健康保險
法第51條訂定之藥價基準（基準第壹章第1條參照），該基準第1章第3條規定「全民健康保險藥品支付價格之調整，依『全民健康保險藥品支付價格調整作業要點』規定辦理，該要點由保險人另訂，報請主管機關核定公告」，嗣行政院衛生署於88年4月18日核定公告全民健康保險藥品支付價格調整作業要點，其中第4點規定：參考藥品市場實際交易價格調查，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷售價格，並明定88、89、90年，每年調整一次，91年只調整市場價格加權平均值低於健保支付價格20%之品項；92年以後每2年調整乙次，並明定藥品市場實際交易價格調查方法及調整藥品價調整原則。經查被告依循行政院衛生署核定公告之藥品支付價格調整作業要點，調查藥品市場實際交易價格及調整藥品價格，嗣於藥價調整作業要點於實際制訂時，亦經被告於88年1月20日，與醫藥業相關團體（包括中華民國醫師公會全國聯合會醫院協會）共同開會擬訂草案，再報請行政院衛生署核定並予以公告，復有協商會議紀錄、被告88年4月12日健保醫字第88006530號函及行政院衛生署88年4月18日公告等影本可佐。參以全民健康保險藥品支付價格調整作業要點，已明揭參考藥品市場實際交易價格調查，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷售價格，以符合全民健康保險法第49條所規定「藥品及計價藥材依成本給付」之旨，且為全民健康保險在採行醫療給付費用總額制度下，公平合理分配醫療資源所必須（最高行政法院94年度判字第669號判決意旨參照），故亦無所謂藥價過高（藥價黑洞）之浪費係被告所造成之情事，甚為顯然。
⑥至於被告為推動西醫基層總額支付制度，設置西醫基層總額
支付委員會，旨在籌備及推動西醫基層總額支付制度相關事宜，研議西醫基層總額支付制度執行面相關辦法及作業規定，以供參考（參西醫基層總額支付委員會設置要點），非逕行片面擬定醫療費用支付標準及藥價基準（醫療費用支付標準及藥價基準之擬訂程序，如前所述），於法即無不合，尚無違法設置西醫基層總額支付委員會訂定醫療費用支付標準及藥價基準可言，合此陳明。
⑷本件被告健保局追扣原告93年、94年度之醫療服務費用，為有理由：
①按全民健康保險法於第47條規定「本保險年度醫療給付費用
總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」、第48條規定「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會…。」、第49條規定：「（第1項）醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。（第2項）前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。（第3項）前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。（第4項）第2項所稱地區之範圍，由主管機關定之。」、第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」、第54條規定「第47條至第50條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。」。又被告衛生署於91年5月8日以衛署健保字第0910033954號函公告：「全民健康保險醫院醫療給付費用，自91年7月1日起，依全民健康保險法總額支付之規定辦理。
…本署84年2月28日衛署健保字第84010783號函所定全民健康保險醫療費用支付標準每點支付一額為一元乙節，自91年7月1日起不適用於前述醫院醫療服務之項目。」。經查上開公告係被告衛生署本於職權，依全民健康保險法第54條授權訂定，以利全民健康保險總額支付制度之實施，屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，核未逾越法律規定，自屬為兩造辦理全民健康保險事務所應遵循（系爭健保合約第1條、全民健康保險法第54條規定參照），應可確定。
②我國全民健康保險醫院醫療給付費用自91年7月1日起採總額
