臺北高等行政法院判決
97年度訴字第02671號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○代理總經訴訟代理人 林家祺律師複 代理人 李兆環律師被 告 乙○○
丙○○丁○○兼 上一 人 戊○○○法定代理人上列當事人間全民健康保險事件，本院判決如下：
主 文被告應連帶給付原告新台幣肆拾肆萬壹仟壹佰陸拾玖元及自民國98年2 月17日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告連帶負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告代表人於訴訟進行中由朱澤民變更為甲○○，茲據原告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又被告丙○○、丁○○、戊○○○經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385 條第1 項前段規定，依原告之聲請由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：本件被告之被繼承人陳逸鵬擔任負責醫師之陳逸鵬診所（醫事機構代號：0000000000，獨資）於民國（下同）91年12月25日與原告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約合約），有效期間自92年1 月8 日起至94年1 月7 日止，嗣該診所歇業經註銷開業執照，健保特約合約並於93年7 月15日終止。原告即依前開合約第16條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項前段及第10條之2 規定停止暫付，並進行相關費用之結算，經依西醫基層總額支付制度點值結算92年及93年1至7 月應支付該診所之醫療服務費用，共計溢付新臺幣（下同）441,169 元，經被告所屬北區分局以95年9 月20日健保桃診所字第0950004401號函向陳逸鵬催繳未果，始發現陳逸鵬業於93年10月21日死亡，原告乃本於上開健保醫療服務審查辦法、公法上不當得利之法律關係，向陳逸鵬之繼承人即被告提起本件給付訴訟。
三、本件原告主張下列各語，並聲明求為判決被告應連帶給付原告441,169 元及自98年2 月17日起至清償日止，按年息5%計算之利息：
（一）按司法院釋字第533 號解釋：「中央健康保險局依其組織規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」是原告請求被告返還其被繼承人陳逸鵬因健保特約合約溢領之不當得利，自得提起行政訴訟。
（二）原因事實暨請求權基礎：
１、依系爭健保特約合約第27條：「乙方（即陳逸鵬診所）因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。」第16條1 項：「乙方因停辦或終止特約時，甲方（即原告）應停止暫付，並進行相關費用之結算。」及第1 條約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法…全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險…醫療業務。」可知全民健康保險相關法令皆為健保特約合約之一部分。而合約第2 、3 、12條亦分別明定特約醫事服務機構醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依健保醫療服務審查辦法相關規定辦理。復按「審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2項前段及第10條之2 等規定可見健保制度為特約醫事服務機構之財務而為考慮，係採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，而非行政處分甚明。是各特約醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約約定，如經審核完竣認應為抵扣或追償等情事，應認該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利…」（本院96年度訴字第2627、2628號判決參照）。因健保醫療服務審查辦法亦為辦理全民健康保險醫療業務之依據，原告即依健保特約合約第1 條、前開辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項前段及第10條之2 規定，提起本訴。
