臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2585號99年4月29日辯論終結原 告 甲0000000
乙0000000丙00000000丁00000000戊00000000己0000000庚00000000辛00000000壬0000000癸00000000寅0000000劉錦揚即中心小兒科診所巳0000000申00000000酉00000000戌00000000亥00000000天0000000地00000000宇00000000原 告 子00000000代 表 人 丑○○原 告 卯○○○代 表 人 辰○○原 告 午○○○○○○代 表 人 未○○原 告 宙0000000代 表 人 玄○○原 告 黃0000000代 表 人 Ａ○○共 同訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
蔡欽源律師上 一 人複 代理 人 馬傲秋律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 Ｂ○○（局長）住同上訴訟代理人 蔡順雄律師
曹詩羽律師陳怡妃律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告原為「中央健康保險局」，於訴訟繫屬中因「行政院衛生署中央健康保險局組織法」修正，被告更名為「行政院衛生署中央健康保險局」；代表人由朱澤民變更為李丞華，現為Ｂ○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：原告為西醫基層診所，與被告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），辦理全民健康保險之醫療業務，負責提供保險對象醫療服務。被告於完成民國（下同）93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，因結算點值低於每點核定金額，就結算金額與核定金額相抵扣後，產生應追扣之醫療費用，遂於95年6 月間由各分局發函向原告追扣93、94年度之醫療費用，原告申請複核，被告仍維持原核定。原告不服，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)本件之請求權基礎：
１、按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。」司法院釋字第533 號解釋著有明文，系爭契約屬行政契約，非行政處分，自無為行政裁量之餘地，應悉依系爭合約約定履行，如生履約爭議，自得依法提起行政訴訟。
２、系爭合約第1 條第1 項約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務」是以各該法令之內容，亦當然構成系爭合約所約定之內容，雙方當事人應加以遵循，並得據之向他方請求依法及依約履行。全民健康保險法（下稱健保法）第2 條：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」故非屬疾病、傷害、生育事故之項目，即非被告所得支付之範疇。又「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用（第1 項）。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用（第2 項）」健保法第50條第1 項及第2 項定有明文。依上開公式可知，總額減少將使每點支付金額下降，並致使各醫事服務機構當年度之服務費用同時減少。被告將總額用以支付非全民健康保險法第2 條所規定之給付項目，顯係未經各醫事服務機構（即原告）同意，而侵用各醫事服務機構之醫療費用，違反系爭合約第1 條第1 項及健保法規定，自應予以返還。
３、系爭合約第1 條第2 項約定：「甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。」原告得向被告請求其依法得請求之權利。預算法第62條：「總預算內各機關、各政事及計畫或業務科目間之經費，不得互相流用。」；行政程序法第15條第2 項：「行政機關因業務上之需要，得依法規將其權限之一部分，委託不相隸屬之行政機關執行之。」第3 項：「前二項情形，應將委任或委託事項及法規依據公告之，並刊登政府公報或新聞紙。」如被告將非屬健保醫療服務之公衛政策或代辦服務，接受其他行政機關之委託或權限移轉，並轉由西醫基層醫療機構代為履行該政策代辦事項，若無法規依據並依法刊登公告，或未於事前提供足額預算，及事後未補付足額之金額，亦即醫療機構提供之「政策代辦」服務點數大於其他主管機關應付之總額，則醫療費用點值計算，自將因被告以不足之金額為計算基礎而有減損，即造成原告應獲得之醫療服務費用莫名減損。又「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定」行政程序法第149條定有明文。又「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付」、「給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任」、「債務人遲延者，債權人得請求其賠償因遲延而生之損害」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法可據者，週年利率為百分之五」、「債務人非依債務本旨實行提出給付者，不生提出之效力」民法第199 條第1 項、第229 條第1 項、第231 條第1項 、第235 條前段定有明文，而「債務人非依債務本旨實行提出給付者，不生提出之效力，為民法第235 條所明定。若債務人僅提出給付之一部，除法律特別有規定外，不得謂為依債務本旨之提出，自不生提出之效力」此亦有最高法院23年台上字第98號民事判例可稽。被告就93、94年度之醫療費用未依系爭合約及上開法令規定全額給付予原告，乃不生提出給付之效力，其給付已有遲延，原告自得依上開規定請求被告支付其追扣之費用。
(二)被告之契約義務為計算醫療服務費用後給付予原告，然其將健保總額不法挪用至與健保無關之事項，再以遭侵蝕後之總額進行醫療服務費用點值之計算，導致93、94年度點值大幅滑落，而未依契約本旨對原告提出給付；被告因可歸責於己之事由致為不完全給付，自應負損害賠償責任：
１、健保法第6 條第1 項規定：「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務」，第2 條及第31條第1 項規定：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付」、「保險對象發生『疾病、傷害或生育事故』時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給與門診或住院診療服務」，故被告係辦理全民健康保險業務之保險人，而全民健康保險業務限於被保險人發生「疾病、傷害或生育事故」等事項，被告之保險收入支出應以被保險人發生疾病、傷害或生育事故等為限，不得將保險收入與預算挪用至與上開全民健保業務無關之事項，此查其組織條例中所定之職掌事項更明；被告基於健保法而與原告所簽訂之系爭合約亦應受上開原則之拘束，被告負有合法使用保險收入與預算之義務，倘其不法挪用保險收入與預算至與保險業務無關之事項，致原應用以計算點值之醫療費用總額受到侵蝕，而使所計算出的點值大幅滑落，則其所計算出之點值當然係未依契約本旨計算，造成短付予原告醫療費用，當然構成不完全給付。
２、被告於系爭93、94年度即因將保險收入與預算不法挪用至與健保業務無關之事項，造成上開年度醫療費用總額受到侵蝕及點值不當滑落，被告就此可歸責於己之事由致為不完全給付者，自應負債務不履行損害賠償責任，然卻辯稱其僅係「機械性」地按照主管機關核定之保險醫療給付費用協定及分配計算點值並推算醫療服務費用云云，全然未就其93、94年度預算支出以及總額與點值計算明細等加以說明，枉顧原告基於契約應受完整給付之權利。
(三)被告確有挪用保險收入與預算至與健保業務無關之情事：
１、預防保健：
⑴、按全民健康保險預防保健實施辦法第2 條規定，健保所提供
之預防保健實施對象及項目，於93年7 月1 日前為：「1 、兒童預防保健服務：⑴未滿1 歲給付4 次，每次間隔2 至3個月。⑵1 歲以上至未滿3 歲給付乙次。⑶3 歲以上至未滿
4 歲給付乙次。（以下略）」；然於93年7 月1 日後為：「
1 、兒童預防保健服務：⑴未滿1 歲給付4 次，每次間隔2至3 個月。⑵1 歲以上至未滿2 歲給付2 次。⑶2 歲以上至未滿3 歲給付乙次。⑷3 歲以上至未滿4 歲給付乙次。⑸4歲以上至未滿7 歲給付乙次。（以下略。）。…6 、婦女乳房檢查服務：50歲以上至未滿70歲婦女，每2年給付乙次。7、其他經主管機關認定，有利於本保險而配合採行之預防保健措施。」兩相比較，自93年7 月1 日後，預防保健之實施項目，已新增兒童預防保健服務3 次及婦女乳房檢查服務。
⑵、於95年起方由原先之健保支應，改由原行政機關國民健康局
以公務預算支應；依據上開立法院預算書所載，於93年度之預防保健項目，共計支出27.45 億，於94年度共計支出26.5
7 億，而「86年度至93年度係全數由健保局支應，94年度內含公務預算挹注40億元」雖被告稱西醫基層總額部門各期（各年度）醫療費用總額，均係按前一期之醫療費用總額加計成長率而計算，故各期之醫療費用總額均實均係以費協會於基期（90年7 月至91年12日）所協商並經行政院衛生署核定之醫療費用總額為計算基礎；復因費協會於基期中已將預防保健之費用含蓋在內，故系爭93、94年度之醫療費用總額亦已包含預防保健之費用云云。假使果如被告所言，系爭93、94年度之醫療費用總額均因基期已包含預防保健費用而亦涵蓋之，惟查，被告於93年7 月1 日前固應適用91年8 月8 日修正之預防保健實施辦法辦理預防保健項目，然於93年7 月
1 日起至94年12月31日止則應依93年7 月23日修正之預防保健實施辦法辦理；經查，93年7 月23日修正之預防保健實施辦法所定之預防保健項目較修正前增加「兒童牙齒預防保健服務」及「婦女乳房檢查服務」等2 項目，然費協會協商與衛生署所核定之成長率卻未反應及此，93年度7 月1 日至12月31日、以及94年度之西醫基層醫療費用總額預算中，未將「兒童牙齒預防保健服務」及「婦女乳房檢查服務」等預防保健項目費用予以編入，形同93年度7 月1 日至12月31日、以及94年度之總額預算不法減少，造成該段期間之點值及原告等得受領之醫療服務費用不當短少。
⑶、被告雖稱依健保法第32條及「全民健康保險預防保健實施辦
法」，其得就預防保健項目提供保險給付，並非劃歸國民健康局執掌之項目；然健保法第32條規定：「本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案」，即授權主管訂定預防保健服務項目與實施辦法，並非謂被告可擅將原應支付予原告之總額挪用於預防保健服務之項目，況依全民健康保險預防保健實施辦法之規定可推知，原告於93年7 月1 日至12月31日、以及94年度之總額預算遭被告挪用而減少，造成該段期間之點值及原告等得受領之醫療服務費用不當短少。
⑷、下列事證足證被告原未將該等費用編列於預算之中，係事後逕予挪用於前揭預防保健項目：
①、依立法院預算中心所提出之評估報告，93年度支出27.45億
