臺北高等行政法院判決
97年度訴字第253號98年10月8日辯論終結原 告即反訴被告 陳秋坪即大茂物理治被 告即反訴原告 中央健康保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○○ 律師（兼送達代收人）
丙○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年11月30日衛署訴字第0960049534號訴願決定，提起行政訴訟。被告亦於訴訟繫屬中，提起反訴。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
本訴訴訟費用由原告負擔。
反訴被告應給付反訴原告新臺幣玖萬零柒佰陸拾元，及自民國97年5 月14日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。
反訴原告其餘之反訴駁回。
反訴訴訟費用由反訴被告負擔10分之1，餘由反訴原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告之代表人於訴訟進行中由甲○○變更為李丞華再變更為乙○○，茲由被告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予准許。
二、事實概要：緣原告於全民健康保險（下稱健保）特約期間，經被告高屏分局於民國94年1 月18日及同年3 月22日派員訪查原告，同年月21日、同年4 月8 日及同年6 月17日派員訪查案外人茂豐復健科診所（下稱茂豐診所），發現林程新女等32位保險對象未經茂豐診所負責醫師黃恆峻看診，原告逕行提供復健醫療服務，並向被告高屏分局申報渠等保險對象93年9 月至94年1 月間多筆復健醫療費用之情事，被告爰依行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第33條第1 項第2 款規定，於95年11月
1 日以健保高字第0950063037號函（下稱原處分），追扣原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用新臺幣（下同）90,760元，並扣減10倍醫療費用907,600 元，共計998,36
0 元。原告不服，向被告申請複核，案經被告以96年1 月10日健保高字第0960051021號函（下稱複核核定）維持原處分，原告猶未甘服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）申請爭議審議，案經健保爭審會於96年8 月14日以（96）權字第18824 號審定書審定駁回（下稱爭議審定）。原告不服，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
被告亦於訴訟繫屬中，提起反訴，請求原告即反訴被告給付溢領之醫療費用90,760元，及扣減10倍醫療費用907,600 元，共計998,360 元。
三、本件原告主張：㈠原告依據健保特約及管理辦法第58條：「特約物理治療所以
接受特約醫院或診所之復健科、神經科、骨科、神經外科、整型外科專科醫師或內科專科醫師具風濕病次專科醫師開具之處方，提供以下物理治療業務。」原告自獨資開業以來，依照健保法規之規定，皆由病人持有復健科診所專科醫師開具之處方簽，才能至原告處進行物理治療。
㈡被告認定原告之部分病人未經醫師看診即至原告處進行物理
治療，違反健保特約及管理辦法第65條第2 款：「未經醫師診斷逕行提供醫療服務，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額」並非事實。原因如下：
⒈原告皆根據醫師開立之處方簽治療病人，且原告負責醫師至
被告說明亦認為原告皆遵照處方簽做治療，被告來訪視之日前之處方簽皆無缺少，足見原告並無主觀違規之事實。
⒉根據被告訪視開立處方簽診所之醫師亦承認有開立處方簽之
事，雖其中有一兩人開立處方簽之時間與至原告治療之時間有所爭議，原告負責醫師曾就此詢問該診所醫師認為此一兩人可能為行政疏失所致，或是因為開立處方簽時未攜帶健保卡所致，但不管上述之情形為何者，皆非原告之責任範圍，此非原告之疏失，無處罰原告之理由。
⒊且根據林程姓等被保險人至茂豐診所看診時間之電腦資料，
渠等看診時間為下午時段，與茂豐診所黃恆峻醫師看診時間相符，此有茂豐診所診療清單附卷可參。另，頤安安養中心亦證明林程姓等保險對象確實至茂豐診所看診，並開立處方簽至原告做物理治療。