２、陳逸鵬獨資開設之陳逸鵬診所（設新竹縣○○鎮○○里○○路○○○ 號）與原告於91年12月25日訂有健保特約合約，由該診所提供全民健康保險之保險對象醫療服務，嗣於93年7 月15日因歇業與原告終止合約，依系爭健保特約合約第27條規定合約自註銷之日起終止，原告乃依合約第16條第1 項規定辦理相關費用之結算，並就差額進行追償。經結算總額預算點數後，雖向該診所追扣原告已先行給付之暫付款計441,169 元，但因陳逸鵬業於93年10月21日死亡，經向其死亡時之戶籍所在地管轄法院臺灣新竹地方法院查詢，其繼承人即被告並無任何辦理拋棄繼承或限定繼承之資料，則被告既為陳逸鵬之法定繼承人，依民法第1148條：「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務」規定，應概括繼承陳逸鵬上開公法債務。原告所屬北區分局曾於95年9 月20日以健保桃診所字第0950004401號函，催告被告於文到後15日繳還，然被告並未繳回差額，故提起本件行政訴訟。又民法1153條第1 項規定：「繼承人對於被繼承人之債務，負連帶責任。」被告既同為陳逸鵬之繼承人，對其生前積欠原告之債務應負連帶給付責任。
（三）陳逸鵬（即陳逸鵬診所）自91年12月25日起至93年7 月15日合約終止，向原告申報醫療費用計19個月，每3 個月為
1 季，各季因點值及申請之金額不同，分別產生不同之應追扣金額（計算式＝財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入）及補付金額；又核定金額小於暫付金額時之溢付應追扣金額，總計441,169 元，有明細表及計算過程電腦明細表可稽，不容被告空言否認：⑴92年第1 季（92年1 月至92年3 月）：1 月份應追扣金額85,619元，2 月份應追扣金額74,324元，3 月份應追扣金額87,322元，該季應追扣金額計247,265 元。⑵92年第2 季（92年4 月至92年6月）：4 月份應補付金額10,300元，5 月份應補付金額28,986元，6 月份應補付金額23,775元，該季原告尚應補付金額63,061元。⑶92年第3 季（92年7 月至92年9 月）：
7 月份應追扣金額5,213 元，8 月份應追扣金額5,538 元，9 月份應追扣金額6,561 元，該季應追扣金額計17,312元。⑷92年第4 季（92年10月至92年12月）：10月份應追扣金額97,046元，11月份應追扣金額94,715元，12月份應追扣金額91,510元，該季應追扣金額計283,271 元。⑸93年第1 季（93年1 月至93年3 月）：1 月份應追扣金額49,725元，2 月份應追扣金額43,344元，3 月份應追扣金額53,255元，該季應追扣金額計146,324 元。⑹93年第2 季（93年4 月至93年6 月）：4 月份應追扣金額44,374元，
5 月份應追扣金額44,765元，6 月份應追扣金額41,944元，該季應追扣金額計131,083 元。⑺93年第3 季（94年7月）：7 月份應追扣金額10,236元。⑻經原告總額計算審竣結果，92年1 月至93年7 月共應追扣772,430 元，扣除93年暫緩給付50,565元及其他管制項目280,696 元，最後應追扣之總金額為441,169 元。
（四）遲延利息部分：行政程序法第149 條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」民法第199 條第
1 項：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」第233 條第1 項前段：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」第203條：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」第229 條第2 項：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀…與催告有同一之效力。」是本於行政契約所生之後續公法上不當得利返還請求，自可準用民法規定請求遲延利息，爰併請求給付自98年2 月17日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息。
（五）又被告既已自承對醫療服務費用之審核辦法不瞭解，其答辯顯僅基於其主觀意見之表達，並無任何法律依據。又健保醫療服務審查辦法第10條之1 規定：「（第1 項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。（第2 項）結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」與被告答辯狀所引之第10條之1 規定內容完全不同。而與本件相類似原因事實之醫事服務機構結算依法應追扣金額相同模式之訴訟，業有本院諸多判決可稽，完全合法。
（六）被告辯稱電腦核算之核付金額與實際劃撥金額不符云云，係對原告醫療給付程序不了解所致，實則並無不符情形：
１、我國全民健康保險總額支付制度概述：我國全民健康保險總額支付制度，採取支出上限、浮動點值及先暫付後追扣補付制度。在點值確認前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所營運之需。惟各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干，則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務之總點數，計算每點「點值」，並以點值乘以各醫療院所申報後經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用（即核定額）。如核定額大於暫付額，則補付醫療服務費用；反之，如核定額小於暫付額，則追扣醫療服務費用。
