臺北高等行政法院判決
97年度訴字第02849號原 告 甲○○○代 表 人 乙○○（執行合夥事務之合夥人）訴訟代理人 王炯棻律師被 告 中央健康保險局代 表 人 丙○○代理總經理訴訟代理人 劉師婷律師
沈以軒律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年10月13日衛署訴字第0970081426號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告代表人於訴訟進行中由朱澤民變更為丙○○，茲據被告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000）於民國（下同）96年5 月9 日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約醫事機構合約，有效期間自96年
1 月2 日至98年1 月1 日），於其承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告所屬高屏分局於96年8 月1 日至96年8 月6日間派員訪查，發現原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷健保IC卡虛報醫療費用及虛報藥費等情事，經被告依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第65條第1 項第2 款、第66條第1 項第7 、8 款及第70條規定，以96年10月29日健保醫字第0960052966號函核定扣減原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍之醫療費用及停止特約2 個月，期間自97年1 月1 日起至97年2 月29日止（嗣經被告另以97年10月22日健保醫字第0970039621號函定自97年12月1 日起至98年1 月31日止執行完畢），其負責醫事人員於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告以96年12月26日健保醫字第0960053228號函（下稱原處分）同意除林鄭姓及林姓等2 位保險對象不列入違規事證外，其餘仍維持原核定。原告仍表不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以97年6 月6 日（97）權字第19519 號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張下列各情，並聲明求為判決確認原處分關於停止特約部分違法：
（一）未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分：
１、按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額：…二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」健保特約及管理辦法第65條第1 項第2 款定有明文。惟原告診所位於山地村落，確有病患經原告診斷給藥後，因不便再次前往就醫而委託家屬代替拿藥，原告基於山地村落交通不便而依病歷上之紀錄及病患家屬對病患病情之說明，同意交付相同之藥，係基於病患方便之下所為之醫療照護措施，並無違反健保特約及管理辦法第65條第1 項第2 款規定之故意，且屏東縣醫師公會亦在96年6月14日方以屏縣總醫字第092 號函宣導此一規定。
２、被告主張原告承認有未經醫師診斷逕行提供醫療費用，違反健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 款規定，即可停止特約云云，實與規定不合，蓋「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」之處罰係規定在健保特約及管理辦法第65條第
1 項第2 款，應扣減其醫療費用10倍金額，本件原處分亦為如此處罰，原告對此處分亦不爭執。惟此與「未診治保險對象，卻自創就醫療紀錄，虛報醫療費用」之處罰係規定在上開辦法第66條第1 項第7 款，而可停止特約1 至3個月之規定完全不同。前者係指確有病患，僅是病人家屬代為看診或拿藥，事實上仍有提供醫療服務；而後者則是指根本未有病人存在，係醫師偽造就醫紀錄，兩者完全不同，被告主張家屬代領藥品應屬後者云云，不僅與法不合，亦與原處分之認定相矛盾，自無可取。
（二）刷健保卡虛報醫療費用及虛報藥費部分：
１、本件被告裁罰係依訪查保險對象之訪查紀錄為據，茲將保險對象之簡單背景排序如下：①陳吳麗花，71歲。②林鄭桂妹，76歲，不識字。③林福財，80歲，不識字。④陳茂來，77歲。⑤曾運添，70歲。⑥謝銀票，65歲，不識字。
⑦鄭甘秀霞，67歲，不識字。⑧陳楊棉絲，69歲，不識字。⑨王天宋，65歲。⑩張平妹，62歲，不識字。⑪楊張葉，70歲，不識字。⑫楊昭琴，72歲，不識字。⑬王生塔，75歲。⑭蔣立儀，35歲。
２、被告認定原告涉及虛報醫療費用，並裁罰原告罰鍰並停止特約，應經嚴格之證明，並有客觀可信之證據，方屬妥適。然原處分欠缺客觀證據，有諸多違法：
（1）訪談紀錄與事實不符，不具證明力：人類對於事物之注意及觀察，有其本質上之限制，常人對於過往事物之記憶，隨時日之間隔而漸趨模糊或失真，未必對所發生或經歷的事實能機械式無誤地捕捉。因個人教育程度、生活經驗、語言習慣之不同，其表達意思之能力與方式，亦易產生差異。故訪談內容每因個人觀察角度、記憶能力、表達能力、誠實意願、嚴謹程度及利害關係之不同，而有對相同事物異其供述之情形發生，而其歧異之原因，未必絕對係出於虛偽所致，因而受訪對象本身會有某種程度上的誤差，尤其是對非重大事件的回憶更是模糊、不確定。故受訪對象若受不當暗示，極易陳述與事實不符之內容。相較之下，原告電腦就醫紀錄與病歷的記載，係在病患就診結束時即已完成，具備客觀真實性，其可信度遠高於人的回憶，且被告訪問保險對象之前，並未通知原告，原告自無竄改病歷之可能。被告以可信度較低的個人回憶取代客觀之病歷資料，率然認定原告有虛報醫療費用，本末倒置。
（2）被告訪談紀錄欠缺公正客觀性，無證據能力：所謂訪談紀錄無非係以受訪對象回憶作為認定資料，惟行政機關私下作成之訪談紀錄，因欠缺證言真實性及憑信性之擔保，應無證據能力，不能採為對原告不利之認定基礎。訴願決定認訪談紀錄既經受訪人簽名，應推定具真實性云云，然被告查訪人員既不具司法警察（官）之資格，受訪人不會受偽證之追訴，且其簽名是否出於自由意願，其簽名真意何在，客觀上無從得知，自不能單以受訪人之簽名，即認訪談紀錄內容為真正。添
（3）受訪對象在檢察署結證筆錄之證據力較訪談紀錄為高：前開訪談對象中，除編號④、⑬2 人外，均在臺灣屏東地方法院檢察署96年度偵字第6759號案中經檢察官傳喚出庭作證，且除編號①陳吳麗花、⑤曾運添外，均證稱確實有到原告診所就醫，且有時忘記攜帶健保卡，於下次就醫時再補刷；或有時就醫時同時進行健康檢查，方有同1 天刷2次卡之情事發生，此有不起訴處分書可按，該等證人經具結之證詞自較被告之訪談紀錄具有較高之證明力，本於「優勢證據」之原則，訪談紀錄自無可用。添
（4）另編號①陳吳麗花及⑤曾運添2 人在偵查庭雖證稱只拿3日份的藥，未拿30天的藥，但此應是在檢察官詢問時，未通知原告，而未能當場提示藥品供其回憶所致。且依臺灣屏東地方法檢察署96年偵字第6759號不起訴處分書之認定，此2 人應屬單純之申報錯誤，並無任何詐欺之故意。細究健保特約及管理辦法第66條第7 、8 款規定，係以「故意」且「惡意」為要件，並不及於過失或單純之錯誤，故編號①陳吳麗花及⑤曾運添亦不該當停止特約之要件。