⒋根據原核定內容，認為林程姓等32位保險對象並未至茂豐診
所看診就先去做第1 次物理治療，此一說法並未詢問林程姓等32位保險對象的說詞取得證明即逕行判斷，對此原告深表不明，為何不求證病人，證明原告之清白。
⒌況原告地點為高雄縣○○鄉○○路，負責人係陳秋萍物理治
療師，而開立處方簽之復健科診所為茂豐診所，位於高雄市○○區○○○路○○○ 號，負責人為黃恆峻醫師，二者並無隸屬關係，相隔車程約15～20分鐘，且依證據顯示患者確實均至茂豐診所看完診索取處方簽後，再持處方簽至原告接受治療，被告所提證據並無法證明原告有替未經看診之病患做物理治療之情事。
⒍即使根據被告之說法，病人未至茂豐診所看診就先去做第1
次物理治療，而是先去物理治療所接受第1 次治療後才去看診。故第2 至第6 次之物理治療（看診1 次可做6 次之物理治療，每天1 次）前已看完診且取得醫師之處方簽，實第2至第6 次之物理治療不應列入處罰之範圍，方屬合理。
㈢被告所謂查扣之頤安安養中心之「每日上午排定治療病患記
錄表」並非安養中心之「看診記錄表」，而是原告預定物理治療之時間，僅能證明原告之工作安排，而非工作完成記錄，並不能證明患者於早上看診與否。以葉許椿93年9 月29日之就診資料為例，葉許椿確實於該日下午17時41分就診。且原告既可先排定病患之治療時間，避免病患集中於同一時段前來治療，當然也能取消原先排定之治療，故被告不能將排定治療之預定時間表作為完成治療之證明。
㈣且「每日上午排定治療病患記錄表」所登載之病患皆為頤安
安養中心之住民，原告排定渠等預定於早上接受物理治療，因此每人均有一頁專屬之頁面用以記錄其治療之日期，以作為日後申報健保費用之依據。因此，該記錄表為預定早上接受物理治療病患之名單，日期則為做物理治療之記錄，且原告之作業流程係逐次記載（即做1 次記錄1 次），而非如被告所稱係事先寫好。
㈤此外，就物理治療之健保申報，根據規定，1 張處方簽可做
物理治療6 次，且6 次須在30天內做完，才能申報6 次，若超過30天則須再看診，重新開立處方簽。因此，若病患於30天內做4 次物理治療，則原告僅能申報4 次，足見物理治療之費用係可分別計算的，即做1 次申報1 次，而非包裹6 次。
㈥再就被告所引用之黃恆峻醫師說明書「此舉只因單純方便老
人家之作息及規律有序之看診，……就評估自93年8 月至93年12月共約每月有1 ～2 人次會因上述原因造成此一誤失，…。」等語，被告既然相信黃恆峻醫師之說法，每月只有1～2 人會因上述原因造成此一誤失，為何仍認為本案之32位病患皆先治療再看診？顯見被告並無明確之證據證明本案32位病患先治療再看診，而係隨便擷取一段類似之說詞，混淆視聽，以符合被告之說詞。
㈦根據被告之規定，物理治療所之業務為接受病患持與被告簽
約之醫療院所開立之處方簽進行物理治療，原告僅單純接受病人持物理治療處方簽，按照專科醫師開立之物理治療處置治療病人，從未怠惰，亦從未拒絕就醫之病患，原告自認並未逾越法規，且病患看診與否，根據健保法規，並非原告負責之業務，被告以非屬原告業務範圍之事項認定原告違規，實乃不合理且不正確等情。
㈧聲明求為判決：
⒈本訴部分：撤銷訴願決定、爭議審定及原處分（含複核核定）；訴訟費用由被告負擔。
⒉反訴部分：駁回反訴原告之訴；反訴訴訟費用由反訴原告負擔。
四、被告抗辯則以：㈠本訴部分：
⒈原告與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱
健保合約），為健保特約醫事服務機構，有兩造間之健保合約1份可證。經查被告所屬高屏分局於94年1 月18日、同年3月22日派員查訪原告及94年4 月8 日、6 月17日訪查訴外人茂豐診所，發現林程姓等32位保險對象未經茂豐診所負責醫師黃恆峻看診，原告竟逕行提供復健醫療服務，並向被告所屬高屏分局申報上開保險對象93年9 月至94年1 月間多筆復健醫療費用情事，而依兩造所簽訂之健保合約第26條第1項第5 款及行為時之健保特約及管理辦法第33條第1 項第2款：「保險醫事服務機構有未經醫師診斷逕行提供醫療服務，保險人應予以扣減10倍醫療費用」等規定而為追扣醫療費用90,760元，並扣減10倍醫療費用907,600 元，共計998,360元，並無不合，核先敘明。
⒉「保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方至乙方接受物