２、保險醫事服務機構各期醫療服務申報過程說明：依健保醫療服務審查辦法第8 條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構於第五條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：一、電子資料申報者：十五日內。二、書面申報者：三十日內。（第2 項）前項如期申報之申報文件，有第四條第二項情形須更正者，保險人應於期限內（電子資料申報者自受理日起十日內；書面申報者自受理日起二十日內）通知保險醫事服務機構。自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內補正者，保險人依規定辦理暫付事宜。」第9 條：「保險醫事服務機構未依第五條規定期限申報者，申報當月不予暫付，其無正當理由者，並列為異常案件之審查。延遲申報超過三十日者，保險人不受第十條第一項所訂核付期限之限制。」及第10條：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。」是保險醫事服務機構於規定期限內申報，保險人即依下列期限暫付：⑴電子資料申報者：15日內。⑵書面申報者：30日內。在無其他事由下，於受理申請文件之日起60日內核定。
３、就93、94年提供之醫療服務，未於當年度核算出「點值」之原因如下：
（1）93年及94年點值確認經過：92、93年點值確認因西醫基層內部成員對西醫基層總額分配架構及計算方式認知不同，經多次討論才獲得共識。⑴92年西醫基層總額點值因涉及西醫基層總額分配架構之改變及洗腎服務預算之切割問題，西醫基層內部成員因認知不同，多次於「西醫基層總額支付委員會」（下稱西醫基層支委會）討論均未獲共識，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間。⑵因每年總額之基期為前1 年，因此前1 年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業，故93年西醫基層總額第1 至第3 季點值及第4 季點值，分別於94年3 月9 日及4 月27日提交西醫基層總額支委會討論，惟醫界代表對「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」有異議，致未能確認點值。原告復依西醫基層總額支委會決議函請中華民國醫師公會全國聯合會推派6 分區代表進行溝通協調「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」計算方式，迄至94年8 月16日始確認前開各分區之醫療費用占率，復於94年8 月24日始確認西醫基層93年及94年第1 季點值。前述93年點值確認後，原告旋即辦理追扣作業，然94年9 月1 日中華民國醫師公會全國聯合會來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用。⑶94年各季點值均依時程提交西醫基層總額支委會開會確認，94年第1 至第4 季分別於94年8 月24日、94年10月26日、95年2 月15日及95年5 月3 日確認；考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。又考量5 月報稅，原訂於95年6 月23日進行帳務處理，同年6 月16日因醫界反映核對報表需要時間故發函延至7月24日（7 月23日為星期日）執行，且為避免一次執行93到94年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，原告於95年6 月2 日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於95年7 月17日修訂在案。
（2）西醫基層醫療團體代表未同意下降暫付成數，致造成溢付情形：自西醫基層總額開辦後，原告基於公平公開之原則，即與醫界建立合作關係，各季點值計算資料均提原告與醫界團體代表、專家學者組成之西醫基層支委會會議確認後再據以辦理後續結算事宜。西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避免日後產生醫療費用追扣事宜，原告等即於94年3 月9 日之西醫基層支委會與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟西醫基層團體代表反對，會中未獲共識。復於94年4 月27日西醫基層支委會第17次會議再次提案修改，惟仍未獲共識，故兩案併陳報行政院衛生署裁示，續依該署核定結果，原告於94年6月23日公告依最近1 季點值每點支付金額之9.5 成核付。