之預防保健費用，94年度支出26.57 億之預防保健費用，而「83年度至93年度係全數由健保局支應，94年度內含公務預算挹注40 億 元」，顯見被告原未將該等費用編列於預算之中，係事後逕予挪用。被告迄今所提出之函文或說明，仍無法證明於西醫基層總額開辦後，費協會協定及衛生署核定93、94年度西醫基層總額預算中，所分配支用於各項公共衛生政策業務之費用，與日後各期實際支出於各該公共衛生政策業務之數額相符，而未曾侵蝕原應用於西醫基層診所從事門診醫療服務之經費，進而造成93、94年醫療費用不當減少。
況倘確如其所辯稱該等費用係屬代辦費用，均已涵蓋於各期之西醫基層總額預算內，何以議事機關仍以其預算編列不實、挪用健保費用而予以指正？
②、被告「全民健保開源節流之具體措施」簡報檔第18頁就健保
財政改善方向部分，明載「預防保健、法定傳染病、教學費用回歸公務預算」等語，顯見被告原係未編列預防保健之公務預算，依立法院預算中心所提出之評估報告，被告乃將應用以支付原告之總額費用，逕為挪用以支應預防保健支出（93年度支出27.45 億之預防保健費用，94年度支出26.57 億之預防保健費用，而「83年度至93年度係全數由健保局支應，94年度內含公務預算挹注40億元」）甚明。
③、被告公布之「95年度西醫基層醫療給付費用總額及其分配」
中，載明「預防保健服務已採逐年漸進編列公務預算方式支應，其尚未全數由公務預算支應前，仍有部分項目之預算由總額負擔。總額涵蓋之預防保健服務項目，以每點1 元核算，自地區總額預先扣除」，足見其於93、94年度仍不法將總額挪用以負擔預防保健費用。
⑸、被告雖提出費協會與衛生署之函文，說明相關預防保健項目
係涵蓋於各期西醫基層總額預算中云云，而費協會98年6 月16日費協字第0985900608號函及衛生署98年6 月29日衛署健保字第0982600258號函等亦同，然而，該等函文內容均僅說明，93、94年度健保所提供之預防保健服務，確係於編列西醫基層總額預算時已納入考慮，惟93、94年預算編列時擬用作預防保健之西醫基層總額預算、與嗣後實際支出於預防保健之費用間是否相符，被告仍未證明，如僅以預防保健之經費無法於總額中個別區分為由，即主張未於總額中挪用原屬醫療費用部份之經費以支應預防保健等衛生政策事項，過於速斷。被告仍應證明於西醫基層總額開辦後，93、94年度所分配支用於預防保健之費用，與日後實際支出於預防保健業務之數額相符，而未曾侵蝕原應用於西醫基層診所從事門診醫療服務之經費，進而造成93、94年醫療費用不當減少，然其迄今仍無法提出足資證明其未挪用總額之事證。
２、法定傳染病：
⑴、依行政院衛生署疾病管制局組織條例第2 條規定，有關結核
病及愛滋病之防治等，皆屬行政院衛生署疾病管制局（下稱疾管局）之職掌。且「依據本保險醫療費用支付標準之規定，不得為預防而作與診療無關之檢查。診療時僅得就疑似病患施行相關檢查」、「有關貴協會建議本保險給付愛滋病篩檢費乙案，因疾病篩檢屬個人保健責任或公共衛生考量之重點，本保險無法給付，復請 查照」此亦有被告87年8 月19日健保醫字第87022503號函、被告87年8 月26日健保醫字第87023731號函可稽。
⑵、查93、94年度之西醫醫療給付費用總額並未包含法定傳染病
之項目，蓋此項目乃屬疾管局掌理之範疇，其費用自應由疾管局負擔。行政院衛生署所編製之被告「支付公共衛生政策性項目明細表」，於93年度明列支付法定傳染病之費用分別為新台幣22.4億元，其中包含15.09 億元用以支付「結核病」項目，6.01億元用以支付「愛滋病」、1.14億元用以支付「老人流感診察」；94年度明列支付法定傳染病之費用分別為新台幣24.3億元，其中包含15.3億元用以支付「結核病」項目，7.84億元用以支付「愛滋病」、1.16億元用以支付「老人流感診察」。另依立法院公報第94卷第39期之委員會紀錄，時任衛生署副署長之王秀紅亦已明白表示法定傳染病項目係屬公務預算，「因為健保開辦的前幾年有一些結餘，所以才會將這些項目放到健保裡面」。
⑶、縱被告主張此項目或係為法定權限移轉之代辦，惟被告迄今
未提出其代辦之法源依據；況如為代辦項目，則費用亦無需由被告負擔（被告自承其代辦之法定傳染病項目並非全民健康保險給付之範圍，相關費用由中央主管機關或地方政府支應），被告不得藉此侵挪醫療費用總額；如被告主張委辦機關已返還該筆支出，則被告亦應提出委辦機關如數返還之確切單據、確切數額符合上開衛生署編製之「支付公共衛生政策性項目明細表」，以實其說，然被告迄今仍無法提出任何事證以資說明。
⑷、依被告及其主管機關公布之諸多事證，皆可查知被告乃有將總額逕予挪用之情事：
①、行政院衛生署所編製之被告「支付公共衛生政策性項目明細
表」於93、94年度明列支付法定傳染病之費用分別為22.4億及24.3億元，足證所辯不實。
②、行政院衛生署於其91年8 月所編製之「行政院衛生署中程施
政計畫（91至94年度）」中，明載「自90年度起，結核病防治有關公共衛生業務併入衛生署疾病管制局，且為全面改善現行結核病防治成效不彰之現象，配合傳染病防治法之修正施行，加強辦理結核病患者強制治療之業務，及提高結核菌檢驗率等，預算增列約5,000 萬元（1 年約9,893 萬元），以期透過較充裕之預算提升結核病防治成效」。依立法院評估報告所載，被告於93年度支付肺結核費用為15.09 億元，94年度為15.3億元，均遠遠高疾病管制局編列之預算，顯見疾病管制局無法給付被告實際代為支出（即挪用西醫基層總額）之數額，即被告確有挪用西醫基層總額之情事，被告雖予以否認，然仍未提出具體證明以實其說。
③、被告「全民健保開源節流之具體措施」簡報檔，就健保財政
改善方向部分，明載「預防保健、法定傳染病、教學費用回歸公務預算」等語，顯見被告原係未編列法定傳染病之公務預算，依立法院預算中心所提出之評估報告，被告乃將應用以支付原告之總額費用，逕為挪用以支應法定傳染病之支出甚明。
④、全民健康保險監理委員會（下稱監理會）93年7 月30日第11
0 次委員會議紀錄中，就「94年度全民健康保險醫療給付費用總額範圍」乙案之意見，明載「對於衛生行政為促進國民健康及傳染病防治預算執行者，應由主管機關編列公務預算支應，不宜列入健保給付」，足見被告於93年度確以總額支應傳染病防治費用，監理會方於例會中指謫並督其改善。
３、獎勵醫藥分業釋出處方箋之點數補貼：
⑴、健保法第2 條：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生
疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」；預算法第62條：「總預算內各機關、各政事及計畫或業務科目間之經費，不得互相流用。」；行政程序法第15條第2 項：「行政機關因業務上之需要，得依法規將其權限之一部分，委託不相隸屬之行政機關執行之。」第3 項：「前二項情形，應將委任或委託事項及法規依據公告之，並刊登政府公報或新聞紙。」，被告辦理健保業務，本應限於與疾病、傷害、生育相關之事項，其餘公共衛生政策業務，例如醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵，除法律明文規定係由健保之經費支出，或依法規授權可由其他行政機關委託被告執行者以外，則自不得由健保經費支應。即使被告因政策所需，或依法接受其他行政機關之委託或權限移轉等，而以健保經費支應上開獎勵政策，然仍應於事前提供足額預算，或事後補足所支應於獎勵醫藥分業之金額，以免醫療費用預算因受點值獎勵政策之影響而被稀釋，進而造成點值不當滑落情事。
⑵、藥事法之主管機關為行政院衛生署藥政處，執行醫藥分業獎
勵政策造成之花費，本即非全民健康保險法西醫基層總額所應支付用於一般醫療服務之事項，而應由衛生署藥政處編列公務預算支應，如該編列之預算數額，並不足以支付醫療機構因配合釋出處方簽政策而享有之診察費點數，則該總額預算之點數計算，即會因政策獎勵預算不足而明顯侵蝕到醫療服務總額預算。健保法第50條規定：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」、第51條規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」而上開規定並非健保支應獎勵醫藥分業政策費用之法源依據，僅係規定醫療費用支付標準及藥價基準之擬定方式，是縱醫療費用支付標準及藥價基準中，將釋出處方箋之門診診察費訂為補貼25點、藥事服務費訂為補貼21點（係由藥局而非由原告所取得），然釋出處方箋之獎勵既非健保業務，亦未經藥政處合法委託或權限移轉，則由健保經費支應自屬無據；且被告無法規授權下代藥政處辦理醫藥分業獎勵點數之業務，更應由藥政處於事前提供點數獎勵之足額預算，或事後補足所支應於點數獎勵之金額。
⑶、依費協會98年6 月16日費協字第0985900608號函及衛生署98
年6 月29日衛署健保字第0982600258號函所示，於西醫基層總額制度開辦時，就醫藥分業點數獎勵政策並無任何經費額外編列進總額中，故往後每年除新增醫藥分業地區會增加編列所需費用外，原本即實施醫藥分業之地區，並未編列任何費用以支應點數獎勵政策，被告調增門診診察費與藥事服務費點數，自會造成醫療費用預算因點數之增加而被稀釋之結果，從而產生點值不當滑落之情形。
⑷、醫藥分業政策之獎勵分為兩部分：西醫基層診所處方箋交付
給特約藥局調劑者，門診診察費補貼25點（此部分由基層診所取得），藥事服務費補貼21點（此部分由特約藥局取得），門診診察費與藥事服務費之性質與給付對象全然不同。被證3 僅謂「以西醫診所開立且在本會協定時屬全民健保給付範圍的西醫門住診醫療服務（含分娩及門診手術）、藥品（含藥事服務費）及預防保健為本醫療給付費用總額涵蓋範圍」、「本會協定醫療給付費用總額後，本保險主管機關依法修訂山地離島地區醫療服務促進方案，因增加服務項目或地區範圍，及公告新增實施醫藥分業地區，因處方交付特約藥局調劑所增加費用，不包括於本總額範圍內」「藥費及藥事服務費（含鼓勵項目得另計的藥費及藥事服務費）維持現制預先扣除」等，上述說明僅及於藥局所獲得藥事服務費補貼21點部份，並無法由此得知基層醫療機構所增加診察費25點之部分，究竟有無於西醫基層總額開辦時及往後各期（尤其
93、94年）編列「足額」預算加以支應。而被告雖係表示，於西醫基層總額開辦後，為新增實施醫藥分業地區，有另外編列因此而增加之醫藥分業獎勵費用；然原告本即非位於西醫基層總額開辦後始新增之醫藥分業地區，故該筆外加之經費並非用於支付原告所在地區之點數補貼政策費用，實與原告無涉。
⑸、為獎勵釋出處方箋而補貼診察費25點，因而造成與全民健保
醫療服務無關之政策支出，於93、94年度西醫基層總額中編列多少預算？而93、94年實際上為此所支出之服務點數又為多少？如93、94年實際所提供之服務點數超過該部分之預算，點值計算上有無挪用門診醫療服務費用之預算？被告皆無法確實說明。被告辯稱「釋出處方箋之點數獎勵措施並非被告片面決定、且86年5 月2 日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論並且獲致…之結論，足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所與被告間已有共識」云云，然依健保法，全民健康保險業務限於被保險人發生「疾病、傷害或生育事故」等事項，準此被告之保險收入支出應以被保險人發生疾病、傷害或生育事故等為限，故獎勵醫藥分業實與健保業務無關，即便被告與醫界代表達成共識，該共識內容仍屬違反健保法第2 條、第31條第1 項及預算法62條之規定甚明，非謂即得合法將原屬於行政院衛生署所掌之事務以被告所轄之健保費用支付，否則豈非政府機關、人民百姓，皆可以「共識」而排除法律適用？至於被告所稱「西醫基層總額支付制度自90年7 月實施後，被告健保局估算各年總額費用之基礎，均已包含該釋出處方箋之費用在內」，然究竟93年及94年編列釋出處方箋之預算為何？實際支出又為何？二者是否造成巨大差異，致侵蝕西醫基層醫療費用總額？亦未見證明，無從採信。依費協會93年12月30日費協字第0935901576號函所載「門前藥局問題已嚴重影響西醫基層總額之點值；請中央健康保險局會同西醫基層總額受託單位，於94年底前完成門前藥局問題之處理，以合理分配醫療資源」，此函係經衛生署核定後公布，是以釋出處方箋已侵蝕西醫基層醫療費用總額乙節，至為甚明。