理治療，乙方應核對其處方與保險憑證暨查核處方效期、醫師簽章等無誤後，始予評估及治療」、「乙方依甲方特約醫院所開立之處方向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還」，兩造所簽訂之健保合約第3 條、第8 條分別定有明文。經查：訴外人茂豐診所負責醫師在94年3 月1 日之前的每週三、四上午時段並未看診，渠等被保險對象於療程首次看診時，皆未經該診所負責醫師看診並開立處方，當然不能至原告處實施治療，此有上開合約之規定可明。故整筆物理治療療程之醫療費用在不確定診斷內容為該病患所需之情況下，皆屬違反兩造契約之規定，被告當然須追扣此部份之違規醫療費用。
⒊原告起訴理由主張，每位病患確實皆有先至茂豐診所看診拿
處方箋，再至物療所治療乙節云云。然查被告所屬高屏分局人員之訪視紀錄如下：
⑴94年3 月21日至茂豐診所實地訪視，該診所負責醫師當日
上午休診，而由該診所人員邵心玫接受訪談，邵心玫於訪談中明確表示在94年3 月之前該診所看診時段中，星期三看診時間為下午5 點到8 點，上午休息；星期四看診時間為下午3 點半到8 點半，上午休息，而該診所除黃恆峻醫師外並無其他醫師看診。
⑵原告亦在94年3 月22日受訪時自承：「在開業期間，可能
安養院在安排病人至茂豐復健科診所看診方面出現問題，以致有時病人會先至本所接受治療，再去看診，由於看診事宜皆由安養院安排，本人對其中事宜一概不知，故有時為了讓病人方便會先施行治療。」等語，足證原告所辯與事實不符，無足採信。
⑶案外人茂豐診所負責醫師黃恆峻於94年4 月8 日受訪時亦
說明：「治療之安排因病患有固定時間治療，故可能出現早上病患先至物理治療所從事治療，而下午來院接受問診，此舉只因單純方便老人家之作息及規律有序之看診，自93年8 月至93年12月，共約每個月1 至2 人次。」，上述訪問記錄益證原告有為保險對象先施予復健治療，再由茂豐診所醫師看診之情事。
⑷茂豐診所負責醫師即黃恆峻醫師於原告所屬高屏分局在94
年6 月17日，就「請說明貴診所黃恆峻醫師於94年3 月1日以前的實際門診看診情形，每週週三、週四有否看診？」問題中，亦回答，每週三、週四有看診，看診時間為週三下午5 點至8 點半、週四下午3 點半至8 點半（此有訪談紀錄表可稽）。足見，於94年3 月1 日之前，茂豐診所每週三、週四之早上時間均未有醫師看診。則依上開紀錄表之顯示，頤安安養中心所屬之被保險對象，均係被安排在每日上午接受治療，而非屬茂豐診所負責醫師之看診時段，則在94年3 月1 日之前，該頤安安養中心所屬之被保險對象於每週三、週四上午所為之物理治療療程，顯係在未接獲「物理治療轉介處方簽」前，所為之治療，顯與保險給付之相關規定不符。渠等安養民眾第1 次復健皆未經該診所負責醫師看診，當然不能至原告處實施治療，故整筆復健醫療費用在不確定診斷內容為該病患所需之情況下，皆屬不當申報之醫療費用，被告當然須追扣此部份之違規醫療費用。
⒋原告所提林程姓等病患至茂豐診所看診之診療清單，其內容
並不足以做為原告有利之認定，以原告所舉葉許椿於93年9月29日之就診資料為例，葉許椿之健保IC卡固然於該日下午17點41分有至茂豐診所就醫之記錄，然依卷附被告所查扣影印之頤安安養中心「每日上午排定治療患者記錄表」顯示，葉許椿是於93年9 月29日上午即前往看診，則葉許椿既然已於上午前往看診，上開資料卻未顯示上午之看診記錄，顯與卷內上開證據不符，而會有此種情形，只有1 種可能：即病患於上午時間先前往原告為物理治療（斯時，茂豐診所尚未看診，故病患並未取得處方簽），而將病患帶回安養中心後，再於下午茂豐診所看診之時間前往刷健保IC卡。此種可能性亦與茂豐診所黃恆峻醫師於卷附之說明書中說明：「治療之安排因病患有固定時間治療，故可能出現早上病患先至物理治療所從事治療，而下午來院接受門診，此舉只因單純方便老人家之作息及規律之看診，……，就評估自93年8 月至93年12月共約每月有1 ～2 人次會因上述原因造成此一誤失」等語相符。足見，原告確實有在未經復健醫師黃恆峻開立處方簽之情形下，即對病患為物理治療之違規情事。
㈡反訴部分：
⒈按被告於言詞辯論終結前，得在本訴繫屬之行政法院提起反
訴。行政訴訟法第112 條第1 項定有明文。經查：反訴被告前向鈞院提起撤銷衛生署訴願決定及反訴原告原核定之訴訟，則反訴原告自得於本訴訟程序中，就反訴被告所應返還反訴原告之追扣金額、扣減10倍之金額，提起反訴，請求反訴被告返還。