（5）況被告係以原告虛報醫療費用及藥費金額合計新臺幣（下同）30,523元，超過25,000元，因此依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十六條違規處分裁量基準」第4 點規定，處以停止特約2 個月。惟扣除前開已出庭作證之保險對象部分後，以未出庭作證之保險對象即令加計編號①陳吳麗花、⑤曾運添（事實上如上（4 ）所示，其2 人並無虛報藥費）後，金額亦顯低於25,000元，自不能裁罰停止特約2 個月，足見原處分已無維持可能，自應另為適法之處分。
（6）原告絕無虛報醫療費用、多刷健保卡之情事，可由以下事實加以印證：⑴原告負責醫師乙○○本人及其妻、兒、家人（祖母、父、母、弟、妹、岳父、岳母、妻之姐妹）共13人，從90年1 月1 日起，都未曾在原告診所申報就醫紀錄，如原告想盜刷、多刷健保卡，為何不刷渠等之健保卡即可溢領費用，亦不容易被查覺，何需去盜刷病人之卡而遭致發現？⑵原告員工及眷屬（在診所加保者）在原告診所之就醫刷卡紀錄，除蔣立威外，其他人之就醫次數皆很少，更有整年度之就醫次數為0 或僅1 次，如藥師蔡萬財（原告負責醫師乙○○之親舅舅）、藥師施麗美（原告負責醫師乙○○之親舅媽）、眷屬蔡南江、蔡宜穗、郭玉珊等，顯見原告並無虛報藥費之情事，否則也可透過診所員工安排，何需盜刷病人健保卡？⑶原告負責醫師乙○○多年前曾發生車禍，導致第12胸椎壓迫性骨折，在高雄長庚醫院有就醫紀錄及MRI 資料，多年來皆自行服藥，並未向被告申報醫療費用，原告若有心濫用健保制度，亦大可申報醫藥費用。⑷原告負責醫師乙○○之父親患有直腸癌，約11年前手術，術後有腸沾粘又手術，一直以來都有腸道方面的困擾，原告亦是自行拿藥予其服用，並未向被告申請醫療費用；原告負責醫師乙○○之妻患腦下垂體腫瘤，一直有頭痛困擾，多年來一直在高雄長庚醫院就診，亦是原告自行拿藥予其服用，未向被告申請醫療費用。⑸被告認定原告自95年1 月至96年6 月虛報醫療費用詐領健保費共40,810元，平均1 個月詐領2,267 元，惟以被告在95年給付原告之費用為22,609,783元，有扣繳憑單可按，平均每月給付約188 萬元，若加計病人自費及掛號部分，平均每月收入已達200 萬元，故以原告平均月收入200 萬元以上，焉有可能詐領2,267 元。
（7）保險對象至健保特約院所就診時，如有透過健保卡掛號，即會連線至被告之電腦，故由被告之電腦檔案中即可清楚確認保險對象在健保特約院所之掛號時間、筆數及次序。因原處分認定之違規事實有原告在同1 天利用為保險對象實施成人健康檢查之機會同時申報看診就醫之情事，果為如此，則被告電腦檔內之掛號紀錄必定會出現2 筆掛號在同一時間之情事。蓋保險對象至診所就診，在掛號完成後即會取回健保卡，故如診所要盜刷健保卡，一定會利用在第1 次掛號時即重複刷卡，是2 筆刷卡掛號（健檢及就醫）之時間一定非常密接。惟若保險對象在掛號進行完成人健診後，才又另行掛號進行就醫看診，則2 次掛號時間必定會有相當之間隔，只有保險對象在掛號之初即表示要同時健診及就醫，才會同時刷卡掛號2 次，因此命被告出掛號紀錄，再由掛號時間進行確認，將可證明原告並無盜刷之情事。另依陳茂來至原告診所就醫上傳紀錄所示，陳茂來（身分證字號Z000000000）於96年1 月5 日僅在9 時45分36秒有1 次之掛號紀錄，並無2 次刷卡紀錄，惟被告卻認定其在96年1 月5 日有多刷健保IC卡虛報醫療費用之情形，顯與被告自行提出之證物不合而無可用。
（8）被告雖以醫療費用支付標準主張依規定預防健保服務視病情需要，由同一診治醫師併行其他一般診療，不得另申報診療費云云，固非無據，惟此乃指「單純」進行預防保健服務時，僅能申報「預防健保費用」，惟如保險對象因疾病就醫併進行預防保健服務時，應分成2 筆資料申報，即一般診療之醫療費用與預防保健費用分別申報，此有屏東縣醫師公會依原告90年8 月30日健保審字第0900022529號函轉發之公文可按，足見被告主張原告在為病人進行疾病門診時，若同時替病人進行預防保健服務（即成人健檢）時不能重複刷卡云云，與事實不符。
（9）虛報費用中絕大部分均為保險對象在就診時未帶健保卡，因此在下次就診時才補刷健保卡，因此才有1 天同時2 次刷卡之現象。另在診所實際運作上，保險對象未帶健保卡時需押單，在押單當天即會在押單本上記載，也會在診所電腦內病人電腦檔內紀錄。日後保險對象再前來看診時才在押單本及電腦檔登載還單，並同時刷健保卡2 次，是保險對象有無押單或原告有無盜刷，均可自押單本或診所電腦檔加以印證，而原告早已提出押單本，依押單本上時間及紀錄排序均無任何足啟人疑竇情事，足證確有押單之事實，並無虛報醫療費用。被告無視該押單本之存在，僅憑保險對象模糊不清之訪談紀錄即對原告裁罰，自屬不當。另若認為原告提出之押單本係人工紀錄而有變造之可能，惟原告診所醫療資訊系統係由耀聖資訊科技股份有限公司提供服務，依該公司98年2 月3 日函及檢測證明可知，原告診所之醫療資訊系統並無「押還單」紀錄在同1 日之情事，且無任何修正之紀錄，足見確無變造之情事且病人確有未帶IC卡而押單，原告在病人下次回診時除針對回診進行掛號外，另針對上次押單進行「還單」之掛號，自屬當然，並無利用調整電腦日期而重覆刷卡之情事。
（10）依保險對象曾運添之檢驗報告可證其證述沒有領取30日之藥品乙節，係不實在。因其有血糖、膽固醇過高之情形，屬於慢性病，故原告醫師審酌其病情，才給予30日份量的藥品。況曾運添是客家人，已70幾歲，其於語言溝通的情形不是很好，其曾經陳述過於領藥那段時間，去大陸探望兒子時，有將原告給予其之藥品帶去大陸，故可能因而不認為原告給予之藥品是30日份量之藥品。原告提起申覆前（約96年11、12月間），有與曾運添見面，亦拿藥品給其辨識，其有承認確實有領到該藥品，曾運添是於96年1 、
4 月向原告拿過兩次藥，每次都開30日的份量，可能其不依規則服用藥品，所以才沒有按照給藥醫囑服用。曾運添第1 次就診是94年4 月23日，其陸續看診，拿的藥品大部分都是酸痛、感冒的藥，第2 次看診是94年9 月7 日，訴求病症左側胸痛，是肌腱發炎之情形，第3 次看診94年10月15日，是看感冒，開給感冒藥，第4 次94年11月17日，是看痛風，以後之看診情形為：94年12月26日看感冒，95年3 月19日看感冒，95年4 月16日看感冒，95年4 月17日看感冒（鼻涕倒流），95年5 月3 日看感冒，95年5 月21日看感冒，95年5 月26日看感冒，95年6 月3 日看感冒，95年6 月4 日因病人主訴在其他醫院檢查血糖偏高，故有抽血檢查，95年6 月7 日看報告，檢驗結果：血糖值133，偏高，當時請他飲食控制，95年6 月20日因過敏、氣管、便秘，開藥診治，95年9 月4 日右側肋骨酸痛，95年9月20日主訴膽固醇較高，另一醫師該給14日藥物，95年11月2 日因便秘就診，開給14日的藥品，95年12月3 日因皮膚過敏看診，96年1 月1 日便秘、口渴，給予驗血糖（針刺手指方式），血糖值為146 ，因其血糖值有增高情形，後來於96年1 月2 日為健康檢查，96年1 月4 日看報告，發現血糖值151 、膽固醇值278 （正常值200 ），故給予30日份量之藥品治療，包含膽固醇、糖尿病的藥品，雖然糖尿病、膽固醇的藥品有很多種藥品的很貴，但是原告開的藥品是中底價位的藥品，並非最貴的藥品，若原告故意要虛報，應該會申報最貴的藥品才對，後來其於96年1 月18日檢測血糖，血糖值為133 ，當天沒有再開藥品，96年