預算支付制，每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，並由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者暨相關主管機關代表組成醫療費用協定委員會，依行政院核定之醫療給付費用總額協定及分配醫療給付費用，報請主管機關核定；而保險醫事服務機構依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人則依前揭分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。第以總額預算支付制度之設旨在透過協商，合理控制醫療費用，實務運作時，醫療服務係以相對應點數反映各項服務成本，又因每點支付金額係由預算總額除以實際總服務量即點數而得，故採回溯性計價，每點支付金額（即點值）會隨實際總服務量之增減而有所變動，而此制度運作所必然發生，且為兩造於締定系爭健保合約時即已然知悉，原告自不容諉為不知。
③且參諸行為時醫療服務審查辦法第7條、第10條、第10條之1
規定，保險醫事服務機構如屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一，保險人未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。保險人應依全民健康保險法第49條規定分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定，經其審查後之醫療服務總點數核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用；又保險人原則上應於規定期限內完成核定，惟其就實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，得考量核付進度調整結算日期，如未能於期限內完成核定，僅須先依當月申請金額暫付，其核定金額低於暫付金額時，保險人則於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。至於95年2月9日醫療服務審查辦法修正時增列第10條之1第2項「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」規定，僅係於總額預算支付制度所採回溯性計價原則下，重申被告健保局就醫事服務機構經審查應實際核付金額與原經暫付金額間之差額找補或扣抵事項，並與醫療服務審查辦法第7條第4款規定相呼應，縱無上開第10條之1第2項規定，被告健保局於醫事服務機構經審查核定應付之醫療費用金額低於暫付金額時，仍得依醫療服務審查辦法第7條第4款規定，及本於公法上不當得利之法律關係，於往後應撥付之醫療服務費用中抵扣（行使抵銷權）或追償（行使不當得利返還請求權）。
④又按被告健保局於醫療費用之核付，非待依全民健康保險法
規定之分配後醫療給付費用總額審查後之醫療服務總點數，核算每點費用（亦稱點值），無從據之計算審查確定之醫療服務總點數之費用，並就核算確定之醫療費用與先前暫行給付之醫療費用比較後，短付者予以補付，溢付者則予以追扣或追償（全民健康保險法第50條參照）。是被告健保局就各季醫療服務之點數之點值未確定前暫先核算給付予醫事服務機構之醫療費用，究有無短、溢付，而應行補付、追扣或追償等情事，尚待於每點醫療服務總點數費用（即點值）核算確定時始得據以計算查知。再查本件所涉期間之醫療服務點值，係先後於93年12月31日公告92年之點值、94年5月17、9月2日公告93年第1-3季之點值，於94年8月24日始確認西醫基層93年點值，至94年第1季至第4季，則分別於94年8月24日、94年10月26日、95年2月15日、95年5月3日確認；而上開點值於公告後，因醫界聯盟代表持續爭取93、94年點值結算後應追扣醫療費用辦理攤還之作業時程，93、94年之醫療服務點值遲至95年7月24日協商完成始辦理帳務處理等情，亦有西醫基層總額各季點值彙整表、被告健保局95年9月18日健保醫字第0950024552號函、93年12月31日健保醫字第0930043877號函、94年5月17日健保醫字第0940059474號函、94年9月2日保醫字第0940060003號函等影本在卷可佐。
⑤從而，原告93年、94年度向被告申報之醫療服務費用，雖經
暫付，惟嗣後被告健保局依醫療服務審查辦法第10條之1規定，所進行之西醫基層總額支付制度點值結算作業完成後，乃依93年、94年度西醫基層總額支付制度點值結算結果，分別追扣原告93及94年度醫療服務費用，徵諸前揭法條規定及合約約定暨上述說明，即非無憑。
⑸原告雖主張被告健保局違法支付預防保健、教學醫院成本、
法定傳染病，及就「老人流感疫苗」、「小兒疫苗注射」等提供服務，復違法實行「醫藥分業」，致其受有點值降低損害云云，然查：
①有關預防保健項目部分，按「本保險為維護保險對象之健康