⒉原核定主旨所示之事項，應係屬就兩造所訂契約內容產生之
權利義務關係，而為之通知或函達，應非屬行政程序法上所指之行政處分，此從原核定所函達之內容均屬兩造合約所規定之事項即明，故本件就反訴原告請求追扣90,760元醫療費用及扣減10備醫療費用，均有提起反訴之必要。
⒊反訴之訴訟標的及請求權基礎說明如下：
⑴就反訴被告向反訴原告申報不實醫療費用90,760元部分（有扣減醫療費用名單可稽）：
①按「保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方至乙方接
受物理治療，乙方應核對其處方與保險憑證暨查核處方效期、醫師簽章等無誤後，始予評估及治療」、「乙方依甲方特約醫院所開立之處方向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還」，兩造所簽訂之健保合約第3 條、第8 條分別定有明文。末按，乙方申請之醫療費用如有可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，同契約第26條第5 款定有明文。另按，「無法律上原因而受有利益，致他人受有損害者，應返還其利益」民法第17
9 條定有明文。②經查：訴外人茂豐診所負責醫師黃恆峻在94年3 月1 日之
前的每週三、四上午時段並未看診，渠等被保險對象於療程首次看診時，皆未經該診所負責醫師看診並開立處方，當然不能至反訴被告處實施物理治療，從而本件反訴被告確實有在未經復健醫師黃恆峻開立處方簽之情形下，即對病患為物理治療之違規情事，且此係可歸責於反訴被告之事由，並有上開合約之規定可明。從而反訴原告自得依據上開健保合約第3 、8 條及第26條第5 款等規定，追扣此部份業已核付之違規醫療費用。並依照公法上不當得利之法律關係，請求返還溢付之上開費用。
⑵關於扣減10倍醫療費用907,600 元部分：
①按，甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、健保特約
及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務，兩造所訂健保合約第1條第1 項訂有明文。準此，可知上開條文所稱之健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令等內容，均屬本契約內容之一部分，由雙方共同遵守。次按，「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其10倍之醫療費用：……未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。」行為時健保特約及管理辦法第33條第1 項訂有明文。而乙方有健保特約及管理辦法第33條之規定者，甲方得扣減10倍之醫療費用【註：雖兩造合約第29條之規定係記載應予以扣減2 倍之醫療費用，但兩造合約第1 條亦規定，兩造須以健保特約及管理辦法之規定，辦理健保醫療業務，故合約約定之事項，尚不得違反上開辦法之規定，是以就相同之事項，如合約約定與本辦法不同時，應回歸上開辦法之規定，而以上開辦法之規定內容為兩造合約之內容】，兩造健保合約第29條第1 項亦定有明文。
②從而，反訴原告自得依據行為時健保特約及管理辦法第33
條第1 項第2 款及兩造健保合約第29條第1 項之規定，主張扣減10倍醫療費用金額即907,600 元。
⑶末就卷附反訴原告95年11月1 日第0000000000號函如主旨
所示之事項，應係屬就兩造所訂契約內容產生之權利義務關係，而為之通知或函達，應非屬行政程序法上所指之行政處分，此從上開函文所函達之內容均屬兩造合約所規定之事項即明，故本件就反訴原告所起訴追扣90,760元醫療費用及扣減10倍醫療費用，均有提起反訴之必要，併予敘明。
㈢聲明求為判決：
⒈本訴部分：駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
⒉反訴部分：反訴被告應給付反訴原告998,360 元，及自反訴
起訴狀繕本送達反訴被告之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；反訴訴訟費用由反訴被告負擔。
五、兩造之爭點在於㈠本訴部分：原告是否有未經復健科醫師診治病人即為其等提供物理治療之情事？原告主張其提供物理治療為分次治療，縱第1 次未取得醫師處方箋，然嗣於第2次之後已經醫師診斷，其後之復健費用被告不應扣除，是否有理由。㈡反訴部分：反訴原告向反訴被告請求溢領之醫療費用與扣減之10倍醫療費用是否有理由等問題。