4 月6 日開膽固醇、糖尿病30日份量的藥（與96年1 月4日相同的藥），當天也有驗飯前（AC）血糖，血糖值127，以後的就診紀錄與本件的請領無關。又原告依96年1 月
4 日的檢測報告可開3 至6 個月的藥，故於96年4 月6 日當天給其30日膽固醇的藥，是合法的。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）原告確有未經診斷逕行提供醫療服務情事：
１、健保特約及管理辦法第65條第1 項第2 款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額：…二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」明文規範醫事服務機構提供醫療服務，需經醫師「親自」診斷始得為之，俾保障病患之就醫權益，原告身為醫療專業人員，對上開規定自知之甚詳，卻允許病患家屬直接代替領藥情事發生，難謂無違反上開規定之故意，且若醫師皆依昔日病歷紀錄或他人陳述提供醫療服務，豈為正確妥適之醫療判斷而保障病患權益。再斟酌原告業於訴願程序坦白犯行，願接受此部分之處分，是原告確有違反上開規定情事，斷不得藉詞以病患方便為由作為抗辯。至上開規定早自84年1 月27日公布訂定，屏東縣醫師公會於何時發函要求會員確實遵循，尚與本件無涉。
２、另原告自承有未實際診治保險對象，卻自創其就醫診療紀錄，以虛報醫療費用等情，該當健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 款規定：「未診治保險對象卻自創就醫療紀錄、虛報醫療費用。」是原告主張上開辦法第65條第1 項第2 款與第66條第1 項第7 款規定，應分別情形論斷云云，實應提出證據以實其說。
（二）被告所為訪查報告與事實相符，具有證據能力：
１、本件受訪之保險對象均為成年人，有明確陳述之能力，且訪查時訪查人員均有提示受訪保險對象之就醫資料，供受訪者確認。又訪談內容為：診療給藥情形、收費情形、有無帶卡就醫、有無欠卡補卡、有無同日就診2 次、有無遺失健保卡及刷卡情形等一般性問題，一般成年人並無辨別、說明之困難，亦難認上開問題足令受訪者受不當暗示而為不實陳述。是受訪人在自由意志下陳述就診經過，經訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與其所述相符後，始由受訪人簽名，此種在完全自由意志下之首次供述，係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，自屬可信。今原告所提電腦就醫紀錄與病歷記載，悉數為原告親擬，如何期待其寧受行政與刑事責任而仍為真實陳述，此部分被告否認為真正，應由原告證其真正（行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第357 條）。是原告狀稱訪談記錄與事實不符，不具證明力云云，應提出相關證據以實其說。
２、依最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行政法院）87年度判字第2778號判決意旨：「保險對象許○敏、黃曾○里於被告南區分局業務訪問時，均證稱：未曾在原告診所抽血檢驗，有該局訪問紀錄可稽。此項紀錄係由公務人員依法制作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一項之規定，應推定其為真正。被告因據以認定原告病歷之記載抽血檢驗為不實，有虛報醫療費用情事，而處以該醫療費用二倍之罰鍰，揆諸首揭規定，洵無違誤。」即明本件被告依法所制作之訪問紀錄核屬「公文書」性質，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定，本應推定為真正而有證據能力。是原告狀稱被告訪談記錄欠缺公正客觀性，無證據能力云云，毫無所據。至原告提出之押單本暨電腦檔案紀錄，悉為原告診所「內部」作業文件，於補卡還押金時，亦「未」經保險對象簽收確認，或有其他證據（如存根聯、押金收據）等相佐，況押單本上僅載有蔣姓、劉姓甲、劉姓乙及蔣陳姓等4 位保險對象押單還單紀錄，是上開私文書證明力顯有疑義。
（三）原告虛報費用事證明確，被告自得本於職權認定而為處分，原告狀稱其等證人經具結之證詞自較被告之訪談紀錄具有較高之證明力，本於優勢證據之原則，訪談紀錄自無可用云云，委無足取：
１、依最高行政法院59年度判字第410 號判例要旨：「行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束。普通司法機關縱認駕駛人並無業務上之過失責任，但原處分機關對駕駛人應否吊銷駕駛執照，仍應視駕駛肇事之發生，在駕駛人是否未盡道路交通安全規則所定駕駛應注意之責任，而為裁量。」即明被告依全民健康保險法第72條、健保特約及管理辦法所為之處分，與刑事法院認定犯罪是否成立及應科處何種刑罰，性質有別，二者就事實認定證據之證明力要求亦有不同，蓋刑事法院所認定之事實，行政機關雖可以為適用行政法規之依據，惟刑事法院未審酌之事實或因無充分證據足以認定犯罪事實，而行政機關如有其他可佐證之合理證據，自得本於職權認定。
２、細繹臺灣屏東地方法院檢察署96年度偵字第6759號卷內證人證詞，均不足以作為認定原告無本件違規情事之證據：
（1）證人王李秀英、陳菊英、曾祥霖、林文生部分：就證人王李秀英、陳菊英、曾祥霖部分，原處分之核定本未將渠等列入違規事證；至證人林文生所指稱之林鄭貴妹與林福財等2 人部分，則於原告申請複核時，被告已同意不列入違規事證。
（2）證人謝銀票部分：其於偵訊時僅證稱在95年間有至原告診所就醫，每次拿1 個星期藥量，並無用健保卡領取酸痛藥布或其他物品等語，惟此與被告核處原告虛報證人謝銀票健康檢查時有就醫事實之違規事項無涉。
（3）證人陳楊錦絲部分：其於偵訊時證稱只有1 次未帶健保卡至原告診所就醫情形，是用押金處理之後再補卡等語。惟此與被告認其係委由媳婦代行退還押金補卡程序，原告卻虛報伊補卡日有就診紀錄之違規事項相符，原告自不得執此為其有利之認定。
（4）證人鄭甘秀霞部分：其經檢察官質以：為何訴外人鄭哲亞有1 天刷卡2 次之情形，其竟可明確指稱當次補卡日期為95年5 月6 日，惟依斯時距其受訊問時（97年5 月27日）已有2 年之遙，故其證詞顯然異於常情，難謂無疑。
（5）證人陳吳麗花、曾運添部分：渠等雖於偵訊時證稱確實有至原告診所就醫，但從「未」領到30天份的藥，正與訪問紀錄內容與認定原告虛報30日份內服藥之違規情事相符。
（6）證人王天宋、張平妹部分：渠等於偵訊時均證稱95年1 月25日渠等至原告診所就醫，健保卡僅有1 次刷卡紀錄，惟觀之渠等健保IC卡上傳紀錄，渠等在95年1 月25日各有2次之刷卡紀錄，足見渠等於偵查程序中證詞，並不實在。
（7）證人楊昭琴、楊張葉部分：渠等於偵訊時均證稱96年5 月
4 日渠等至原告診所就醫，健保卡僅有1 次刷卡紀錄，惟觀之渠等健保IC卡上傳紀錄，渠等在96年5 月4 日各有2次之刷卡紀錄。再參以證人楊昭琴偵查程序證詞：伊作身體健康檢查時與回診日，均有拿藥之紀錄，核與其96年5月11日藥品明細表所載「此病患不必包藥」有悖，益見渠等偵查程序所為證詞之不可信。
（8）證人蔣立儀、劉貴振、蔣陳阿善部分：⑴渠等於偵訊時雖證稱有欠卡補卡之情形，惟此與被告原核處之違規事項即原告虛報蔣姓及劉姓保險對象就醫紀錄以訛取藥物部分無關。⑵證人蔣立儀、劉貴振、蔣陳阿善與原告診所員工蔣立威屬至親關係（即訴外人蔣立威為證人蔣陳阿善兒子、蔣立儀兄長及劉貴振小舅子），且蔣立威長期為渠等收受健保IC卡至原告診所拿藥，衡情自難期待渠等會具體指摘蔣立威有多刷渠等健保卡取藥之違規情事。⑶又證人劉貴振在偵查程序證稱伊95年間曾至原告診所就醫忘記帶健保卡，後因病情穩定，單純想拿藥，故委託蔣立威代刷健保卡並拿藥等語，惟綜觀劉貴振之健保IC卡上傳紀錄與就醫紀錄明細表，其實際就醫拿藥之欠卡日期為95年5 月1 日與5 月4 日，補卡日期則為95年5 月5 日，就醫拿藥與刷卡日期顯非同一，堪認其上開偵查程序證言不足信採。