（3）原告依法執行各部門總額支付制度之預算及辦理其結算事宜，且本於保險人監督之職責，於發現醫療服務量成長太快，點值有下滑趨勢時，亦建議修訂暫付成數，惟因前述西醫基層代表未適時同意調降暫付成數，亦是造成93年及94年醫療費用追扣原因之一。
（4）醫療服務給付之點值及方式均係由法律明定，而非原告片面所能決定，並均由被告之醫事服務提供者代表參與決定。又實施總額預算部門之保險醫事服務機構其「每點支付金額之核定」需彙整「全國」各醫療院所之資料，作業遠較單一醫療院所各期「暫付費用與核定費用之結算」更為繁複，難以掌握明確之結算時點，故健保醫療服務審查辦法第10條之1 僅規定納入結算之資料範圍（即當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數，且得考量核付進度調整結算日期）及應於結算後1 個月內確認點值，而未明定應完成結算之期限。一般而言，本年度季次額結算之點值確認，多於該季次3 到4 季後始完成，點值確認後始能判斷「結算金額」有無低於「核定金額」，並據以認定究應於下次撥付之醫療服務費用中抵扣、還是應進行追償或應予補付之情形。
（5）綜上，健保相關點值及醫療給付制度涉及費用之繁複精算、全國醫療支出之統計學、醫療行政、西醫基層團體代表之協商等，涉及層面既深又廣非一朝一夕所能理解，被告所辯，純係不解健保醫療款項之給付流程所致。
４、醫療費用之申請核付流程說明如下：⑴申請金額：當月發生之金額係於次月份由特約診所提出一個「申請金額」。⑵核定金額：原告收到上開申請金額後，會於次月份逐筆核對，將不應由健保給付者加以惕除後，即為「核定金額」。⑶溢付金額：暫付款－核定金額＝溢付金額。溢付金額不會在當期即扣款，而是再下一期再扣款。亦即當期之扣款係指扣除上一期之溢付款，上一期無溢付款例如暫付款剛好等於核定金額時，即不扣款。⑷暫付款：因核定金額尚未確定，故暫先以申請金額之百位數以下無條件捨去，取整數之方式，給付當月暫付款，暫付款如較嗣後之核定金額為多，則會於下一期再扣款：
（1）以92年11月為例（12月申請、1 月核定、1 月付款），可併參原告所提醫療費用付款通知書記載：⑴申請金額：92年11月之醫療給付金額應於次月提出申請，而陳逸鵬診所係於92年12月18日提出申請426,945 元之給付。⑵核定金額：本月份核定金額與暫付款完全相同而為426,945 元（亦即申請金額經過核定後並無應剔除之數額，另關於暫付款取百位整數後之差額，後亦已補足）。⑶本月溢付金額：0 元⑷本月實際應付款：426,945 元。
（2）以93年1 月份為例（2 月申請、2 月核定、3 月付款）：⑴申請金額：377,004 元。⑵核定金額：366,871 元。⑶溢付款：377,000 元－366,871 元＝10,129元（此筆溢付款不在本次給付時扣款，而於次月份給付時再扣款，下同）。⑷實際本月應付款：323,947 元（暫付款377,000 元－上個月溢付12,688元－門診核算追扣40,365元＝323,94
7 元）。
（3）以93年2 月份為例（3 月申請、3 月核定、4 月付款）：⑴申請金額：321,125 元。⑵核定金額：312,413 元。⑶溢付款:321,100元－312,413 元＝8,687 元。⑷實際本月應付款：310,971 元（暫付款321,100 元－上個月溢付10,129元＝310,971 元）。
（4）以93年3 月份為例（4 月申請、5 月核定、5 月付款）：⑴申請金額：392,585 元。⑵核定金額：381,934 元。⑶溢付款：392,500 元－381,934 元＝10,566元。⑷實際本月應付款：383,813 元（暫付款392,500 元－上個月溢付8,687 元＝383,813 元）。
（5）關於總額結算差額（即原告所請求之未沖銷金額441,169元之各季點值）之計算方式，係以各季「申請人院所實質收入」扣除「核付金額」（原告電腦核算之核付金額）與「部分負擔」（申請人向病人收取之費用）所得之數值總和，例如陳逸鵬診所93年第1季點值結算146,324元，為1月份49,725元＋2 月份43,344元＋3 月份53,255元之總和，而1 月份之49,725元即該診所實質收入389,046 元，扣除核付金額366,871 元與部分負擔71,900元所得之數值。
故該診所自92年第1 季起至93年第3 季期間，包含補付1期（63,061元）與追扣6 期（－247,265 元、－17,312元、－283,271 元、－146,324 元、－131,083 元、－10,236元）之金額共計7 期仍欠772,430 元，再減去暫緩給付50,565元與其他管制280,696 元，即得441,169 元。
（七）被告辯稱依健保特約合約第16條規定，原告應於終止特約時60日內完成結算，原告卻遲至95年9 月20日才來函追償，已逾775 日，未於60日內完成結算云云，惟消滅時效期間不得以當事人之合意縮短或延長：