⑹、監理會第106 次委員會議紀錄（網路版）中載明，就該委員
會第105 次委員會議紀錄部分載明「報告案第2 案胡委員天榮發言摘要中『總額預算的精神就是做多少給多少，做得少會省錢』文字修正為『凡是不該由健保負擔者，即不該由總額中支出，因為健保並沒有其他特別經費』」，顯見被告確有將總額挪用以其他支出，健保監委會方加以指謫。
４、自負額及高診次部分負擔：
⑴、健保法第34條規定：「本法實施後連續2 年如全國平均每人
每年門診次數超過12次，即應採行自負額制度；其實施辦法，由中央主管機關另定之。」所謂「自負額制度」，依法條文字與立法目的觀之，係指「高診次」自負額而言，亦即應針對被保險人個人看診次數之多寡，需自負不同之醫療費用部分負擔額度；詎料，被告以被保險人就診之醫療機構層級不同之自負額，即未經基層醫療機構轉診即越級至醫院或醫學中心就診之「轉診」自負額回應，而謂自負額制度之「精神」已獲落實云云，然查被告答辯之「轉診」型自負額，其依據實為健保法第33條規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之四十；逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之五十。前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。」，足見被告答辯不實。
⑵、衛生署並非全然置健保法第34條「高診次」自負額制度於不
顧，實則衛生署曾於88年實施高診次部分負擔制度，當時規定一年門診超過24次之64歲以下民眾，以後每次門診加收50元（超過65歲之民眾則以1 年超過49次門診為基礎），超過
157 次者，則加收100 元；與本案有關者，係指衛生署於93年1 月1 日起，片面取消高診次部分負擔，如此造成健保1年收入至少減少12億元。健保事項之主管機關為衛生署，其於93、94年度未依健保法第34條規定實施高診次部分負擔制度，非但使健保收入巨額銳減，且亦刺激醫療需求，造成93、94年度民眾於西醫基層診所就診次數過多，使得醫療服務點數增加，點值即相對滑落。被告依衛生署上開違法行政行為所造成之點數遽增結果，核算因而不當減少之醫療服務費用予原告，實難謂被告此等給付完全符合債之本旨、而全無違反契約義務。
⑶、依被告公布之資料顯示，84年國人年平均看診次數已接近12
次，85年即增加為13.88 次，此後即未曾低於12次，而92年更曾高達15次，被告即應採行自負額制度。詎被告未依前開法令採行自負額制度，僅對各層級之醫療院所分別訂定不同部分負擔金額，被告亦於92年2 月21日自行提出之「全民健康保險新制門診部份負擔執行分析報告」中自承「部份負擔確有抑制醫療需求的效果，25% 的部份負擔率，約可降低20% 的醫療利用。」，且被告嗣後片面取消高診次部分負擔制度，致平均每人全年就醫次數遠高於12次，致原可期待降低之點數仍高居不下，致使點值降低；此乃屬被告行政上之怠惰，自不應課原告負擔不利益。
⑷、被告於其網站上公布之第112 次業務報告中，有關西醫基層
醫療申報點數之統計數額部份，明載89年全年度之門診件數為171,399 千件，住診件數為100 千件，合計其醫療點數為69,048百萬點；90年全年度之門診件數為165,888 千件，住診件數為85千件，合計其醫療點數為68,376百萬點；91年全年度之門診件數為165,742 千件，住診件數為85千件，合計其醫療點數為68, 376 百萬點；92年全年度之門診件數為168,411 千件，住診件數為80千件，合計其醫療點數為76,588百萬點；93年全年度之門診件數遽增為193,914 千件，住診件數為74千件，合計其醫療點數為88,124百萬點，與92年度相比，成長率高達15% ；94年全年度之門診件數更增為202,
406 千件，住診件數為70千件，合計其醫療點數為93,744百萬點，與93年度相比，成長率為6%。足證衛生署自93年1 月
1 日起，片面取消高診次部分負擔，確實造成93、94年度民眾於西醫基層診所就診次數過多，使得醫療服務點數增加，點值即相對滑落，原告之主張確有所據。被告依衛生署上開違法行政行為所造成之點數遽增結果，核算因而不當減少之醫療服務費用予原告，實難謂被告此等給付完全符合債之本旨、而全無違反契約義務。
⑸、縱被告稱取消高診次部份負擔，係基於全民健康保險監理委
員會之建議，並經衛生署核准同意云云，惟據被告公布之資料顯示，84年國人年平均看診次數已接近12次，85年即增加為13.88 次，此後即未曾低於12次，92年間更曾高達15次，故依法衛生署自應採行高診次部份負擔制度，並無可自行裁量是否實施、或自行決定以其他方式（例如至不同層級之醫療機構就醫，其自負額不同）代替之行政裁量權可言，且主觀上自亦難謂無故意或過失，衛生署既於有實施高診次部份負擔義務之情形下違法不予實施，被告執行該違法之行政政策，亦屬違法，從而，被告基於此等情形下所給付予原告之醫療費用，自不符合債之本旨，而有債務不履行之情事。
(四)被告挪用保險收入與預算支應與健保業務無關之事項，此行為確係違反全民健康保險法與預算法之相關法律，自不因主管機關之違法核定，或被告與費協會間之合意即成為合法，原告更無同意其以違法之總額計算點值之理；被告以受侵蝕之總額預算計算點值並造成點值滑落，大幅減少對原告之醫療費用給付數額，原告當然受有損害，被告自應對其違反契約義務之行為負責：
１、被告雖稱其義務，僅係機械性的按照總額、點數計算出每點點值，後推算各醫事服務機構應得之醫事服務費用，意圖推卸其可歸責事由於上級主管機關（即行政院衛生署）或是費協會，並舉出「對於已實施總額支付至之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配」、「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬定其範圍，報請行政院核定」、「醫療費用協定委員會應於年度開始3 個月前，在第47條行政院核定之醫療費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決」等相關規定。
２、依司法院釋字第第533 號解釋揭示：「…中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。」本案契約係針對全民健康保險醫療服務有關事項，為行政契約，具有公法性質，被告基於國家機關之地位，自應依法行政，於履行契約時並有嚴格遵守誠信原則等規範之義務；而原告所同意遵守者，亦係合法之醫療給付費用協定及分配，非謂費協會或健保主管機關所核定者即使違法而原告亦同意受其拘束，故衛生主管機關相關行為倘屬違法，致被告不完全給付而違約，被告仍應負責。
３、系爭93、94年度總額預算受到被告不法挪用保險收入與預算之影響而遭侵蝕，費協會所協定之總額、以及主管機關所核定之總額，均非適法之總額，不因費協會中有醫界代表參與即成為合法，而原告更無同意以違法之總額作為點值計算基礎之理；被告稱「原告對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意…原告等並未受有任何損害」云云，殊無可信。
(五)被告所援引之他案判決，與本件訴訟標的及當事人均不同，對本件不生任何效力；且該等判決並未就被告不法挪用總額導致點值降低之事進行證據調查及論述，被告竟將之片段擷取後援引於本件，顯屬不當：
１、台中高等行政法院96年度訴字第559號判決：該判決與本件之原告請求權基礎及訴訟標的均不相同，故該判決對本件不生任何效力，且該院亦未實質調查證據，故不足採信；被告稱釋出處方箋之點數補貼或醫療費用總額等係經醫界代表同意、非被告片面決定云云，因縱經同意亦不生阻卻其違法挪用保險收入與預算之效力，故其所謂依法辦理並無絲毫違誤云云，要無可採。另判決理由，有關小兒與老人流感疫苗之部分不在本件原告主張範圍中，與本件無涉，而就該案原告所主張之其他事項，亦僅以總額等係經費協會之協定、而費協會中有醫界代表參與為由，即草率認為93、94年度醫療費用總額之認定並無違法，然費協會協訂總額之過程是否全然合法？是否係在保險收入與預算已遭侵蝕下才協定出93、94年度醫療費用總額？是否有醫界代表參與協商即足使被告將其保險收入與預算挪作與保險業務無關事項之行為成為合法？該判決均未見論述，是其判決自有違誤，且該判決對於本件原告所主張之總額預算不法挪用至預防保健、法定傳染病、教學醫院成本等事項全然未加以論述，自不適合爰引為本件參考依據；豈料被告卻據以稱「被告將總額預算違法挪用於預防保健、法定傳染病、教學醫院成本、醫藥分業，業經依台中高等行政法院96年度訴字第559 號判決查無實情」云云，顯係故意誤導鈞院之審理，毫無可採。
２、被告所陳報之台中高等行政法院96年度簡字第438 號判決、96年度訴字第510 號判決、96年度訴字第540 號判決、96年度訴字第559 號判決、96年度訴字第526 號判決及96年度訴字第505 號判決等，與本件訴訟標的及當事人均不同；首先在訴訟標的上，該等案件之原告所主張者為請求被告返還公法上不當得利，然本件原告所請求者則係債務不履行損害賠償，核其請求權基礎與訴訟標的均不相同，是該等案件之判決結果對本件不生任何效力；另於訴訟當事人上，該等案件係以中央健康保險局中區分局為被告而非本件被告，查其判決多僅就訴訟程序事項為判斷後即駁回原告之訴，並未就實體事項進行證據調查或認定，被告卻仍率爾提出，企圖藉片段引述而混淆及誤導鈞院審理，實有未當。
３、鈞院97年度簡字第711號判決：該他案判決之訴訟標的及當事人均不同，對本件不生任何效力。本件原告所提諸多足證被告有挪用總額情事之事證，該案皆未提出援引，該案之判決未曾就此等事證加以審酌，自不得逕以比附援引其判決結果；況本件所為之各項主張，與該案未全相同，自難逕為引用該案之判決理由等情。並聲明求為判決被告應給付原告如附表所示請求事項之金額。
四、被告則以：
(一)總額給付制度說明：
１、總額支付度係以預先協商之方式，訂定未來一段期間之健保醫療服務總支出（總額預算），藉以控制醫療費用於預算之限度內之制度：
⑴、依健保法第47條規定，行政院衛生署於年度開始前6 個月內
就次一年度之全國健保醫療服務總支出（總額預算）為核定，並於總額預算之限度內為醫療服務費用之分配（分配方式依健保法第48條醫療費用協定委員會協定後報請衛生署發布。），就總額預算之理解應為被告以預算總額，預先買定該年度之全數醫療服務，有關點值之計算僅為總額預算如何分配於各醫事服務單位計算過程中之參考。
⑵、總額支付制度又可分為：支出上限制（expenditurecap，浮
動點值）與支出目標制（expenditure target，固定點值），前者係以預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；當實際總服務量大於原先協議的總服務量時，每點支付金額將降低，反之將增加。惟不論點值高低，當年度之醫療服務既依健保法第47條於總額開始前6 個月確認醫療服務總金額，則僅需於總額協定時將該醫療服務放入總額中協定，於醫療服務實際發生時即得列入總額中加以分配。並由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。