３、承前，偵查程序時尚有戴姓、陳楊姓、王姓乙等保險對象未被傳訊，而渠等於被告訪談所述內容已足認定原告之違規情節：
（1）戴姓保險對象於訪問紀錄證稱：「（問：依他倆的看病記錄發現他倆的看病次數很頻繁，自95年1 月至96年6 月每個月都有多次的看病紀錄，是否均有確實去就醫？）…去年則不用本人前往，只要我把3 張健保卡帶到該所就可以以他倆的健保卡領取…（問：那去年95年您孫子的健保卡均是自行前往看病？）去年95年若孫子在上課時則由我順便把他們的健保卡攜往幫他們取藥…。」
（2）陳楊姓保險對象於訪問紀錄證稱：「（問：請問你在95年、96年是否有在甲○○○實施成人預防保健的健康檢查？若是有做檢查，詳細情形為何？）…並沒有再因為其他的任何疾病而在做成人健康檢查又就醫，只有單純去做健康檢查而已。（問：請問你在甲○○○就醫，是否有曾未帶健保卡而欠卡押金的情形？）有的，我在去年曾有一次未帶健保卡而到這家診所就醫的情形，然後過了幾天才回去診所補卡退還押金，而這一次的退還押金及補卡，是由我的媳婦拿我的健保卡去甲○○○補卡。」惟陳楊姓保險對象分別在95年5 月16日、96年1 月13日在原告處單純做健康檢查，當日均有另因疾病就醫之記錄；復觀原告押金記錄本有陳楊姓保險對象於95年9 月17日欠卡押金之紀錄，而翌日（95年9 月18日）當日未因疾病再就醫，卻有刷卡
2 次，申報2 筆醫療費用之記錄。
（3）王姓乙保險對象於訪問紀錄中證稱：「（問：請問你在甲○○○做過健康檢查，檢查當天及看報告當天可有再並看其他疾病？）…是專程去該診所抽血、驗尿，不會併看其他疾病，至於看報告那一天，因檢查結果都是正常，也不需要再開什麼藥，而且也是專程去看報告，也沒看病，我在甲○○○接受健康檢查都是這樣的情形…。」惟王姓乙保險對象分別在95年4 月3 日、96年3 月26日在原告處單純做健康檢查，當日卻均有另因疾病就醫之記錄。
４、被告對於原告虛報陳姓保險對象醫療費用之認定，核與卷內證據資料尚無不合：被告認定原告虛報陳姓保險對象醫療費用之違規情形乃：「貴診所於96年1 月5 日刷其健保IC卡1 次，96年1 月11日刷其健保IC卡2 次，並向本局申報其96年1 月5 日一般常規醫學檢查及疾病就診之醫療費用，96年1 月11日疾病就診之醫療費用。」可知原告申報陳姓保險對象在96年1 月5 日有2 筆醫療費用，其中疾病就診部分刷卡日期為96年1 月5 日，而一般醫學檢查部分刷卡日期為96年1 月11日，經核與陳姓保險對象受訪陳稱：「沒有，這次純粹是做抽血、驗尿的檢查，並沒有合併開藥給我或做其他任何治療」不符，是被告認定原告確有虛報陳姓保險對象醫療費用情事，洵屬有據。原告誤以陳姓保險對象在96年1 月5 日僅有1 筆刷卡紀錄為由，遽認其無可能虛報當日之醫療費用，委無足取。
５、原告對於接受健檢之保險對象同日再行申報診察費用，顯屬以不正當行為申報醫療費用之違規行為：依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第一節通則第8 點規定：「預防保健服務視病情需要，由同一診治醫師併行其他一般診療，不得另外申報診察費。」即明健保特約機構醫師對於保險對象施行預防保健之健檢服務時，倘併為一般診療服務，絕「不」可再向保險對象收取診察費用，蓋健檢費用中業已含有該次診察服務在內。是原告對於接受健檢之陳楊姓、王姓乙保險對象同日再行申報診察費用，核與上開規定有悖，自該當健保特約及管理辦法第66條第1項第8 款之違規行為。又所謂保險對象因疾病就診，併行各種預防保健服務時，固需分成2 筆資料申報，即一般診療與預防保健費用分別申報，惟該一般診療視病情需要，且由預防保健「同一」診治醫師所為，其申報方式自應以併報方式辦理，此觀被告健保審字第0900022529號函說明
一、二即明，足見原告為病人進行預防保健服務時，在未更換其他醫師之前提下，續行為病人進行疾病診療，本不得以重複刷卡方式為之。
６、被告需實際派員訪查保險對象，並勾稽渠等IC卡上傳紀錄、就醫紀錄，始得確認轄下特約醫療院所虛報醫療費用，惟囿於有限之經費人力，被告本無可能發現進而裁處「所有」醫療院所之違規申報情形。是原告以目前被查獲之虛報金額，對照其每月申報支領費用，率稱無詐領醫療費用之可能云云，其論述顯有刻意誤導之嫌。至原告狀稱以負責醫師家人、員工及眷屬之就醫紀錄為例，證明無多刷健保卡虛報醫療費用乙節，所稱個案非違規案例，不足以推翻原有違規事證，要與本件案情無涉。另被告對於原告詐欺乙案聲請再議之後續進度資料，經查僅有臺灣高等法院高雄分院檢察署通知發回續查函件1 紙。
７、原告虛報陳吳麗花等17位保險對象之醫療費用，被告依法追扣金額共計30,523元：
（1）原告虛報陳吳麗花等17位保險對象醫療費用之違規情事，無論自被告核定、複核、全民健康保險爭議審議委員會至訴願審議委員會，認定均為一致：①陳吳麗花部分：原告虛報其96年2 月3 日、3 月10日30日份藥費，虛報金額71
6 元。②陳茂來部分：原告虛報其96年1 月5 日醫療費用，虛報金額405 元。③曾運添部分：原告虛報其96年1 月
4 日、4 月6 日30日份藥費，虛報金額1,656 元。④謝銀票部分：原告虛報其95年6 月19日醫療費用，虛報金額38
6 元。⑤鄭哲亞部分：原告虛報其95年5 月6 日醫療費用，虛報金額396 元。⑥陳楊棉絲部分：原告虛報其95年5月16日、9 月18日、96年1 月13日醫療費用，虛報金額1,
101 元。⑦王天宋部分：原告虛報其95年1 月25日醫療費用，虛報金額386 元。⑧蔣立儀部分：原告虛報其95年1月3 日、1 月27日、2 月11日、2 月13日、3 月4 日、3月7 日、3 月16日、3 月23日、4 月6 日、4 月8 日、4月24日、5 月1 日、5 月2 日、5 月9 日、8 月15日、9月2 日、9 月13日、10月2 日、10月9 日、11月4 日、11月28日、96年2 月16日醫療費用，虛報金額8,379 元。⑨劉仁翔部分：原告虛報其95年1 月5 日、1 月23日、3 月
4 日、3 月23日、4 月6 日、4 月8 日、5 月11日、9 月
2 日、9 月26日、10月5 日醫療費用，虛報金額3,917 元。⑩劉郁苗部分：原告虛報其95年1 月23日、2 月11日、
3 月7 日、5 月11日、10月5 日、96年2 月3 日醫療費用，虛報金額2,354 元。⑪劉黃美秀部分：原告虛報其95年
1 月5 日醫療費用，虛報金額386 元。⑫劉貴振部分：原告虛報其95年5 月1 日、5 月11日醫療費用，虛報金額77
2 元。⑬蔣陳阿善部分：原告虛報其95年1 月3 日、1 月20日、2 月11日、2 月21日、3 月16日、3 月23日、4 月
8 日、4 月18日、4 月25日、5 月16日、8 月23日、9 月23日、9 月28日、10月9 日、11月9 日、12月30日、96年
1 月25日醫療費用，虛報金額6,989 元。⑭張平妹部分：原告虛報其95年1 月25日醫療費用，虛報金額386 元。⑮楊張葉部分：原告虛報其96年5 月4 日醫療費用，虛報金額773 元。⑯楊昭琴部分：原告虛報其96年5 月4日 醫療費用，虛報金額405 元。⑰王生塔部分：原告虛報96年3月26日、3 月29日醫療費用，虛報金額730 元。
