臺北高等行政法院判決
97年度訴字第00040號原 告 甲0000000訴訟代理人 薛西全律師
劉妍孝律師被 告 中央健康保險局代 表 人 乙○○總經理）住訴訟代理人 劉師婷律師
蔡雅瀅律師被 告 中央健康保險局南區分局代 表 人 丙○○（經理）訴訟代理人 己○○
戊○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年11月2 日衛署訴字第0960042344號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告於承辦全民健康保險期間，曾於民國（下同）93年10月至94年4 月間因多蓋健保卡虛報醫療費用，經被告中央健康保險局以94年8 月18日健保醫字第0940020784號函處以停止特約2 個月（已於94年11月1 日至94年12月31日執行完畢）及2 倍罰鍰處分。被告中央健康保險局復於95年6 月7 日至同年月19日派員訪查該診所及阮姓甲等多位保險對象，發現原告仍有虛報醫療費用及虛報處方交付調劑診察費等違規情事，乃以95年12月6 日健保醫字第0000000000-A號函（下稱原核定），認原告於停止特約執行完畢後2 年內再遭查有虛報醫療費用等情事，違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第9 款、第67條第1 項第1 款、第
3 項、第70條前段及全民健康保險醫事服務機構合約第22條規定，予以終止特約。被告中央健康保險局南區分局爰以96年1 月11日健保南醫字第0962 000007 號函，追扣醫療費用點數計351,617 點。原告不服，向被告等申請複核，經被告中央健康保險局以96年1 月25日健保醫字第0000000000-A號函（下稱原處分）及被告中央健康保險局南區分局96年2 月
8 日健保南醫字第0960001751號函維持原核定，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，遭該會以（96）權字第18809 號審定書審定駁回，提起訴願，經訴願決定「關於追扣醫療費用點數部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」，原告遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、原審定及原核定均撤銷。
(二)被告應給付原告處方診察費用351,617點。
二、被告中央健康保險局聲明：原告之訴駁回。
三、被告中央健康保險局南區分局聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
甲、原告並未虛報醫療費用：
(一)關於患者阮氏玉美：
１、阮氏玉美為越南人，其老闆告誡因台灣詐騙集團橫行，如遇不熟識人員，一律說不知道或不予答覆，以免遭詐騙，被告訪查時，阮氏玉美未將實情告知，業經原告私下與阮氏確認過。阮氏玉美既稱不曾遺失IC卡，也未借他人使用，原告怎會有阮氏的IC卡上傳申報，阮氏確實至原告就診。阮氏於95年3 月1 日初診，因子宮頸患有粒狀濕疣，經剪除後電燒止血治療，其分別於3 月2 日至3 月11日間回診擦換藥，3 月22日陰道沖洗，3 月11日回診時曾請原告開立診斷證明書，以向公司請假，原告於申復程序已提出。阮氏玉美因罹患濕疣（俗稱菜花），女性對於性病之治療重視隱私，阮氏是否因此未詳實告知病情，不無可能，況被告所屬南區分局前於庭上自承，關於阮氏稱伊沒有到原告看診，則原告如何取得其健保卡申報就診紀錄等疑義，當時被告人員不管怎麼問，阮氏都不肯說等語。縱使訪查人員已出示證件，阮氏對被告之陳述確實仍有保留。
２、被告稱阮氏玉美之病歷（即診療紀錄單）上筆跡與訪查報告上簽名筆跡不符。惟一般醫院診所於患者初診時，僅要求患者填寫病患個人資料卡，再由診所人員將部分資料謄寫到病歷，鮮少令病患於病歷上簽名，故病歷上（即診療紀錄單）上方關於患者資料係由診所櫃檯小姐填寫，最下方「No. 初診年月日姓名年齡」欄則由原告醫師黃茂三看診時書寫。
３、阮氏玉美因子宮頸患有粒狀濕疣，經原告以剪刀剪除電燒止血治療，並將割除之檢體送交病理檢驗，有95年3 月6 日高雄市立民生醫院病理組織檢查報告單為憑。阮氏玉美若無看診事實，原告何來病理檢驗報告，及應阮氏玉美之請求開立診斷證明之可能。雖被告另抗辯以原告申報上開處置為第4級外科病理檢驗費用，依健保規定應檢附病理報告，故應連同病理報告一同作假，上開檢體乃原告由自費患者處取得而冒充為健保患者檢體云云。惟查：
⑴、原告取得檢體因不可冷凍保存（為防變質，且原告並無相關
設備），均由高雄市立人檢驗所每日派員收取送至高雄市民生醫院檢驗，故無法收集囤積患者檢體。各種病症取得之檢體均不同，如何混用。被告既稱現在幾乎全民均有健保身分，依法可申請健保給付之項目（如電燒、治療性子宮擴張刮除術），患者怎可能選擇自費治療，原告又如何取得此類病症之檢體。人工流產依健保規定須限於特殊事由（如證明胎兒有先天遺傳疾病等缺陷為限）始能依健保給付，故人工流產以自費居多（如本件患者謝錦慧自費人工流產），鮮少罹患濕疣（菜花）或不正常出血之患者，有健保給付卻選擇以自費治療。
原告為阮氏美玉、黃秀玲或宋佩甄進行電燒處置，需進行術後觀察，故患者於術後1 到2 週內應回診治療，此觀阮氏美玉於95年3 月1 日為電燒治療後，3 月2 日至3 月22日有6次回診紀錄、黃秀玲於1 月16為電燒處置後，1 月24日、26日及2 月16日有回診，及宋珮甄於95年1 月11日為電燒處置後，95年1 月12日及1 月15日有回診換藥紀錄即明（上3 名乃電燒處置病患）。倘被告稱原告是將當日由自費患者收集到之檢體冒充為健保病患所有屬實，原告又如何預見該遭冒充之健保患者都會於1 到2 週內定期回診。被告稱回診與手術未必有關，回診不限於手術治療後之追蹤，一般疾病診療亦經常須回診追蹤，病患縱曾回診，亦難認必有手術事實，惟若被告所言屬實，則被告主張「虛報」為電燒處置或治療性子宮擴張刮除術之患者究竟因「何種病症」多次回診，未見被告及被告所屬南區分局舉證說明。
⑵、原告送檢體時會將醫療處置或檢體出處寫明，檢體是否符合
「25004C」申報規定者，因原告未具病理醫師資格，亦未設有病理醫師，均以民生醫院病理組織檢查報告單回覆之檢驗結果作為申報依據，此觀阮氏、杜麗琴、陳美娥、宋珮甄、黃秀玲及謝錦慧之病理組織檢查報告單均載明「25004C」即明，故原告手術處置是否符合25004C之診療項目，是由高雄市立民生醫院病理部門認定。上開病理組織檢查報告單均記載檢體大小，如：阮氏玉美報告單記載「Grossly ：．．．
0.4*0.2*0.1cm 」、杜麗琴報告單記載「Grossly ：．．．
0.1gm （公克）」、陳美娥報告單記載：「Grossly ：．．．1.5gm 」、宋珮甄報告單記載「Grossly ：．．．0.4*0.3*0.2cm 」、黃琇玲報告單記載：「0.8*0.3*0.2cm 」，及謝錦慧報告單記載：「．．．1gm 」。上開檢體之體積及重量甚微，故有無符合「25004C」支付標準顯然是由病理醫師以專業認定。
４、被告依健保局審查醫師意見（即電燒須麻醉，需3- 20 分鐘會很痛，應事先告知病患，病患會很痛，病患必然知道處置內容及診斷），主張進行上開處置之患者不可能不知情云云。惟查：
⑴、疼痛感本因人而異，原告為患者進行之電燒處置，除有特例
，通常不施予麻醉，原告為其他患者如甘佳紅、劉寶珠、王麗美等人（以上均非原核定違規事項所列之患者）進行電燒處置，均未施予麻醉。原告若施予麻醉，會於診療紀錄單註明local anesthesia（局部麻醉），或under citosol （麻醉藥名）幾mm（此為靜脈注射麻醉數量）。原告有時為兼顧家庭合諧或個人觀感而未詳盡告知病情及處置，故患者或因個人於處置中感受之疼痛不同，進一步詢問原告後知悉處置內容，不無可能。
⑵、濕疣（俗稱菜花）種類，一般區分為尖狀、扁狀或粒狀等，
女性患者多分布於子宮（頸），右外會陰、陰道等。男性則分布龜頭兩側。長成大小不同，小者成點狀或粒狀分布，大者可能塞滿整個陰道或生殖器而需麻醉開刀切除。罹患濕疣之女性患者，會伴隨白帶異常增多或發炎症狀。治療濕疣之電燒處置所需時間，視患者部位大小而定，本件患者僅需約數十秒至幾分鐘不等（即1 粒突起物瞬間電燒一下），且術後能行動。患者童薽瑢曾於訪查時曾表明作電燒不會痛（被告抗辯以訪查紀錄中未記載上開陳述，惟此乃被告訪查人員疏漏所致，蓋童薽瑢向原告表明伊當時有向被告說明不會痛），健保局審查醫師所稱手術時間需3-20分鐘，及有劇烈疼痛感固應施予麻醉云云，充其量僅專業意見之不同。