⑶、我國總額支付制度除固定點值項目外，於浮動點值項目係以回溯計價之方式確認醫療服務之報酬。
２、總額範圍之擬定及法源依據：
⑴、總額支付制度之法源依據為健保法第47條至第50條、第51條
。主管機關衛生署於1 月至4 月依主計單位及健保局所提供之資料，在醫療利用情形不改變下計算人口結構改變率、醫療服務成本指數改變率及投保人口之成長率3 項合計為低推估因素成長率，並以低推估成長率為下限值，另加計政策推動相關措施、全民健康保險費率精算報告、民眾付費能力（含總體經濟情勢），及我國整體醫療保健支出等調整因素擬定次年度總額之範圍。衛生署所擬定之前開總額協商程序並由行政院於5月至6月核定。
⑵、行政院核定前開總額範圍後，再依健保法第49條由醫療費用
協定委員會（下稱費協會）就前開總額範圍加以協商：西醫基層總額（93年為例）除專款專用部分，含醫療資源缺乏地區服務獎勵方案、慢性B 、C 肝炎治療試辦計畫、家庭醫師整合照護試辦計畫及品質保證保留款以每點固定以1 元（非浮動部分）預先扣除外，餘依各地區（台北、北區、中區、南區、高屏、東區）之被保險人人數分配各分區之總額。
３、總額支付制度執行架構：
⑴、全民健康保險醫療費用協定委員會：
於總額支付制度執行架構面上，對於總額如何分配於各分區為全民健康保險醫療費用協定委員會之權責；
Ⅰ、全民健康保險醫療費用協定委員會之法源依據、任務：全民健康保險醫療費用協定委員會為行政院衛生署之下轄機關，與被告為不相隸屬之平行單位，係依據健保法第48條、全民健康保險醫療費用協定委員會組織規程於85年10月9 日由行政院衛生署訂定發布，於85年11月8日成立委員會，採合議制，除幕僚人員外，由醫事服務提供者代表9 名、保險付費者代表與專家學者9 名、相關主管機關代表9 名，共27名委員組成，其中1 名為主任委員，委員任期2 年，期滿得續聘。27名委員中，除主任委員及專家學者由衛生署署長遴聘外，其餘由衛生署分別洽請有關機關、團體推薦後聘兼。全民健康保險醫療費用協定委員會之法定職掌依據全民健康保險醫療費用協定委員會組織規程第2 條規定，故年度開始前3個月（健保法第49條），依據主管機關於年度開始前6個月核定並報請行政院公告之總額（健保法第47條），被告即應就費用協定委員會所協定之結果執行核算每點金額及核付保險醫事服務機構費用。
Ⅱ、全民健康保險醫療費用協定委員會年度總額預算協定流程：
總額支付制度自87年7 月牙醫開辦，及至91年牙醫、中醫、西醫全面上路後，預算之協商模式現行作業流程為：
（Ⅰ）研擬年度計畫與預算草案：請醫界與健保局依據衛生署政策目標，提出年度健康照護計畫及預算草案。
（Ⅱ）評核：費用協定委員會召開總額品質及績效評核會，請專家學者評核各總額部門實施績效。
（Ⅲ）總額預算協商：在衛生署交議「行政院核定之年度每人醫療給付費用成長率範圍」案後，於該範圍內進行年度預算協商。
①協定牙醫、中醫、西醫基層及醫院等各部門總
額醫療給付費用成長率：內容包括各項協商計畫預算、計畫目標及監控方式。②年度整體總額，報署核定後公告。
⑵、被告僅負責為審查及訂定執行面規範醫療品質監控，並於總
額支付委員會就支付標準、審查醫師的遴聘及管理、醫療費用專業審查、醫療品質的審查與促進、特約醫事服務機構輔導等進行研議。細部工作內容如下：
Ⅰ、擬具合約書及完成簽約程序：於費協會完成協定總額後，依據協商結果與各部門總額受託單位簽約，以執行總額支付制度之專業審查業務。
Ⅱ、籌組「總額支付委員會」：邀集總額受託單位、藥界代表、專家學者、衛生署及費協會代表共同組成相關委員會，負責研議有關之執行辦法，及督導總額支付制度之實際運作。
４、總額支付制度區分為4 部門：牙醫門診、中醫門診、西醫基層、西醫醫院，並依階段實施：
依健保法第54條規定，總額支付制度之部門別自於87年7月實施牙醫門診、89年7 月實施中醫門診、90年7 月實施本件原告等所處之西醫基層部門之總額支付制度及91年7 月開始實施西醫醫院部門之總額支付制度。
５、西醫基層總額部門第1 期（90年7 月至91年12月）擬定總額時業已涵蓋原告所指摘之預防保健項目：
⑴、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第1
期（90年7 月至91年12月）基期醫療給付費用總額，依90年
5 月22日全民健康保險費用協定委員會之費協字第090Z000112號函，第1 期總額預算內已含有預防保健之服務費用。
⑵、第1 期總額預算金額確定之方式係以西醫基層基期年每人醫
療給付費用、成長率、實際保險對象人數計算而得，90年7月實施之基期年為88年7 月至89年12月，區分為3 個半年，經平均計算後得到基期年每人醫療給付費用。成長率部分則考量人口結構改變（各年齡層每人年醫療費用、保險對象年齡性別結構百分比）、西醫基層醫療服務成本指數改變率之非協商因素成長率與協商因素成長率。西醫基層第1 期醫療給付費用總額為：西醫基層基期年每人醫療給付費用x （1+成長率3.727%）X 實際保險對象人數。
⑶、全民健康保險費用協定委員會90年5 月22日費協字第090Z00
0112號函業於90年5 月25日經行政院衛生署以衛署健保字第0900030378號函核定。
６、西醫基層總額部門第2 期（92年）係以第1 期協定之範圍為基礎加計成長率，第2 期總額內與第1 期總額相同，涵蓋預防保健項目：
⑴、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第2
期（92年）醫療給付費用總額，依91年12月16日全民健康保險費用協定委員會之費協字第091Z000699號函，第2 期總額預算內已含有預防保健之服務費用。
⑵、全民健康保險費用協定委員會91年12月16日費協字第091Z00
0699號函業於91年12月23日經行政院衛生署以衛署健保字第0910081420號函核定。
７、西醫基層總額部門第3 期（93年）係以第2 期協定之範圍為基礎加計成長率，第3 期總額內與第1 、2 期總額相同，涵蓋預防保健項目：
⑴、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第3
期（93年）醫療給付費用總額，依92年12月16日全民健康保險費用協定委員會之費協字第0925901219號函，足見預防保健已涵蓋於93年之總額中。
⑵、全民健康保險費用協定委員會92年12月16日費協字第092590
1219號函業於92年12月24日經行政院衛生署以衛署健保字第0920066458號函核定。
８、西醫基層總額部門第4 期（94年）係以第3 期協定之範圍為基礎加計成長率，第4 期總額內與第1 、2 、3 期總額相同，涵蓋預防保健項目：
⑴、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條之規定協定第
4 期（94年）醫療給付費用總額，依93年11月22日全民健康保險費用協定委員會之費協字第0935901374號函，足見預防保健已涵蓋於94年之總額中。
⑵、全民健康保險費用協定委員會93年11月22日費協字第093590
1374號函業於93年12月29日經行政院衛生署以衛署健保字第0932600469號函核定。
９、每點點值之計算：由於藥費及藥事服務費、預防保健部份，每點固定以1 元支付，故於計算浮動點值時，應就固定點值所佔之總額予以扣除。故固定點值部份所佔之總額為：服務點數*1（每點統一給付1 元）。又計算各該分區之點值時，必須扣除其他分區之浮動點值部分。又其他分區之本季點值在完成計算前並未確定，如不以前1 季之點值加以認列，將致循環運算，無法得出實際數額。故，以該分區之前1 季之點值視其為本季點值計算之。故以其他分局所佔之浮動點數* 其他分局前1 季之點值，為其他分區浮動部份之本季點值。
、醫療服務費用之暫付與追扣補付：醫療院所預先提供服務，向被告健保局申報，經健保局核定，並就核定點數在當季點值確定前，以暫付點值核定給付醫療服務費用。並於點值確認後就超出部分於當季追扣，不足點值部份亦於當季補付之。
⑴、各該醫事服務機構提供醫療服務所獲得之費用：非浮動收入＋浮動收入＋專款專用收入：
⑵、院所實際收入為非浮動收入＋浮動收入＋專款專用收入，而總額結算追扣補付金額＝院所總額實際收入-核定金額。
⑶、各季提供予醫療院所計算過程明細表說明：
被告則依前述法規、制度於每季提供醫事服務機構計算過程明細表，以使醫療院所知悉應如何就暫付額、院所應得之醫事服務費用相互找貼、找補。
(二)原告稱被告違法挪用總額支付預防保健、法定傳染病、醫院教學經費、醫藥分業云云，業經鈞院調查發現與事實不符。預防保健、醫院教學經費、醫藥分業費用自始於總額預算中並無挪用，有鈞院證據調查可佐。又依法原告不得收置法定傳染病病患，自無權請求醫療費用：
１、預防保健：
⑴、依健保法第32條第1 項規定，主管機關衛生署就預防保健項
目負有作為義務，自無全民健康保險事件以疾病、生育、傷害事件為限之理。
⑵、預防保健部分於總額協商時已屬總額涵蓋之範圍，以總額預算支付並無不法或使點值降低：
預防保健自90年7 月西醫基層總額開辦以來，已屬總額給付之範圍，有90年5 月31日全民健康保險醫療費用協定委員會公告（費協字第090Z000124號），且93年之總額係在92年總額之前提下依醫療費用成長率加以調整，因此93年之總額中業含有預防保健部分；又94年之總額係以93年總額之前提下依醫療費用成長率調整，故系爭93年、94年醫療費用總額中已含預防保健。將編列為預防保健之總額預算用於預防保健下，於法理上自屬當然，並無使原告受有損害。另依費用協定委員會費協字第0935901374號函，亦可得知預防保健項目已涵蓋於90年7 月至91年12月之基期，並92年、93年、94年之醫療服務費用係延續基期方案辦理，並隨費用成長率調升而函蓋在內，並無所謂違法挪用云云。
⑶、原告忽略其所引用之「全民健康保險預防保健實施辦法」之
修正僅因政策因素，並非舊法有所不當，於修正前自應適用舊法，且附表二之項目全數為舊法所涵蓋，被告行為於法有據。全民健康保險預防保健實施辦法自84年頒訂後歷經5 次修正，系爭93、94年醫療費用追扣、補付應適用91年8 月8日行政院衛生署衛署健保字第0910049637號及93年7 月23日行政院衛生署衛署健保字第093260022 號之辦法。
⑷、預防保健項目自95年起改採公務預算支應，因此劃歸入國民健康局由該局以其費用支應，95年度仍由被告代收、代付：
Ⅰ、行政院國民健康局之法定職掌，規定於行政院衛生署國民健康局組織條例第2條。
Ⅱ、國民健康局就預防保健項目雖可由其受衛生署指揮、監督後掌理之，惟依健保法第32條及其子法「全民健康保險預防保健實施辦法」被告健保局就法所規定之預防保健、衛生署、費協會所核定、分配之範圍內給付並非違法。且由衛生署函文可反推，於93、94年預防保健實已編入總額。
Ⅲ、於95年1 月1 日後，預防保健已改由國民健康局付費，惟委由被告代辦，國民健康局並將95年以後之代辦費用先行撥付健保局，待結算後由健保局將差額返還。有關預防保健於95年改由國民健康局代辦乙節與原告所爭執之93、94年醫療費用追扣補付並無關係。
２、教學醫院成本：
⑴、第3 期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，況且「教學醫院成本」與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門：
依費協字第0925901219號函附表五教學醫院醫療服務成本附加費用係另行增加所編列之預算，並未侵蝕原告等之利益，且與本件系爭之西醫基層分屬不同總額部門之協商項目。原告指摘遭違法挪用云云之教學醫院醫療服務成本附加費用係另行編定協商項目並增加總額預算，不僅無所謂挪用，並且與西醫總額隸屬於不同總額部門。