（2）本件被告核定、複核、全民健康保險爭議審議委員會至訴願審議委員會程序，針對原告虛報陳吳麗花等17位保險對象醫療費用之認定，要因被告96年8 月1 日至96年8 月6日派員訪查原告及陳吳麗花等14位保險對象，據實記載製作之「訪問紀錄」，及比對保險對象「健保IC卡資料」、「門診就醫紀錄明細表」及「門診紀錄表」等資料而成。復全民健康保險爭議審議委員會另有參酌蔣立儀等4 位保險對象95年5 月間「入出境紀錄」，益證渠等訪查紀錄內容與事實相符。
（四）被告依規定處以原告停止特約2 個月之處分，於法洵屬有據：按「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十六條違規處分裁量基準」第4 點：「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額超過新臺幣二萬五千元，未逾新臺幣五萬元者，處停止特約二個月。」第6 點第5 款：「依第三點或第四點規定，應處停止特約一個月或二個月之保險醫事服務機構，如其主要違規類型有下列情事之一時，得加重其停約之月數：5 、未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用。」原告明確違規事實部分（即針對謝姓、蔣姓及其家人、陳吳姓、曾姓、戴姓及其家人、陳楊性、王姓乙等保險對象），其虛報就醫費用及違規金額達32,081元〔計算式：386 ＋（8,379 ＋6,989 ＋3,
917 ＋2,354 ＋386 ＋772 ）＋（716 ＋265 ）＋1,656＋（1,771 ＋1,771 ）＋1,603 ＋1,116 ＝32,081〕，是被告依裁量基準第4 點規定，自得處以原告停止特約2 個月之處分。且縱原告違規金額未達25,000元，因其主要違規情事尚包括未實際診治保險對象，自創就醫序號，而虛報醫療費用等情（諸如：戴姓、陳楊姓保險對象部分），是被告依上開裁量基準第4 點規定，亦得加重停止特約之月數至2 個月。
（五）至於原告聲請調查證據部分均無必要，理由如下：⑴調閱刑事偵查卷宗部分：按刑事法院所認定之事實，行政機關雖可以為適用行政法規之依據，惟刑事法院未審酌之事實或因無充分證據足以認定犯罪事實，而行政機關如有其他可佐證之合理證據，自得本於職權認定。本件被告所為處分所依據事證極為明確，縱無刑事偵查筆錄內容相佐，亦足以認定原告違規情事，實無再行調閱刑事偵查筆錄之必要性。⑵再行傳喚受訪者到庭證述部分：被告訪查過程均遵守訪查作業之規範，所為訪問紀錄亦屬受訪者在其自由意識下陳述，經被告訪查人員據實記載，再經渠等以親自檢閱或由訪查人員朗讀方式來確認登載內容與其所述相符，更有受訪人簽名、蓋章或按捺指印證明內容無誤。是上開訪問紀錄足徵原告確有多刷保險對象之健保IC卡，自創就醫紀錄，申報未實際看診日期醫療費用等情事，實無再行傳喚受訪者到庭證述之必要。⑶調取原告所指17位保險對象至原告診所掛號上傳紀錄部分：該17位保險對象至原告診所掛號上傳紀錄，悉數詳載於被告所提卷附「民眾IC卡資料上傳查詢」，自無再命被告提出之必要。又原處分所稱原告利用實施健康檢查機會，同時違規申報看診就醫之保險對象（如編號6 陳姓保險對象、編號11謝姓保險對象、編號13陳楊姓保險對象、編號22王姓乙保險對象等），渠等IC卡重複掛號上傳時間，間距相隔均不到1 分鐘，益證原告確有第1 次掛號時重複刷卡虛報醫療費用之違規情事。⑷傳喚耀聖資訊科技股份有限公司員工湯昭儒到庭證述部分：原告診所醫療資訊系統係其自行委由民間業者耀聖資訊科技股份有限公司建置辦理，全「無」公信力可言，被告依規定掌握原告診所之違規事證（如訪問紀錄、健保IC卡上傳資料等），當較具證據優勢；且該系統紀錄資料（如押單日期、還單日期等）概由原告自行填具繕打，縱無修正之紀錄，亦難謂無虛偽造假之嫌，斷不可採。又耀聖資訊科技股份有限公司員工僅能針對原告自行繕打後之系統資料作「形式」判讀，對於原告是否確有重複刷卡虛報醫療費用之違規情事毫無所悉。是本件自無傳喚該公司員工湯昭儒到庭證述之必要性。
五、按「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第五十五條第二項規定訂定之。」、第66條第1 項第7 、8 款規定「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：…七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。…」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」為健保特約及管理辦法第1 條、第66條第1 項第7 、8 款、第70條所明定。又政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2 項授權主管機關行政院衛生署訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法以為規範，為法規命令。另依兩造於健保特約醫事機構合約第1 條第1 項、第22條亦約明「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法33條、第34條（95年2 月8 日修正發布為第66條）、第35條所列情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」等語，是上開法規命令及契約約定均生拘束兩造之效力。
六、本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有健保特約醫事機構合約、被告96年10月29日健保醫字第0960052966號函、96年12月26日健保醫字第0960053228號函、爭議審定、訴願決定附本院卷第88-93 、47-51 、52-62 、19-24頁、97年10月22日健保醫字第0970039621號函附原處分卷第44頁可稽，洵堪認定。至於兩造爭執原告是無健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 、8 款情事、原處分是否適法等項，本院判斷如下：
（一）關於未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用部分：
１、經查，本件保險對象陳吳麗花於95年初有未到原告診所就診，由其子代為領藥之事；林鄭桂妹於95年初起至年中止，有3 次未到原告診所就診，由其子代行取藥之事；林福財於95年初起至年中止，有1 次未到原告診所就診，由其子代行取藥之事；戴昊均、戴偉華於95年初起至年中止，有5 次未到原告診所就診，由其祖母戴黃金連代行取藥之事各情，為原告所不爭執，且有陳吳麗花、林鄭桂妹、林福財、戴黃金連訪問紀錄、原告說明書附原處分㈡卷第39、52、157 、528 頁可參，是原告對上開保險對象未加診治（診察），卻自創渠等因病（例如：急性上呼吸道感染）就醫紀錄，除藥費外尚向被告虛報醫療費用（如診察費、藥服費等，保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第41、57、72、162 、163 、178 、179 頁參照），足堪認定，是被告辯稱原告有違反健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 款「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」情事，洵堪信實。