５、查夫妻或情侶中之一方罹患性病本身不知情者，通常是因另一方有與配偶（伴侶）以外之人發生性行為所致。原告為顧及患者感受或家庭、情感合諧，不會詳實告知病患長菜花、溼疣、性病，而改稱有長一粒粒的東西，幫你燒掉好不好。患者可能因此不夠瞭解病症或醫療處置，此觀被告認定未違規之患者楊秋芬訪查時陳述「我在該診所曾經作過1 次息肉治療」，亦未提及「電燒」處置即明。原告進行醫療處置甚少請求患者出具手術同意書，此觀被告認定未違規之患者郭念慈、童薽瑢，及楊秋芬等人申報資料未附有同意書即明，原告歷來申報資料甚少附上同意書，除非病理檢驗之結果認定檢體屬非良性外者，如檢驗結果為正常，原告通常不會通知患者，此可參被告認定未違規之患者中，除上開郭念慈外，原告亦未通知楊秋芬病理檢驗內容即明。原告是否完整說明病情與處置、是否請求患者出具同意書、或是事後通知領取病理檢驗報告，與原告有無進行醫療處置，不可混為一談。蓋檢體不可能憑空造假，原告縱有違反醫療法之疏失，至多施予罰緩，與本件是否從事醫療性為，並無關係。
(二)關於患者潘樹蘭：
１、潘樹蘭最初因腹痛及不正常出血求診，之後陸續於原告看診（含婦科疾病）。潘樹蘭稱伊是為腹痛及不正常出血求診，自不可能無端提到「下身長東西」或「作手術」，可見當時訪查人員必是提到相關字句。95年3 月5 日潘樹蘭因右外會陰膿瘍，下體搔癢，白帶多而就醫，病歷上繪有患部略圖，原告施予膿腫切開引流，施予此處置，係將已發膿患部，以刀刃劃開皮膚（患部皮膚通常因發膿而變薄）令化膿流出，無需麻醉，與一般人所認知之手術（麻醉、進開刀房）有異。嗣95年3 月9 日及4 月7 日，潘樹蘭又因右外陰搔癢抓破皮，施予擦換藥處置。95年5 月4 日白帶多合併點狀出血、腹痛等症狀，於點狀出血糜爛處電燒治療。潘樹蘭既稱曾因腹痛及不正常出血而求診，則關於該部分病情之陳述，與原告診療紀錄及申報內容相符，足見潘樹蘭其他陳述與被告用詞失當有關，若被告當時不以「有無手術治療」或「下身有無長東西」等詢問，而直接問「有無膿腫病狀求診」，或「是否曾躺臥內診台上處置有護理人員在旁協助」等語，潘樹蘭應不會為上開陳述。
２、潘樹蘭因被告用語不當無法詳實說明病情，業經原告與潘女士確認。蓋人的記憶有極限，要清楚說出每一次看診內容顯有困難，潘女士提出聲明書，並於刑事偵查庭具結說明看診內容，自不可能為虛偽陳述，否則即負偽證罪嫌。
(三)關於患者杜麗琴：
１、原告為杜麗琴進行之治療性子宮擴張刮除術（原告病歷記載為D&C1），目的為清除血塊，原告亦將術後檢體送病理檢驗，有95年1 月11日高雄市立民生醫院病理檢驗報告為憑。杜麗琴於訪查時表示「因其已經結紮．．．不曾作過刮除子宮拿小孩的手術」，顯見被告訪查時必有提到「拿小孩」，且將「清除血塊」所進行之治療性子宮擴張刮除術，與「人工流產」之子宮頸擴張刮除術（原告病歷記載為D&C）混 為一談，被告確實有用語不當之違誤。
２、女性患者經常將不正常出血或懷孕問題稱為月經不規則、不正常，僅憑患者用語，恐與實際病情有出入。杜麗琴診療紀錄單記載，其前次經期為94年12月中旬，杜麗琴於95年1 月
7 日求診，稱有月經不規則，足見杜麗琴當時應有出血（正常週期為28日，故1 月7 日尚未滿週期）。倘因月經週期不規則問題而求診，一般婦產科醫師會連續開藥3 至5 日並連日施打催經針致月經來潮，而經期來時之第5 日患者回診打針拿藥，須連續吃21日藥，藥品吃完後之第3 日，月經會來潮，以藥物控制月經停止或提前來潮之方式「調經」，治療期通常達4-6 個月，此為婦科常識。若杜麗琴是因「月經不規則」就診，應於1 月7 日、8 日、9 日求診催經，且之後連續數月就診取藥調經。惟杜麗琴是於95年1 月7 日、1 月
8 日及2 月19日就診，上開就診紀錄顯然非因月經週期不規則就診，不可能發生患者僅連續2-3 日看診催經來潮後，「經期」就會治癒而規則（蓋月事來潮後仍須求診數次以取足21天藥品以回復週期），理論上至少要第1 個月後才有回復可能，臨床經驗判斷至少需4 個月。顯見杜麗琴上開回診紀錄，應為進行原告施行治療性子宮擴張刮除術之術後觀察。杜麗琴前已稱有因「月經不規則」而求診，原告已詳述其為何有出血情形。況被告已將「人工流產」之子宮擴張刮除術（稱拿小孩）與原告為清除血塊所作之處置相混淆，實難想見當時被告人員訪查中會主動詢問患者是否有「異常出血」情形，自不得以患者未提到「異常出血」，即稱杜麗琴當時無出血情形。
３、被告審查醫師認原告為杜麗琴所作處置，應檢附超音波報告，顯然將原告所為處置誤認為「人工流產」之子宮頸擴張刮除術。蓋超音波報告照不出血塊，故為清除血塊所作之治療性子宮擴張刮除術，無須檢附超音波報告，此觀被告之審查申報原則記載：「治療性流產手術審查原則：1 、無任何徵候或症狀，又無病歷記載或超音波報告，不應施行子宮頸擴張刮除術 (D&C)手術．．．」、「施行息肉切除術及未懷孕之子宮刮除術者，需附病理報告」、「治療性流產手術審查原則1 、無任何徵候或症狀，又無病歷記載或超音波報告，不應施行子宮頸擴張刮除術（D&C）手 術．．．」即明。非人工流產之治療性子宮擴張刮除術，無須為超音波報告，僅需檢附病理報告，況杜麗琴於訪查時自承已結紮，不可能人工流產，惟上開醫師審查意見竟稱原告未附有超音波報告，不應從事無麻醉之FrD&C ，其專業意見與卷內資料已有矛盾。婦產科之基礎內診本即屬侵入性質，就婦產科而言並無特殊之處。醫療處置倘無施行麻醉必要，為避免醫療風險，本就不應麻醉。原告為患者進行之治療性子宮擴張刮除術，通常未施予麻醉，此觀被告認定未違規之患者中，原告為患者郭念慈清除血塊所進行之治療性子宮擴張刮除術，未施予麻醉。原告為其他患者張月英、甘佳紅、劉寶珠、邱盈甄等人進行之治療性子宮擴張刮除術，均未施予麻醉（以上患者非本件原核定所列違規病患），顯見治療性子宮擴張刮除術，確實不一定要麻醉。上開審查醫師認該處置應施予麻醉，否則會致採檢不完全不徹查，僅為醫療意見之不同。施予治療性之子宮擴張刮除術（D&C1）所生疼痛感，與人工流產之子宮頸擴張刮除術(D&C) 產生疼痛感，程度上不同。清除血塊之治療性子宮擴張刮除術，子宮頸通常因出血已鬆弛，直接將吸取器伸入子宮（頸）即可清除血塊，縱使用器具擴張子宮頸也較為容易，無麻醉必要；而人工流產之子宮頸擴張刮除術，因子宮頸緊密，須先以器具將子宮頸撐開，會有較劇烈疼痛感，應先施予麻醉，兩者疼痛度自有別。經驗老到之醫師手術時間至多1 分鐘，更有甚者數十秒即可結束，無需3- 15 分鐘，且術後即能行動。上開審查醫師意見顯然忽略婦產科醫療行為之特性，並就病患是否疼痛妄加臆測。被告另舉患者郭念慈為例，稱其於訪查時有提到作上開處置時非常痛，主張上開處置未施予麻醉，患者不可能不知情云云，惟疼痛感原本就因人而異，被告所辯仍不足採。
４、原告確實有為上開處置，有杜麗琴術後檢體及病理檢驗報告可稽：
⑴、因不正常出血而施予治療性子宮刮除術之患者，依健保法得
申請給付，病患怎可能選擇另以自費治療（此與人工流產不同），原告怎會有此種自費患者之檢體可冒用。
⑵、上開醫療處置是否應申報為「25004C」，非原告判斷，而係
由高雄市立民生醫院病理部門認定。系爭病理組織檢查報告單均記載檢體大小，如：杜麗琴、陳美娥及謝錦慧報告單記載，上開檢體體積及重量甚微，故有無符合「25004C」應由病理醫師以專業認定。被告徒以原告既以「吸取」方式進行治療性子宮刮除術，不應申報為「25004C（第4 科外科病理，複雜性）」，且患者檢體依支付標準屬超大，患者豈會不知情，顯然誤解申報程序，且就醫療專業領域妄加臆測。
(四)關於患者陳美娥：
１、陳美娥於95年2 月3 日因月經過期及下腹痛就診，驗後發覺有懷孕現象，並施予超音波檢查。嗣95年2 月13日因腹痛、陰道大量出血併有血塊，經診察後疑有子宮內膜存留及疑似不完全性流產，施予治療性子宮擴張刮除術清除血塊，並未麻醉，並將術後檢體送交檢驗，有95年2 月26日民生醫院病理檢查報告單為憑。原告既有陳美娥檢體及病理報告，且陳美娥為進行術後觀察，亦於95年2 月17日回診，原告確實有為申報之醫療行為。
２、依陳美娥診療紀錄單，其於95年2 月3 日因月經過期及下腹痛，就診驗後發覺有懷孕現象，施予超音波檢查，上開醫療費用，原告均有申報，被告未列於違規事項，上開病歷內容核與陳美娥自述「月經遲延沒來而就醫」等語相符（因懷孕故月事未來潮）。陳美娥於訪查中是否提到其曾懷孕，原告不知情，惟之後10個月內陳美娥應無生產紀錄（除早產情形外），蓋陳美娥上開懷孕嗣因不完全流產（母體因不明原因自行流產）求診，原告為其施予未麻醉之治療性子宮擴張刮除術，清除血塊，故應無懷孕生產之事實。
(五)關於患者宋珮甄：
１、宋珮甄於95年1 月11日因白帶多併有黃帶、陰道壁與陰道口處疼痛及陰道壁長有粒狀異物即濕疣（俗稱菜花），經予手術剪刀剪除後電燒止血處理，亦申報為電燒處置，惟被告健保審查醫師竟將原告所為之電燒處置，誤認為D&C （人工流產之子宮頸擴張刮除術），並建議改為電燒處置，足見其專業意見與事實不符。