⑵、第4 期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，況且「教學醫院成本」與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門：
教學醫院預算沿革及支給目的：教學醫院成本，自公勞保時代編列，早於總額給付制度之採行，其目的在於補償支付標準所未能反應分級醫療與疾病嚴重度之費用。全民健康保險總額開辦後，將教學醫院成本之預算編列於其他部門（該部門之預算與西醫基層、醫院、牙醫門診及中醫門診總額預算不相混雜），由被告控管。
Ⅰ、教學醫院預算之核付對象及核付方式：教學醫院預算之核付對象僅限於教學醫院（亦即醫院及其牙醫部門），並針對特約教學醫院於執行住院診療服務時，得就各診療項目（不含藥品及特殊材料）加計核定該醫療費用之5%；執行門診論病例計酬及部分門診手術案件（不含藥品及特殊材料）或牙科處置，加計核定醫療費用之3%。
Ⅱ、教學醫院預算並未佔用西醫基層總額預算，為符社會期待，該項費用自96年度起由公務預算部分挹注，至97年度已全數由公務預算支應，不再隸屬健保醫療給付範圍。由於西醫、牙醫、中醫等部門實施總額制度之時間並不相同，且因醫事服務提供之模式不盡相同，相關總額預算運用項目也有所不同，因此總額預算中，本劃歸不同之部門，並於核定、協定時有不同之預算分配。劃歸何一部門又非被告所能決定，且自總額開辦以來教學醫院成本即不劃入西醫基層總額部門內。原告強求非屬其部門之經費，顯無理由。
３、醫藥分業：
⑴、依健保法第50條、第51條規定及藥事法第102 條規定，全民
健保實施2 年後，只有偏遠地區或急迫醫療得由「醫師」調劑藥品，否則應聘請藥師在診所內調劑，或交付處方給病人至社區藥局調劑。
⑵、醫藥分業政策於總額開辦前已有，並於總額協商時納入考量
，且總額實施後，對總額協商時未考量新增之醫藥分業地區費用，亦有額外挹注費用，並無所謂總額核定後新增醫藥分業地區之費用未能予以考量之情形。
Ⅰ、醫藥分業制度於86年開始實施，早於西醫基層開辦之90年7 月，被告亦依法定程序完成支付標準之修訂，並非片面調高釋出處方箋之措施。
（Ⅰ）健保開辦時，為提升病患用藥安全，全民健康保險醫療費用支付標準對於基層院所醫師如將處方交付特約藥局調劑者較處方由本院所自行調劑者之門診診察費多20點之鼓勵措施，而門診藥事服務費，處方交付特約藥局調劑者較醫師親自調劑者多20點。
86年配合醫藥分業政策，調高前述支付標準項目使之差距加大，即處方交付特約藥局調劑較處方由本院所自行調劑者之門診診察費多25點、處方交付特約藥局調劑之藥事服務費較醫師親自調劑者多21點（二者合計46點），並依健保法第51條規定，完成與醫事機構代表共同協商並報請主管機關核定公告等法定程序，非原告所提被告僅依「共識」未依法辦理云云。
①醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫
事服務機構共同擬定，並依健保法第50條保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務點數及藥品費用。
②關於「醫藥分業」釋出處方箋措施，並非被告片
面決定，且86年5 月2 日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中，中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲致結論和共識。前揭程序亦符合健保法第51條第1 項保險人及保險醫事服務機構共同擬定之結果，報請衛生署後，衛生署遂依上開會議結論公告。有關醫藥分業部分，醫界代表既已同意，並依法定程序辦理，自無所謂未依債之本旨給付，或有故意、過失之違法作為云云。
（Ⅱ）被告既依法定程序辦理修訂全民健康保險醫療費用支付標準暨公告完峻，基層院所當依健保法第50條規定申報支付標準項目應無疑義。86年5 月至90年
7 月基層總額實施前，凡符合藥事法所稱醫藥分業地區之基層院所，均須依公告後修訂調高之支付標準規定申報相關門診診察費及藥事服務費，前開費用即為日後基層總額實施前所稱基期醫療費用之部分。
Ⅱ、基層總額實施以後（90年7 月），係以總額實施前之醫療費用作為基期，故總額實施後已包含西醫診所依法釋出處方箋等相關費用在內，非總額總實施後才增加之支付項目；惟於基層總額實施後之新增醫藥分業地區，由其他部門預算額外挹注。
（Ⅰ）費協字第090Z000112號函，於西醫基層總額開辦時（90年7 月），於總額協商訂定時已將屬健保給付之費用，即含醫藥分業之診察費、藥事服務費等涵蓋在內。其後，92年之總額預算係以91年作為基期，自然包含醫藥分業等相關費用在內。93年之總額預算係以92年作為基期，自然包含醫藥分業等相關費用在內。94年之總額預算係以93年作為基期，自然包含醫藥分業等相關費用在內。
（Ⅱ）對總額協商時未考量之新增醫藥分業費用，亦有額外挹注費用，並無所謂總額核定後新增醫藥分業部分然其費用未能予以考量之情形。原告皆為位在台中市及南投縣之基層醫院，因該二縣市早於87年即屬實施醫藥分業之地區，並不影響90年7 月以後實施之基層總額預算與支付。
⑶、健保法第31條第1 項並未排除醫藥分業制度實施：
原告雖以健保法第31條第1 項稱全民健康保險給付項目僅疾病、傷害、生育事故云云，惟依健保法第31條第1 項文義實難看出限於上述三者。
４、法定傳染病部分並非原告所屬西醫基層總額給付之項目，依被告90年4 月6 日健保審字第90008358號函及被告回覆無黨團結聯盟辦公室之94年11月28日健保醫字第0940060432號函可知，法定傳染病事項被告僅為代辦，相關之費用並非由被告支付，且法定傳染病之費用與全民健康保險之總額預算相互分離。並無原告所謂，挪用總額云云，析述如下：
⑴、法定傳染病之預防、控制、調查、研究、通報、監視等由行政院疾病管制局負責，被告依法予以協助：
Ⅰ、依傳染病防治法第1 條、第2 條、行政院衛生署組織法第17條、行政院衛生署疾病管制局組織條例第2 條、行政程序法第19條第2 項第5 款、傳染病防治法第6 條第14款規定。
Ⅱ、被告依據衛生署衛署防字第86033388號函准予核備之內容公告「中央健康保險局代辦法定傳染病醫療費用給付作業須知」及通知經各地衛生主管機關指定之醫療院所（87年3 月30日健保醫字第87007200號函），並自87年
7 月1 日開始代辦。
⑵、依法原告等西醫基層院所不符合收治法定傳染病隔離之病患，並應將該病患轉診至指定醫院收治：
Ⅰ、依健保法第39條第1 款規定，故被告代辦之法定傳染病項目並非全民健康保險給付之範圍。
Ⅱ、依傳染病防治條例施行細則第29條及第9 條（88年6 月23日後為傳染病防治法）可知：傳染病病人應接受隔離治療。該管衛生主管機關為認為必要時，得強制移送指定醫院治療，前項治療費用由地方政府支應，且其接受隔離治療以在公立醫院或經該管衛生主管機關指定之私立醫院、診所為限。另傳染病防治法第14條、第44條及傳染病防治法施行細則第10條規定，中央主管機關得建立傳染病防治醫療網並指定醫療機構設傳染病隔離病房收治傳染病人，前述費用由中央主管支應。
Ⅲ、依傳染病隔離治療醫院指定辦法規定：中央主管機關指定醫院設置傳染病隔離病房係以地區醫院、區域醫院及醫學中心為主。另依傳染病防治法施行細則第9 條：「未經指定為隔離治療機構之醫療機構，發現各類應隔離治療之傳染病病人，應配合各級主管機關依本法第44條第1 項規定所為處置，依醫療法等相關法令規定進行轉診事宜。」
Ⅳ、被告前於87年擬訂「中央健康保險局代辦法定傳染病醫療費用給付作業須知」，並自87年7 月1 日開始辦理代辦事宜，即經確定為法定傳染病並應由政府負擔醫療費用者，其確定後之醫療費用由醫療院所向被告申報，並由被告向地方政府辦理撥付。90年為配合「傳染病防治法」實施，前述被告代辦作業須知修正為「中央健康保險局代辦法定傳染病強制移送隔離治療之費用給付作業說明」，由被告各分局轉知轄區各特約住診醫院辦理。
Ⅴ、原告不符合收治法定傳染病隔離治療之病患，如發現該類病患應強制轉診至「指定醫院」治療，相關費用由中央主管機關或地方政府支應，其治療費用係透過健保局代辦作業由中央主管機關撥付至「指定醫院」。
⑶、除依法規規定原告不得收置法定傳染病之病患外，實際上，
原告對於法定傳染病部分並未提供醫療服務，自無所謂挪用預算或侵蝕點值云云：
Ⅰ、符合收治法定傳染病隔離患者均為行政院衛生署指定醫院，非原告等基層診所，原告依法不得提供醫療服務，自不得主張給付，更無所謂造成基層總額部門點值下降影響其權益云云。法定傳染病之隔離治療須限定指定醫院方得施行，從而符合申報費用得請求疾病管制局撥付之資格者，亦非原告等基層醫療診所。健保局代辦該項治療費用，乃代為撥付予實際診療之醫院（劃分為「醫院總額部門」，非原告所處之「西醫基層總額部門」），非撥付予西醫基層診所，該部分醫療服務原告之西醫基層院依法不得提供服務，自不得要求被告應代為撥付醫療服務費用。
Ⅱ、考量指定醫院隔離治療費用申報之便利性，被告僅接受申報、代付之作業平台，前述費用被告依傳染病防治法向相關政府單位（疾病管制局）辦理撥付。該代辦費用絕非健保法第47條所稱每年度醫療給付費用總額範圍。
亦即各年度醫療給付費用總額（醫院總額部門）未涵括法定傳染病之代辦費用，而醫院申報代辦醫療費用於計算點值時（分母）亦須予排除。
⑷、有關法定傳染病項目為被告代辦疾病管制局之項目，且自87
年起被告即代辦該項業務，並院所提供法定傳染病服務之代價與被告業務採取「點數回推點值，依點值計算實際醫療服務費用」及實際醫療服務費用結算前先予暫付後找貼、找補者並不相同。且費用協定委員會係依照五大總額部門分別編列醫療預算，經費部分亦無挪用之可能。
(三)鈞院證據調查：
１、96年立法院預算中心之建議，並無從排除93、94年已依法通過之法定預算案。依立法院組織法第21條立法院預算中心僅係研究該年度預算之編列，並無權限推翻已通過之「法定預算」：
⑴、立法院預算中心係依據立法院組織法第21條規定，負責掌理
預算、決算及關於預算法案之研究、分析、評估及諮詢事項，其非有權審理法案之單位。該中心之報告，僅係提供立法院參考，並無拘束力。且該報告在首頁就明白說明「僅供立法委員於審酌96年度中央政府總預算案之參考」。
⑵、依預算法第2 條：各主管機關依其施政計畫初步估計之收支
，稱概算；預算之未經立法程序者，稱預算案，其經立法程序而公布者，稱法定預算。具體而言，93年及94年衛生署法定預算早經立法院審定，該期間並無健保支付之預防保健費用改由公務部門給付之法定預算編列，則原告非可執立法院預算中心96年度中央政府總預算案整體評估報告效力所為之評估推翻、溯及經立法院審定之93年及94年法定預算。
⑶、被告依法支付西醫基層院所施行預防保健費用達十年之久，
原告僅在93年、94年點值較低時，提出健保支付預防保健之適法性，然90年至92年間西醫基層總額預算點值多大於一點一元，健保同樣支付預防保健項目，原告選擇性提出被告健保局支付預防保健之適法性疑義並不合理。若原告主張被告健保局自始不宜支付預防保健費用，應由其他單位編列公務預算支應，則被告應追扣西醫基層院所10年來申報預防保健之費用，不是只有93年及94年2 年而已。且公務預算之編列屬衛生署與立法院權責範圍，被告僅是依健保法第50條為點值核算，確定醫療服務費用後找貼找補。
