臺北高等行政法院判決
97年度訴字第03246號98年11月12日辯論終結原 告 甲○○送達代收人 乙○○訴訟代理人 李嘉慧律師被 告 中央健康保險局北區分局代 表 人 丙○○（經理）住同訴訟代理人 景玉鳳律師複代理人 沈建宏律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年10月31日衛署訴字第0970042356 號 訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於民國（下同）96年10月2 日以其經財團法人長庚紀念醫院診斷病名為「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者（ICD-9 ：959.99）」，檢具96年9 月27日加蓋醫師及特約醫院戳章之重大傷病證明申請書，以網路傳輸方式向被告申請核發重大傷病證明，經被告審查，以「Chronic SDH 不在急症之列」，不符全民健保重大傷病範圍為由，以96年10月12日全民健康保險重大傷病核定審查通知書（受理編號00000000000 ）核定不同意發給重大傷病證明。原告於96年11月9 日申請復核，經被告審查後，再以96年11月23日全民健康保險重大傷病核定審查通知書（受理編號00000000000 ）以依原告所附資料顯示其病況不符目前全民健康保險重大傷病範圍第12項之規定為由，核定不同意發給重大傷病證明。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以97年5 月19日健爭審字第0970007576號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告起訴主張下列各情，並聲明：⑴訴願決定、爭議審定、原處分均撤銷。⑵應命被告就原告96年10月3 日重大傷病申請案作成准予核發重大傷病證明之行政處分。
（一）本件原告於96年7 月16日因發生連續嘔吐情況，症狀與其
9 6 年2 月22日急性腦出血剛發生時部分症狀極為相似，家人恐其再有腦出血情形，經以救護車將之送往財團法人長庚紀念醫院（下稱台北長庚醫院）急診，經檢查排除腦出血及顱內感染的可能，而以腸阻塞（Ileus ）治療。雖遵醫囑填寫住院通知單同意在台北長庚醫院住院詳細檢查，但卻遭涉嫌以詐欺不當方式，不顧原告安危，擅自強行用救護車將原告轉送財團法人長庚紀念醫院林口分院（下稱林口長庚醫院），由於原告有腦萎縮的病況，腦部在缺乏安全固定、有效保護的情況下，根本就禁不起救護車從台北到林口高速飛馳，一路顛簸振盪，頭部不斷強烈搖晃碰撞擔架，到林口時已呈意識不清，陷入昏睡狀態。家人要求找醫師救治，但出面導引的護士，卻以種種理由推託，並以無健保房需日付新臺幣（下同）1,500 元差價，否則不能住院為由，不理會家屬要醫師說明為何變卦的要求，誘騙脅迫病人家屬簽下注院同意。此後2 天由於沒有醫師診察，缺乏積極有效的治療，原告病情急遽惡化，7 月
20 日 清晨即接到病危通知，7 月23日晚更因受誘導蒙騙，家屬被迫填寫空白制式的腦室腹腔導水管引流手術同意書及麻醉同意書，並在未獲正確告知的情況下，被騙簽名。手術後，原告並未如主治醫師信誓旦旦保證地復原，反而陷入昏迷癱瘓，生命徵象及不穩定。但主治醫師不僅未積極救治，反而不同意甚至阻撓會診，不給與必須的治療，使得原告病情一直未能改善，昏迷多日而無起色。由於存在醫療糾紛，院方為文過飾非，不僅隱瞞病情，甚至不實登載病歷，企圖瞞上欺下，混淆視聽。嗣後院方雖承諾儘速就符合重大傷病的部分病情提出重大傷病認定的申請，但實際卻一再無故拖延，弄虛作假，甚至故意遺漏必要資料，用拒不補件影響、阻撓被告的審核，企圖使為不利於原告的認定。
（二）被告的審查嚴重違反法定程序，違背事實，應屬自始無效。
１、依「重大傷病證明卡申請與換發注意事項」的規定，原告某些病況既經醫師確診為重大創傷ISS ＞16分，屬於公告之重大傷病，並經林口長庚醫院用印收費，協助代辦申請，被告的審查官員就應依據法令，針對醫師確診提出申請的病名「國際疾病分類代碼95999 ，重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數16分以上者，ISS ＞16分」及其檢具的文件資料，進行審查，而非捨正道而就旁門左道，公然違反法定程序，不避瓜田李下、角色混淆、利害衝突，破壞各司其職防弊的分工，故意不審查醫師所提的診斷病名及所附資料，反而蹊蹺地故左右而言他，自己另提原本就不屬於衛生署公告的重大傷病病名「Chronic SDH 」，然後自行審查，再以「Chronic SDH 」不在急症之列為由，不同意發給重大傷病證明。既然「Chronic 」中文意思為慢性的，不論其後跟著的病名為何，必然不在急症之列，且「Chronic SDH 」根本就不屬於衛生署公告的重大傷病，隨便怎麼審，當然也是保證不屬於重大傷病。被告這種為「不同意」而「不同意」，違背職務、弄虛作假、偷換概念的審查方式，明顯未審先定、怠忽職守、濫用職權與事實不符。
２、原告在林口長庚醫院住院期間，院方在病房內公示的診斷分別為「Epilepsy」（癲癇）及「Hydrocephalus s/p 」（水腦症術後），先後的診斷從「其他型態之癲癇伴有難控制之癲癇」到「多發性神經纖維瘤、水腦症、腦出血、高血壓」，卻沒有「Chronic SDH 」的診斷。被告再次審查的醫師不能憑空臆斷、無中生有，創造出此病患乃「Chronic SDH 」（慢性硬膜下血腫）引起之併發症」的不實結論。畢竟原告從96年7 月因病況危急，多次進出加護病房，怪病叢生，表現出來的多是神經學上的急症，到96年10月院方代為提出本件重大傷病申請時，一直被列為「重急症病人」來治療處理及計價收費。被告職司審查醫院處方診療，核撥醫療費用，對於原告病情發展和醫師所做的診斷治療，是否與「Chronic SDH 」有關，應是知之甚詳，不該有誤。事實真相只有一個，審查官員不能罔顧事實，選擇性辦案、割裂式審查，違反有利不利一律注意、禁止恣意原則，故意斷章取義，以偏蓋全，更不容視不同用途需要歪曲事實、調整說法。審查醫師既然審查而不質疑林口長庚醫院所檢附所謂原告的完整病歷資料，就應該就事論事、實事求是，具體引述事實依據，根據專業判斷，做出明確的結論，而不該含糊其詞、混淆視聽，用一個似是而非、不專業的說法，企圖兼容並蓄概括所有病症，從而瞞上欺下愚弄百姓。因為原告如同審查醫師一般，也是父母生父母養的，絕對不是其所稱「Chronic SDH 的併發症」，審查醫師竟然無法有憑有據地明確審查，清楚交代哪些病症是「Chronic SDH 」的併發症和其與本件審查的關連性，徒然自暴其短，顯露事實不清審查不實的真相。