雖被告稱上開審查醫師意見係因被告所屬南區分局審查意見請辦單上所列問題包含「1 、子宮刮除診療之流程? ．．．
3 、是否須電燒？」，故審查醫師回覆「元/11 診斷為菜花，不應作D&C ，應改為電燒」，並無不當或誤認之處云云。
惟查，上開請辦單審查項目載明「病歷記載」，審查內容載明「3 位病患病歷記載之內容」，被告醫師審查意見顯然是以患者病理診療單為據，否則審查醫師從未為宋佩甄看診，如何知其罹患菜花。宋佩甄病歷上已記載施予電燒處置（即cauterijation）， 則審查醫師竟仍稱「不應作D&C 應改為電燒」，確實有誤認情事。
２、原告將上開患者術後檢體送交檢驗，有95年1 月16日高雄市立民生醫院病理檢驗報告單為憑，且為進行術後觀察，宋佩甄亦分別於95年1 月12日、15日回診換藥，檢體不可能造假。依宋珮甄就診紀錄：95年1 月11日濕疣切除及電燒及第4級外科病理檢驗、95年1 月12日、1 月15日手術、創傷處置及擦藥、95年2 月22日廣泛性外陰膿傷引流術之醫療費用，顯然與調經無關，又調經患者於服用催經藥、月事來潮後之第5 日，需回診拿藥，並連續吃藥21天。宋珮甄既稱拿每次拿2 日份藥，則並非拿調經藥物（蓋縱認其每次求診是拿2日份藥品，惟患者並無該部分之就診紀錄），況其既於11日看診拿2 日份藥後，豈有隔日再拿藥，足見宋珮甄對其病情已不復記憶、描述有所錯誤。
(六)關於患者王耐秀：因被告所屬南區分局申復意見已自承對原告主張理由無反駁意見，此部分兩造應無爭議，不再主張。
(七)關於患者鄭江河：單憑被告申復意見，看不出95年1 月至5 月間鄭江何究竟是因何種症狀而多次來原告看病拿藥及針劑注射（鄭江河若無就診事實，原告何來IC卡上傳資料），鄭江河是否於訪查時清楚說明就醫之病症，顯有疑義。鄭江河既稱伊「不曾因下身長東西」在原告就醫過，顯見被告當時訪查用語中應該提到「下身長東西」等句。對照原告申報紀錄及診療紀錄單（病歷）所載症狀：鄭江河於95年1 月10日，因右後大腿右上部長有膿疱，施予切開引流，1 月14日至1 月18日回診換藥，2 月5 日至4 月19日期間因生殖器搔癢至抓破皮就診，除給予3 天份內服藥處方外，並於內診室為其擦藥，另95 年5月18日其因左腳趾外傷，病例上繪有略圖，施予清創傷口處理，5 月23日回診換藥，上開病症，顯然均與下身（生殖器官）長東西無關。顯見被告訪查人員用語失當，致鄭江河無法詳實說明病情，業經原告與鄭江河私下確認，鄭江河並提出聲明書為證。鄭江河自88年看診後，數年來不管大小病症都求診原告。被告訪查時鄭江河已69歲，其能否於訪查詳細說明並清楚記憶每次求診狀況，顯有疑義。
(八)關於患者何文成：何文成曾因腸胃問題至原告求診。其亦曾因生殖器搔癢至抓破皮，小便疼痛有白濁現象及泌尿道發炎等症狀，於95 年2月27日就診，原告除給口服藥消炎外，並在內診室擦藥，3月2 日回診換藥。而因上開一般傷口擦藥，核與手術、淺部創傷擦藥、換藥代碼均為48010C，故申報為48010C（手術及創傷處置及換藥）。何文成陳述除可能與其記憶有誤外（時隔已久，僅記得因腸胃問題求診），亦可能與訪查人員用語有關，如訪查人員詢問：「有無曾因生殖器搔癢、抓破皮至內診室處理過」，何文成應能作較完整之陳述。何文成嗣後於偵查庭中具結證稱其曾因生殖器搔癢抓破皮而就診，業經原告私下與患者確認過。
(九)關於患者黃秀玲：
１、黃秀玲稱伊係為婦科疾病而就醫。原告為治療女性因白帶過多引起感染病菌（如溼疣、子宮頸糜爛）發炎，會注射肌肉針劑，如僅一般婦科疾病內診，無注射針劑必要。
２、原告為黃秀玲作濕疣切除及電燒處置後，並將處置後之檢體，由高雄市立人檢驗所代收檢體後轉送高雄市立民生醫院作病理組織檢查，有95年1 月19日民生醫院病理組織檢查報告單可稽。為進行術後觀察，其分別於1 月24日、26日及2 月16日回診換藥，原告有上開檢體及黃女士IC卡申報之回診紀錄，上開處置確實屬實。
３、被告另以黃秀玲訪查時之陳述，稱其未提及「異常出血」云云，惟黃秀玲係因罹患濕疣而施予切除及電燒處置，非治療性之子宮擴張刮除術（治療異常出血），故無爭執其有無異常出血之必要。
(十)關於患者謝錦慧：
１、原告為謝錦慧申報處置乃清除血塊之治療子宮擴張刮除術（
D &C1）。 謝錦慧自費之處置乃人工流產之子宮頸擴張刮除術，惟被告所屬南區分局申復意見仍將兩者視為相同，稱原告將「同一處置」兩頭收費，足見被告之專業性不足。
２、謝錦慧95年1 月26日因腹痛、月經過期症狀就診，施予驗尿、超音波、抹片等檢查，確認懷孕後，謝錦慧即要求自費人工流產，核與被告所屬南區分局申復意見中謝錦慧陳述相符。查處置後隔日謝錦慧回診觀察，發覺疑似人工流產不完全致子宮頸口未收縮並有血塊，故原告另施行治療性子宮（擴張）刮除術，開3 日藥，並將檢體送驗，有95年2 月6 日高雄市立民生醫院病理檢驗報告單為憑，謝錦慧可能因未再有出血情形未再回診。
３、謝錦慧雖於訪查時稱該次回診是為看有無出血或其他異常狀況，沒有作任何處置。惟此可能因被告用語有關，亦可能與原告告知病情不夠詳盡有關，惟原告既有謝錦慧術後檢體及病理檢驗報告，自無造假可能。倘當時被告訪查人員詢問：「隔日回診時有無在內診台上，有女性護理人員在旁協助處置」，應可釐清事實。
乙、原告並未虛報處方交付調劑診察費：
(一)患者稱原告係自行調劑配藥，可能為誤解：
１、92年4 月1 日實施醫藥分業前，原告調劑藥品處位於診所2樓。95年4 月16日前，因距原告1.8 公里範圍，內無健保特約藥局設置，原告開立之處方籤，交由距原告1.8 公里外之山川藥局調劑，因距離較遠，為體貼服務較年長、症狀較急無法取藥，或來自外地來不知悉藥局地點等不願或無法親至取藥之病患，原告會派員持處方籤至藥局取藥，或由藥局人員先傳真收受處方籤後再派員送藥至原告，原告收受藥品後再交付病患。之後因山川藥局人手不足，幾乎由原告取藥居多。嗣95年4 月16日後，因距原告1.8 公里內有特約藥局（成吉藥局）設立，此後原告開立之處方籤多由成吉藥局調劑，被告亦曾派員調查成吉藥局，並未發現違規情事。
２、原告派員去山川藥局取藥時，多由診所後門進出，而後門進入到掛號櫃檯之方向，與2 樓樓梯下來（即原調劑藥品處）到掛號櫃台乃同一方向，上開患者可能誤認是護理人員是從樓上拿藥下來。阮氏翠芳為外籍人士，對「包藥」一詞應有誤解，阮氏翠芳應是將拿藥給她之人，均稱為包藥者，原告醫藥分業前之舊調劑室設置於2 樓，阮氏翠芳於1 樓掛號櫃臺等候，不可能看見包藥情形，其陳述應屬描述錯誤所致。
(二)證人丁○○陳述不實在：
１、丁○○先於被告訪問時陳稱：「94年1 月之後，均是由三興診所自行調劑給藥後，再將處方簽交給本藥局申報相關藥事服務費及藥費」、「本藥局每月申報之醫療費用中會先扣下10% 的所得稅費用，其他剩下的費用均是以現金交給三興診所黃醫師收執」、「另處方簽上有註記自的記號的均是本藥局調劑的。而扣下來10% 的醫療費用除了抵扣所得稅額費用另外還包含少部份病患親自來本藥局調劑的藥費，給診所90% 的醫療費用均是現金交付沒有任何簽收單據」。
２、惟嗣於庭上另稱：「藥局的申報方式有兩種，用調劑費百分之八來申報是最划算的，所以我們都是用調劑費百分之八來申報。所以原告用藥費的百分之十補貼給我們，因為其他的錢也算不清楚。」、「之所以會定為百分之十，是因為之前他們有把一些藥送給我們，所以我們後來接的單子就用9 成來還這些藥的錢給他們。」、「（問：證人稱原告診所有把一些慣用藥品交付給藥局，那調劑藥的人是誰？）調劑藥品的人是我。」。
３、查證人庭上既稱：原告將藥費百分之十補貼山川藥局，是因為其他的錢也算不清楚云云。又稱：之所以會定為百分之十，是因為之前原告把一些藥送山川藥局，所以山川藥局後來接的單子就用9 成來還藥錢給原告。惟丁○○於訪查時係陳稱：山川藥局扣除申報費用10% 是支付申報所得稅額及病患親自來本藥局調劑的藥費云云。則山川藥局扣下的10 %，究竟是為了支付其所得稅額及病患親自至該藥局調劑之藥費，而將其餘9 成申報費用返還原告（蓋依證人訪查時說法該藥品由原告自行調劑交給證人申報，申報費用應歸原告云云），抑或該9 成申報費用是為歸還原告先前贈送藥品之費用（若是如此，似指申報費用本歸於山川藥局，給原告9 成申報費用是為返還原告贈送藥品的錢），陳述顯然前後矛盾。證人訪查時稱：伊是將申報藥費及藥事服務費（即調劑費）10% 扣下，抵扣所得稅及其依健保規定調劑之藥費（即合法調劑費用），惟又稱伊申報是依申報調劑費用8%，原告將藥費10% 貼補山川藥局。則究竟原告是貼補山川藥局藥費百分之