２、立法院預算中心「96年度中央政府總預算案整體評估報告（下冊）」附表2 ，係被告配合立法院預算中心95年9 月18日影印之傳真信函，請被告按制式表格提供84年至95年實際支付預防保健、醫院教學、法定傳染病之醫療費用，且被證28中亦明白指出前述數據主要作為96年度預算評估作業需要，因此被告遂以「健保公衛政策性支出改列公務預算支應項目明細表」回應。惟，當時預算中心並未要求被告同步說明93年及94年健保支付預防保健、法定傳染病及教學費用等之法令依據，顯見該報告僅屬預算中心對於96年政府機關編列預算之個別建議，絕非認定被告在93年、94年執行西醫基層總額預算與費用結算違法與否之證明報告。
３、鈞院函詢立法院預算中心、行政院衛生署、費用協定委員會不僅足徵被告對於事實之抗辯屬實，亦足見原告悖於事實：
⑴、立法院預算中心回函駁斥渠對本件為任何調查，亦駁斥原告主張被告於訴訟外自認挪用預算云云：
原告請求證據調查，鈞院向立法院預算中心發函。立法院預算中心以98年5 月18日台立算字第0981200126號函回覆。原告雖亦引用立法院預算中心之報告，惟其所謂被告違法挪用云云之內容，僅為預算中心摘錄報紙報導，不僅非立法院預算中心所為可檢驗之研究結論，更非被告自認有違法挪用。該立法院預算中心之研究評估報告顯然不具證據能力，更無從證明被告違法挪用總額預算。
⑵、行政院衛生署、費用協定委員會回函亦足反證被告依法行政：
Ⅰ、經鈞院函詢全民健康保險醫療費用協定委員會，該會以費協字第0985900608號函回覆，足見被告依法就總額涵蓋範圍且依法應由健保給付之項目給付之，並無違法，更遑論侵蝕原告利益。
Ⅱ、處方箋釋出部分，費用協定委員會之函復亦與被告先前陳述、舉證相同：前述全民健康保險醫療費用協定委員會回函說明，足見原告稱所謂違法挪用云云，顯與實情不符。
Ⅲ、行政院衛生署衛署健保字第0982600258號函除肯認全民健康保險醫療費用協定委員會費協字第0985900608號函外，另稱：「…說明3 、有關96年度中央政府總預算案整體評估報告中所載之93及94年預防保健及傳染病項目支出之計算方式及資料依據乙節，經查本項係本署中央健康保險局配合立法院預算中心所提供之資料，本署未有相關資料。」
(四)原告主張並非事實，渠依不完全給付損害賠償及請求法定利息自失所附麗：
１、原告並未就主張事實如何該當請求權基礎為說明。
２、被告依約、依法機械適用，並無違反債之本旨：依健保法第51條，醫療費用支付標準及藥價由保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定；依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第1 項，原告對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意，並對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。原告認被告未依債之本旨提出給付，並以遭追扣金額為損害賠償云云，顯然有悖於總額給付制度及營運資金暫借款債權與醫事服務費用債務抵銷找補之法律關係。
３、原告主張被告違法挪用總額預算屬債務不履行云云，實與全民健康保險相關法規、兩造間契約約定不符，本件實因原告等因暫借債務大於醫事服務費用而無端提起之訴訟原告於簽訂特約醫事服務機構合約時已同意被告依行政院、衛生署、費協會所核定、協定之總額及給付費用分配方式履行。依契約第1 條第1 項，兩造間契約之履行應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及系爭合約。被告自始即依合約及相關規定辦理。
⑴、行政院依健保法第47條核定醫療給付費用總額範圍。
⑵、費協會依健保法第49條第1 項就行政院核定醫療給付費用總額範圍協定醫療給付費用總額及其分配方式。
⑶、依健保法第50條第1 項，依據「醫療費用支付標準及藥價基準」接受醫療院所申報服務點數。
⑷、由專家學者所組成之醫療服務審查委員會（下稱醫審會）審
查其所申報之點數是否確實：健保法第50條第2 項及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2 條之醫審會審查醫事服務機構有無審查辦理第15條浮報、濫報或施予不必要之醫療行為。
(四)本件事實既經鈞院證據調查確認，原告縱以書狀矯飾其詞，亦無從影響判決：
１、原告「93、94年健保追扣款案說明要旨」過度簡化，與實情不符，對於原告稱所謂施行點值內，被告將政策或代辦費用總額違法納入醫療費用體系中，亦有所誤謬，足見原告提起訴訟欠缺權利保護必要：
⑴、預防保健依法應納入健保給付：
Ⅰ、依健保法第32條之子法「全民健康保險預防保健實施辦法」第4 次（91年8 月8 日）、第5 次修正（93年7 月23日）條文，於健保項目中納入「全民健康保險預防保健實施辦法」第2條 、第3 條所包含之項目並非法所不許。且前揭項目皆經全民健康保險醫療費用協定委員會、行政院衛生署依據健保法第49條第1 項核定公告。被告如不將預防保健納入健保給付，將有違法之虞。原告引用舊法，持以爭執，並無理由。
Ⅱ、原告「93、94年健保追扣款案說明要旨」另稱「全民健康保險預防保健實施辦法」91年8 月8 日與93年7 月1日額外擴大新增，第1 項：兒童預防保健服務各1 次、第5 項：兒童牙齒預防保健、第六項：婦女乳房檢查項目，因此如以每年每人費用成長率調漲，就前述項目必不能涵蓋云云。惟，
（Ⅰ）依「1 、93年度牙醫門診醫療給付費用總額涵蓋範圍：以92年度牙醫門診醫療給付費用總額涵蓋範圍為基礎，另新增兒童預防保健……給付項目」原告所稱增加之第5 項不僅為外加之費用且並非系爭之「西醫基層總額」項目，而為「牙醫門診總額」項目。
（Ⅱ）依「1 、93年度西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍：以92年度西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍為基礎，另新增……高危險群乳房篩檢預防保健、兒童預防保健（6 歲以下兒童預防保健增為9 次）……等給付項目」足見，93年修法後「全民健康保險預防保健實施辦法」所新增之項目已於總額中納入考慮。
Ⅲ、教學醫院成本，被告並未納入健保給付且其經費為外加並列於「其他預算」並非「基層總額」中，因此教學醫院成本並未列入原告「93、94年健保追扣款案說明要旨」第4 頁之「施行點值」中：原告主張被告挪用點值，不當擴大分母函蓋項目，使得點值變小云云，然而被告已證明教學醫院成本為外加之費用，並未放入醫療費用點值之計算中，即就教學醫院成本並未放入分母，亦未放入分子。
⑵、部分負擔部分，原告之主張欠缺權利保護必要：
Ⅰ、原告主張被告應依健保法第34條規定，為自負額制度之採行。然自負額制度之實施與否並非被告之權責，被告本無作為義務，僅能依據當時所有之相關規定機械性地辦理點值結算、追扣補付。
Ⅱ、對於自負額之採行方式健保法並未硬性規定，此觀第34條後段可知。故如相關規範符合自負額制度精神，原告即不得以未冠以「自負額制度」字樣，即認為衛生署應作為卻不作為。門診部分負擔、轉診制度即已依健保法第34條自負額制度之意旨節制醫療浪費、節約醫療資源之精神；退千萬步言，縱令行政院衛生署未訂定自負額制度，於行政院衛生署無自負額制度相關規定下，原告亦無公法上之請求要求被告就自負額制度如實施之假設情況違法給付。「自負額」在醫療保險上係指被保險人就醫情事發生時，被保險人必須自行負擔的金額。保險人僅對超過自負額的部分給付醫療費用。「自負額」制度的目的，一則可減輕被保險人保費負擔，並提醒被保險人，雖然有全民健保，仍應珍惜醫療資源。現行全民健康保險門診部分負擔，已依不同層級醫療院所訂定不同門診部分負擔定額。自負額制度之精神已在被告健保局行政措施中落實。原告假設被告如於93、94年度採取自負額制度，將使點值上升。然而，尚不論點值是否上升或下降，對於93、94年全民健康保險制度是否採行自負額制度（被告主張已依自負額制度之精神實施之）原告如以課以義務訴訟提起，即使其主張有理由，鈞院亦難以回到93、94年做成主管機關應依健保法第34條訂定自負額制度實施辦法之判決。於欠缺93、94年之自負額制度判決下，被告實難依不存在之制度給付醫療費用予原告等，況且原告就自負額制度主張之金額若干，亦難為具體之主張。
⑶、原告所提之計算公式不具備實然之前提，因此，就原告說明要旨所述之計算方式，被告否認之。
２、對原告所提之原證13補充說明：
⑴、原告所提原證13依行政訴訟法第176 條、民事訴訟法第357條、第358 條並無證據能力。
⑵、原證13僅為引述美國健康保險實驗學理，並非我國實行之實際情況：
所提「25% 的部分負擔率，約可降低20% 的醫療利用」乙段文字，係引據前段（美國Rand的健康保險實驗H.I.E）並 引述說明部分負擔學理上效果，非代表本保險部分負擔之施行成效。簡報第5-13張係指91年9 月1 日起實施之部分負擔調整報告，並非如原告所稱係針對高診次部分負擔之實施成效。
Ⅰ、高診次部分負擔制度係由全民健康保險監理委員會第10
0 次會議建議，並經行政院衛生署以92年12月1 日衛署健保字第0922600307號公告自93年1 月1 日起實施「取消高診次部分負擔」。
Ⅱ、被告已落實「自負額制度」之精神：按本保險現行對各層級醫療院所分別訂定不同部分負擔金額，即係建立民眾對醫療費用成本及審慎使用醫療資源之觀念，並作為實施自負額制度之準備與評量。自84年3 月1 日本保險開辦迄今，已分別因簡化作業便民、強化被保險人責任，減少醫療資源不當使用、誘導不同層級間醫療資源合理運用、加強分級醫療照護、健保IC卡之實施及配合轉診制度之施行等目的，辦理7 次門診部分負擔調整作業，即為健保法第34條自負額制度之意旨與精神。
(五)鈞院97年度簡字第711 號判決就與本件重要爭點，業認為被告依法、依約行政並無疵累等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出爭議審定書、系爭合約為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
（一）以下事項縱可認會影響93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」，是否因被告違約行為所導致？
１、配合藥事法第102 條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼。
２、取消高診次部分負擔。
３、預防保健之服務費用。
４、未採用「自負額」制度。
５、法定傳染病部分。
６、教學醫院費用部分。
六、浮動點值之確定，非被告權責：
（一）按全民健康保險法於第47條規定「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」、第48條規定「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會…。」、第49條規定：「（第1 項）醫療費用協定委員會應於年度開始3 個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。（第2 項）前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。（第3 項）前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。（第4 項）第2 項所稱地區之範圍，由主管機關定之。