六、經查：
甲、本訴部分：㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險
給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」健保法第72條定有明文。次按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其10倍之醫療費用：……未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。」、「前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」95年2 月8 日修正發布前健保特約及管理辦法第33條第1 、2 項（嗣經修正為第65條第1 、2 項）亦定有明文。再按「保險對象持甲方（即被告）特約醫院、診所交付之處方至乙方（即原告）接受物理治療，乙方應核對其處方與保險憑證暨查核處方效期、醫師簽章等無誤後，始予評估及治療」、「乙方依甲方特約醫院所開立之處方向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還」，兩造所簽訂之健保合約第3 條、第8條亦分別定有明文。
㈡查政府實施健保，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療
保健之服務，依健保法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，健保法第55條第2 項授權主管機關衛生署訂定健保特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，而其位階與所授權之法律相同，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事。又保險醫事服務機構若違反健保法第72條，依該條文暨行為時健保特約及管理辦法第33條第1 、2 項（修正後第65條第1 、2 項），其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類為「應扣減其醫療費用之10倍金額」。又關於此所訂之未經醫師診斷逕行提供醫療服務者，保險人應扣減其10倍之醫療費用為公法上應處罰之強制規定，有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使保險人與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，保險人即應依上開規定予以扣減10倍醫療費用之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造間契約部分內容之效力，保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以扣減10倍醫療費用之處置，保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面為扣減10倍醫療費用，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟，是本件原告就不服被告所為扣減10倍醫療費用部分，提起本件撤銷訴訟，於法尚無違誤，合先陳明。
㈢本件原告與被告訂有健保合約，原告於健保特約期間，經被
告高屏分局於94年1 月18日及同年3 月22日派員訪查原告，同年月21日、同年4 月8 日及同年6 月17日派員訪查案外人茂豐診所，發現林程新女等32位保險對象未經茂豐診所負責醫師黃恆峻看診，原告逕行提供復健醫療服務，並向被告高屏分局申報渠等保險對象93年9 月至94年1 月間多筆復健醫療費用之情事，被告爰依行為時健保特約及管理辦法第33條第1 項第2 款規定，以原處分追扣原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用90,760元，並扣減10倍醫療費用907,
600 元，共計998,360 元。原告不服，向被告申請複核，經被告以複核核定維持原處分，復申請爭議審議及提起訴願，均遭駁回等情，為兩造所不爭，復有兩造健保合約、原處分、複核核定、爭議審定、訴願決定附卷可稽，為可確認之事實。