２、又觀諸前揭保險對象95年初至年中之保險對象門診就醫紀錄明細表所載病名多為「急性上呼吸道感染」之突發急性感染，其感染種類、程度及範圍非經對保險對象診察無從自往昔病歷紀錄判斷，而保險對象未親往原告診所就醫，原告尤無從對之提供診治等醫療服務，其向被告申報對保險對象陳吳麗花等之診察費、藥服費等醫療費用，自屬虛報。原告主張病人家屬代為看診或拿藥，仍有對保險對象提供醫療服務云云，核無可採。其進而稱家屬代為看診或拿藥，僅可依健保特約及管理辦法第65條第1 項第2 款規定扣減其醫療費用10倍金額，不得依健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 款規定停止特約云云，亦屬誤解。
３、次按「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核保險對象繳交之保險憑證及身分證件等文件是否相符、保險憑證是否在有效期限內，繳交兒童健康手冊者，並應查核是否蓋妥投保單位章戳；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。」為行為時（91年8 月22日修正發布）之全民健康保險醫療辦法第10條所明定，是屏東縣醫師公會縱未以96年6 月14日方以屏縣總醫字第092 號函宣導保險對象應親自就診，原告依法及健保特約醫事機構合約規定仍應拒絕人其以保險對象身分就醫取藥，原告執屏東縣醫師公會在96年6 月14日方以屏縣總醫字第092 號函宣導，稱伊並無違反健保特約及管理辦法第65條第1 項第2 款規定之故意云云，亦不足執以為對原告有利之認定。
（二）關於其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用部分：
１、陳吳麗花、曾運添部分：陳吳麗花、曾運添在原告診所就醫，或開3 日、或開3 ～5 日份的口服藥，該診所未曾開給30日份藥物的情形一節，業據渠等於被告業務訪問時陳述甚明〔訪問紀錄附原處分㈡卷第38、39頁、詢問筆錄附臺灣屏東地方法院檢察署96年度偵字第6759號偵查卷（下稱偵查卷）第35、41頁參照〕，從而，原告申報陳吳麗花96年2 月3 日、3 月10日之30日藥費核減3 日後之金額71
6 元（已核減3 日）、曾運添96年1 月4 日、4 月6 日30日份藥費核減5 日後金額1,656 元（保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第42、43、214 頁參照），確有虛報之情形，即足認定。至於曾運添96年1 月4 日檢測報告固可證明曾運添當時之身體狀況，惟尚不足以證明其有向原告領取30日份藥品之事。又陳吳麗花、曾運添於原告診所就醫之經過業經渠等於被告業務訪問及偵查時陳述綦詳，原告聲請再行傳訊2 人調查就醫之經過，核無必要。
２、陳茂來、王天宋、張平妹、楊張葉、楊昭琴、王生塔、謝銀票部分：前揭保險對象於被告為業務訪查時均稱在原告診所體檢，純粹是做抽血、驗尿的檢查，體檢及看體檢報告當天並沒有開藥或做其他治療等語屬實（訪問紀錄附原處分㈡卷第117 、118 、309 、339 、340 、229 、230頁參照），從而，被告辯稱：原告於前揭保險對象體檢當日，或看體檢報告當日，另申報診療之醫療費用：①陳茂來：96年1 月5 日醫療費用金額405 元、②王天宋：95年
1 月25日醫療費用金額386 元、③張平妹：95年1 月25日醫療費用金額386 元、④楊張葉：96年5 月4 日醫療費用金額773 元、⑤楊昭琴：96年5 月4 日醫療費用金額405元、⑥王生塔：96年3 月26日、3 月29日醫療費用金額73
0 元、⑦謝銀票：95年6 月19日醫療費用金額386 元（保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第129 、312 、
324 、345 、357 、233 頁參照），有虛報情事等語，即堪信為真實。至於保險對象王天宋、張平妹、楊張葉、楊昭琴於偵查中改稱渠等於體檢當日，（或）看體檢報告亦拿藥云云，惟上開各語與渠等於被告訪查時所稱各語相扞格，而審諸王天宋、張平妹、楊張葉、楊昭琴等人於被告業務訪查時距渠等體檢之時僅3 、5 個月，渠等於訪查時所為之陳述，就細節多所舖陳，反觀渠等嗣於偵查中（距體檢之時已逾1 年）則泛稱「（你如何確定95年1 月25日有去看診）那次去做身體檢查，有抽血、驗尿及拿藥。」、「（只有一次，為何可以做身體檢查及拿藥）我也不知道診所如何業，我是患者，只是去看病而已。」、「（只有一次，為何可以做身體檢查及拿藥）我也不知道，反正我就是有去看病，也只刷了一次健保卡。」（詢問筆錄附偵查卷第45-47 頁參照），就醫情形則未提及，而上開保險對象受被告訪查時（96年8 月3 日）距事發之時較其於偵查作證之時（97年6 月2 日）早約10個月，如其於訪查時猶有記憶不明之事，則對該等事實之記憶依常情當隨時間流逝益加模糊；又前揭保險對象與原告素無怨隙，如渠等有於體檢或看體檢報告當日同時看診治療之事，當無否認，設詞構陷之理，是王天宋、張平妹、楊張葉、楊昭琴等於10個月後於偵查中翻異前詞，應係事後迴護原告之詞，應以距事發之時較近之業務訪查時陳述為可採。原告就此之主張，不足採信。又王生塔、陳茂來於原告診所就醫之經過業經渠等於被告業務訪問時陳述綦詳，原告聲請再行傳訊2 人調查就醫之經過，核無必要，併此敘明。
３、鄭哲亞部分：此部分經訴外人鄭甘秀霞（保險對象鄭哲亞之祖母）於被告為業務訪查時表示：去年（95年）有一次鄭哲亞在這家診所有曾欠健保卡而押金的情形，然後過了幾天才拿其健保卡回診所補卡，但並未再帶鄭哲亞回去診所看診等語無訛（訪問紀錄附原處分㈡卷第246 、247 頁參照），參諸原告所提之押金記錄本中95年5 月2 日確有記載其欠卡押金之事（原處分㈡卷第573 頁參照），惟原告於鄭哲亞95年5 月6 日補卡當日，明知其無就醫事實，竟利用補卡多刷健保卡，進而申報診療之醫療費用金額39
6 元（民眾IC卡資料上傳查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第248 、249 頁參照），其有虛報情事，可堪認定。至於鄭甘秀霞於偵查中改稱補卡當日，亦有帶鄭哲亞看診云云，惟上開各語與其於被告訪查時所稱各語相扞格，而審諸於被告業務訪查時（96年8 月2 日）所為之陳述，就細節多所舖陳，反觀其於偵查中97年5 月27日則僅泛稱有帶鄭哲亞看診（詢問筆錄附偵查卷第42頁參照），而前揭保險對象鄭哲亞、鄭甘秀霞與原告素無怨隙，如鄭哲亞於補卡時，確有看診之事，鄭甘秀霞當無否認設詞構陷之可能；況鄭甘秀霞受被告訪查時距事發之時較其於偵查作證之時早9 月有餘，如其於訪查時猶有記憶不明之事，則對該等事實之記憶依常情當隨時間流逝益加模糊，是其於歷時9 個月後，於偵查中翻異前詞，應係事後迴護原告之詞，應以距事發之時較近之業務訪查時陳述為可採。原告就此之主張，不足採信。
４、陳楊棉絲部分：被告為業務訪查時，保險對象就其於原告診所就醫情形陳稱：95年、96年都有在該診所做健康檢查，而做檢查前都會向該診所預約，所以檢查當日並沒有因其他疾病而再就醫，又去年（即95年）在該診所就醫曾有一次忘記帶健保卡，然後過了幾天才由我的媳婦拿我的健保卡回去該診所補卡，我並沒有再去看診等語屬實（訪問紀錄附原處分㈡卷第253 、254 頁參照）；詎原告明知保險對象並未於體檢、補卡當日，並未因病就診，竟95年5月16日、96年1 月13日體檢當日、95年9 月18日補卡當日，多刷其健保卡，另行申報診療之醫療費用金額共計1,10