及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案」，乃全民健康保險法第32條第1項所明定。是主管機關衛生署就預防保健項目負有作為義務，自無於全民健康保險事件中設限之理，遂於西醫基層總額給付制度自90年7月1日施行後，將之納入總額給付之範圍內，此由費協會90年5月22日函說明欄㈠所載「以西醫診所開立且在本會協定時屬全民健保給付範圍的西醫門住診醫療服務（含分娩及門診手術）、藥品（含藥事服務費）及預防保健為本醫療給付費用總額涵蓋範圍」字樣，及90年5月31日費協字第090Z000124號公告「一、西醫基層總額支付制度第一期實施期程自90年7月至91年12月。二、西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍如下︰㈠………及預防保健為本醫療給付費用總額涵蓋範圍。………」內容，即可見一斑。經查嗣後每一年度皆涵蓋第一基期所指範圍（參被證8第3頁首二行），亦經主管機關行政院衛生署以90年5月29日衛署健保字第0900030378號函核定（被證7參照），是嗣後每一基期皆係以此一基期為準，再乘以當年度之費用成長率，故93年、94年度之醫療給付費用總額均包括預防保健經費在內，即堪確定。是預防保健項目部分既係依全民健康保險法第32條及其所訂定之子法「全民健康保險預防保健實施辦法」而實施，系爭93年、94年度預防保健項目均適用91年8月8日、93年7月23日公告施行之上開條文，復經主管機關行政院衛生署予以核定在案，則被告據以遵行，即非無憑。
②次就預防接種項目之老人感冒疫苗注射診察費部分闡述如下
：按「下列項目之費用不在本保險給付範圍：一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。…」，固為全民健康保險法第39條所明定。惟老人感冒疫苗注射與老人感冒疫苗注射診察費兩者並不相同，前者屬前開規定之預防接種項目，被告健保局從未就預防接種項目自總額中支應，至於老人感冒疫苗注射診察費（即後者）則歸屬預防保健部分，係自西醫基層總額開辦以來，即納入總額中予以考量，並於其後各年度之總額，隨每人醫療給付費用成長率調整。且92年之部門總額預算係以基期年（90年7月至91年12月）之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率所得出；93年之部門總額預算係以92年之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率所；94年之部門總額預算係以93年之該部門總額預算，加計每人醫療給付費用成長率得出總額，故預防保健之費用既已內化於總額預算中，醫療費用協定委員會協定之總額皆依全民健康保險法第49條第1項規定，復經行政院衛生署核定等情，亦據被告健保局陳稱綦詳，並提出醫療費用協定委員會90年5月22日函（指明預防保健為醫療給付費用總額預算涵蓋範圍）、91年12月16日費協字第091Z000699號函、92年12月16日費協字第0925901219號函、93年11月22日費協字第0935901374號函等影本各1份可考。參以被告衛生署93年6月24日函、93年7月5日函所公告之「全民健康保險醫療費用支付標準」關於「第六部預防保健服務」及「2001C 高危險群老人流行性感冒疫苗注射診察費」，益徵高危險群老人流行性感冒疫苗注射診察費確屬預防保健內之支付項目，且相關費用於基期年時業已涵括，自難認被告健保局有何違法挪用或有何不合法之處。是以，預防保健納入醫療給付費用總額預算涵蓋範圍，既自西醫基層總額開辦之始，即依全民健康保險法第47條至第49條規定，經醫療費用協定委員會協定，並經行政院衛生署核定，則被告健保局依健保合約第1條、第5條約定，遵行前開經行政院衛生署核定之醫療費用協定委員會協定結論，並依行政院衛生署核定公告之支付標準，予以核付老人感冒疫苗注射診察費，於法洵無不合，亦與系爭兩造間健保合約第1、5條等約定無違，即堪以認定。
③經查自90年7月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注
射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎，將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值，自無影響點值及減少醫療費用給付，本無原告所稱造成挪用醫療費用總額之情事。且於95年行政院衛生署編列公務預算支應預防保健之費用前，「高危險群老人流行性感冒疫苗注射診察費」已明定於醫療費用支付標準「預防保健項目」內，是被告健保局於95年以前，依全民健康保險法第32條第1項規定支付預防保健費用，要無違法可言。又查全民健康保險預防保健實施辦法修正係於95年1月1日施行，自此之後，預防保健項目方不屬於健保給付範圍，而以公務預算支應，原告亦不得以95年修正施行之新法，據以指摘被告健保局於93、94年時之給付有任何不當；況預防保健編列公務預算一事，乃被告衛生署為回應醫界要求責成「行政院衛生署國民健康局」額外編列之預算，故預防保健在未由公務預算支應前，該部分既已在總額中編列預算，並無原告所稱之違法作為使點值下降、使其醫療服務費用減少之情形，所指被告健保局違法支付「老人流感疫苗」云云，委無可採。