」、第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條『分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用』；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」、第54條規定「第47條至第50條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。」。又訴外人衛生署於91年5 月8 日以衛署健保字第0910033954號函公告：「全民健康保險醫院醫療給付費用，自91年7 月1 日起，依全民健康保險法總額支付之規定辦理。…本署84年2 月28日衛署健保字第8401 0783 號函所定全民健康保險醫療費用支付標準每點支付一額為一元乙節，自91年7 月1 日起不適用於前述醫院醫療服務之項目。」，該公告係訴外人衛生署本於職權，依全民健康保險法第54條授權訂定，以利全民健康保險總額支付制度之實施，屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，核未逾越法律規定，自屬為兩造辦理全民健康保險事務所應遵循（系爭健保合約第1 條、全民健康保險法第54條規定參照）。
（二）我國全民健康保險醫院醫療給付費用自91年7 月1 日起採總額預算支付制，每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6 個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，並由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者暨相關主管機關代表組成醫療費用協定委員會，依行政院核定之「醫療給付費用總額協定」及分配醫療給付費用，報請主管機關核定；而保險醫事服務機構依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人則依前揭分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。依全民健康保險法第50條規定，各分區之平均點值為各地區各季分配之總額預算，除以該地區各季審核後之總點數；而各分區之浮動點值則為各地區之各季總額預算扣除非浮動點數之總額，除以該地區各季核算之總點數扣除非浮動之總點數之數額（總額支付制度說明/ 每點支付金額計算公式參照）。其所以採用總額預算支付制度，目的在透過協商，合理控制醫療費用，實務運作時，醫療服務係以相對應點數反映各項服務成本，又因每點支付金額係由「預算總額」除以實際總服務量即點數而得，故採回溯性計價，每點支付金額（即點值）會隨實際總服務量之增減而有所變動，而此制度運作所必然發生，浮動點值之計算結果非被告所能變更，被告健保局僅得依中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，對於已實施總額支付制度之部門，遵守主管機關核定之保險醫療給付費用之協定及分配，依法按照總額、點數計算出點值後，核算各醫事服務機構應得之醫事服務費用，其就點值之高低並無裁量餘地，原告如係爭執「浮動點值數額過低」，應對有權決定之單位為起訴，而非要求無權決定點值之被告自行變動浮動點值而不為追扣（或給付已追扣之金額）。
（三）按被告健保局於醫療費用之核付，非待依全民健康保險法規定之分配後醫療給付費用總額審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，無從據之計算審查確定之醫療服務總點數之費用，並就核算確定之醫療費用與先前暫行給付之醫療費用比較後，短付者予以補付，溢付者則予以追扣或追償（全民健康保險法第50條參照）。是被告健保局就各季醫療服務之點數之點值未確定前暫先核算給付予醫事服務機構之醫療費用，究有無短、溢付，而應行補付、追扣或追償等情事，尚待於每點醫療服務總點數費用（即點值）核算確定時始得據以計算查知。查本件所涉期間之醫療服務點值，係先後94年5 月17、9 月2 日公告93年第1-3 季之點值，於94年8 月24日始確認西醫基層93年點值，至94年第1 季至第4 季，則分別於94年8 月24日、94年10月26日、95年2 月15日、95年5 月3 日確認，此為兩造所不爭執，則被告依該已確定之浮動點值而追扣93、94年度之溢付金額及利息，自無不合。至原告主張「點值之下降係因可歸責於被告之事由所導致，因而請求被告給付違約之損害賠償」部分，另論述如下。
七、以下事項，縱可認定會使93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」降低，亦非因被告違約行為所導致：
（一）原告雖主張「履行契約時有嚴格遵守誠信原則等規範之義務，而原告所同意遵守者，亦係合法之醫療給付費用協定及分配，非謂費協會或健保主管機關所核定者即使違法而原告亦同意受其拘束，故衛生主管機關相關行為倘屬違法，致被告不完全給付而違約，被告仍應負責」云云，惟按依前揭全民健康保險法於第47條、第48條、第49條、第50條、第54條規定，被告必須受到費協會或健保主管機關就各分區西醫基層總額、點值所核定結果之拘束，且被告亦無權判斷費協會或健保主管機關之核定結果是否「違法」，故縱使費協會或健保主管機關之核定確屬「違法」，原告亦只能向費協會或健保主管機關請求，不能主張被告依確定之點值追扣費用係「違約」，亦不能主張點值下滑之原因（政策形成或協商結果）係可歸責於被告。相反地，系爭健保合約第5 條規定「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」，可知原告（乙方）亦受中央衛生主管機關核定之給付費用協定及分配之拘束，原告主張尚不足採。
（二）醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施部分：查該項獎勵措施於86年5 月2 日所召開「全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議」中，醫師公會全聯會已就交付處方診察費調整乙案進行討論，並獲致「三、交付處方診察費㈠本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加二十五點支付。㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議案一般門診診察費分別增加四十點支付。另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」之結論，足見就處方箋釋出給予點數獎勵事項，醫事服務機構與被告健保局間已有共識，僅就點數及醫院交付處方箋至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵意見稍有不同。嗣訴外人衛生署依上開會議結論公告：「『1 、處方箋交付特約醫院調劑』，編號修訂為001909C ，支付點數修訂為二五五點。」等情，非惟經被告健保局予以陳明，並提出86年5 月2 日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議紀錄、行政院衛生署86年5 月29日衛署健保字第86028050號公告等影本為憑。是醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，自86年間起，即經醫事服務機構與被告健保局依全民健康保險法第51條第1 項達成共識，擬訂後報請主管機關行政院衛生署核定公告實施，嗣於西醫基層總額支付制度自90年7 月實施後，被告健保局估算各年總額費用之基礎，沿襲前揭包含該釋出處方箋之費用在內之醫療費用支付標準，並非總額實施後始增加之支付，又上開全民健康保險醫療費用支付標準之擬訂，並非被告健保局片面為之，已如前述，依系健保合約第5 條規定，兩造均應信守履行，該醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，縱使導致93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」之降低，亦難謂係被告違約行為所導致。
（三）取消「高診次部分負擔」部分：
１、按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」、「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。第一項藥品之交付，依藥事法第102 條之規定辦理。」、「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」，全民健康保險法第1 條、第6 條第1 項、第31條、第50條第1 項分別定有明文。又按「為辦理全民健康保險業務，依本辦法特約下列醫事服務機構為保險醫事服務機構，以提供保險對象適當之醫療保健服務：一、醫院及診所…」，復為健保醫事機構特約及管理辦法第
3 條所明定。據此，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即被告健保局）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。而保險人（即被告健保局）為辦理全民健康保險業務，依健保醫事機構特約及管理辦法與醫事服務機構締訂特約，委請其向保險對象提供醫療保健服務，其本於健保合約負擔之契約義務，僅係依合約約定為醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），至於全民健康保險制度決策之形成，則非被告健保局之權責，尤非健保合約所生之契約義務。
２、自「高診次部分負擔」制度實務面觀之，經查該制度乃訴外人衛生署前於90年6 月11日公告，嗣於92年12月1日以衛署健保字第0922600307號公告取消，並自93年1月1 日起生效，有上開公告、函在卷可憑，可知「高診次部分負擔」制度之權責機關為訴外人衛生署，參諸全民健康保險法第33條「保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之四十；逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之五十。
前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。第一項轉診比例及其實施時間，由中央衛生主管機關另定之。
」之規定，僅係規範保險對象應自行負擔門診或急診費用，並未就「高診次部分負擔」為任何規範，是否採行「高診次部分負擔」，訴外人衛生署作為行政主管機關，自有裁量權；況依健保法施行細則第70條之1 「主管機關每年應公告之事項如下：一本法第33條所定保險對象應自行負擔費用之比率或金額。」之規定，被告衛生署以公告取消「門診高利用者應自行負擔之費用」，尚無須經由費協會協議之，訴外人衛生署醫藥衛生政策之採行（如是否採行自負額制度），及相關法令政策之修訂（如以92年12月1 日公告取消「高診次部分負擔」），非屬健保所實施之總額預算支付制度範疇（亦非協定總額所涵蓋），而全民健康保險法第34條規範之目的，乃在於調和醫事服務機構之保險人、被保險人三方利益，兼落實弱勢保護及醫療照顧以維持全民健康保險制度之有效運作，非著重於原告等醫事服務機構之醫事服務費用財產利益之確保，被告健保局依主管機關即衛生署
92 年12 月1 日公告辦理，尚難認有何違法或違反系爭健保合約情事。是取消「高診次部分負擔」，縱可認定造成93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」之降低，亦非因被告違約行為所導致。
（四）預防保健之服務費用部分：