十、或藥費及藥事服務費百分之十、申報之調劑費用歸何人所有，其證述亦有出入。證人訪查時陳稱：處方簽上有註記自的記號的乃山川藥局自行調劑者，足見證人應可核算其自行調劑之藥事服務費及藥費。惟又稱：原告均以藥費10% 貼補山川藥局，其他錢算不清楚云云，亦見其證詞矛盾之處。蓋若屬證人依健保規定自行調劑之藥事服務費及藥費，山川藥局為何不核算後自行留下，而竟均與其他申報費用混合後，再以其中10% （按：證人主張是藥費抑或含藥事服務費，尚不明瞭）作為貼補其所得稅及自行調劑之相關費用，顯然置自身利益不顧，不合常理。證人稱其繳交返還被告之申報費用1,944,223 元不打算跟原告要，惟倘如證人所述原告有參與虛報處方交付調劑診察費之行為，且當時申報費用9 成都已交給原告，證人竟表示不會要求原告返還，顯見本件確有可疑處，證人所述不實在。
４、實際上，丁○○並非是自我檢舉而坦承，況前次於庭上中已親自表明，當時被告表示從輕處罰，並於庭上數次詢問本件是否影響其權益。
(三)原告確實經常為山川藥局代訂購藥品：
１、原告確實經常為山川藥局代訂購藥品，藥商送貨至原告後（偶爾送去山川藥局），原告再派員（或山川藥局派員）送去山川藥局。
２、當時同時與山川藥局合作者有數間診所，科別均不相同，原告對於藥商各類藥品甚為熟悉，且各家診所釋出處方籤所開立之藥品，各診所最為清楚，為避免山川藥局未及準備部分處方籤所載藥品（如特殊藥品或新藥）或囤積藥品，為體恤山川藥局，原告常為山川藥局代訂購處方籤所需之藥物，而藥商發票開給山川藥局，藥品有時送至原告診所再由山川藥局人員領走或直接送到山川藥局。故有時由原告先代墊訂購藥品費用，之後再與山川藥局人員結算，丁○○所稱：原告有送山川藥局藥品，山川藥局調劑後，將申報之醫療費用9成歸還原告還藥的錢等語，此部分尚與事實相符。丁○○既稱上開藥物調劑者為山川藥局，山川藥局交給原告金錢是為歸還原告藥品費用，顯見原告確實未違反醫藥分業規定，亦無虛報處方交付調劑診察費情形。本件引起爭議實與原告病患不願至當時距原告診所1.8 公里以外之山川藥局配藥有關，此亦經丁○○於被告訪查時證實。原告為體恤患者才會派人員代病患去山川藥局取藥，或請山川藥局派出人力支援，惟因未清楚向患者解釋說明始引起本件誤會，原告確實未虛報處方交付調劑診察費。
二、被告中央健康保險局主張之理由：
甲、原告確有虛報醫療費用：
(一)病理組織檢查報告單係申報費用之應備文件，虛報費用時必一併作假：
１、原告兼辦自費手術，檢體取得容易：
⑴、原告除健保病患之手術外，並兼辦自費手術。此由原告自承
曾為謝姓病患進行（子宮）刮除手術，收取自費費用5,000多元即明。且人工流產、濕疣（俗稱菜花之性病）切除等診療，病患因不符人工流產合法條件或基於私密性，易選擇自費手術，原告取得自費病患之檢體，冒充健保病患之檢體送驗，並非難事。
⑵、我國採全民健保制度，健保特約診所每日就診之病患中，幾
乎均會包含有健保給付之患者，原告只需以自費患者之檢體，虛報為健保病患所有，即可達虛報健保醫療費用之目的。
２、病理組織檢查報告單為申報費用之應備文件：
⑴、被告就治療性流產手術、施行息肉（如：濕疣）切除術及未
懷孕之子宮刮除術之審查原則明定：「需檢附病理報告」，原告虛報費用時如未檢附病理報告，無法通過審查，自當一併造假。
⑵、原告就手術部分，均一併申報第4 級外科病理檢驗費用，而
申報該項費用時，亦應檢附經病理專科醫師簽名與加註專科醫師證書字號之病理報告。原告虛報手術費用時，就病理組織檢查報告部分一併作假，不僅是詐領得逞之要件，更可多請領檢驗費用，賺取扣除送驗成本後之申報價差。
３、檢驗報告如未作假，病患豈有不知之理：原告如曾進行手術並將檢體送驗，應依醫療法第65條第1 項告知病患病理檢查結果，而非僅以病理報告向被告申領費用，卻隱瞞未告知病患有該項檢驗。相關病患均表示未進行原告申報之手術，顯亦不知有該項檢驗存在，益證原告確未進行手術，而係以自費病患之檢體冒充健保病患之檢體，取得檢驗報告，以虛報費用。
(二)子宮擴張刮除術、濕疣切除及電燒等侵入性診療，應事先徵得病患同意並告知檢查結果，且手術極為疼痛，病患均不知情顯不合理：
１、侵入性檢查或治療依醫療法應徵得病患「書面同意」並「告知」檢查結果：
⑴、子宮擴張刮除術、濕疣切除及電燒等治療，涉及病患之身體
自主權，甚至剝奪胎兒之生存權，並有感染、出血、組織傷害等風險，診療前應徵得病患同意。醫師如隱匿患者病情及診療方式，將造成患者及其配偶，無法就疾病作適當決定（例如：選擇其他更好之治療方式、手術後暫停性行為以利傷口癒合、配偶進行檢查或共同治療避免交互感染等），原告宣稱為顧及病患感受或家庭和諧，而未充分告知，與常理不合，並有違醫療倫理。
⑵、依醫療法第64條第1 項前段：「醫療機構實施中央主管機關
規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之」、第65條第1 項明定：「醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人」、第102 條第1 項第1款：「有下列情形之一者，處新台幣1 萬元以上5 萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰：1 、違反．．．第65條．．．規定」、第103 條第1項第1 款：
「有下列情形之一者，處新台幣5 萬元以上25萬元以下罰鍰：1 、違反．．．第64條．．．」、第107 條：「違反．．
．第64條第1 項．．．除依．．．第103 條．．．規定處罰外，對其行為人亦處以各該條之罰鍰；其觸犯刑事法律者，並移送司法機關辦理。前項行為人如為醫事人員，並依各該醫事專門職業法規規定懲處之」。可知侵入性檢查或治療，事前「應」徵得病患同意，並簽具「同意書」，事後應「告知檢查結果」，不可能也不應該瞞著病患擅自進行，恣意侵害病患之身體自決權。否則不僅違反醫療法相關規定，應受罰鍰處分，行為人甚至可能觸犯刑法並構成懲戒事由。
⑶、原告申報之「55008C濕疣切除及電燒」「80401C診斷性或治
療性子宮括除術」「79801C廣泛性外陰膿腫引流術」均屬侵入性檢查或治療，原告亦自承「婦產科進行之內診，原本即屬侵入性質」，依醫療法第64條於施行「前」應先向病患說明，經其同意簽具「同意書後」始得為之，且檢查結果依同法第65條亦應告知病患。
⑷、原告僅提出「病理檢驗報告單」，無法提出病患之同意書，
甚至原告負責醫師於訪查時曾自承「未」告知病患診療情形：「潘姓保險對象．．．外陰膿腫切開部分，本人未向病患說明，看診時即作處理，所以病患可能不清楚．．．楊姓保險對象．．．有為其作電燒治療，因是內診時發現的，所以在內診時，即給予作電燒治療，並未向病患告知．．．陳姓保險對象．．．給予子宮刮除術，也是在內診時為其治療的，因抽吸時間很短，所以當時可能未向其告知，以致病患不知道本診所有為其治療．．．黃姓保險對象．．．給予電燒治療．．．但未事先告知會作這治療．．．」。且病患阮氏美玉否認曾去過原告診所、病患杜麗琴、陳美娥、宋佩甄、黃秀玲等均否認曾接受手術，且未提及病理檢驗結果，病患謝錦慧就自費人工流產後之回診部分，亦表示有開內服藥及打針，沒有再作其他治療。均不知有系爭病理檢驗報告存在，實與正常之醫療情形不符。
⑸、一般醫院均會提醒病患回診看病理報告，原告就有施行手術
之病患郭念慈部分，亦曾告知該病患有採取檢體，並把刮除之組織給該病患看。惟原告就本件認定違規部分，不僅均未取得病患之手術同意書，甚至病患不知原告曾進行手術，而病理檢驗報告更僅送交被告申報費用，未依法告知病患有檢驗事實及檢驗結果。
２、上開手術十分疼痛，如有處置，病患不可能不知情：
⑴、本件審查醫師之審查意見略以：「電燒須麻醉，需3-20分鐘
，應事先告知病患，病患會很痛，病患必然知道處置內容與診斷．．．本項手術檢查屬侵入性，會很痛．．．病患也必然知道處置內容」、相關報導亦指出：「菜花．．．主要以電燒治療，治療過程中雖有用麻藥，但還是非常痛」、「讓菜花『就地坐大』，範圍太廣，就只能用電燒．．．治療過程非常痛，即使是平日威武體面的軍中弟兄，於接受治療時，也一樣會忍不住冷汗直冒、咬牙苦撐；甚至還有人自已帶毛巾來，咬著毛巾忍痛兼擦汗」、「菜花還是蔓延．．．只好接受痛不欲生的電燒手術」。可知治療方式十分疼痛，如有處置病患必然知悉，由病患均否認接受治療及原告負責醫師自承部分病患不知有治療，可知原告未進行治療。
⑵、未麻醉之病患表示手術過程非常痛：
病患郭念慈稱「醫師（指原告）當時有作組織體之採樣，醫師並沒有幫我作麻醉．．．那天作刮除手術治療，肚子非常的痛，只記得肚子很痛，其他都不記得了．．．醫師幫我刮除的組織檢體，有拿給我看．．．」。可知：
①、子宮刮除手術如未麻醉，病患的肚子會非常的痛，不可能在病患毫無所悉之情形下，悄悄進行。
②、原告如有取出檢體，會將檢體予病患確認，病患亦知悉原告有進行組織體之採樣。
③、病患郭念慈所陳診療情形較合常理，被告斟酌其有利原告之
陳述後，就該部分並未認定違規，益見被告就有利不利部分均已斟酌。被告列為違規部分，病患於訪查時均表示不知有該項手術，原告亦自承並未告知病患，顯與常理不合。
⑶、病患童薽瑢僅稱「我因為工作的關係常有尿道感染，有去三