④復按「當事人主張事實須負舉證責任，倘其所提出之證據不
足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」，行政法院著有36年度判字第16號判例。本件原告雖主張被告違法提供小兒疫苗注射服務云云，惟迄未舉證以實其說，依上開判例意旨，本難認其所言為實在。且查小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以總額給付之方式支給等語，業經被告健保局陳述甚明在卷，原告復未提出上揭主張之有利證據，所稱被告健保局以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用云云，殊屬誤會，特此指明。
⑤而關於教學醫院部分，經查該部分之支出核係外加，93年度
部分，如被證10第15頁附表5「九十三年度全民健康保險其他部門總額協商項目及增加金額」中之「教學醫院醫療成本附加費用」一欄所示，94年度部分，則如被證12第16、17頁表五「94年度全民健康保險其他預算項目表」中之「教學醫院醫療成本附加費用」一欄及附件五「94年度全民健康保險其他預算及分配」中「一、94年度全民健康保險其他預算涵蓋範圍：㈢教學醫院醫療服務成本附加費用」所示，並未有所謂侵蝕點值之問題。從而，有關教學醫院成本部分，因教學醫院成本之經費並不隸屬醫院、西醫基層、牙醫門診或中醫門診等總額部門，與醫事服務機構、基層診所之成本、收入費用全然無關，故原告所稱被告於總額中支應教學醫院成本，並使點值下降云云，顯與事實不符，委無可採。
⑥至於每點點值之計算，依全民健康保險法第50條規定，各分
區之平均點值為各地區各季分配之總額預算，除以該地區各季審核後之總點數；而各分區之浮動點值則為各地區之各季總額預算扣除非浮動點數之總額，除以該地區各季核算之總點數扣除非浮動之總點數之數額（總額支付制度說明/每點支付金額計算公式參照）。是被告健保局僅得依中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，對於已實施總額支付制度之部門，遵守主管機關核定之保險醫療給付費用之協定及分配，依法按照總額、點數計算出點值後，核算各醫事服務機構應得之醫事服務費用，其就點值之高低並無裁量餘地，其依醫療服務審查辦法第10條之1規定，所進行之西醫基層總額支付制度點值結算應付原告之金額，並就溢付之醫療費用金額予以追扣，尚無悖於系爭健保合約之約定。
⑦再就醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施部分論之：經查該
項獎勵措施於86年5月2日所召開「全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議」中，醫師公會全聯會已就交付處方診察費調整乙案進行討論，並獲致「三、交付處方診察費㈠本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加二十五點支付。㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議案一般門診診察費分別增加四十點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論，足見就處方箋釋出給予點數獎勵事項，醫事服務機構與被告健保局間已有共識，僅就點數及醫院交付處方箋至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵意見稍有不同。嗣被告衛生署依上開會議結論公告：「『1、處方箋交付特約醫院調劑』，編號修訂為001909C，支付點數修訂為二五五點。」等情，非惟經被告健保局予以陳明，並提出86年5月2日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議紀錄、行政院衛生署86年5月29日衛署健保字第86028050號公告等影本為憑。是醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，自86年間起，即經醫事服務機構與被告健保局依全民健康保險法第51條第1項達成共識，擬訂後報請主管機關行政院衛生署核定公告實施，嗣於西醫基層總額支付制度自90年7月實施後，被告健保局估算各年總額費用之基礎，沿襲前揭包含該釋出處方箋之費用在內之醫療費用支付標準，並非總額實施後始增加之支付，而原告於締約之初，復均明知有上開循全民健康保險相關法規擬定之醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，且該釋出處方箋點數之計付業已行之有年，仍與被告健保局訂立健保合約，並於合約第1條明定兩造應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法及其他法令暨合約規定辦理全民健康保險醫療業務等字樣。則上開既存之醫療費用支付標準，自屬契約內容之一部分，保險人（即被告健保局）和與之訂約之醫療院所（即原告）均應受其拘束無訛，自難認被告健保局有所謂違法實行「醫藥分業」，致使原告受有點值降低損害可言。
⑧職是之故，被告健保局（即保險人）依約核付釋出處方箋點
數，於法既無違，亦無悖於兩造間系爭健保合約之約定，堪以認定。又上開全民健康保險醫療費用支付標準之擬訂，並非被告健保局片面為之，已如前述，依系爭健保合約第5條規定，兩造均應信守履行，本無涉及藥事中央主管機關委任他機關執行其藥事行政權責之問題，原告所謂被告健保局依醫療費用支付標準核付交付處方診察費，係未經法律授權，未依行政程序法第15條規定，經醫藥分業制度權責單位行政院衛生署委任並公告，即自行代衛生署對於配合醫藥分業之醫療院所給予釋出處方箋費用點數，致該等醫療院所之醫療服務點數不當增加，進而稀釋點值云云，要無足取。
⑨另關於法定傳染病部分，經查此並非屬西醫基層總額範圍給
付之項目，乃係被告代辦之項目，此由被告90年4月6日健保審字第90008358號函：「主旨：有關本局前於90年1月5日以健保審字第89036101號函檢送之『中央健康保險局代辦法定傳染病強制移送隔離治療之費用給付作業說明』‧‧‧」，及被告94年11月28日健保醫字第0940060432號函（覆無黨團結聯盟辨公室）：「主旨：有關貴辦公室尋問本局代辦法定傳染病之項目乙案，復如說明，請查照。」等字樣即足徵之。是以，法定傳染病之費用與全民健康保險之總額預算，兩者既相互分離、各自獨立，自無所謂違法支用總額導致點值下降之可能，原告所稱殊有誤解。且依全民健康保險法第39條第1款、傳染病防治條例施行細則第29條及第9條規定暨傳染病隔離治療醫院指定辦法，原告之西醫基層院所不得收置法定傳染病之病患，並應依法轉診；是原告既未提供服務，自不得據此主張給付，更無所謂點值下降致影響其權益之情形。況被告健保局對於轉診與醫院總額部門院所後法定傳染病之代辦（87年），係早於西醫基層總額之開辦（90年7月），兩者業務性質互殊；且醫療院所提供法定傳染病服務之代價，與被告業務採取「點數回推點值，依點值計算實際醫療服務費用」及實際醫療服務費用結算前先予暫付後找貼、找補者，截然不同，自無混算、影響之可能；參以費協會係依六大總額部分別編列醫療預算，經費部分一無挪用之可能等情，是法定傳染病並非屬西醫基層總額範圍，而係屬醫院總額範圍內，尚無法遭被告挪用，至堪認定。故原告主張法定傳染病部分不應從西醫基層總額支付云云，顯係誤解，所稱與事實迥異，自無可取。
⑩此外本院月股97年度訴字1132號全民健康保險事件，該案原
告以立法院預算中心96年度中央政府總預算案整體評估報告（第681頁起迄687頁止）為證，資為被告違法挪用總額支付預防保健、醫藥分業等之主張一節。經查上開所指，業經本院月股向立法院預算中心、行政院衛生署、費協會等機構函查，立法院預算中心以98年5月18日台立算字第0981200126號書函覆，略以該報告中所述之數據資料係由衛生署及健保局（即被告）所提供，該中心並無相關支出之計算方式，且該報告僅提供該院委員參考等語；費協會於98年6月16日以費協字第0985900608號函（以下簡稱費協會98年6月16日函）復，於說明欄載明：「．．．四、總額未有編列經費以獎勵處方箋釋出之政策㈠西醫基層總額支付制度自90年7月開辦，而健保局為配合醫藥分業政策，在總額開辦前即依全民健康保險法所規定之支付標準訂定程序，對診所交付特約藥局調劑之處方，於診察費及藥事服務費調增點數。所以，釋出處方箋之費用已在總額內，總額並無額外編列經費獎勵之政策。㈡總額實施後，新增醫藥分業地區交付處方調劑所增加之費用，屬其他因應年度政策改變所需增加之費用，另由健保局管控之其他預算支應。」等字樣；衛生署亦於98年6月29日以衛署健保字第0982600258號函復稱費協會業以98年6月16日函復查詢事項等語，有上開函影本各1份附於本院卷可資參佐。足見該案原告所提立法院預算中心之研究評估報告僅供參考之用，自不足以證明被告確有違法挪用總額預算支付預防保健、醫藥分業等情事，況費協會98年6月16日函已陳述甚明，故被告自無挪用總額支付預防保健、醫藥分業等情形，亦堪確定。