１、西醫基層總額部門第1 期（90年7 月至91年12月）擬定總額時業已涵蓋預防保健項目，並費用協定委員會之協定內容業經主管機關行政院衛生署依健保法第49條第1項核定：
Ⅰ、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第1 期（90年7 月）基期醫療給付費用總額，依90年5 月22日全民健康保險費用協定委員會之費協字第090Z000112號函，第1 期總額預算內已含有預防保健之服務費用。
Ⅱ、依費協字第090Z000112號函，第1 期總額預算金額確定之方式係以西醫基層基期年每人醫療給付費用、成長率、實際保險對象人數計算而得：基期年為88年7月至89年12月，區分為3 個半年，經平均計算後得到基期年每人醫療給付費用。成長率部分則考量人口結構改變（各年齡層每人年醫療費用、保險對象年齡性別結構百分比）、西醫基層醫療服務成本指數改變率之非協商因素成長率與協商因素成長率。西醫基層第
1 期醫療給付費用總額為：西醫基層基期年每人醫療給付費用x （1+成長率3.727%）X 實際保險對象人數。
Ⅲ 、全民健康保險費用協定委員會90年5 月22日費協字第
090Z000112號函業於90年5 月25日經行政院衛生署以衛署健保字第0900030378號函核定。
２、西醫基層總額部門第2 期（92年）係以第1 期協定之範圍為基礎加計成長率，第2 期總額已涵蓋預防保健項目，費用協定委員會之協定內容業經行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
Ⅰ、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第2 期（92年）醫療給付費用總額，依91年12月16日全民健康保險費用協定委員會之費協字第091Z00069
9 號函，第2 期總額預算內已含有預防保健之服務費用。
Ⅱ、依費協字第091Z000699號函，第2 期總額預算金額係以第2 期（92年）西醫基層每人醫療給付費用、成長率、實際保險對象人數計算而得。西醫基層每人醫療給付費用係以基期（第1 年期，90年7 月～91年12月）西醫基層每年醫療給付費用加計成長率計算。
Ⅲ、全民健康保險費用協定委員會91年12月16日費協字第091Z000699 號函業於91年12月23日經行政院衛生署以衛署健保字第0910081420號函核定。
３、西醫基層總額部門第3 期（93年）係以第2 期協定之範圍為基礎加計成長率，第3 期總額已涵蓋預防保健項目，並費用協定委員會之協定內容業經主管機關行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
Ⅰ、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條規定協定第3 期（93年）醫療給付費用總額，依92年12月16日全民健康保險費用協定委員會之費協字第092590121
9 號函，足見除預防保健已涵蓋於93年之總額中外。與西醫總額隸屬於不同總額部門。
Ⅱ、全民健康保險費用協定委員會92年12月16日費協字第0925901219號函業於92年12月24日經行政院衛生署以衛署健保字第0920066458號函核定。
４、西醫基層總額部門第4 期（94年）係以第3 期協定之範圍為基礎加計成長率，第4 期總額已涵蓋預防保健項目，費用協定委員會之協定內容業經行政院衛生署依健保法第49條第1 項核定：
Ⅰ、全民健康保險費用協定委員會依健保法第49條之規定協定第4 期（94年）醫療給付費用總額，依93年11月22日全民健康保險費用協定委員會之費協字第0935901
374 號函，足見除預防保健已涵蓋於94年之總額中外，並就其他項目額外編列預算。
Ⅱ、依費用協定委員會費協字第0935901374號函附件3 可得知預防保健項目已涵蓋於90年7 月至91年12月之基期，92年、93年、94年之醫療服務費用係延續基期方案辦理，並隨費用成長率調升而涵蓋在內，並不會使點值下降。
Ⅲ、全民健康保險費用協定委員會93年11月22日費協字第0935901374 號函業於93年12月29日經行政院衛生署以衛署健保字第0932600469號函核定。
５、可知預防保健之服務費用（例如子宮頸抹片檢查、孕婦產檢）已涵蓋於93、94年度之總額中外，並就其他項目額外編列預算，自不會使點值下降，且被告依前揭衛生署所核定事項辦理，自無違約可言。
（五）自負額制度部分：
１、自負額制度之精神已於全民健康保險制度中下進行：按「自負額」在醫療保險上係指被保險人就醫情事發生時，被保險人必須自行負擔的金額，保險人僅對超過自負額的部分給付醫療費用。且「自負額」制度的目的，一則可減輕被保險人保費負擔，並且提醒被保險人，雖然有全民健保，仍應珍惜醫療資源。現行全民健康保險門診部分負擔，已依不同層級醫療院所訂定不同門診部分負擔「定額」，自負額制度之精神已在被告行政措施中落實。自84年3 月1 日健保開辦迄今，已分別因簡化作業便民、強化被保險人責任，減少醫療資源不當使用、誘導不同層級間醫療資源合理運用、加強分級醫療照護、健保IC卡之實施及配合轉診制度之施行等目的，辦理7 次調整作業，即已依健保法第34條自負額制度之意旨與其節制醫療浪費、節約醫療資源之精神辦理。原告徒以相關措施未冠以「自負額」字樣即認為未採行相關措施，尚有誤會。
２、又縱認自負額制度尚未採行，然就自負額制度之採行，須先由訴外人衛生署訂定辦法，於無相關辦法之前，原告自無從推行，且無從認定因未實施負額制度致原告所受之損害為何，該自負額制度縱認會使就診次數增加而降低點值，亦難認係被告違約行為所導致。
（六）法定傳染病部分：
１、法定傳染病之預防、控制、調查、研究、通報、監視等由行政院疾病管制局負責，被告依法予以協助：
Ⅰ、依傳染病防治法第1 條、第2 條、行政院衛生署組織法第17條、行政院衛生署疾病管制局組織條例第2 條、行政程序法第19條第2 項第5 款、傳染病防治法第6條第14款規定。
Ⅱ、被告依據衛生署衛署防字第86033388號函准予核備之內容公告「中央健康保險局代辦法定傳染病醫療費用給付作業須知」及通知經各地衛生主管機關指定之醫療院所（87年3 月30日健保醫字第87007200號函），並自87年7 月1 日開始代辦，被告依法及上級機關核示辦理，自無違約可言。
２、又依健保法第39條第1 款規定，被告代辦之法定傳染病項目並非全民健康保險給付之範圍，且依傳染病防治條例施行細則第29條及第9 條（88年6 月23日後為傳染病防治法）可知，「傳染病病人應接受隔離治療」。該管衛生主管機關為認為必要時，得強制移送指定醫院治療，前項治療費用由「地方政府」支應，且其接受隔離治療以在公立醫院或經該管衛生主管機關指定之私立醫院、診所為限。另傳染病防治法第14條、第44條及傳染病防治法施行細則第10條規定，中央主管機關得建立傳染病防治醫療網並指定醫療機構設傳染病隔離病房收治傳染病人，前述費用由「中央主管」支應。
３、被告前於87年擬訂「中央健康保險局代辦法定傳染病醫療費用給付作業須知」，並自87年7 月1 日開始辦理代辦事宜，即經確定為法定傳染病並應由政府負擔醫療費用者，其確定後之醫療費用由醫療院所向被告申報，並「由被告向地方政府辦理撥付」。90年為配合「傳染病防治法」實施，前述被告代辦作業須知修正為「中央健康保險局代辦法定傳染病強制移送隔離治療之費用給付作業說明」，由被告各分局轉知轄區各特約住診醫院辦理。考量指定醫院隔離治療費用申報之便利性，被告僅接受申報、代付之作業平台，前述費用被告依傳染病防治法向相關政府單位（疾病管制局）辦理撥付，可知該代辦費用並非健保法第47條所稱每年度醫療給付費用總額範圍。亦各年度醫療給付費用總額（醫院總額部門）未涵括法定傳染病之代辦費用，而醫院申報代辦醫療費用於計算點值時（分母）亦須予排除，自不會造成點值下降，更難謂係原告違約行為所導致。
（七）教學醫院費用部分：
１、第三期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，且與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門：
全民健康保險醫療費用協定委員會依健保法第49條之規定，應協定第三期（93年）醫療給付費用總額，並已將預防保健項目涵蓋入第三期總額內，有該會費協字第0925901219號函在卷可憑，該函附表五教學醫院醫療服務成本附加費用係另行增加所編列之預算，且與本件系爭之西醫基層分屬不同總額部門之協商項目，難認會使93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」下降。
２、第四期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，且與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門：
全民健康保險醫療費用協定委員會依健保法第49條之規定，應協定第四期（94年）醫療給付費用總額全民健康保險醫療費用，並已將預防保健項目涵蓋入第四期總額內，有該會費協字第第0935901374號函可憑，且依該函附件五、附表五：「94年度全民健康保險其他預算及分配一、94年度全民健康保險其他預算涵蓋範圍：…（三）教學醫院醫療服務成本附加費用」及93年11月22日全民健康保險醫療費用協定委員會之費協字第0935901374號函：「說明……二、……（三）西醫基層每人醫療給付費用成長率為三. 二二八％……（附件三）」之附件
三：94年度西醫基層醫療給付費用總額及其分配：「一、94年度西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍：以93年度西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍為基礎，另新增……」，可知教學醫院醫療服務成本附加費用係另行增加所編列之預算，且與本件系爭之西醫基層分屬不同總額部門，難認會使93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」下降。
３、教學醫院成本編列於其他部門項下，非屬被告違約行為所致：
Ⅰ、被告健保局（即保險人）為辦理全民健康保險業務，依健保醫事機構特約及管理辦法，與原告（即醫事服務機構）締訂系爭健保合約，被告健保局所負擔之契約義務僅係醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），至於全民健康保險制度決策之形成，則非其本於健保合約所生之契約義務。
Ⅱ、由於西醫、牙醫、中醫等部門實施總額制度之時間並不相同，且因醫事服務提供之模式不盡相同，相關總額預算運用項目也有所不同，因此總額預算中，本劃歸不同之部門，並於核定、協定時有不同之預算分配。教學醫院成本劃歸何一部門，係全民健康保險制度決策之形成，非被告健保局所能決定，且自總額開辦以來教學醫院成本即不劃入西醫基層總額部門內，自難謂係因被告違約所致。
八、從而，原告請求被告給付已追扣如附表所示之金額，為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第104 條、第98條第1 項前段、民事訴訟法第85條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 5 月 13 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 吳慧娟
法 官 林惠瑜法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 5 月 13 日
書記官 簡信滇