興診所看病，也曾經因息肉去電燒及子宮頸發炎，在最近有去看病」，並未表示電燒治療不會痛。病患楊秋芬僅稱「我在該診所曾經作過1 次息肉治療」，並未表示治療不會痛。
另病患童薽瑢、楊秋芬均知悉自己曾接受治療，故被告就該部分並「未」認定原告虛報醫療費用，顯就有利不利之情形均已一併注意。
(三)病患受訪時均未提及「異常出血」之徵兆：按須以診斷性或治療性子宮刮除術之病症，通常會先有異常出血之徵兆，惟病患杜麗琴稱「我是因為月經沒來，白帶過多或是頭痛到三興診所就醫多次．．．因為月經不規則到三興診所就醫．．．三興診所只有作單純婦科檢查」、病患陳美娥稱「我是因為搔癢及月經遲延沒來，到三興診所就醫．．．沒有作任何手術及麻醉處理」、病患黃秀玲稱「不曾在三興診所有過其他手術治療，也沒有作麻醉後作治療情形，每次都是單純的內診、塞藥而已．．．醫師沒有向我告知會為我作電燒或冷凍治療，但我確定每次至三興診所就醫，均只是單純的內診檢查而已」，均未提及「異常出血」之症狀，與一般診斷性或治療性子宮刮除術之病徵不符。
(四)回診與手術未必有關：原告稱本件有檢體送驗之健保患者，於原告進行醫療處置後均有回診紀錄，原告不可能造假；謝女士自費人工流產後，發覺人工流產不完全（俗稱拿不乾淨），致子宮頸口未收縮有血塊，故當日將血塊清除後，開3 日藥，無再回診必要云云。惟查：
１、回診不限於手術治療後之追蹤，一般疾病診療亦經常須回診追蹤，是病患縱曾回診，亦難認必有手術事實。
２、病患宋佩甄所述「我每次到三興診所除了作內診外，也只有拿藥及打針，沒有接受任何手術處置．．．只有3 月份那一次有在該診所作內診，其他皆是因調經到該診所拿2 日份藥以及打針．．．」。可知該病患僅3 月時曾進行過內診，其餘歷次就診均係因「調經」而拿藥及打針，並未「內診」，更遑論生殖器附近之「傷口處置及換藥」或「陰道灌洗」，顯見原告於該病患就醫紀錄上所載之「手術、創傷處置及換藥- 傷口處置」、「陰道灌洗」等資料，與事實不符。
３、另病患謝錦慧陳述「隔天再回診只是看是否有出血或其他異常情形，也有開2 日份的內服藥及打針，沒有再作其他治療」，原告宣稱曾於回診時「清除血塊」，顯非事實。
(五)病患於受訪時均否認接受原告之診療：
１、病患阮氏玉美部分：
⑴、阮氏玉美於查核時證稱「我的婦科疾病都在新樓醫院就醫，
台南縣三興診所我沒有在哪裡就醫過，也沒聽過該診所名字。我也不知道該診所在哪裡」。
⑵、將健保卡交由醫療院所虛報醫療費用之民眾，因無就醫事實
，經常不知醫療院所名稱，亦無法說出位置。原告曾有多次虛報醫療費用之不良紀錄，而依病患阮氏美玉之就醫紀錄，其於95年3 月1 日、2 日、5 日、8 日、11日、22日，1 個月內共去原告診所6 次，同年3 月29日及同年4 月26日，2個月間僅去過新樓醫院2 次。惟其能正確說出新樓醫院之名稱，卻對就紀錄上1 個月去過6 次，接受過4 次「子宮頸燒灼後或冷凍後治療」及1 次「濕疣切除及電燒」之原告診所，表示沒聽過，亦說不出在哪裡，顯見病患阮氏玉美並「無」於原告就醫之事實。
⑶、另該病患製作訪查紀錄時，有其任職公司之健保承辦人員陳美娟在場陪同，絕無誤認被告訪查人員為詐騙集團之虞。
２、病患潘樹蘭部分：
⑴、潘樹蘭於查核時證稱「95年沒有作過手術治療，也沒有因下
身長東西去作治療，都是看不正常出血的症狀及腹痛的症狀」。
⑵、電燒治療必須先徵得病患同意，且過程十分疼痛，原告如有
處置，病患不可能不知。而本件不僅病患潘女於訪查時否認因下身（生殖器）長東西接受治療，原告負責醫師亦自承，診療時未向該病患說明，原告未進行上開診療，否則豈有悄悄進行，病患渾然不知之理。
⑶、南部地區台語所稱的「下身」，一般民眾均知係指性器官，並無誤解或溝通障礙之虞，原告主張病患誤解，亦不可採。
⑷、至於病患潘女嗣後雖出具與訪查時內容矛盾之證明書。惟病
患潘樹蘭與原告應無冤仇，當無於查核時誣陷原告之必要，是該證明書應係基於醫病關係立場，迴護原告所為，不足推翻該病患於訪查時，在無其他主、客觀因素干擾或任何顧慮之情況下所為之陳述。
３、病患杜麗琴部分：原告稱杜麗琴當時確實有出血情形；調經之患者治療周期通常達4-6 個月，杜麗琴僅於95年1 月7 日、95年1 月8 日及
2 月19日有就診紀錄，顯然其非月事週期不規則而就診云云。惟查：
⑴、杜麗琴於查核時證稱「我是因為月經沒來、白帶多或是頭痛
到三興診所就醫多次．．．我28歲時就已經結紮了，所以在三興診所只有單純作婦科檢查，不曾作過刮除子宮拿小孩的手術」。可知：
①、杜麗琴並「無」原告主張之出血情形，亦未進行子宮刮除手術。
②、多數病患於症狀改善後，即會停止就醫，或於症狀遲遲未見
改善時，另至其他醫院求診，原告以調經治療週期主張病患杜麗琴並「無」經期不規則之問題，實不足採。
⑵、子宮擴張刮除術事前應徵得病患同意，且過程十分疼痛，病
患不可能將該項手術與「單純的婦科檢查」混淆，原告辯稱用語誤解，純屬卸責之詞。
⑶、原告就杜麗琴部分，曾提出載明「D&C 」之病理檢驗報告單
，作為申報費用之依據。審查醫師依原告提出之上開載有「D&C 」之申報資料，對照被告就「子宮頸擴張刮除術 (D&C)手術」之審查標準，認定應有超音波報告，所認並無不當。
⑷、原告就杜麗琴部分，不僅欠缺申報健保費用所需之超音波報
告，更欠缺進行侵入性治療所需之手術同意書（醫療法第64條參照），難認有治療事實。
４、病患陳美娥部分：
⑴、陳美娥於查核時證稱「今年在該診所看病，沒有作任何手術及麻醉處理」。
⑵、懷孕、流產對婦女而言係大事，惟陳姓病患於訪查時，卻均未提及，原告宣稱該病患曾懷孕及流產，所述難以遽採。
⑶、另醫師進行子宮刮除術時，為尊重病患之身體自主權，理當
事先徵得病患同意，原告負責醫師於訪查時竟稱「因抽吸時間很短，所以當時可能未向其告知，以致病患不知道本所診有為其治療」。所述顯悖於醫療倫理與常理。
⑷、子宮刮除術十分疼痛，應進行麻醉，且如有處置，患者因疼
痛必定知悉，是陳姓病患明確證稱沒有作手術及麻醉，絕非出於誤解。
５、病患宋珮甄部分：
⑴、宋珮甄於查核時稱「我每次到三興診所除了作內診外，也只
有拿藥及打針，沒有接受任何手術處置，也沒有得任何性病．．．我今年（95年）下身沒有長東西，只有陰部搔癢及調經到該診所就醫．．．我在今年（95年）只有3 月份那一次有在該診所作內診，其他皆是因調經到該診所拿2 日份藥以及打針，沒有作內診檢查」。
⑵、又「拿藥及打針」與「內診」係截然不同之行為，病患無混
淆之虞。宋姓病患既證稱：95年只有3 月那次有作內診，其餘皆拿藥及打針，則原告宣稱曾於95年1 月及2 月進行濕疣剪除、電燒及外陰膿瘍引流，顯與事實不符，且絕非訪查人員用語不當所致之誤解。
⑶、被告所屬南區分局專業審查意見請辦單上所列問題包含：「
1 、子宮刮除診療之流程？．．．3 、是否須電燒？．．．
6 、病患有無可能作內診時，醫師予以作子宮刮除診療，病患卻完全不知有作該項診療項目？」，而審查醫師意見，針對上開問題回覆：「元/11 診斷為菜花，不應作D&C ，應改為電燒」，並就電燒之診療流程及病患應否知情等加以說明，並無不當或誤認之處。
⑷、電燒治療十分疼痛，原告如有進行該項手術，病患不可能不知道。
６、病患王秀耐部分：
⑴、王秀耐於查核時證稱「今（95）年以來不曾有作過傷口或口
腔治療與擦藥的情形。我大部分到三興診所都是看感冒並且打針」。可知原告所辯不實。
⑵、病患既已明確證述95年未曾作過傷口治療，且感冒未必會引
起口腔破皮，原告聲請調查王姓病患於95年2 月間有無感冒就診乙節，與本件爭議無關，顯無調查必要。
７、病患鄭江河部分：
⑴、鄭江河於查核時證稱「我因感冒、膀胱結石及右側腰部疼痛
不適，有至三興診所就醫．．．（請問您在三興診所就醫是否曾作過手術治療？或傷口換藥等處置？）沒有。我在該診所就醫，均是單純拿內服藥及針劑注射，不曾作過手術或傷口換藥等處置，也不曾因為下身長東西在三興診所就醫過」。
⑵、又「拿內服藥及針劑注射」與「膿疱切開引流及清創傷口處
理」係截然不同之行為，病患無混淆之虞。原告辯稱訪查人員用詞失當導致誤會，顯不可採。
⑶、鄭姓病患嗣後出具與訪查時內容矛盾之證明書，應係基於醫
病關係立場，迴護原告所為。不足推翻該病患於訪查時，在無其他主、客觀因素干擾或任何顧慮之情況下所為之陳述。
⑷、況鄭姓病患之聲明書與病患潘樹蘭之聲明書陳述用語雷同，
使用相同格式之紙張書寫，日期部分筆跡相同，應係病患在原告請託之下，配合出具內容不實之聲明書。
８、病患何文成部分：
⑴、何文成證稱「我去三興診所看病，只有打針及拿藥，不曾有
作傷口治療或換藥的情形，也沒有拿過外用的藥膏．．．我去三興診所只是看胃腸的疾病．．．還有是背部酸痛的問題，一起和胃脹的病，讓醫師看，每次都是打針及拿口服藥，其他便不曾有任何別項疾病讓醫師看．．．」。
⑵、又「打針及拿口服藥」與「手術、創傷處置及換藥」係截然