（三）全民健康保險爭議審議委員會的醫療事實專家雖然一改被告審查醫師上述「此病患乃Chronic SDH （慢性硬膜下血腫）引起之併發症」的說法，更改診斷為「左側額顳頂葉慢性硬膜下出血併鈣化現象」，但未能說明其依據為何，如何審出此診斷，且其所指稱卷附相關資料顯示：「申請人過去病史包括高血壓、腦中風…慢性硬腦膜下出血併鈣化現象而入院接受治療，並無外傷病史」一節，並非完全真實的引述，與長庚醫院病歷記載多有出入，與事實亦不相符，對於原告住院期間特別是手術後各種突發急症表現如突然陷入昏迷、癱瘓、急性胃出血、呼吸心跳急速甚至瀕臨呼吸衰竭、突發性體溫不穩定、血壓飆高、血氧陡降、呼吸道受阻、癲癇急性特大發作等多次需要緊急搶救的病情發展，隻字不提，也解釋不了按「重急症病人」治療而健保照單付費近百天的事實。該會專家沒有事實根據違法做出上述「慢性硬腦膜下出血併鈣化現象」的不實診斷，再夾雜個人臆斷，混充包裝以卷附相關資料的形式出現，然後演繹重複於該會審定理由3 、綜合判斷中的作法，顯然不具合法性、真實性與相關性，只能靠躲在機密的保護傘下，才能逃避質疑不被拆穿。該會的專家意見禁不起質證，也未經質證，當然不能成為定案的唯一證據，但由於違法不當列為機密，不容質疑也不允許原告到場陳述意見，剝奪原告言詞辯論的機會，完全排除於行政爭訟程序之外，顯然違反憲法第16條保障人民訴願及訴訟之權。
（四）本件原告於轉院過程中受有頭部外傷，以致到達林口長庚醫院後腦部病情突發加遽惡化之事實，符合「急性外傷」重大傷病範圍。原告於96年7 月16日係因連續嘔吐不止而入台北長庚醫院治療，檢查後醫院排除原告有腦出血與顱內感染之可能，而以腸阻塞治療，家屬亦遵醫囑住院詳細檢查。然而醫院方面因不明原因於96年7 月17日下午，以救護車將原告轉診至林口長庚醫院，惟台北長庚醫院於救護車上未對原告最脆弱之頭部加以安全地固定，甚至隨車之救護人員亦付之闕如。原告於此路途中受有頭部外傷，導致進入林口長庚醫院治療時，病情已非僅有在台北長庚醫院之腸阻塞而已。因此，林口長庚醫院為原告向被告以重大傷病範圍第12項「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者」申請重大傷病證明，應符合IS
S 急性外傷引致病症之標準。
（五）被告於審查林口長庚醫院所提出之重大傷病證明申請時，應就病歷摘要、檢查報告等記載詳為斟酌審查，詎被告、爭議審議及訴願機關未詳為檢閱病歷摘要及檢查報告，率予否准重大傷病證明之申請，違背自行負擔費用辦法第2條第1 項第4 款規定意旨，未盡審查義務而有違依法行政原則：
１、按自行負擔費用辦法第2 條第1 項第4 款規定：「保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為本法第三十六條所稱之重大傷病，得檢具下列文件，向保險人申請重大傷病證明：
四、病歷摘要或檢查報告等資料。」，揆諸本條項規定向被告申請重大傷病證明應檢附病歷摘要或檢查報告之目的，應為使被告機關能就保險對象之病情狀況是否符合重大傷病範圍有完足之資料以供審查，亦賦予被告應依病歷摘要或檢查報告以翔實審查保險對象是否符合重大傷病範圍之義務。
２、本件原告自台北長庚醫院轉診至林口長庚醫院於救護車上之期間，應受有外傷已如前所述，致轉診後出現急診時未出現之腦部病情突發惡化之情形，茲就原告之病歷摘要或檢查報告等資料說明如下：
⑴原告急診病歷並未載有「創傷」病症，惟轉院後病程紀錄
竟有「創傷」之記載。①首先，96年7 月16日原告因連續嘔吐不止急診入台北長庚醫院治療，急診病歷上醫師李景行記載之病症僅有：「Ileus 」、「Epilepsy」「Chrono
ic SDH」。惟台北長庚醫院以不明原因將原告強制送往林口長庚醫院後，96年8 月13日醫師李志鴻之病程紀錄竟載有：「Active problems ：1.Traumatic hydrocephaluss/p V-P shunt replacement on 7/24.」，明確記載原告之病症係Traumatic 創傷性水腦症。②又96月8 月15日林口長庚醫院醫師手寫之診斷書上：「Diagnosis ：1.Traumatic hydrocephalus s/p V-P shunt replacement 」亦同前記載，足見原告係轉院後發生之水腦症係屬外力創傷所致。
⑵原告急診入院時並未受有表皮或皮質損傷（應指大腦皮質
），惟轉院後病程紀錄竟有表皮或皮質損傷之記載。原告96年7 月16日急診病歷紀錄上，並未有表皮或皮質損傷之記載，惟李志鴻醫師於上開96年8 月13日製作之病程紀錄載有：「Cortical function is damaged according toabnormal SSEP 」（即表皮或皮質損害），可知原告於急診至台北長庚醫院就醫時並無皮質損傷紀錄，詎轉入長庚林口分院後竟出現顯示外力創傷情形之皮質損傷紀錄，顯見途中原告應受有頭部外傷之虞。
⑶原告急診病歷上之格拉斯哥昏迷指數（以下稱GCS ）為15
的滿分，即清醒狀態，轉院後病程紀錄上記載GCS 指數竟每天逐漸下降，96年7 月21日降至僅餘3 分而為無意識狀態（格拉斯哥昏迷指數係用來判斷病患意識程度之標準，分數愈高，意識愈清醒；分數愈低，意識愈昏迷）。本件原告於96年7 月16日因連續嘔吐至台北長庚醫院急診就醫時，原告之急診病歷護理紀錄欄位之GCS 部分記載：「E4V5M6」，指數高達15分（4 ＋5 ＋6 ＝15），原告意識是完全清醒的狀態；惟原告於96年7 月17日轉診至林口長庚醫院後，GCS 指數竟逐日下降，甚至竟達到無意識的昏迷狀態。轉診後原告昏迷指數竟由最高15分降至最低的3分，原告於台北長庚醫院急診就醫時不但意識清楚而能言語，且醫師檢查結果排除了急性腦出血之情況，亦未告知有任何病情惡化或產生併發症之情事，原告遭強行轉院本非因病情惡化等原因，為何轉診後昏迷指數竟急遽下降，應與原告於轉診途中受有頭部外傷有關。
３、綜上，原告上開於台北長庚醫院以及林口長庚醫院之病歷紀錄中，既有前揭顯示原告於轉診途中受有頭部外傷之可能性，被告審查是否核發重大傷病證明時即應綜合客觀情狀加以審慎判斷，否則即有違反依法審查之依法行政原則。惟其未就原告受有頭部外傷之事實加以認定，違背審查義務所為之原處分係屬違法不當。
（六）又依病歷紀錄資料顯示原告無意識狀態已超過24小時，依據上開ISS 標準計算外傷嚴重度分數，原告之情形已高達25分，符合被告機關公布「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者」之核發重大傷病證明標準，被告之原處分存有諸多違法不當，影響原告權益甚鉅１
１、由前述可知，原告僅因連續嘔吐進入急診就醫，檢查後並無異狀，亦無急性腦出血之情形。惟原告遭強制轉院後病況突遽惡化，甚至到達無意識之昏迷狀態，應係受有頭部外傷所致，至此原告病況已屬衛生署公告重大傷病範圍其中第12項之「重大創傷」，先予敘明。