１、依民法第125 條：「請求權，因十五年間不行使而消滅。」第147 條：「時效期間，不得以法律行為加長或減短之。並不得預先拋棄時效之利益。」規定可知，除法律明定較短期間外，均應適用一般時效期間15年之強制性規定，當事人亦不得以合意將一般或特別期間延長或縮短。健保特約合約第16條約定應於60日內完成結算之意旨，並非消滅時效之規定，僅在縮短費用結算之期間，絕非罹於該結算期間後債權即歸於消滅，亦即該條在於督促契約當事人於終止契約後，就雙方確定之權利義務關係儘速結算，縱有遲延結算（原告仍否認之），至多僅對於相對人因遲延結算所生之損失負損害賠償責任，並無期限內未結算完成即發生債權消滅或成為「約定之消滅時效」之意。退步言之，縱使依被告所辯60日為消滅時效，該約定亦因違反時效為強制規定不允許當事人加長縮短之法律強制規定而無效。
２、點值為雙方依合約辦理結算之必要基礎，點值未確定即無法辦理結算，況本件自點值確認之日起（95年7 月24日）（即客觀上可開始進行結算之日）起算，一直到95年9 月20日進行催告亦僅56日，未逾60日，更未逾法定之5 年或15年消滅時效：
（1）全民健康保險法第50條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2 項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」所謂「核算每點費用」即點值之定義。如欲辦理相關費用之結算，必待點值確定之後始可為之，本件點值係於95年7 月24日與醫界代表協商完成始終局確定，亦即原告自該日起始能開始辦理結算，已如前（六）３（1 ）所述，故無被告所稱遲延775 日怠為追扣之事實，此乃醫事服務機構代表醫療院所向原告協商爭取點值計算之結果，非原告延遲不辦理結算。
（2）本件原告是在95年9 月20日催告陳逸鵬繳交系爭款項，但陳逸鵬當時已死亡，故該催告並不合法，之後原告在起訴前都沒有催告其繼承人即本件被告，惟被告既於書狀內自認原告已於95年9 月20日進行追扣之動作，再依民法第12
8 條規定：「消滅時效，自請求權可行使時起算。」本件各年度點值經協商後雖分別於：⑴93年12月公告92年之點值（原告93年12月31日健保醫字第0930043877號函參照）。⑵94年8 月公告93年之點值（原告94年5 月17日健保醫字第0940059474號、94年9 月2 日健保醫字第0940060003號函參照）。惟依前所述，上開點值於公告之日後因醫界聯盟代表一直爭取再協商點值，而延至95年7 月24日點值協商完成始告終局確定，而自是時起算（即可進行結算之日起）一直到95年9 月20日原告為催告為止，其間僅56天，無逾合約所規定之60日結算期限，足見原告於結算並無何遲延之處。另依民法第95條第1 項之規定：「非對話而為意思表示者，其意思表示，以通知達到相對人時，發生效力。」原告於95年9 月20日所進行追扣求償之意思表示既已為被告收受並於其答辯狀內所自認，其抗辯即無理由。
（3）點值之計算確認事涉公益，被告之主張與誠信原則有違：依民法第148 條第2 項誠信原則規定：「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。」本件在點值無法確認之前提下（因在與醫界代表協商中），延緩進行追扣求償，豈能歸由原告一方負責，當知點值之計算非但關係兩造之權利義務，更事涉全民健康保險制度之公益，非僅原告單方可自為主張，亦為造成西醫基層之反彈聲浪及後續點值協商、暫緩差額追扣之原因。故被告執健保特約合約第16條規定認原告怠於行使權利，請求權應消滅等情，顯無可採。
（4）原告進行追扣求償之日，並無逾合約所約定60日之結算期間，更無罹於請求權之消滅時效：退萬步言，本件所進行追償之請求權基礎乃為公法上之不當得利請求權，關於其時效期間法律上並無明文規定，現行行政程序法僅有4 條關於時效之規定，主要規範對象僅包括行政法上請求權時效期間、時效完成之效力、時效中斷及視為不中斷事由、時效重行起算時點及期間，此等事項固然直接適用行政程序法之規定即可，惟上述規定所著重者乃行政機關對於人民享有請求權之情況，但行政法上法律關係非全然由行政處分而生，在行政處分以外之情形，是否仍可直接適用行政程序法仍有疑義，故有認公法上請求權可類推適用民法15年時效之規定，再依司法院釋字第533 解釋意旨，健保特約合約具有行政契約之性質，即非屬因行政處分而生之公法上請求權，自不宜適用行政程序法上時效期間之規定，於此類推適用民法不當得利消滅時效之規定為15年，應為適當之見解。準此，原告對被告之公法上不當得利請求權並無罹於時效。再退步言，縱依行政程序法第131 條規定適用5 年之消滅時效，本件合約於93年7 月15日終止，依民法第128 條規定，自請求權可行使之95年7 月24日（點值協商確定日）起算一直到95年9 月20日進行追償亦未逾5 年之時效期限，故被告之主張顯無可採。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明求為判決駁回原告之訴（被告丙○○、丁○○、戊○○○未於言詞辯論期日到場，其聲明及主張 依其歷次書狀及準備程序期日所為陳述之內容記載。）：