1 元（民眾IC卡資料上傳查詢、押金記錄本、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第255 、579 、259-263頁參照），此部分醫療費用確屬虛報一節，即堪認定。至於保險對象陳楊棉絲於偵查中改稱伊於體檢當日、補卡時，亦拿藥云云，惟上開各語與其於被告訪查時所稱各語相扞格，而審諸於被告業務訪查時（96年8 月2 日）所為之陳述，就細節多所舖陳，反觀渠等嗣於偵查中97年5 月27日則僅泛稱依規定抽血檢驗就不能再領藥，我會要求醫生開藥給我，他也有開（詢問筆錄附偵查卷第41頁參照），至於因何病症開藥則未加說明，而陳楊棉絲與原告素無怨隙，如其於體檢、補卡時，確有看診之事，於被告訪查時當無否認設詞構陷之理；再者上開保險對象受被告訪查時距事發之時較其於偵查作證之時早9 月有餘，如其於訪查時猶有記憶不明之事，則對該等事實之記憶依常情當隨時間流逝益加模糊，其於歷時9 個月後，再於偵查中翻異前詞，應係事後迴護原告之詞，應以距事發之時較近之業務訪查時陳述為可採。原告就此之主張，不足採信。
５、蔣立儀、劉仁翔、劉郁苗、劉黃美秀、劉貴振、蔣陳阿善部分：此部分業據保險對象蔣立儀於被告業務訪查時陳明：蔣陳阿善、劉貴振、劉仁翔、劉郁苗、劉黃美秀、劉貴振分別為蔣立儀之父、配偶、子、女、婆婆，渠等都曾至甲○○○就醫，一日內刷健保卡2 次或2 次以上的情形，係因為看病每次都會再多拿其他的腸胃藥、胃藥等不同疾病的用藥，所以該診所才會多刷她們的健保卡，至於劉黃美秀去年在該診所有同日就醫1 次刷健保卡2 次的情形，則是那一天同時看酸痛、腸胃疾病，併一起拿藥，才會有同一日刷健保卡2 次的情形，另外劉貴振在95年5 月會在該診所有同日就醫1 次刷健保卡2 次的情形，則是因為我們家要出國，所以他去看病時，請該診所多開一些感冒、腸胃方面的藥備用，所以才會有同一日刷健保卡2 次的情形，而其與家人的健保卡都是自己使用，親自至診所就醫並都會帶著健保卡，沒有欠卡押金情形等語無訛，且有蔣立儀、劉仁翔、劉郁苗、劉貴振等之入出境資料附爭議審定卷第640 頁可參，洵堪信實。原告稱蔣立儀、劉仁翔、劉郁苗、劉黃美秀、劉貴振、蔣陳阿善等有未帶健保卡欠單就醫情形，伊於95年6 月後已完全登載於押金記錄本云云，自無可採。從而，原告就前揭保險對象有於一日多次刷健保卡，而分別虛報前後不同時日就診醫療費用：①蔣立儀：虛報95年1 月3 日、1 月27日、2 月11日、2 月13日、3 月4 日、3 月7 日、3 月16日、3 月23日、4 月6日、4 月8 日、4 月24日、5 月1 日、5 月2 日、5 月9日、8 月15日、9 月2 日、9 月13日、10月2 日、10月9日、11月4 日、11月28日、96年2 月16日醫療費用，金額共計8,379 元。（民眾IC卡資料上傳查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第402-410 頁參照）②劉仁翔：虛報95年1 月5 日、1 月23日、3 月4 日、3 月23日、4 月6 日、4 月8 日、5 月11日、9 月2 日、9 月26日、10月5 日醫療費用，金額共計3,917 元（民眾IC卡資料上傳查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第440-446 頁參照）。③劉郁苗：虛報95年1 月23日、2 月11日、3 月7 日、5 月11日、10月5 日、96年2 月3 日醫療費用，金額共計2,354 元（民眾IC卡資料上傳查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第454-458 頁參照）。④劉黃美秀：虛報95年1 月5 日醫療費用，金額為
386 元（民眾IC卡資料上傳查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第465 、466 頁參照）。⑤劉貴振：
虛報95年5 月1 日、5 月11日醫療費用，金額共計772 元（民眾IC卡資料上傳查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第469 、470 頁參照）。⑥蔣陳阿善：虛報95年1 月3 日、1 月20日、2 月11日、2 月21日、3 月16日、3 月23日、4 月8 日、4 月18日、4 月25日、5 月16日、8 月23日、9 月23日、9 月28日、10月9 日、11月9日、12月30日、96年1 月25日醫療費用，金額共計6,989元（民眾IC卡資料上傳查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈡卷第420-429 頁參照），自足信為真實。至於保險對象蔣立儀、劉貴振、蔣陳阿善於偵查中改稱有欠卡、補刷情形，惟上開各語與蔣立儀於被告訪查時所稱各語相扞格，而審諸於被告業務訪查時（96年8 月6 日）所為之陳述，就細節多所舖陳，反觀蔣立儀嗣於偵查中97年
6 月2 日則僅泛稱有時會委託任職於原告診所之蔣立威（蔣立儀之兄、蔣陳阿善之子）拿藥，補刷卡之時間次數忘了，而劉貴振、蔣陳阿善則稱95年1 月到10月至少2 次以上（劉貴振部分）、或1 年2 、3 次（蔣陳阿善部分）（詢問筆錄附偵查卷第52、53頁參照），核與前揭劉貴振補刷卡次數僅2 次、蔣陳阿善補刷卡次數95年一年間為16次亦有未合，而渠等與任職於原告診所之蔣立威具親屬關係，且與原告素無怨隙，如渠等確有欠卡補卡之事，則蔣立儀於被告訪查時，文過飾非唯恐不及，當無否認設詞構陷之理，再者，上開保險對象受被告訪查時距事發之時較其於偵查作證之時早9 月有餘，如其於訪查時猶有記憶不明之事，則對該等事實之記憶依常情當隨時間流逝益加模糊，其於歷時9 個月後，再於偵查中翻異前詞，應係事後迴護原告之詞，應以距事發之時較近之蔣立儀於業務訪查時陳述為可採。原告就此之主張，不足採信。
６、再全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第一節通則第8 點規定：「預防保健服務視病情需要，由同一診治醫師併行其他一般診療，不得另外申報診察費。」可知健保特約機構醫師對於保險對象施行預防保健之健檢服務時，倘併為一般診療服務，不可另向保險對象收取診察費用，而一般診療視病情需要，且由預防保健「同一」診治醫師所為，其申報方式亦應以併報方式辦理（被告90年8 月30日健保審字第0900022529號函意旨參照），是原告對保險對象陳楊棉絲等人，於健檢或看健檢報告同日再行申報診察費用，核與上開規定有悖，自該當健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 款之違規行為。又陳楊棉絲等人於健檢當日並未另行看診治療取藥，原告主張前揭保險對象有因疾病就醫併進行預防保健云云，並無可採，已如前述，是原告依屏東縣醫師公會按被告90年8 月30日健保審字第0900022529號函轉發公文，主張其可就前揭陳楊棉絲等保險對象重複刷卡云云，亦無可採。
７、據上，原告確有以前揭不正當行為或以虛偽之證明等方式，申報醫療費用共計30,137元乙節，足堪認定。至於原告稱伊負責醫師乙○○及其妻、兒、家人從90年1 月1 日起未曾在原告診所申報就醫紀錄、原告員工及眷屬，除蔣立威外，在原告診所之就醫刷卡紀錄次數皆很少，原告負責醫師車禍導致第12胸椎壓迫性骨折、其父、妻分別患直腸癌、腦下垂體腫瘤，多年來皆自行服藥，並未向被告申報醫療費用、且被告在95年平均每月收入達200 萬元，核與前揭原告違章事實之認定無涉，原告執之主張伊故不可能詐領平均1 個月2,267 元之醫療費用云云，要無可取。