２、按前揭衛生署公告之重大傷病範圍第12項重大創傷程度嚴重者，係以前揭ISS 外傷嚴重度分數之標準加以判斷，IS
S 分數大於或等於16分即屬重大傷病範圍，被告即應核發重大傷病證明。本件原告創傷情形以ISS 分數計算結果，顯然符合重大傷病範圍第12項所要求之創傷嚴重程度分數16分以上，而臻核發重大傷病證明標準之理由如下：
⑴原告無意識情況超過24小時。依林口長庚醫院96年7 月21
日下午12時7 分病程紀錄單顯示，原告的「整體狀況」（General Appearance）項目記載，當時原告係屬於無意識之昏迷狀態：Consciousness ：drowsy（按：意識昏迷）；Coma scale：E1V1M1（按：昏迷指數：3 分）。至96年
7 月22日下午16時50分病程紀錄單上由謝向堯醫師手寫原告病歷紀錄，其意識狀態內容為：patient becomes drowsy…（family表示patient 未再清醒過）；GCS ：E1V1M4（按：昏迷指數為6 分）（very drowsy ）；因此，依前揭病歷紀錄所述，自96年7 月21日下午12時7 分至22日下午16時50分，原告之意識狀態處於昏迷無意識狀態已超過28小時。
⑵ISS 分數加總共計為25分，已大於16分。根據ISS 評分標
準，頭頸部之腦部無意識情況大於24小時者，分數為5 分，而依前揭病歷紀錄所載，原告無意識狀態已超過24小時，故ISS 頭頸部項目有5 分。ISS 計算方式為每個解剖區塊只挑選最嚴重的創傷分數，再選取最高分的三個區域來計算，易言之，ISS 的分數等於3 個最嚴重創傷部位之最嚴重創傷分數的平方總合。本件原告之腦部AIS 分數為5分，縱使其他顏面、胸部、腹骨盆腔、四肢、外觀等部分之得分皆為0 分，則挑選三個部位分數平方之加總，ISS分數共計為25分（5x5+0x0+0x0=25）。因此原告應符合重大傷病範圍第12項所要求之創傷嚴重程度分數ISS 達16分以上，此頭部外傷屬重大傷病範圍。
３、抑有進者，依衛生署舉辦之ISS 全省說明會簡章內容第12點，神智喪失時間超過24小時者，不論患者是否有神經損傷，AIS 分數皆為5 分；至於神智喪失狀態之判斷標準為何，依簡章內容第14點，神智喪失之狀態係指小於GCS 指數8的 情形。本件中，依前揭表列96年7 月16日至21日原告GCS 指數之變化，可知自96年7 月19日下午23時44分GC
S 指數7 、96年7 月21日下午12時7 分GCS 指數3 ，至此原告GCS 指數低於8 已將近36小時，至96年7 月22日下午16時50分GCS 指數6 ，仍低於8 ，自96年7 月19日至96年
7 月22日原告GCS 昏迷指數低於8 已將近66小時，是原告神智喪失已超過65小時，依簡章內容神智喪失超過24小時，該腦部項目之AIS 分數亦為5 分，故原告ISS 分數總計亦超過25分。易言之，依據衛生署說明會之說明，就腦部外傷之ISS 分數計算標準觀之，原告GCS 昏迷指數低於8已超過24小時，AIS 分數即為5 分，則挑選三個部位分數平方之加總，ISS 分數共計亦為25分（52 +02+02=25），依此衛生署之簡章內容，原告亦符合重大傷病範圍第12項所要求之創傷嚴重程度分數ISS 達16分以上，原告之頭部外傷應屬重大傷病範圍無疑。
４、綜上，依前揭重大傷病範圍第12項「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者」之規範，以及衛生署於全省對處理外傷之醫事人員所舉辦之說明會簡章內容，可知原告在本件中之ISS分數為25分，已達ISS外傷嚴重程度分數16分以上准予核發重大傷病證明之標準。
（七）本件原告腦部之硬腦膜下血腫（Chronic SDH ）早已鈣化，若原告之腦部未受有外力創傷，則此鈣化之水腫於大腦中可臻於一平衡狀態，維持現狀而無有惡化之可能。原告97年7 月17日因不明原因轉診至林口長庚醫院後，病情突然惡化如前所述，顯係外力創傷所致，林口長庚醫院為原告提出重大傷病證明申請，被告未就原告病史加以觀察，復未對原告96年7 月16日赴急診時之病情與轉院後之病況詳加比較，遽認原告之慢性硬腦膜下血腫係屬慢性病症，與重大傷病範圍第12項之認定不符，否准原告之重大傷病申請。惟原告雖患有慢性硬腦膜下血腫病症，然尚不可因此而將原告嗣後任何與腦部有關之病情，皆歸諸於原告慢性硬腦膜下血腫所致，而忽略審究原告係受有頭部外傷致引發病況之虞，蓋慢性硬腦膜下血腫已屬鈣化，不至於引致急性腦部病症產生。被告顯然違背自行負擔費用辦法第
2 條第1 項第4 款意旨而未盡審查義務，違反依法行政原則甚明。
（八）本件依據手術記錄文件資料及林口長庚醫院98年6 月29日
（98）長庚院法字第0549號函文，足證原告轉院後始發生「交通性水腦」，並接受手術及後續住院治療，交通性水腦症病因之一即為腦出血，原告顯係在轉院過程頭部遭受撞擊所致。
１、依前揭長庚醫院函文所示，原告於96年7 月16日至長庚台北分院急診就醫時，診斷固然為多發性神經纖維瘤、陳舊性硬腦膜、癲癇、高血壓及智能障礙，然而這些疾病本即原告故疾，原告至急診就醫之原因係為嘔吐，核諸急診病歷上「主訴因嘔吐」之記載足稽，當時並未有「交通性水腦症」之診斷。
２、再據被告所提呈手術記錄文件，原告於96年7 月24日實施腦部手術之原因為「Communicating hydrocephalus 交通性水腦症」，而參前揭林口長庚醫院函文及原告急診病歷記錄，轉院前皆無任何「交通性水腦症」之診斷記載，易言之，手術記錄文件恰可說明原告「轉院後」始有交通性水腦之診斷，復參原告轉院後昏迷指數下降至意識昏迷之危險情形，原告顯是在轉院至林口長庚醫院後出現交通性水腦症之情況，而交通性水腦病因之一即為腦出血已如前述，故原告於運送過程中受有撞擊造成外傷之情形甚為明確，被告前開答辯狀稱原告不可能受有頭部撞擊事實之辯解，洵屬無據。
３、至被告稱96年7 月17日轉院後之入院記錄並無任何創傷紀錄，故原告未受有撞擊云云，理解亦屬有誤，蓋原告自台北長庚醫院轉院時之原因本非頭部撞擊外傷至於原因為何，原告及家屬於當時皆未被告知，自然不會在原告轉入林口長庚醫院後之入院記錄上有創傷診斷之記載。被告以此入院記錄佐證原告未受有頭部外傷，而欲脫免其於本件中未依法翔實審查原告所有病歷記錄之責任，所辯自不足採。
（九）至於被告所提專責醫師出具之水腦症專業醫學定義與分類說明（下稱水腦症定義與說明），對於「交通性水腦症」之發生原因，或避重就輕、或理解錯誤；而「創傷性水腦絕少在急性外傷發生」之說法，完全未附係何專家意見見解之佐證，論據顯不足採
１、按交通性水腦症Communicating hydrocephalus 之發生原因約有3至4種，其中一種發生原因即為「顱內出血」，而本件原告轉院後昏迷指數下降至昏迷情形、腦部手術術前術後又診斷原告係患「交通性水腦症」，則最有可能造成交通性水腦發生之原因，即為轉院時受頭部撞擊外傷引發顱內出血，被告提呈之水腦症定義與說明所為交通性水腦症病因之說明，「顱內出血」病因竟付之闕如，被告顯然是避重就輕。