（一）被告並非相關醫事服務機構人員，對於醫療服務費用之審核辦法不甚了解，惟依健保醫療服務審查辦法第10條之1規定：保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其結算金額低於核定金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。故每月份保險人與醫事服務機構間應扣抵或補付者，於次月即應已結清，豈有可能發生如原告所稱自合約締結日起至終止日之累計結算扣抵或補付之情事？是原告對被告之追償或補付應僅限於93年7 月份而已。原告電腦核算之核付金額與實際劃撥金額不盡相符，被告不解其原因為何，惟可知93年6 、7 月份之應撥付金額，原告至今尚未撥付予被告。因保險人與醫事服務機構間所有金額之審查、核算、撥付、抵扣及補付等，均由保險人即原告主動執行，被告全無置喙餘地，而本件依法應抵扣、補付之款項於次月即已結清，反係93年6 、7 月份之應撥付金額，原告至今尚未撥付予被告，是本件原告之訴顯無理由。
（二）又舉凡相關醫事服務機構與保險人間之糾紛，概以保險人與醫事服務機構簽訂健保特約合約、健保醫療服務審查辦法及全民健康保險醫事服務機構特約管理辦法規定內容為處理原則。原告係執92、93、94年度之「點植」確認流程，作為其違反相關規定之合理化理由，蓋依健保醫療服務審查辦法第8 、9 、10條及第10條之1 等規定，對於保險人與醫事服務機構間，所有醫療服務費用之申報及審查、核算、撥付、抵扣、補付、結算等，均有期日之規定，難謂對原告不具拘束力。而陳逸鵬診所於93年7 月9 曰申請終止合約，原告於93年8 月4 日以健保桃醫字第0930043047號函同意終止，依雙方健保特約合約第16條規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。…並應於六十日內完成結算。」惟原告卻遲至95年9 月20日方來函追償，已逾期775 日，縱92年點值於93年12月方確認，93點值於94年8 月方確認，原告亦未依規定於60日內完成結算，是固如原告所稱健保相關點值及醫療給付制度，涉及層面既深且廣非一朝一夕所能理解，惟原告違反相關期日規定，卻至為明顯，自應駁回其訴。
（三）另健保醫療服務審查辦法之第6 條第1 項規定，超過2 年即不核給點數，反之同條第2 項規定，超過2 年保險人亦不應追扣，又依同辦法第10條有關每季結算等規定，原告超過這麼多年才追訴，實不合上揭規定亦不合理。故依上開審查辦法第6 條第2 項，本件超過2 年，已不得再追扣。
五、按「（第1 項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價標準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2 項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。（第3 項）門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療費用給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」為全民健康保險法第50條第1 至3 項及第52條所明定。次按全民健康保險法第52條規定授權訂立之健保醫療服務審查辦法第7 條第4 款規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：…三、暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於一元為限。四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、第10條之1規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」、第12條規定「保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減及應核扣金額範圍內停止暫付及核付：一、停止特約、終止特約或暫停辦理醫療服務者。…」；另按「…中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，…。」亦經司法院釋字第533 號解釋在案。可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結全民健康保險特約合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健康保險特約合約之定型化條款第1 條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。又上述健保險醫療服務審查辦法第7 條關於中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量特約醫事服務機構財務，採取先付後審之制度，以兼顧其權益；惟經中央健康保險局確實審核後，若醫療院所申報之款項有違反契約約定者，則該等款項就醫療院所言之，即屬無法律上原因而受利益，致中央健康保險局受損害，自構成公法上之不當得利；而上述健保醫療服務審查辦法第7 條第4 款所為由醫療服務費用中抵扣（即抵銷），及如醫療服務費用不足抵扣，保險人應予追償之規範，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。又按「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」行為時醫療法第15條第1 項定有明文，是以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，故關於該醫療機構之權利義務自應歸諸負責醫師。經查：