㈣原告否認其有被告所稱之違規情事，主張每位病患確實皆有
先至茂豐診所看診拿處方箋，再至物理治療所治療；復主張縱被告認定原告違規屬實，因醫師1 次門診可以做6 次復健治療，原告只是第1 次所作復健，未拿到醫師處方箋，第1次以後已拿到醫師處方箋，其後對於病患所作物理治療應屬合法，被告不應該處罰6 次云云。然查：
⑴原告經被告所屬高屏分局人員於94年3 月22日提出問題，
請原告說明，經原告以說明略以：「本所已於94年度歇業，在開業期間，確實接受茂豐復健診所之轉診單，幫病人施行治療，但可能安養院在安排病人至茂豐復健科診所看診方面出現問題，以致有時病人會先至本所接受治療，再去看診，由於看診事宜皆由安養院安排，本人對其中事宜一概不知，故有時為了讓病人方便（因安養院在本所隔壁之故）會先施行治療，而處方箋方面，亦是由安養院負責統籌整理，本所一概不涉入」等語，有原告所書立之說明書附爭議審定卷可稽，足證原告於本院審理時主張每位病患都有至茂豐診所拿處方箋才至原告處作物理治療等語，已與其於被告調查時所為說明不符，不足採信。
⑵次查據被告所屬高屏分局人員於94年3 月21日至茂豐診所
實地訪視，該診所負責醫師當日上午休診，而由該診所人員邵心玫接受訪談，據證人邵心玫於訪談中明確表示在94年3 月之前該診所看診時段中，星期三看診時間為下午5點到8 點，上午休息；星期四看診時間為下午3 點半到8點半，上午休息，而該診所除黃恆峻醫師外並無其他醫師看診等語；又據茂豐診所負責醫師黃恆峻於94年4 月8 日接受被告所屬高屏分局人員訪查時亦說明略以：「治療之安排因病患有固定時間治療，故可能出現早上病患先至物理治療所從事治療，而下午來院接受問診，此舉只因單純方便老人家之作息及規律有序之看診，殊不知因無知導致少數病患有此現象，此乃本院及物理治療所無心之過，……就評估，自93年8 月至93年12月，共約每個月1 至2 人次會因上述原因造成此一誤失」等語，有上揭訪問紀錄及書面資料附爭議審定卷可稽。則依上可知，原告確有先為保險對象先施予復健治療，再由茂豐診所醫師看診之情事。
⑶復查茂豐診所負責醫師即黃恆峻醫師於原告所屬高屏分局
在94年6 月17日，就「請說明貴診所黃恆峻醫師於94年3月1 日以前的實際門診看診情形，每週週三、週四有否看診？」問題中，亦回答，每週三、週四有看診，看診時間為週三下午5 點至8 點半、週四下午3 點半至8 點半等語，此有該資料附爭議審定卷可稽。足見，於94年3 月1 日之前，茂豐診所每週三、週四之早上時間均未有醫師看診。而依卷內所附原告承認為其所紀錄之頤安每日上午排定治療病患之紀錄表顯示，頤安安養中心所屬之被保險對象林程新女等人，均係被安排在每日上午接受治療，而非屬茂豐診所負責醫師之看診時段，則在94年3 月1 日之前，該頤安安養中心所屬之被保險對象於每週三、週四上午所為之物理治療療程，顯係在未接獲「物理治療轉介處方簽」前，所為之治療，此核與保險給付之相關規定不符。
⑷查本件茂豐診所負責醫師黃恆峻在94年3 月1 日之前的每
週三、四上午時段並未看診，而本件被告所指陳之林程新女等32位保險對象，於療程首次物理治療時，皆未經該診所負責醫師看診並開立處方，當然不能至原告處實施治療。至上揭保險對象所作復健治療雖得作6 次，且費用可以分別申報，但因整筆復健醫療費用在不確定診斷內容是否為該病患所需之情況下，皆屬不當申報之醫療費用，原告主張其於第1 次復健時縱未取得醫師處方箋，於第2 次以後之復健治療，已取得醫師處方箋，仍能申報該費用云云，核屬與該復健治療雖屬分次治療，但性質上仍屬1 個整體療程，須由醫師診斷後始可判定須否作物理治療，並依此醫師診斷之處方箋，據以作該項物理治療與否之依據。原告首次對上揭林程新女等32位保險對象作物理治療時，既未取醫師診斷之處方箋，則原告所實施之物理治療療程即屬違反上揭規定，故原告所實施整筆物理治療療程之醫療費用，在不確定診斷內容是否為該病患所需之情況下，確屬違反兩造健保合約之規定，被告依此認定須追扣此部分之違規醫療費用，並無不合。
㈤至原告所提林程新女等病患至茂豐診所看診之診療清單，