２、其次，水腦症定義與說明就水腦症病因雖另載有「絨毛系統吸收不良」，惟此病因乃發生於周歲內嬰兒，稱為外水腦症（external hydrocephalus），與本件原告病因並無關連，水腦症定義與說明就此所載及被告前開答辯狀所為辯解，顯係理解錯誤。
３、再者，水腦症定義與說明，水腦症原因中記載創傷性水腦絕少在急性外傷時發生，惟按依各大醫院神經外科網頁關於水腦症病因資料，並無任何一份內容提到創傷性水腦絕少在急性外傷時發生，則水腦症定義與說明就此所載究竟有何憑據，係由何位專業醫師所出具之意見，被告皆未詳予敘明，水腦症定義與說明就此所載及被告前開答辯狀所為辯解，顯不足採信。
（十）核前所述，原告受有頭部撞擊外傷而於轉院後接受交通性水腦症手術及住院治療，並符合重大傷病範圍急性外傷判斷標準ISS 分數表16分以上之規定，被告審查竟以原告係接受慢性硬腦膜下血腫病症之治療而否准急性外傷之重大傷病證明申請，違法審查情節甚明。
１、被告所提水腦症定義與說明中所載病情分析，認為「依水腦症原因判定，…更不可能發生慢性硬腦膜下血腫」等語，惟本件原告於林口長庚醫院住院期間，本即非因慢性硬腦膜下血腫（SDH ）而接受治療，原告也不是主張原告於轉院過程中發生慢性硬腦膜下血腫，被告就此所敘，與本件毫無關連。更何況，原告所患之慢性硬腦膜下血腫早已多年且血腫皆已鈣化，已鈣化之血腫在未受有外力創傷之情況下，於大腦中可維持一平衡狀態而不會有任何變化，慢性硬腦膜下血腫本來就不可能在救護車運送過程中產生。
２、其次，被告所提水腦症定義與說明病情分析中認為「救護車運送過程中不可能形成水腦」，然按：「腦出血」為水腦症發生之原因、「創傷性水腦形成為水腦的原因之一」，業經被告所提水腦症定義與說明內容自認在卷，再佐以前所述手術記錄及林口長庚醫院之函覆，原告於轉院後係因病因之一為腦出血之「交通性水腦」而進行腦部手術與住院治療，應屬明確。被告於水腦症定義與說明「病情分析」中率予認定水腦之形成不可能於救護車運送過程中產生之說法，顯然與其於水腦症定義與說明所稱「腦出血」為水腦症發生之原因等說法自相矛盾。
３、抑有進者，重大傷病範圍之急性外傷判斷標準乃「外傷嚴重度分數表ISS 」，即以外傷嚴重程度分數來判斷是否符合急性外傷之重大傷病範圍，並非以「創傷性水腦」這個疾病是否屬急性外傷來判斷，否則被告即應公布何謂「急性」、何謂「外傷」之相關規則俾利人民遵循。本件原告於轉院後昏迷指數即下降至昏迷，無意識狀態已超過24小時，ISS 分數總計25分已符合創傷嚴重程度16分以上之要求，被告所提水腦症定義與說明就此所載及被告前開答辯狀所辯原告不符合重大傷病急性外傷規定，洵無理由。
４、綜上，被告當初否准核發本件原告重大傷病證明之理由乃「Chronic SDH （慢性硬腦膜下血腫）不在急症之列」，並非被告現於被告所提水腦症定義與說明所述，創傷性水腦非符合急性外傷之理由，然而，核諸長庚醫院病歷記錄，原告本次住院並非治療慢性硬腦膜下血腫至為明確，詎被告竟然以「慢性硬腦膜下血腫」這項住院期間未受治療之病症不符合重大傷病證明中之急性外傷範圍為由，否准本件重大傷病證明核發，依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條第1 項第4 款規定，申請重大傷病證明之所以需檢具病歷及檢查報告等資料，即為使被告得確實審查保險對象之病情狀況，本件被告顯然並未依法詳為審查原告是否符合重大傷病證明申請條件，原處分有違法情狀至為明確。
三、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：
（一）事實部分原告於96年10月2 日由林口長庚醫院開立病名為「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者，ICD-9 ：959.99」診斷證明書及全民健康保險重大傷病證明申請書，以網路傳輸方式向被告申請核發重大傷病證明案，經依專業審查意見：慢性硬腦膜下出血不在急症之列，核定不同意發給重大傷病證明。原告不服，於96年11月9日申請復核，經專業審查結果為：所附資料顯示其病況不符目前重大傷病範圍中第12項之規定，於96年11月23日以全民健康保險重大傷病證明申請書第二聯核定通知聯（受理編號：00000000000 ）核定不符申請條件，不同意核發重大傷病證明。原告不服，再向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以ISS （INJURY SEVERITY SCORE）之判斷係用在急性外傷之多重器官嚴重度之綜合評估項目，本件無急性外傷病史，且為慢性硬腦膜下腔出血併鈣化表現，不符合ISS 之評斷基本要件，故同意被告之審查意見，本件不符合前開重大傷病範圍，仍審定駁回；但原告仍不甘服，復就同一事件，向行政院衛生署提起訴願，亦遭駁回，足見原告自不符合行政院衛生署公告重大傷病範圍第12項規定之重大傷病資格。
（二）全民健康保險法第36條第1項第1款規定：保險對象有下列情形之一者，免依第33條及第35條規定自行負擔費用：
一、重大傷病。…前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之範圍，由主管機關定之。另行政院衛生署依上開規定於84年1 月25日以衛署健保字第83078497號公告訂定「全民健康保險重大傷病範圍一覽表」，行政院衛生署復於94年12月21日以衛署健保字第090067
519 號公告作第12次之增訂及修正，其中第12項明定中文疾病名稱為：重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者(INJURY SEVERITY SCORE≧16) （※植物人狀態不可以ISS 計算）。
１、本件原告於描述林口長庚醫院住院、轉院及疾病進展情形，與被告是否核發重大傷病免部分負擔證明卡無關。
２、又依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條明定，保險對象經特約醫院、診所醫師診斷確定為全民健康保險法第36條所稱之重大傷病得檢具全民健康保險重大傷病證明申請書、保險特約醫院、診所開立之診斷證明書、身分證明文件影本及病歷摘要或檢查報告等文件，向健保局各分局申請重大傷病證明。另依全民健康保險法第52條規定，保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫療專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關定之。故依全民健康保險醫事服構醫療服務審查辦法第