（三）復按最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行政法院）87年度判字第2778號判決意旨謂：「該局訪問紀錄…此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第35
5 條第1 項之規定（現行之行政訴訟法第176 條規定準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定），應推定其為真正。
」上開保險對象之業務訪查訪問紀錄係被告所屬高屏分局員實地訪視保險對象所製作，而業務訪查訪問紀錄係受訪之保險對象在自由意識下陳述就醫經過，經被告之訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與所述相符後，始由受訪人簽名、蓋章，係屬公文書；渠等自由意識下之供詞，係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應推定為真正。另參酌上揭保險對象於偵查中作證時，距離被告訪查後已逾9 個月以上之時間，核其證述內容與被告訪查時所述有前後多有不一致情形。茲以被告派員訪談時，距離本件事故發生時甚為接近，記憶猶新，且訪查時，受訪對象與原告間僅屬保險對象與診所間之關係；至於偵查中所為證述，事涉刑責，影響行為人甚鉅，所為證言難免有維護、偏袒之虞，自應以渠等於事發之初，在被告訪談人員訪查時之陳述較可採信。原告主張被告之業務訪問紀錄，常因受訪者教育程度、表達能力及記憶隨時日間隔而漸趨模糊或失真，應認不具證明力及無證據能力，應以該等病患於臺灣屏東地方法院檢察署96年度偵字第6759號案件偵查中之證詞為據云云，核無可採。
（四）又系爭病歷、就醫紀錄、押金記錄本為原告所製作，而被告針對醫療服務機關所申報之醫療服務案件，依法得抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查，因此醫療服務機關如有心虛報，為便利向被告申請醫療費用及應付抽查，即會配合申報項目製作病歷、押金記錄本及就醫紀錄，而本件原告有前揭未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用及其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用情事，已如上述，則原告執其診所之醫療資訊系統並無押還單紀錄在同1 日之情事，且無任何修正之紀錄，本件應以原告電腦記載之就醫紀錄、押金記錄本等據云云，主張伊無前揭違章事實，殊非可取。又本件原告係以上揭欠卡補卡（民眾IC卡資料上傳查詢參照）或未就診而多刷保險對象健保卡等方式，虛報醫療費用，非修正電腦紀錄及利用調整電腦日期以重覆刷卡，從而，原告聲請傳訊耀聖資訊科技股份有限公司人員湯昭儒，欲證原告之醫療資訊系統並無押還單紀錄在同一日之情事，且無修正紀錄及利用調整電腦日期而重覆刷卡之情事云云，核與本件判決結果不生影響，並無調查之必要。再者，行政罰與刑罰之構成要件不同，而刑事判決與行政處分，原可各自認定事實，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束（最高行政法院59年判字第410 號、75年判字第309 號判例意旨參照），本件原告有健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 、8 款情事，已如前述，原告之負責醫師所涉詐欺等案件縱經檢察官處分不起訴及該不起訴處分書認保險對象陳吳麗花及及曾運添部分為申報錯誤，均不生拘束本件之效力，併此敘明。
（五）綜合上述事證，堪認原告對前揭保險對象陳吳麗花等人確有未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用及以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用等違規情事。
七、末按「保險醫事服務機構經查有本辦法第六十六條第一項第一款至第三款情事之一者，處停止特約一個月。如有同條項第四款至第八款情事之一者，依其情節處停止特約一至三個月。」、「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額超過新臺幣二萬五千元，未逾新臺幣五萬元者，處停止特約二個月。」、「依第三點或第四點規定，應處停止特約一個月或二個月之保險醫事服務機構，如其主要違規類型有下列情事之一時，得加重其停約之月數：…5.未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用。」為全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準第2 點、第4點、第6 點第5 款所揭明，而上開違規處分裁量基準係被告為使被告暨所屬各分局遇有保險醫事服務機構違反健保特約及管理辦法、全民健康保險法及健保特約醫事服務機構合約規定，處停止特約時，能符合比例原則，並達成處分一致性，本於職權分別就健保特約及管理辦法第66條規定之各項違規案件之不同情節，訂定不同之處罰額度，復就行為人之事後態度、是否配合繳回其不當申報之費用等分別作為減輕處罰之事由其除作原則性或一般性裁量基準外，另有例外情形之裁量基準，未逾越法律規定，從而，被告及所屬辦理相關業務援引上開裁罰基準作成行政處分，自屬適法。查本件原告為與被告簽訂特約提供保險對象適當醫療保健服務之醫事服務機構，其就保險醫事服務機構應依處方箋或病歷記載提供醫療服務、醫療費用申報內容應與病歷記載相符，不得未診治保險對象自創就醫紀錄，虛報醫療費用或以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用等事，知之甚詳，竟仍為前揭自創就醫紀錄，虛報醫療費用、以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用之行為，顯有違章行為之故意，而應受罰。從而，原處分審酌原告有違反健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 、8 款規定之未診治保險對象，自創就醫序號，虛報醫療費用、未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用情事，其不當申報醫療費用金額超過25,000元，未逾5 萬元等違章情節，依健保特約及管理辦法第70條，並參考上開全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準等規定，核定停止原告特約2 個月，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，核並無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，於法並無不合。
八、綜上所述，原處分關於停止特約部分之認事用法並無違誤，原告以原處分已執行完畢，提起確認原處分關於停止特約部分違法之訴訟，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 8 月 27 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 王碧芳
法 官 程怡怡法 官 周玫芳上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 8 月 27 日
書記官 何閣梅