⑹再原告主張被告違反服務合約及健保法暨其他相關法令之規
定，導致醫療服務結算點值降低，屬債務不履行，所為追扣醫療服務費用金額係於後續應撥付予原告之醫療費用中逕自扣抵完畢，致使93、94年度之醫療費用，有可歸責於被告之事由而有短少給付之損害、損失，乃請求給付等節，應予駁回，其理由如下：
①經查全民健保之醫療費用之總額及給付範圍，依全民健康保
險法第48、49條規定，係由費協會協定訂立，其制度之設立係以醫療服務等需求面作整體考量，而西醫基層總額支付制度涵蓋之範圍包括門住診醫療服務、藥事服務及預防保健等項，協定時預知之新法令政策等之改變固亦包含在內，惟非預期之法令政策之修訂，則非在協定總額涵蓋之範圍；且國家醫藥衛生政策及施政內容是否適當，係屬民主政治制度下如何監督執政者之問題，並非本件所應審究。
②又本件被告健保局（即保險人）為辦理全民健康保險業務，
依健保醫事機構特約及管理辦法，與原告（即醫事服務機構）締訂系爭健保合約，委請原告向保險對象提供醫療保健服務，被告健保局本於健保合約，所負擔之契約義務僅係依合約約定為醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），至於全民健康保險制度決策之形成，則非被告健保局之權責，更非其本於健保合約所生之契約義務。
③第以我國全民健康保險醫院醫療給付費用自91年7月1日起採
總額預算支付制，於總額支付及營運資金暫借制度下，並無行政程序法第145條第1項所定「顯增費用」或「受其他不可預期之損失」之情形存在之可能性。蓋總額支付制度係以服務點數、每點點值核算醫療服務費用之制度，在尚未確認核定點值並予以計算核定各該醫事服務機構該年度之醫事服務費用前，本無從確認醫事服務機構該年度之醫療服務報酬，自無於核定點數點值過程中受損之問題；且被告健保局依前述法條規定，固於點值結算前「暫付」醫療費用（暫付款債權），惟所謂「暫付」之金額，並非原告之醫事服務費用，僅係為使醫療院所有足夠之營運資金，所為暫時性之支付，尚非原告提供服務之對價，此由全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第8條、第9條、第10條、第10條之1等規定，被告健保局於依法暫付後，俟醫療費用結算，即得就借款債權及醫療服務費用債務抵銷、找貼等情，即足以窺知；是以，點值之核定及追扣、補付及就醫事服務費用債務之抵銷、找貼等行為，既皆屬營運資金暫借制度之實務執行運作，而歸屬於總額預算支付制度範疇內，自無所謂因此受有任何「顯增費用」或「受其他不可預期之損失」之情形。
④參以健保制度，被保險人自行負擔之金額，既已涵蓋於醫療
服務費用之中，是被保險人自負額之多寡並不影響原告等醫事服務機構之收入，則被告健保局依法於點值結算前所「暫付」之醫療費用（暫付款債權），顯非原告提供服務而應得之對價，即堪確定。遑論西醫基層總額給付制度自90年7月1日起施行，迄本件行為時止最少亦逾2年餘，原告對該制度下營運資金之暫借及醫事服務費用之計算暨實務運作狀況等情，於締結系爭健保合約前，已有相當之瞭解，自無何不可預測之情形；況本件原告對其與被告健保局間所簽訂之系爭健保合約，迄並無任何調整契約內容（例如文字增刪、條文增減等）或終止合約（註：締約兩造均依法履行合約）等情形一節並不爭執，原告所稱其受有金錢損害云云，顯係誤解系爭健保合約之性質及被告健保局所負擔之契約義務所致，實無足取。
六、綜上所述，本件原告於93年及94年度向被告申報之醫療服務費用，經被告暫付後，嗣依醫療服務審查辦法第10條之1規定所進行之西醫基層總額支付制度點值結算作業完成後，核定應付原告之金額低於暫付金額，而應予追扣，乃於95年6月間以函通知原告，並分別追扣完畢，經核於法要無違誤，且合於系爭健保合約之約定，原告本於系爭健保合約法律關係，起訴請求判決如其訴之聲明所示，為無理由，自應予以駁回。末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 99 年 4 月 22 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 闕 銘 富
法 官 許 瑞 助法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 4 月 22 日
書記官 劉 育 伶