3 條規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付，程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」及同辦法第18條明定：「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查或提審查會議審查。」爰被告係依程序受理本案申請文件，並會請審查醫師審查後，依法作成核定，尚無原告指稱違反法定程序及違背事實之情形。
３、至於原告稱：「全民健康保險爭議審議委員會的醫療專家雖然一改健保局審查醫師上述『此病患乃Chronic SDH （慢性硬腦膜下血腫）引起之併發症』的說法，更改診斷為：『左側額顳頂葉慢性硬腦膜下出血併鈣化現象』，但未能說明其依據為何，如何『審出』此診斷，…，並無外傷病史一節，並非完全真實的引述…」云二，惟依行政院衛生署公告重大傷病範圍第12項明定申請條件為：重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者(INJUR
Y SEVERITY SCORE ≧16) （※植物人狀態不可以ISS 計算）。其外傷嚴重分數（ISS ）係根據1990年版簡易外傷分數（AIS ）將身體分成6 個解剖區域：頭頸、顏面、胸部、腹部、肢體及外觀軟組織，依損傷嚴重程度評分（如頭頸部軟組織頭皮撕裂傷＜10cm為1 分；頭皮撕裂傷＞10cm為2 分；頭皮撕裂傷及超過20% 血液流失為3 分；凹陷性顱骨骨折＞2cm 為4 分；頭顱穿刺傷＞2cm 深為5 分），每個解剖區域只挑選最嚴重的創傷分數，再選取最高分的3 個區域來計算，只能選3 個。ISS ＝3 個最高AIS 分數（最嚴重創傷）平方的總和，全民健康保險爭議審議委員會之專業審查醫師係以行政院衛生署公告重大傷病範圍第12項進行專業判斷並無不當，況原告稱「原告住院期間特別是手術後各種突發急症表現如陷入昏迷、癱瘓、急性胃出血…」與前揭規定亦有出入，自不能依其所持理由而認為不合理，是本件原告所訴顯無理由。
（三）又依原告96年7 月16日台北長庚醫院急診病歷、96年8 月13日林口長庚醫院病程紀錄單、96年8 月15日林口長庚醫院Neurologic Physical Therapy Evaluation Record 、96年7 月18日、19日及21日林口長庚醫院病程紀錄單及96年7 月22日謝向堯醫師手寫病歷記錄等之病歷中文翻譯可知，原告不符合上揭行政院衛生署公告訂定「全民健康保險重大傷病範圍一覽表」第12項之規定：
１、由原告96年7 月16日台北長庚醫院急診病歷可知，原告罹患慢性腦部疾病。依據前開病歷可知，原告罹患慢性病有⑴Old ICH之前腦出血；⑵Chronic SDH慢性硬腦膜下血腫，故原告所罹患上揭慢性疾病均非符合ISS 急性外傷之判斷標準。
２、由96年8 月13日林口長庚醫院病程紀錄單可知，原告罹患的疾病是慢性問題。由前開的病程記錄顯示原告之問題計有⑴神經纖維瘤1 型；⑵雙側硬腦膜下血腫；⑶高血壓，故原告上揭疾病依醫師記載均為慢性問題，亦非符合ISS急性外傷之判斷標準。前開之病程記錄亦明確記載現存問題為⑴7 月24日腦室引流管更換手術後創傷性水腦症；⑵腦部損傷是由水腦症造成的…，故該病歷之記載創傷性水腦症係由醫療手術後所產生之問題，亦與ISS 急性外傷定義無涉。
３、由96年8 月15日林口長庚醫院Neurologic Physical Ther
a py Evaluation Record之神經外科治療評估記錄⑴96年
7 月24日腦室引流管更換手術後創傷性水腦症，故該病歷之記載創傷性水腦症係由醫療手術後所產生之問題，亦與
ISS 急性外傷定義無涉。
４、96年7 月18日、19日及21日林口長庚醫院病程紀錄單：病例顯示原告之格拉斯哥昏迷指數及生命跡象等，故與原告之待證事實無關，此證據亦無法證明被告機關負有核發重大傷病證明之義務。
５、96年7 月22日謝向堯醫師手寫病歷記錄：⑴病歷顯示原告之格拉斯哥昏迷指數及生命跡象等；⑵疑似因水腦症對腦幹產生壓迫，故與原告之待證事實無關，此證據亦無法證明被告機關負有核發重大傷病證明之義務。
（四）再者，茲就醫學上水腦症之定義（包含創傷性水腦症）、分類與形成之過程，說明如下：
１、水腦定義：是腦脊髓液製造和吸收不平衡，導致腦室系統增大的一種疾病。
２、水腦症分類：⑴先天性水腦：先天性腦結構異常導致腦脊髓液循環不良，多數為阻塞性水腦，例如：大腦導水管阻塞或狹窄。⑵阻塞性水腦：因腦室系統內通道的狹窄或阻塞，造成腦脊髓液無法往後循環而導致腦脊髓液往前堆積使腦室擴大者，稱之為阻塞性水腦。⑶交通性水腦：因脈絡叢分泌過多或是絨毛系統吸收不良而造成整體的腦脊髓液堆積者，稱之為交通性水腦。（詳後述之原告手術原因，請見手術記錄單、手術報告及手術護理記錄）。
３、水腦症原因：腦出血、感染、外傷、腫瘤、腦血管疾病、遺傳和腦本身結構皆有可能是引起水腦症的原因。其中創傷性水腦形成為水腦的原因之一，也可以是腦內病灶手術後漸漸產生水腦，但創傷性水腦絕少在急性外傷時發生。
４、原告甲○○病情分析：本件原告手術之病灶為交通性水腦症，手術完畢後始開始有創傷性水腦症之記載，依林口長庚醫院所檢附病歷記載，並無任何證據顯示該位保險對像之水腦症係由急性創傷形成。另依水腦症原因判定，水腦之形成不可能於救護車運送過程之中產生，更不可能發生慢性硬腦膜下血腫。雖個案所檢附病歷中，醫師曾於病歷記載原告有創傷性水腦，惟依行政院衛生署公告重大傷病範圍第12項明定：重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者(INJURY SEVERITY SCORE≧16) （※植物人狀態不可以ISS 計算）得請領重大傷病證明，其中
ISS （INJURY SEVERITY SCORE ）（外傷嚴重分數）之判斷係用在急性外傷之多重器官嚴重度之綜合評估項目，原告陳述之「創傷性水腦」並非急性外傷，不符合重大傷病申請條件。
（五）依據手術記錄單之記載，原告施行手術之術前診斷及術後診斷原因均為「交通性水腦症」，並非原告所稱之因「創傷性水腦」而須施行手術，故原告主張「原告96年7 年17月轉診運載過程中，原告受有頭部撞擊」云云，應屬無據：
１、首按原告於96年7 月17日之林口長庚醫院入院記錄，其准予原告住院之原因係「基於對慢性鈣化慢性硬腦膜下血腫之臨床臆斷，病患准予住院」，倘如原告所主張因轉診運載過程中，原告受有頭部撞擊，則林口長庚醫院之入院記錄斷無可能如此記載，顯然轉診過程中並無任何撞擊，故原告之主張轉診運載過程中，原告受有頭部撞擊與入院記錄顯不相符，此為其一。