（一）本件原告主張：被告之被繼承人陳逸鵬擔任負責醫師之陳逸鵬診所前與原告訂有健保特約合約，有效期間自92年1月8 日起至94年1 月7 日止，嗣該診所歇業經註銷開業執照，而系爭健保特約合約於93年7 月15日終止，原告乃依前開合約第16條、健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4款 、第10條之1 第1 項、第2 項前段及第10條之2 規定停止暫付，並進行結算，經依西醫基層總額支付制度點值結算92 年 及93年1 至7 月應支付該診所之醫療服務費用，共計溢付441,169 元，明細如下：⑴92年第1 季（92年1 月至92年3 月）：1 月份應追償金額85,619元，2 月份應追償金額74,324元，3 月份應追償金額87,322元，該季應追償金額計247,265 元。⑵92年第2 季（92年4 月至92年6 月）：4 月份應補付金額10,300元，5 月份應補付金額28,986元，6 月份應補付金額23,775元，該季原告尚應補付金額63,061元。⑶92年第3 季（92年7 月至92年9月）：7 月份應追償金額5,213 元，8 月份應追償金額5,
538 元，9 月份應追償金額6,561 元，該季應追償金額計17,312元。⑷92年第4 季（92年10月至92年12月）：10月份應追償金額97,046元，11月份應追償金額94,715元，12月份應追償金額91,510元，該季應追償金額計283,271 元。⑸93年第1 季（93年1 月至93年3 月）：1 月份應追扣金額49,725元，2 月份應追償金額43,344元，3 月份應追償金額53,255元，該季應追償金額計146,324 元。⑹93年第2 季（93年4 月至93年6 月）：4 月份應追償金額44,374元，5 月份應追扣金額44,765元，6 月份應追償金額41,944元，該季應追償金額計131,083 元。⑺93年第3 季（94年7 月）：7 月份應追償金額10,236元。⑻經原告總額計算審竣結果，92年1 月至93年7 月共應追償772,430 元，扣除93年暫緩給付50,565元及其他管制項目280,696 元，合計應追償之金額為441,169 元。而上開溢付款至今尚未經陳逸鵬或其繼承人返還等情，業據其提出健保特約合約、被告所屬北區分局93年8 月4 日健保桃醫字第0930043047號、95年9 月20日健保桃診所字第0950004401號函、未沖銷金額之計算過程明細表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表（92年1 月至93年7 月）、醫療費用付款通知書等附本院卷為證，核與原告主張相符，堪信真實。被告空言兩造間應扣抵或補付者，於次月即應已結清，不可能有如原告所稱自合約締結日起至終止日之累計結算扣抵或補付之情事，原告對被告之追償應僅限於93年7 月份、原告93年6 、7 月份應撥付陳逸鵬診所之金額至今尚未撥付云云純屬主觀認知，並無可採。
（二）又陳逸鵬診所為負責醫師陳逸鵬獨資經營，陳逸鵬於93年10月21日死亡，被告戊○○○（陳逸鵬之配偶）、乙○○及丙○○（陳逸鵬之女）、丁○○（陳逸鵬之子）為民法第1138條規定係陳逸鵬之第1 順位繼承人，且未經拋棄或限定繼承各節，為兩造所不爭執，且有全戶除戶資料查詢結果、臺灣新竹地方法院97年新院雲民慎字第11428 號函、醫事服務機構基本資料表附本院卷第75、76、82-85 、
209 頁可參，足堪認定。從而，被告依民法第1148條「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、第1153條「繼承人對於被繼承人之債務，負連帶責任。」等規定，自應對被繼承人陳逸鵬之債務負連帶責任。
（三）原告於其與被告被繼承人陳逸鵬負責之陳逸鵬診所終止健保特約合約後，依前開合約第16條、健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項前段及第10條之2 規定停止暫付及進行結算，經依西醫基層總額支付制度點值結算92年及93年1 至7 月應支付該診所之醫療服務費用，共計溢付441,169 元，故陳逸鵬受領系爭溢付之醫療費用441,169 元，核無法律上之原因，致被告受有損害；復因陳逸鵬已死亡，被告為其繼承人，則原告依公法上不當得利及民法上繼承之法律關係，主張被告應負連帶返還責任，揆諸前揭說明，洵屬有據。
（四）又兩造間健保特約合約第16條第2 項固約定：「前項合約終止之結，算乙方如未涉及違法，甲方應於合約終止之日起六十日內完成。」，惟該約定所謂應於合約終止之日起60日內完成結算，僅係訓示約定原告作業時間，惟並未明定逾期未完成結算，即生失權效果。是被告主張原告逾60日未完成結算，已不得請求云云，即非可採。