不同之行為，「腸胃疾病、背部酸痛」與「生殖器搔癢破皮」，亦屬不同之疾病，病患絕無混淆之虞。原告稱訪查人員用語失當造成誤解，顯不可採。
９、病患黃秀玲部分：
⑴、黃秀玲於訪查時證稱「95年初在三興診所有作過子宮頸抹片
檢查，記憶中不曾在三興診所有作過其他手術治療，也沒有作麻醉後作治療情形，每次都是單純的內診、塞藥而已．．．記憶中醫師沒有向我告知會為我作電燒或冷凍治療，但我確定每次至三興診所就醫，均只是單純的內診檢查而已」。
⑵、電燒治療十分疼痛，病患不可能不知，更不可能與「單純的
內診檢查」混淆，原告辯稱訪查人員用語失當造成誤解，顯不可採。
⑶、原告負責醫師曾於訪查時稱「黃姓保險對象．．．給予電燒
治療．．．未事先告知會作這治療」。「電燒」治療須徵得病患同意，原告負責醫師辯稱有治療但未事先告知，與常理不符，難以信採。
、病患莊艷倫部分：
⑴、莊艷倫於訪查時證稱「當次看病醫師有開給3 天份的內服藥
及陰道塞劑，隔天又到診所換藥。主因是當次不正常的出血才去看的，換藥當次只是簡單的換藥，並沒有再給任何口服藥或其他藥品」。核其所述內容詳細明確，原告辯稱病患記憶錯誤，並不可採。
⑵、山川藥局曾與原告合作詐領健保給付，與原告有共犯關係，實無調查必要。
、病患謝錦慧部分：
⑴、謝錦慧於訪查時證稱「確認懷孕後，即進行刮除手術，在刮
除手術之前有進行麻醉處理，等我醒來後，手術已進行完畢，當次刮除手術院所收取自費費用5,000 多元，該院所事後也沒有開收據給我，隔天再回診只是看是否有出血或其他異常情形，也有開2 日份的內服藥及打針，沒有再作其他治療」。
⑵、查「開內服藥及打針」與「子宮刮除 (或『吸除』)」 ，係
截然不同之行為，病患無誤解可能，原告辯稱訪查人員用語失當致病患為錯誤陳述，顯不可採。
⑶、另由謝姓病患之陳述可知：原告就自費進行子宮刮除術之病
患，於手術前會進行麻醉處理。顯見該項手術十分疼痛，有麻醉必要，則原告倘有對杜姓、陳姓等病患施行子宮刮除術，豈可能不先麻醉，在病患毫無所悉之情形下悄悄進行診療，益見原告確有虛報之情。
⑷、健保病患或基於隱私或基於特殊考量，選擇自費人工流產，
原告在收取自費人工流產之費用後，枉顧病患意願，將同一檢體重複申報健保費用，侵害病患之隱私權。
乙、原告確有虛報處方交付調劑診察費：
(一)山川藥局負責藥師丁○○已坦承與原告合作虛報費用：
１、丁○○於訪查時坦承「因三興診所病患不願至本藥局調劑，所以在初期本藥局均有按照醫藥分業作業，惟自94年1 月之後，均是由三興診所自行調劑給藥後，再將處方籤交給本藥局申報相關藥事服務費及藥費．．．本藥局自95年6 月以後，感覺與三興診所合作的作業模式不妥當，故均要求病患親自來取藥或是由本藥局派員送藥至三興診所或是請三興診所小姐來藥局拿藥．．．本藥局同意繳回自94年1 月至95 年5月計12711 件共申報1,944,223 元．．．本藥局誠意配合並願歸還不當所得」，並出具同意書載明：「本藥局同意繳回94年1 月1 日至95年5 月底申領調劑與三興診所釋出處方箋之藥費、藥事服務費，總共1,944,223 元」。並於到庭具結後證稱「（你在健保局95年6 月16日訪查紀錄說，你會將申報的藥事費及藥費相關費用的百分之十扣下來抵扣所得稅的費用，以及為藥局調劑的藥費，請說明這申報的情形？）藥局的申報方式有兩種，用調劑費百分之八來申報是最划算的，所以我們都是用調劑費百分之八來申報。所以原告用藥費的百分之十補貼給我們，因為其他的錢也算不清楚。」「（證人是不是有其他違反健保局規定的行為，而以不遭舉發為交換理由，而為不利原告之證詞？）沒有，但他們有說我只要簽字就不用上法院．．．我們自己認為有錯誤，健保局叫我們還，如果這樣就會沒事的話，我們就選擇還錢．．．（請問證人與原告是否有冤仇？）沒有。（所謂簽字就不用上法院，證人是不是表示筆錄上所講的不實在？）剛開始的時候，我們是按照規定作的，後來合乎規定的比例就愈來愈少，我覺得不妥，所以作筆錄時問我有沒有作，我確實有調劑，只是實在的數量沒有那麼多，所以我才承認」（見鈞院97年7 月29日筆錄）。
２、查藥師法第21條規定：「藥師於業務上如有不正當行為，衛生主管機關得予3 年以下之停業處分」，且詐領健保費用，涉及偽造文書及詐欺等刑責。丁○○為藥事專業人員，如未與原告合作詐領健保費用，豈可能自白犯罪並同意賠償高達1,944,223 元之不當所得。
３、山川藥局與被告有契約關係，其既自承「無」調劑事實，自不得向被告請求藥事服務費及藥費，是丁○○表示願歸還不當所得，顯無不合理之處。況該藥局與原告合作，扣下10%費用後，申報8%所得稅，仍有2%差額，並非毫無利益。又該藥局負責藥師亦深感與原告合作詐領健保費用之模式並不妥當，故自95年6 月以後即改變合作方式。丁○○與原告並無冤仇，亦未受到威脅、利誘，因自認為與原告合作模式有錯，而坦承並賠償溢領之費用。況其如未配合原告虛報藥費，豈會自陳犯罪，並主動歸還不當所得？益見原告確未採行醫藥分業，既未釋出處方箋，卻虛報「交付處方診察費」，自應返還。
(二)原告主張之藥品交付流程與常理不符：原告稱係派員持處方籤至藥局取藥，或由藥局人員先以傳真等方式收受處方籤後送藥至原告；原告業已提出藥商開立之證明，證明購藥者為山川藥局云云。並於訴願時主張：山川藥局請本診所代替購買藥品，藥廠即將藥品以貨運方式或請業務員親自送貨之方式將藥品送至本診所，本診所並請藥廠開立發票（抬頭為山川藥局），然後本診所再通知山川藥局來將藥品領回，且將發票交給山川藥局，山川藥局再將本診所代為購買之藥品費用，交付本人。惟查：
１、山川藥局可自行向各該藥廠進貨，實無理由透過原告輾轉取得藥品，原告所述藥品取得流程十分可疑。
２、原告握有並提出購藥證明，僅能證明原告確曾向各該藥廠購藥，各該藥商並應原告之要求，開立買受人為山川藥局之發票，無法證明原告自承曾請藥廠送至該診所之藥品，嗣後曾整批轉交山川藥局，再於開立處方箋時，由診所或藥局逐次派員奔波交付調劑後之藥品。
(三)相關病患於訪查時均證稱於診所內直接取藥：
１、病患洪林麗卿於訪查時稱「藥品是診所人員從樓上拿下來交給我，不曾拿過該診所之處方箋到外面藥局領藥。護理人員從樓上拿藥下來會給醫生確認」。原告雖稱有時診所人員自後門進入，與2 樓樓梯下來，乃同一方向，是洪女可能誤解云云。惟查：
⑴、依該病患所陳，其從未拿過原告之處方箋，可知原告並未釋出處方箋，將至何藥局領藥之權利交由病患行使。
⑵、又該病患就護理人員自樓上拿下藥品之過程說明詳細，應無誤解可能。
⑶、況藥品如係原告將處方箋交由藥局之藥師調劑，業經醫師及
藥師兩名專業人員雙重確認，原告之護理人員何須於取藥後，再次向原告之醫生確認。
２、病患楊秋芬於訪查時稱「每次開給3 日份藥品及打針，藥品是由診所內人員拿藥給我，也沒有給收據或藥品明細．．．
」、病患陳美娥於訪查時稱「每次都拿給2 日份藥及打針．
．．只有拿藥及打針．．．到該診所拿2 日份藥及打針」。
原告雖稱楊女士於95年1 月18日、19日及4 月1 日就診後，及陳女士於95年2 月3 日、13日、17日就診後，係由原告代為至三川藥局取藥，再由櫃檯人員交給楊女士及陳女士云云。惟查：
丁○○業已坦承自94年1 月1 日至95年5 月底，均是由原告自行調劑給藥後，再將處方籤交給該藥局申報相關藥事服務費及藥費，並同意返還該段期間之不當所得。原告稱95年1月18日、19日、同年2 月3 日、13日、17日及同年4 月1 日，由原告代為至三川藥局取藥云云，顯與事實不符。
３、病患阮氏翠芳於訪查時稱「藥品部分是在診所內護士小姐包藥拿給我的．．．」。原告雖稱阮女士為外籍人士，對「包藥」一詞恐有誤解，應係將拿藥給他者均稱為包藥者，況舊有調劑室設置於2 樓，阮女士於1 樓等候時如何能看見包藥情形云云。惟查：
原告確有設置藥櫃及放置包妥之藥袋之情形。且本國籍之病患洪林麗卿亦曾提及見過護理人員拿藥給原告之醫師確認，原告確有由護理人員自行包藥之情形。原告過去已有多次違約紀錄，仍繼續虛報健保費用，不僅虛耗健保資源，損害健保制度之健全發展，更使病患留下不實醫療紀錄，嚴重損害患者權益。
三、被告中央健康保險局南區分局主張之理由：同被告中央健康保險局。
理 由
甲、程序方面：本件被告等經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條之規定，准原告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出保險對象門診就醫紀錄明細表、日核對表統計、被告94年8 月18日健保醫字第0940020784號函（前次停止特約2 個月）、95年12月6 日健保醫字第0000000000-A號函（終止特約）之原處分、被告中央健康保險局南區分局96年2 月8 日健保南醫字第0960001751號函（維持原核定），為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原告是否確有虛報醫療費用及虛報處方交付調劑診察費情事？