２、次按原告於96年7 月24日之手術記錄單、手術報告及手術護理記錄單，明確記載原告施行手術之原因為「交通性水腦症」，而交通性水腦症之定義係因脈絡叢分泌過多或是絨毛系統吸收不良而造成整體的腦脊髓液堆積者，並非急性外傷所造成，已由前開之定義及分類詳述，故不再贅述。亦與原告之主張轉診運載過程中，原告受有頭部撞擊與手術記錄顯不相符，此為其二。
３、又創傷性水腦形成為水腦的原因之一，也可以是腦內病灶手術後漸漸產生水腦，但創傷性水腦絕少在急性外傷時發生，故創傷性水腦之「創傷」並非單指外傷所造成，在醫學上因病灶手術所產生之傷口副作用後漸漸產生水腦。故於96年7 月24日手術後之同年8 月11、13、15日病程記錄均記載創傷性水腦緣由即此，並非原告主張轉診過程中之創傷，此為其三。
４、綜上，原告主張96年7 月17日原告轉診運載過程中因轉診運載過程中，原告受有頭部撞擊並因此而接受手術創傷性水腦之治療與上揭入院記錄、手術記錄單、手術報告及手術護理記錄單均顯不相符，應有重大誤會。
５、此外，並無任何資料顯示原告於術前有創傷性水腦之證據資料，退萬步言，即使術前即有創傷性水腦（按：實際上無）亦不符合被告依ISS 之標準能核發重大傷病證明之項目，原告主張之創傷性水腦在ISS 標準上並非急性外傷，且被告亦無任何因水腦症核發重大傷病證明之記錄，故原告猶執陳詞主張被告有核發重大傷病證明之公法上義務，應無理由。
（六）依據台北長庚醫院對原告所做之電腦斷層掃瞄分析顯示原告於轉院前即存在有腦室中度至重度擴大之情形，故原告罹患之交通性水腦症於轉院至林口長庚醫院前即已存在，故原告主張轉院過程中遭受撞擊，應屬無據：
１、按原告於96年7月17日之入院記錄記載：「…病人曾在96年7月5日發生嚴重嘔吐與暈眩一整天。他曾送到台北急診室就醫。腦部電腦斷層掃瞄顯示大塊鈣化慢性硬腦膜下血腫…」顯示原告於長更台北分院時（轉院前）即已做過腦部電腦斷層掃瞄，而電腦斷層掃瞄之診斷結果中第2 點掃瞄結果係：「在腦室內腹膜分流管置入點，於額葉區域有腦組織手術變化，腦室有中度至重度擴大情形，原因可能是腦室腹膜分流管功能不良」。
２、次按原告於96年7 月24日之手術記錄單、手術報告及手術護理記錄單明確記載原告施行手術之原因為「交通性水腦症」，再參酌交通性水腦症之定義不難得知，原告於林口長庚醫院動手術之原因即係在台北長庚醫院腦部斷層掃瞄發現有「腦室有中度至重度擴大情形」，並經林口長庚醫院將之定性為「交通性水腦症」後決定施予手術。故原告主張係於96年7 月17日轉診過程中因救護車對原告腦部保護不足而產生撞擊則屬無稽。
四、本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有全民健康保險重大傷病證明申請書、96年10月12日（印表日期）及96年11月23日（印表日期）全民健康保險重大傷病核定審查通知書（受理編號00000000000 ）、全民健康保險爭議審議委員會97年5 月19日健爭審字第0970007576號審定書、行政院衛生署97年10月31日衛署訴字第0970042356號函暨衛署訴字第0970042356號訴願決定書，附原處分卷第1 、2 、4、12-14 、28-35 頁可稽，洵堪認定。至於兩造爭執本件原告傷病情形是否屬主管機關所定全民健康保險重大傷病範圍，原處分是否適法等項，本院判斷如下：
（一）按「（第1 項）保險對象有下列情形之一者，免依第三十三條及第三十五條規定自行負擔費用：一、重大傷病。…（第2 項）前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之範圍，由主管機關定之。」為全民健康保險法第36條所明定。次按「（第1 項）保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為本法第三十六條所稱之重大傷病，得檢具下列文件，向保險人申請重大傷病證明：一、全民健康保險重大傷病證明申請書。二、特約醫院、診所開立之診斷證明書。診斷證明書自開立日起三十日內有效，逾期不予受理。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者，得免送診斷證明書。三、身分證明文件影本。四、病歷摘要或檢查報告等資料。（第2 項）前項申請書及證明書之診斷病名欄，應加填國際疾病分類碼。特約醫院、診所為服務就醫之保險對象，得彙總前項所列文件代辦申請重大傷病證明。如為爭取時效，得先行造冊以傳真或專人送達方式向保險人提出申請，並於申請之日起一個月內補送第一項所列文件。」亦經全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第1 條、第2 條定有明文。又「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者(INJURY SEVERITY SCORE≧16) （※植物人狀態不可以ISS 計算）」則經行政院衛生署以94年12月21日衛署健保字第0940067519號公告屬全民健康保險重大傷病範圍。
（二）本件原告主張伊經長庚醫院診斷病名為「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者（ICD-9 ：95
9.99）」，並於96年9 月27日加蓋醫師及特約醫院戳章於原告之重大傷病證明申請書，伊所患屬重大傷病範圍云云，惟查：
１、行政訴訟法第133 條雖規定：「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」，惟參諸同法第136 條規定：「除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」其立法理由復揭明：「行政訴訟之種類增多，其舉證責任自應視其訴訟種類是否與公益有關而異。按舉證責任，可分主觀舉證責任與客觀舉證責任。前者指當事人一方，為免於敗訴，就有爭執之事實，有向法院提出證據之行為責任；後者指法院於審理最後階段，要件事實存否仍屬不明時，法院假定其事實存在或不存在，所生對當事人不利益之結果責任。本法於撤銷訴訟或其他維護公益之訴訟，明定法院應依職權調查證據，故當事人並無主觀舉證責任。然職權調查證據有其限度，仍不免有要件事實不明之情形，故仍有客觀之舉證責任。至其餘訴訟，當事人仍有提出證據之主觀舉證責任，爰規定除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」，是行政訴訟除關於撤銷訴訟或涉及公益維護之訴訟者外，其餘訴訟類型及不涉及公益維護之訴訟，當事人仍有提出證據之主觀舉證責任。