其內容並不足為原告有利之認定，以原告所舉葉許椿於93年9 月29日之就診資料觀之，葉許椿之健保IC卡固然於該日下午17點41分有至茂豐診所就醫之記錄，然依卷附被告所查扣影印之原告所書立之頤安「每日上午排定治療患者記錄表」顯示，葉許椿是於93年9 月29日上午即前往看診，則葉許椿既然已於上午前往看診，上開資料卻未顯示上午之看診記錄，顯與卷內上開證據不符，此情應係該病患於上午時間先前往原告為物理治療（斯時，茂豐診所尚未看診，故病患並未取得處方簽），而將病患帶回安養中心後，再於下午茂豐診所看診之時間前往刷健保IC卡。此種可能性亦與茂豐診所黃恆峻醫師於上揭說明書中說明：「治療之安排因病患有固定時間治療，故可能出現早上病患先至物理治療所從事治療，而下午來院接受門診，此舉只因單純方便老人家之作息及規律之看診，……，就評估自93年8 月至93年12月共約每月有1 ～2 人次會因上述原因造成此一誤失」等語相符。又原告於本院審理時主張其提出看診日期及補卡日期資料，並非看診日期是在治療日期之後，看診日期可能在前，可是之後才去補卡云云，然此係原告事後始為主張，核與其前所述不相符，核不足採。且原告所列看診日期均為星期三、星期四，實際上黃恆峻醫師係星期三、星期四下午才看診，早上並沒有看診，然依原告於本院審理時陳明卷附頤安每日上午排定治療患者紀錄係原告本身安排預定治療名單等語（參見本院卷3第40頁），以該等保險對象卻於黃恆峻醫師尚未看診前之該日上午即於原告處安排作首次復健治療，足見原告確實有在未經復健醫師黃恆峻開立處方箋之情形下，即對病患為物理治療之違規情事。至原告雖主張上揭頤安每日上午排定治療患者紀錄，係原告本身安排的紀錄本，只是預定，並非實際來治療的名單等語，然此主張顯與該紀錄所載不符，且有違常理。茲因保險對象何時至醫師處診斷後再至原告處復健，乃視保險對象個人之需求及意願為之，原告如何事先為整個復健療程及日期之預定，由該紀錄內容復配合原告申請該保險對象之醫療費用觀之，該紀錄顯係原告針對保險對象至其處為復健所作之書面紀錄，原告此項主張顯係事後卸責之詞，不足採信。
㈥另原告主張被告訪視日期為94年1 月18日星期二，與被告
「扣減醫療費用名單」日期完全不同，被告若訪視發現有不法情形，應依據訪視當天不當或違規事項加以處罰，豈有另列日期（非訪視日）空口無憑，隨意嫁禍原告有違法事情云云，惟查本件被告所屬高屏分局經核對原告提供之林程姓等32位保險對象至原告處之治療時間及茂豐診所看診時段，發現原告確有為保險對象先施予復健治療，再由茂豐診所醫師看診之情事，被告所屬高屏分局於94年3 月22日及同年4 月8 日派員訪談原告負責物理治療師陳秋坪及茂豐診所負責醫師黃恆峻，發現原告確有未取得醫師診斷前即違規對被告所指保險對象作物理治療情事，足見原告確有被告所指違規情事。
㈦從而，本件經被告高屏分局於事實欄所揭時間派員訪查原
告及案外人茂豐診所，發現林程姓等32位保險對象未經茂豐診所負責醫師黃恆峻看診，原告逕行提供復健醫療服務，並向被告高屏分局申報渠等保險對象93年9 月至94年1月間多筆復健醫療費用之情事，被告依行為時健保特約及管理辦法第33條第1 項第2 款規定（嗣修正為第65條第1、2 項）追扣原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用90,760元，依此扣減10倍醫療費用907,600 元，尚無不合。本件原處分關於扣減原告上揭10倍醫療費用，並無違法，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
㈧至關於被告追扣原告醫療費用90,760元部分，核屬依兩造
健保合約為之，乃係基於公法契約所為之追扣，並非被告基於公權力所為之行政處分，原告就此部分訴請撤銷，乃有誤會，核屬於法不合，應予以駁回。
㈨本件本訴部分事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，核
與本件判決結果無涉，爰不逐一論究；又原告業已陳明本件因時間久遠，無需再傳訊本件保險對象，且本院認事證已明，乃無傳訊之必要，併此敘明。
乙、反訴部分：㈠本件被告即反訴原告於言詞辯論終結前，在本訴繫屬中提起
反訴請求原告即反訴被告為就其追扣金額、扣減10倍之金額，提起本件反訴之給付訴訟，查合乎行政訴訟法第112 條第
1 項之規定，程序上尚屬合法，合先陳明。㈡關於反訴原告向反訴被告請求追扣90,760元醫療費用部分：
⑴茲據兩造健保合約第3 條、第8 條、第26條第5 款約定「