二、原告得否請求被告等給付醫療點數351,617 點？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第9 款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：．．
．9 、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」
（二）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第1 款、第3 項規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 年：1 、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停止特約，經執行完畢後2年內再有前條規定情事之一。」
（三）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第70條前段規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」
二、原告確有虛報醫療費用及虛報處方交付調劑診察費情事：
（一）病患否認接受原告診所申報之診療部分：
1、病患阮氏玉美部分：病患阮氏玉美於查核時證稱：「‧‧我的婦科疾病都在新樓醫院就醫，台南縣三興診所我沒有在哪裡就醫過，也沒聽過該診所名字。我也不知道該診所在哪裡‧‧」，可知阮氏玉美從未至原告診所就醫。原告雖主張：阮女為越南人士，老闆曾告知遇有不熟人員，一律說不知道或不予答覆，以免遭詐騙云云。惟該病患製作訪查紀錄時，有其任職公司之健保承辦人員陳美娟在場陪同(見陳證1 第26頁背面) ，該病患並無誤認被告訪查人員為詐騙集團成員之可能，原告主張不足採信。
2、病患潘樹蘭部分：病患潘樹蘭於查核時證稱：「‧‧95年沒有做過手術治療，也沒有因下身長東西去做治療，都是看不正常出血的症狀及腹痛的症狀…」( 見陳證1 第34頁正面) ，可知潘樹蘭未至原告診所接受電燒治療。原告雖提出潘樹蘭証明書表示曾接受電燒治療，係因訪查人員使用「下身長東西」，易使病患誤解，用詞失當云云。惟查：
電燒治療必須先徵得病患同意，且過程十分疼痛，原告如有處置，病患不可能不知，縱因個人於處置中感受之疼痛不同，但處置前醫師斷無不事先向病患說明之理，本件不僅病患潘女於訪查時否認接受治療，且原告診所負責醫師亦自承診療時未向該病患說明（見被證2 第5頁) ，顯與常情不符。且南部地區台語所稱的「下身」，一般民眾均知係指性器官，並無誤解或溝通障礙之虞，原告主張係病患誤解云云，尚不足採。至病患潘女嗣後出具之證明書應係基於醫病關係立場之迴護之詞，實不足以推翻該病患於訪查時之陳述。
3、病患杜麗琴部分：病患杜麗琴於查核時證稱：「我28歲時就已經結紮了，所以在三興診所只有單純做婦科檢查，不曾做過刮除子宮拿小孩的手術」（見陳證1 第43頁正面）。原告雖主張：原告申報者，非刮除子宮拿掉小孩，而係治療性子宮擴張刮除術，被告查核人員對醫學上處置用語有所誤解云云。惟查：子宮擴張刮除術事前應徵得病患同意，且過程十分疼痛，醫師斷無可能不事先向病患說明，病患顯不可能將該項手術與「單純的婦科檢查」混淆，原告主張用語誤解云云，尚不足採。
4、病患陳美娥部分：病患陳美娥於查核時證稱：「今年在該診所看病，沒有做任何手術及麻醉處理」（見陳證1 第49頁背面）。原告雖主張：95年2 月3 日發現懷孕，同年月13日疑似不完全流產；此手術不需麻醉、查核人員用語使患者誤解云云。惟查：懷孕、流產對婦女而言係大事，惟陳姓病患於訪查時，卻均未提及，如有流產情事，醫師亦不可能不告知病患，且子宮刮除有可能導致生殖功能之永久性損害，醫師進行子宮刮除術時，為尊重病患之自主權，不可能事先不徵得病患同意，原告診所負責醫師於訪查時竟稱：「‧‧因抽吸時間很短，所以當時可能未向其告知，以致病患不知道本所診有為其治療」( 見被證顯不足採，況子宮刮除術十分疼痛，應進行麻醉，如有處置，患者因疼痛必定知悉，陳姓病患證稱沒有做手術及麻醉，應非出於誤解。
5、病患宋珮甄部分：病患宋珮甄於查核時證稱：「‧‧我每次到三興診所除了做內診外，也只有拿藥及打針，沒有接受任何手術處置，也沒有得任何性病…我今年( 指95年) 下身沒有長東西，只有陰部搔癢及調經到該診所就醫…我在今年(指95年) 只有3 月份那一次有在該診所做內診，其他皆是因調經到該診所拿2 日份藥以及打針，沒有做內診檢查…」( 見陳證1 第54頁背面、第55頁正面) 。原告雖主張：宋女士於95年1 月11日因濕疣( 俗稱菜花) ，經予手術剪刀剪除後電燒止血、2 月22日因外陰膿瘍施予引流，病患之陳述，係因訪查人員用語不當所致云云。惟查：「拿藥及打針」與「內診」係截然不同之行為，宋珮甄不可能混淆。且電燒治療十分疼痛，醫師不可能事前預告，事後亦不告知病患，原告診所如有進行該項手術，病患不可能於訪查時還不知道。宋姓病患既證稱95年只有3 月那次有做內診，其餘皆拿藥及打針，則原告主張曾於95年1 月及2 月進行濕疣剪除、電燒及外陰膿瘍引流，尚不足採。
6、病患王耐秀部分：病患王耐秀於查核時證稱：「‧‧今(95)年以來不曾有做過傷口或口腔治療與擦葯的情形。我大部分到三興診所都是看感冒並且打針‧‧」（見陳證1 第63頁背面)。原告雖主張：95年2 月10日王女士因下腹疼痛及感冒引起之下嘴唇潰爛，確有在其潰爛處擦藥云云。惟感冒未必會引起口腔破皮，病患既已明確證述95年未曾做過傷口治療，原告主張尚無足採。
7、病患鄭江河部分：病患鄭江河於查核時證稱：「（問：請問您在三興診所就醫是否曾做過手術治療？或傷口換葯等處置？) ‧‧我因感冒、膀胱結石及右側腰部疼痛不適，有至三興診所就醫‧‧沒有。我在該診所就醫，均是單純拿內服藥及針劑注射，不曾做過手術或傷口換葯等處置，也不曾因為下身長東西在三興診所就醫過…」（見陳證1 第69頁正面) 。原告雖主張：鄭先生陳述與查訪人員詢問用詞失當有關，經原告私下與鄭先生確認過，故其出具聲明書證明原告治療內容云云。惟查：「拿內服藥及針劑注射」與「膿瘍切開引流及清創傷口處理」係截然不同之行為，病患無混淆之虞(3) 至於鄭姓病患嗣後出具與訪查時內容矛盾之證明書，與病患潘樹蘭之聲明書陳述用語雷同，使用相同格式之紙張書寫，日期部分筆跡相同，應係基於醫病關係立場，迴護原告所為，尚不足推翻該病患於訪查時之陳述。
8、病患何文成部分：病患何文成於查核時證稱：「‧‧我去三興診所看病，只有打針及拿葯，不曾有做傷口治療或換葯的情形，也沒有拿過外用的藥膏‧‧我去三興診所只是看胃腸的疾病‧‧還有是背部酸痛的問題，一起和胃脹的病，讓醫師看，每次都是打針及拿口服藥，其他便不曾有任何別項疾病讓醫師看‧‧」( 見陳證1 第78頁背面、第79頁正面) 。原告雖主張：何先生因生殖器搔癢至抓破皮，在內診室擦藥、換葯，其訪查時之陳述與訪查人員用語失當有關云云。惟查：「打針及拿口服藥」與「手術、創傷處置及換藥」係截然不同之行為，「腸胃疾病、背部酸痛」與「生殖器搔癢破皮」，亦屬不同之疾病，病患並無混淆可能，原告診所狀稱訪查人員用語失當造成誤解，尚不足採。
9、病患黃秀玲部分：病患黃秀玲於訪查時證稱：「‧‧95年初在三興診所有做過子宮頸抹片檢查，記憶中不曾在三興診所有做過其他手術治療，也沒有做麻醉後做治療情形，每次都是單純的內診、塞藥而已‧‧記憶中醫師沒有向我告知會為我做電燒或冷凍治療，但我確定每次至三興診所就醫，均只是單純的內診檢查而已‧‧」( 見陳證1 第83頁背面、84頁正面) 。原告雖主張：黃女士確於原告診所做濕疣切除及電燒處置，其訪查時之陳述與被告訪查人員用語失當有關云云。惟查：電燒治療十分疼痛，醫師不可能事先不告知病患，事後亦不告知，原告診所如有進行該項手術，病患不可能至訪查時還不知道，病患更不可能與「單純的內診檢查」混淆，然原告診所負責醫師曾於訪查時辯稱：「‧‧黃姓保險對象‧‧給予電燒治療‧‧未事先告知會做這治療‧‧，其所稱係原告診所主張訪查人員用語失當造成誤解云云，顯不可採。
10、病患莊艷倫女士部分：病患莊艷倫於訪查時證稱：「‧‧當次看病醫師有開給三天份的內服藥及陰道塞劑，隔天又到診所換葯。主因是當次不正常的出血才去看的，換葯當次只是簡單的換葯，並沒有再給任何口服葯或其他葯品‧‧」( 見陳證
1 第87頁背面、第88頁正面) 。原告雖主張95年1 月19日就診，1 月20日回診時再開三日份內服藥，確實有交付藥物，莊女士陳述應乃記憶有誤所致，並請求調查山川藥局有無處方籤或詢問該藥局人員云云。惟查：莊女所述內容詳細明確，而山川藥局人員就病患每日發藥重複之業務行為，不可能記的比病患清楚，顯無調查必要，原告診所辯稱病患記憶錯誤，不足採信 。