２、又創傷嚴重程度（INJURY SEVERITYSCORE，簡稱ISS ）之判斷，係用於急性外傷之多重器官嚴重度之綜合評估項目，是行政院衛生署公告之全民健康保險重大傷病範圍第12項「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上」自係指保險對象因急性外傷，致多重器官嚴重受創，且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者而言。是原告主張伊於96年7 月中旬至林口長庚醫院就診之傷病情狀符合行政院衛生署公告之全民健康保險重大傷病範圍第12項規定，請求核發重大傷病證明，進而提起本件課予義務訴訟，揆諸前項說明，自應就其傷病係急性外傷所致，且多重器官因此嚴重受創，嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者等有利於己之事實負舉證之責。
３、本件原告所患傷病非屬全民健康保險法第36條所稱之重大傷病，理由說明如下：
（1）本件原告於96年7 月16日至台北長庚醫院就診，經醫師診斷為Chronic SDH （慢性硬腦膜下血腫）、Old ICH（陳舊性腦內出血）（急診病歷、出院病歷摘要附原處分卷第58、65頁參照）、腸阻塞、癲癇、高血壓等，是原告係罹患慢性腦部疾病等病症就醫，非屬急性外傷，不符全民健康保險重大傷病範圍第12項「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上」之重大傷病要件，可堪認定。
（2）又林口長庚醫院准予原告住院之原因係「基於對慢性鈣化慢性硬腦膜下血腫之臨床臆斷，病患准予住院」，並無頭部撞擊等傷病症之記載（入院紀錄附本院卷第303、304 頁參照），原告主張台北至林口長庚醫院轉診運載過程中，原告受有頭部撞擊云云，核與原告之入院記錄不合，要難信為真實。
（3）又審諸原告於96年7 月17日及18日均經醫師診斷為「慢性鈣化慢性硬腦膜下血腫」、「原有腦中風」，並未經診斷為水腦症（病程紀錄、入院紀錄附本院卷第267 、
268 、309 、312 頁參照）；嗣96年7 月24日之手術記錄單、手術報告及手術護理記錄單，記載原告施行手術之原因為「交通性水腦症」（本院卷第255-262 頁參照），而所謂「交通性水腦症（Communitcating hydrocephalus）」屬水腦症（Hydrocephalus ）類型之一。水腦症為腦室內或蜘蛛膜下腔的腦脊液增加，成因或為腦脊液循環不良，或為腦脊液之形成（製造）及吸收不平衡（腦脊液製造過多、腦脊液循環通道阻塞、腦脊液吸收不好）造成腦脊液在腦室內聚集，常造成顱內壓上升。腦出血、感染、外傷、腫瘤、腦血管疾病、遺傳和腦本身結構皆有可能是引起水腦症的原因。而水腦症依腦脊髓液流通及吸收狀態分為交通性水腦症（又稱腦室外阻塞性水腦，成因為：腦脊髓液流通受阻於腦底部之蛛網膜腔、蜘蛛膜絨毛吸收不良致腦室擴大及腦室外蜘蛛膜下腔積水、腦室內脈絡叢瘤產生過多腦脊髓液超過吸收能力、腦靜脈回流阻塞致影響腦脊髓液吸收功能等）及阻塞性水腦症（又稱腦室內阻塞性水腦，成因為腦瘤、顱內囊腫等）（原告所提嘉義及桃園榮民總醫院水腦症水簡介網頁資料附本院卷第322-325 頁參照），是交通性水腦症或因腦脊髓液流通受阻於腦底部之蛛網膜腔、或因蜘蛛膜絨毛吸收不良致腦室外蜘蛛膜下腔積水、或因腦脊髓液吸收功能不佳等原因所致，非必為急性外傷所致，而參諸原告於96年7 月17日至林口長庚醫院住院檢驗頭部並無紅腫、挫傷、瘀傷、撕裂等外傷（入院紀錄附本院卷第305 、306 頁參照），另當日施以以電腦斷層掃描檢驗腦部，其右側額葉靠近側腦室下方有大塊鈣化慢性硬腦膜下血腫，造成左後腦腔室輕微壓迫，在左側顳葉也有小塊硬腦膜下血腫，已有鈣化內緣。在腦室腹膜分流管置入點，於額葉區域有腦組織手術後變化，腦室中有中度至重度擴大情形，惟並無急性外傷之腦出血情形（詳如下述，入院紀錄附本院卷第310-312頁參照），是原告主張伊於96年7 月17日轉診運載過程中受有頭部撞擊，導致創傷性水腦云云，核與上開入院記錄、手術記錄單、手術報告及手術護理記錄單不符，要難憑採。
（4）至於原告所稱伊8 月11日、13日、15日病程記錄記載「創傷性水腦」病症云云，惟查「創傷性水腦」成因非僅外傷所造成一端，亦有可能係腦內病灶手術後漸生所成，本件參諸原告原告就診過程：①原告於林口長庚醫院住院（96年7 月17日）之初，經診斷為「慢性鈣化慢性硬腦膜下血腫」、「原有腦中風」，另於住院當日經以電腦斷層掃描腦部，無強化影像下，顯示：「左側額-顳- 頂骨之顱骨切開術後及腦室腹膜分流管係置入於右側額葉靠近側腦室下方有大塊鈣化慢性硬腦膜下血腫，造成左後腦腔室輕微壓迫，在左側顳葉也有小塊硬腦膜下血腫，已有鈣化內緣。在腦室腹膜分流管置入點，於額葉區域有腦組織手術後變化，腦室中有中度至重度擴大情形，原因可能是腦室腹膜分流管功能不良。」、醫師診斷：「左側額- 顳- 頂骨之顱骨切開術後及腦室腹膜分流管係置入於右側額葉靠近側腦室下方有大塊鈣化慢性硬腦膜下血腫，造成左後腦腔室輕微壓迫。在腦室腹膜分流管置入點，於額葉區域有腦損傷，因腦室腹膜分流管功能不良，造成腦損傷。」（入院紀錄附本院卷第311 、312 頁參照），②96年7 月19日始經診斷：疑似水腦症，漸進式，疑似腦壓上升」（病程紀錄附本院卷第271 、272 頁參照），其後診斷亦同（96年7 月21日、96年7 月22日病程紀錄附本院卷第273-279 頁參照），③嗣於96年7 月24日經診斷為腦脊液再吸收減弱之「交通性水腦症」（非「創傷性水腦」）施行右側腦室腹膜分流管術，並移除之前腦室腹膜分流管（手術紀錄單及報告、病程紀錄附本院卷第255-258 、283 、284頁參照），④而原告係因治療「交通性水腦症」施行右側腦室腹膜分流管術，移除之前腦室腹膜分流管手術後，始產生「創傷性水腦症術後，7 月24日更換腦室腹膜分流管。」之問題（病程紀錄附本院卷第288 298 頁參照），是原告於96 年7月17日經林口長庚醫院施以電腦斷層掃描檢驗腦部，並無創傷性水腦之病症，於治療「交通性水腦症」施行右側腦室腹膜分流管術，移除之前腦室腹膜分流管手術之後，始產生「創傷性水腦症」之問題，是其「創傷性水腦症」之病症係實施腦內病灶手術後始生之新病症，且非急性外傷所致，自難認合於全民健康保險重大傷病範圍第12項「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上」之重大傷病要件。又成人水腦症，可能進展快速、緩慢、平穩或間歇性，個案常有頭痛、嘔吐、嗜睡、瞳孔改變、昏迷等（原告所提嘉義及桃園榮民總醫院水腦症水簡介網頁資料附本院卷第323 、324 背面參照），是昏迷指數下降為水腦症之症狀（結果）之一，不能逆推形成水腦症之原因事實，實則原告96年7 月17日入林口長庚醫院就醫之時，即經檢驗診斷「…右側額葉靠近側腦室下方有大塊鈣化慢性硬腦膜下血腫，造成左後腦腔室輕微壓迫，在左側顳葉也有小塊硬腦膜下血腫，已有鈣化內緣。在腦室腹膜分流管置入點，於額葉區域有腦組織手術後變化，腦室中有中度至重度擴大情形，原因可能是腦室腹膜分流管功能不良。」