保險對象持甲方（即反訴原告）特約醫院、診所交付之處方至乙方（即反訴被告）接受物理治療，乙方應核對其處方與保險憑證暨查核處方效期、醫師簽章等無誤後，始予評估及治療」、「乙方依甲方特約醫院所開立之處方向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還」、「乙方申請之醫療費用如有可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣……其他應可歸責於乙方之事由者。」另按「無法律上原因而受有利益，致他人受有損害者，應返還其利益」民法第179 條定有明文。
⑵查本件如上揭本訴理由內所述，茂豐診所負責醫師黃恆峻
在94年3 月1 日之前的每週三、四上午時段並未看診，渠等被保險對象於療程首次看診時，皆未經該診所負責醫師看診並開立處方，當然不能至反訴被告處實施物理治療，從而本件反訴被告確實有在未經復健醫師黃恆峻開立處方簽之情形下，即對病患為物理治療之違規情事，且此係可歸責於反訴被告之事由，有上開合約之規定可明。從而反訴原告依據上開健保合約第3 、8 條及第26條第5 款等規定，追扣此部分業已核付之違規醫療費用，並依照公法上不當得利之法律關係，請求返還溢付之上開費用90,760元，核屬有據，應予准許。
⑶又按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。
」行政程序法第149 條定有明文。而依民法第199 條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233 條第1 項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203 條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」，綜上所述，反訴原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請反訴被告給付應予追扣之醫療費用合計90,760元，及自反訴起訴狀繕本送達反訴原告翌日即97年5 月14日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。
㈢關於反訴原告向反訴被告請求扣減10倍醫療費用907,600 元部分：
⑴查本訴原告起訴之公法上請求權，其履行期屆至或雖未屆
至而有預為請求之必要者，通常即有一般給付訴訟之權利保護之必要，惟依法令，行政機關得以行政處分而達成目的者，則無權利保護之必要。
⑵本件反訴原告對反訴被告為扣減10倍醫療費用部分，核屬
保險人單方面認定保險醫事服務機構有法令規定之違規情事，單方面為扣減10倍醫療費用，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示，反訴原告主張此係基於兩造合約規定所為，並非行政處分云云，核不足取。且查依兩造健保合約第29條「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33、34條及第35條規定情事之一者，甲方應分別予以扣減2 倍違規部分之醫療費用……」規定觀之，兩造健保合約亦無扣減10倍醫療費用之約定，反訴原告據此主張係依據健保合約規定為請求云云，亦屬與上揭合約約定內容不合，難認可採。是以關於反訴原告依原處分對反訴被告所為扣減10倍醫療費用，既屬行政處分，保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟，而本件反訴被告不服反訴原告所為扣減10倍醫療費用部分，業已提起上揭撤銷訴訟在案，則反訴原告就此部分所為核定，性質上為行政處分，已具執行力，無庸再提起一般給付之訴。從而，反訴原告主張其業已發函通知反訴被告為上揭給付未果，而就扣減10倍醫療費用金額即907,600 元部分，提起本件一般給付訴訟，自屬欠缺權利保護要件，應予駁回。
七、據上論結，本件本訴原告之訴為一部不合法，一部無理由；反訴原告之訴為一部有理由、一部無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段、第107 條第1 項第10款、第104 條，民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 10 月 29 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 黃本仁
法 官 林妙黛法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 10 月 29 日
書記官 楊子鋒