11、病患謝錦慧部分：病患謝錦慧於訪查時證稱：「‧‧確認懷孕後，即進行刮除手術，在刮除手術之前有進行麻醉處理，等我醒來後，手術已進行完畢，當次刮除手術院所收取自費費用5000多元，該院所事後也沒有開收據給我，隔天再回診只是看是否有出血或其他異常情形，也有開2 日份的內服藥及打針，沒有再做其他治療‧‧」( 見陳證1 第11
2 頁背面) 。原告雖主張：謝女士95年1 月26日自費人工流產，1 月27日就診時施予治療性子宮頸擴張刮除術，以「吸除」方式進行，謝女士表示95年1 月27日沒有做其他治療，係因被告訪查人員用語失當所致云云。惟查：「開內服藥及打針」與「子宮刮除( 或『吸除』)」，係截然不同之行為，病患無誤解可能，原告主張尚不足採。
（二）關於病理組織檢查報告單部分：原告雖主張確將病患阮女、杜女、陳女、宋女、黃女、謝女等人之檢體，送交高雄市立民生醫院為病理檢驗，倘未有治療何來檢體送驗云云。惟查：
１、原告診所兼辦自費手術，檢體取得容易：原告診所除健保病患之手術外，並兼辦自費手術。此由原告自承曾為謝姓病患進行（子宮) 刮除手術，收取「自費」費用5000多元即明。而人工流產、濕疣（俗稱菜花之性病) 切除等診療，病患因不符人工流產合法條件或基於私密性，易選擇自費手術，是原告取得自費病患之檢體，冒充健保病患之檢體送驗，並非難事。
2、病理組織檢查報告單為申報費用之應備文件，虛報費用時，該報告單內容自亦虛偽不實：
按就治療性流產手術、施行息肉( 如：濕疣) 切除術及未懷孕之子宮刮除術時，被告之審查原則明定：「需檢附病理報告」，是原告虛報費用時，如未檢附病理報告，根本無法通過審查，該報告單內容自亦虛偽不實。又本件原告診所就手術部分，均一併申報第四級外科病理檢驗費用，而申報該項費用時，亦應檢附經病理專科醫師簽名與加註專科醫師證書字號之病理報告。是原告診所虛報手術費用時，就病理組織檢查報告部分一併作假，不僅是詐領得逞之要件，更可多請領檢驗費用，賺取扣除送驗成本後之申報價差。
3、檢驗報告如未作假，病患豈有不知之理：醫療法第65條第1項明定：「醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人」。是原告診所如確實曾進行手術並將檢體送驗，自應依法告知病患病理檢查結果，而非僅以病理報告向被告申領費用，卻隱瞞未告知病患有該項檢驗。而本件相關病患均表示未進行原告診所申報之手術，顯亦不知有該項檢驗存在，益證原告診所確未對相關病患進行手術，而係以自費病患之檢體冒充健保病患之檢體，取得檢驗報告，以虛報費用。
（三）虛報處方交付調劑診察費部分：
１、山川藥局負責藥師已坦承與原告診所合作虛報費用：
Ⅰ、山川藥局負責藥師丁○○於訪查時坦承：「‧‧因三興診所病患不願至本葯局調劑，所以在初期本葯局均有按照醫葯分業作業，惟自94年1 月之後，均是由三興診所自行調劑給葯後，再將處方籤交給本葯局申報相關葯事服務費及葯費‧‧處方籤上有註記○自的記號的，均是本葯局調劑的‧‧本葯局自95年6 月以後，感覺與三興診所合作的作業模式不妥當，故均要求病患親自來取葯或是由本葯局派員送葯至三興診所或是請三興診所小姐來葯局拿葯‧‧本葯局同意繳回自94年1 月至95年5 月計12711 件共申報1,944, 223元‧‧本葯局誠意配合並願歸還不當所得…」（見被證
4 第2 、3 頁) ，並出具同意書載明：「本葯局同意繳回94年1 月1 日至95年5 月底申領調劑與三興診所釋出處方箋之藥費、藥事服務費，總共1, 944,223元」( 見被證4 第4 頁) ，可知原告確有虛報處方交付調劑診察費情形。
Ⅱ、原告雖主張：山川藥局不可能在無利潤之情形下，長期無條件配合原告，且係被告「以不舉發」做為交換條件云云，惟查：依該藥局負責藥師丁○○証詞，其與原告診所配合時，仍有部分註記「○自」之處方箋，係由該藥局自行調劑，可知該藥局與原告診所配合，可獲得部分自行調劑之處方箋，並非毫無利益。又該藥局負責藥師亦深感與原告診所合作詐領健保費用之模式並不妥當，故自95年6 月以後即改變合作方式。且於本院訊問時，陳孟慧証稱：「（問：證人與原告診所合作的期間前後有多久？）我記不得，有處方簽來我就接，一直到95年止。」、「（問：你在健保局95年6 月16日訪查紀錄說，你會將申報的藥事費及藥費相關費用的百分之10扣下來抵扣所得稅的費用，以及為藥局調劑的藥費，請說明這申報的情形）藥局的申報方式有兩種，用調劑費百分之8 來申報是最划算的，所以我們都是用調劑費百分之8 來申報。所以原告用藥費的百分之10補貼給我們，因為其他的錢也算不清楚。而之所以會定為百分之10，是因為之前他們有把一些藥送給我們，所以我們後來接的單子就用
9 成來還這些藥的錢給他們。」、「（問：你是不是有其他違反健保局規定的行為，而以不遭舉發為交換理由，而為不利原告之證詞？）沒有，但他們有說我只要簽字就不用上法院。」、「（問：你歸還給健保局的藥費及藥事服務費0000000 元，是否有想要跟原告診所請求？）我們自己認為有錯誤，健保局叫我們還，如果這樣就會沒事的話，我們就選擇還錢，我們不打算跟原告要這筆錢。」、「（問：所謂簽字就不用上法院，證人是不是表示筆錄上所講的不實在？）剛開始的時候，我們是按照規定做的，後來合乎規定的比例就愈來愈少，我覺得不妥，所以作筆錄時問我有沒有做，我確實有調劑，只是實在的數量沒有那麼多，所以我才承認。」、「（問：你在筆錄上講的都正確嗎？）大致是這樣，我有看過才簽名，但那天我很緊張。」，可知丁○○証詞並無不實，原告主張尚不足採。
２、相關病患於訪查時均證稱於診所內直接取藥：
Ⅰ、病患洪林麗卿於訪查時證稱：「‧‧藥品是診所人員從樓上來下來交給我，不曾拿過該診所之處方箋到外面藥局領藥。護理人員從樓上拿藥下來會給醫生確認‧‧」( 見陳證1 第94頁正面) 。原告雖主張：有時原告診所人員自後門進入，與二樓樓梯下來，乃同一方向，是洪女可能誤解云云。惟查：依該病患所陳，其從未拿過原告診所之處方箋，可知原告診所並未釋出處方箋，亦未將選擇領藥藥局之權利交由病患行使。
Ⅱ、病患楊秋芬於訪查時證稱：「‧‧每次開給3 日份藥品及打針，藥品是由診所內人員拿藥給我，也沒有給收據或藥品明細‧‧」( 見陳證1 第99頁正面) 、病患陳美娥於訪查時證稱：「‧‧每次都拿給2 日份藥及打針‧‧只有拿藥及打針‧‧到該診所拿2 日份藥及打針」（見陳證1 第54頁背面、第55頁正面) 。原告雖主張：楊女士於95年1 月18日、19日及4 月1 日就診後，及陳女士於95年2 月3 日、13日、17日就診後，係由原告診所人員代為至三川藥局取藥，再由櫃檯人員交給楊女士及陳女士云云，惟查山川藥局之負責藥師丁○○業已坦承自94年1 月1 日至95年5 月底，均是由原告診所自行調劑給藥後，再將處方籤交給該藥局申報相關藥事服務費及藥費原告所稱95年1 月18日、19日、同年2 月3 日、13日、17日及同年4 月
1 日，由原告診所人員代為至三川藥局取藥，顯不足採。
Ⅲ、病患阮氏翠芳於訪查時證稱：「‧‧藥品部分是在診所內護士小姐包藥拿給我的‧‧」（見陳證1 第104頁反面) 。原告雖主張：阮女士為外籍人士，對「包藥」一詞恐有誤解，應係將拿藥給他者均稱為包藥者，況舊有調劑室設置於二樓，阮女士於一樓等候時如何能看見包藥情形云云。惟查：原告診所確有設置藥櫃及放置包妥之藥袋之情形，有原告診所藥櫃照片2幀在卷可憑，且本國籍之病患洪林麗卿亦曾提及見過護理人員拿藥給原告診所之醫師確認，可証明原告診所確有由護理人員自行包藥之情事。
三、從而，原告確有虛報醫療費用及虛報處方交付調劑診察費情事，被告中央健康保險局以原告於停止特約執行完畢後2年內再遭查獲上揭違規情事，予以終止特約，負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由。又被告中央健康保險局南區分局以96年1 月11日健保南醫字第0962000007號函追扣原告醫療費用點數計351,617 點，即無不合，原告訴請被告等給付該醫療點數計351,617 點，亦為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐
一論述，至原告訴請撤銷被告中央健康保險局南區分局96年
1 月11日健保南醫字第0962000007號函（追扣點數）之部分，另以裁定駁回之，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條，民事訴訟法第385條，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 10 月 22 日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 10 月 22 日
書記官 陳圓圓