、「左側額- 顳- 頂骨之顱骨切開術後及腦室腹膜分流管係置入於右側額葉靠近側腦室下方有大塊鈣化慢性硬腦膜下血腫，造成左後腦腔室輕微壓迫。在腦室腹膜分流管置入點，於額葉區域有腦損傷，因腦室腹膜分流管功能不良，造成腦損傷。」等情，凡此參以前項之「交通性水腦症」定義成因之說明，實均屬「交通性水腦症」之導因，此與林口長庚醫院其後於96年7 月24日診斷原告為交通性水腦症施以施行右側腦室腹膜分流管術，移除之前腦室腹膜分流管手術，亦屬相合，是原告至林口長庚醫院後昏迷指數下降，應係交通性水腦症所致，與手術後所生創傷性水腦症之問題無涉。至於原告於林口長庚醫院至住院時（96年7 月17日）既無表皮或皮質損害之病症紀錄（入院紀錄附本院卷第305 、306 頁參照），其後縱於施行右側腦室腹膜分流管術後之96年8 月7 日病程紀錄新增表皮或皮質損害之紀錄（註：腦部手術亦會生表皮或皮質損害），亦無從據之認原告於96年7 月16日即有表皮或皮質損害之情形，是原告主張伊於96年7 月16日至台北長庚醫院病症僅有腸阻塞、癲癇、慢性硬腦膜下血腫（Chronoic SDH），無急性腦出血之情形，未受有表皮或皮質損傷，轉診林口長庚醫院後，昏迷指數急遽下降，96年8 月13日、15日病症則有創傷性水腦症，且有表皮或皮質損害，顯於轉診途中受有頭部外傷云云，要難憑採。
（5）據上，本件經審酌原告醫療過程紀錄等相關資料，原告之傷病非因（急性）外傷致器官嚴重受創，其GCS 昏迷指數低於8 縱已超過24小時，惟其神智喪失狀態非因腦部外傷所致，核與全民健康保險重大傷病範圍第12項「重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上」規定即有未合。原告以其GCS 昏迷指數低於8 已超過24小時，即符合重大傷病範圍第12項所要求之創傷嚴重程度分數ISS 達16分以上，應屬重大傷病範圍云云，應屬誤會。又原告傷病情狀，業經台北長庚醫院、林口長庚醫院於相關醫療紀錄記載明確，原告請求訊問其兄乙○○，以說明原告轉診經過、長庚醫院各項病歷紀錄資料及原告向被告申請重大傷病證明事件始末等項，核無調查之必要，併此敘明。
（三）末按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項定有明文。次按「保險對象及投保單位於辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。」、「保險人依本法第十七條及第五十二條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」為全民健康保險法第17條、同法施行細則第70之2 條所明定，又「爭議案件之審議，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提委員會議決之；涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。」亦經全民健康保險爭議事項審議辦法第9 條揭明，本件原告為全民健康保險之保險對象，被告（保險人）受理其重大傷病證明申請事件，即須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，委請專科醫師陳述醫學上之意見以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核准駁之參考，爭議案件之審議涉及專業技術者，於初審時委請相關科別醫師或專家協助之，自屬合法。
１、本件前經被告檢具相關病歷資料送請專科醫師審查，醫審竟見為：「ISS 之評斷基本上係以外傷狀況為原則，則此病患乃Chronic SDH （慢性硬腦膜下血腫）引起之併發，故仍非屬重大傷病範圍。」（特約醫師審查意見附爭議審定卷第288 頁參照）；另全民健康保險爭議審定委員會就本件亦曾送請專科醫師審查，其意見為：「申請人過去病史包括高血壓、腦中風、全身性神經纖維瘤及癲癇，並已呈智力障礙狀況，其於96年7 月17日因嘔吐求診，經腦部斷層診斷有左側額顳頂葉慢性硬腦膜下出血併鈣化現象而入院接受治療，並…ISS （INJURY
S EVERITY SCORE ）之判斷係用在急性外傷之多重器官嚴重度之綜合評估項目，本案無急性外傷病史，且為硬腦膜下腔出血併鈣化表現，不符合ISS 之評斷基本要件…不符合前開重大傷病範圍。」等語（醫師審查意見附爭議審定卷第291 頁參照），二者意見固略有不同，惟其咸認創傷嚴重程度（ISS ）之判斷係用於外傷之綜合評估項目，原告為硬腦膜下腔出血（血腫），並非外傷，不符合ISS 之評斷基本要件，不符合重大傷病範圍，是原處分審核原告就醫過程之病歷等相關資料，並參酌審查醫師之審查竟見，認原告係爭傷病非急症外傷所致，非屬全民健康保險法第36條所稱之重大傷病，否請原告核發重大傷病證明之申請，於法並無不合。原告稱被告未對病歷摘要或檢查報告等資料盡審查義務，違反全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條第1 項第4款 、依法行政原則云云，亦無可採。
２、又原告96年7 月17日轉診至林口長庚醫院，其入院診斷之「現在病症」即為：「電腦斷層掃描顯示大塊鈣化慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma ）（55mm×140mm ×32mm），基於對慢性鈣化慢性硬腦膜下血腫（Chronic SDH ）之臨床臆斷，病患准予住院」（入院紀錄附本院卷第303 、304 頁參照），是原告稱伊在在林口長庚醫院住院期間沒有「Chronic SDH 」的診斷，被告審查醫師憑空臆斷、無中生有，創造出此病患乃「Chronic SDH 」（慢性硬膜下血腫）引起之併發症」不實結論云云，核與事證不符。又爭議審議委員會審查醫師依如前所述之醫療過程相關病歷、檢驗等資料，依其過去病史、96年7 月17日就診時病症及於林口長庚醫院入院接受治療之病症，予以判斷與長庚醫院病歷記載並無不符，原告稱該該會專家沒有事實根據違法做出上述「慢性硬腦膜下出血併鈣化現象」的不實診斷，再夾雜個人臆斷所為判斷，不具合法性、真實性與相關性云云，核無可取。
五、綜上所述，原處分以原告所患傷病非屬全民健康保險法第36條所稱之重大傷病，否准原告核發重大傷病證明之申請，其認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 11 月 26 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 黃清光
法 官 程怡怡法 官 周玫芳上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 11 月 26 日
書記官 何閣梅