六、至於被告另辯稱：又陳逸鵬診所於93年7 月9 日申請終止合約，原告於93年8 月4 日以健保桃醫字第0930043047號函同意終止，原告遲至95年9 月20日方來函追償，違反健保醫療服務審查辦法之第6 條第2 項規定之2 年期限，自不得再行追扣云云，惟按全民健康保險法第50條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2 項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」，是被告於健保特約合約終止，辦理結算後，非待保險人依全民健康保險法規定之分配後醫療給付費用總額審查後之醫療服務總點數，核算每點費用（亦稱點值），無從據之計算審查確定之醫療服務總點數之費用，並就核算確定之醫療費用與先前暫行給付之醫療費用比較後，短付者予以補付，溢付者則予以追扣或追償，是被告就各季醫療服務之點數之點值未確定前暫先核算給付予醫事服務機構之醫療費用，究有無短、溢付，而應行補付、追扣或追償情事，於每點醫療服務總點數費用（即點值）核算確定時始得據以計算查知，於此之前原告尚無從行使其溢付醫療費用之追償請求權，故溢付醫療費用之追償請求權時效，即應自案關期間各醫療服務點數之點值確定翌日，即請求權可得行使之時起算。而查，本件所涉期間之醫療服務點值，先後於93年12月31日公告92年之點值、94年5 月17日、9 月2 日公告93年第1-3 季之點值，而上開點值於公告後，因醫界聯盟代表持續爭取93、94年點值結算後應追扣醫療費用辦理攤還之作業時程，93、94年之醫療服務點值遲至95年7 月24日協商完成始辦理帳務處理等情，業據原告於準備書狀（四）貳二說明綦詳，並提出西醫基層總額各季點值彙整表、原告95年9 月18日健保醫字第0950024552號函、93年12月31日健保醫字第0930043877號函、94年5 月17日健保醫字第0940059474號函、94年9 月2 日保醫字第0940060003號函附本院卷第191 、192 、196-202 頁為憑，洵堪認定，據此，原告於97年10月20日起訴請求被告連帶返還渠等被繼承人陳逸鵬無法律上原因溢領之醫療費用441,169 元，距92年、93年醫療服務點數之點值公告時日（93年12月31日、94年
5 月17日、94年9 月2 日），均未逾行政程序法第131 條第
1 項規定之公法上請求權時效期間，原告之公法上不當得利請求權核無罹於時效而消滅之情事。另健保醫療服務審查辦法第6 條第2 項後段雖規定「保險醫事服務機構申報之醫療服務『點數』，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十五條、第六十六條及第六十七條規定之情事者，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年者，保險人不應追扣。自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年者，保險人不應追扣」，惟上開規定係就保險醫事服務機構申報之醫療服務「點數」審查所為之規定，非針對被告追償溢付醫療「費用」予以規範，本件兩造就系爭期間經核定之醫療服務「點數」既無爭執，亦無追扣點數之事，且與原告係基於公法上契約關係請求被告返還無法律上原因而溢領之醫療費用無涉，則被告執此規定稱被告逾
2 年亦不得追償溢付之醫療費用云云，要難憑採。
七、末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149 條定有明文。又按民法第199 條第1 項、第233 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。…」，前揭民法請求遲延利息之規定於本件行政契約及公法上不當得利等規定行使返還請求權，自可準用。而本件被告等之被繼承人陳逸鵬於92年1月至93年7 月溢領醫療費用441,169 元，乃屬無法律上之原因而受有利益，應返還原告，已如前述，從而，原告依前揭健保特約合約第1 條、醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第
4 款、第10條之1 第1 項、第2 項前段等規定及公法上不當得利之法律關係，請求陳逸鵬之繼承人即被告等連帶返還該款及自起訴狀繕本送達被告後之98年2 月17日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，於法有據，應予准許。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第104條、第218 條、民事訴訟法第85條第2 項、第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 7 月 30 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 王碧芳
法 官 程怡怡法 官 周玫芳上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 7 月 30 日
書記官 何閣梅