臺北高等行政法院判決
97年度訴字第531號原 告 陳威即景美醫院訴訟代理人 張睿文律師
鄭任斌律師被 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 甲○○（經理）訴訟代理人 乙○○
丙○○洪瑞燦律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣前景美醫院（醫事機構代號0000000000，負責醫師為訴外人郭耀聰）前因藥商業務人員持他人健保卡至該醫院逕行領藥，彼等保險對象實際並未就診，卻向被告虛報渠等醫療費用，經中央健康保險局（以下簡稱健保局）處自92年12月1日至93年1月31日停止內科門診醫療業務2個月在案，嗣前景美醫院再經被告查有虛報醫療費用情事，健保局遂於94年9月13日以健保醫字第0940059989號函（以下簡稱健保局94年9月13日函）處以虛報醫療費用2倍之罰鍰，並自94年11月1日起停止特約外科醫療業務1年，該醫院負有違規責任之行為醫師即訴外人潘堯盛於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。迨95年4月10日，前景美醫院向臺北市政府衛生局 (以下簡稱北市衛生局)申請歇業，經該局於95年4月18日以北市衛醫謢字第09532745000號函准予註銷原領醫療機構開業執照；原告亦於95年4月10日以相同之醫事機構名稱、設備暨醫事人員，向北市衛生局申請在前景美醫院原址設立，經該局於95年4月18日以北市衛醫謢字第09532745100號函准許自95年4月16日設立（醫事機構代號0000000000）。嗣原告於95年4月27日向被告申請特約，惟經被告派員進行實地評訪結果，發現原告有不符合地區醫院醫療機構設置標準規定之情事，報請健保局審核結果，健保局於95年6月8日以健保醫字第0950014540號函（以下簡稱健保局95年6月8日函）否准原告所請，被告遂據以於95年6月19日以健保北醫字第0950057330號函（以下簡稱被告95年6月19日函）通知原告不予特約，請原告於不予特約原因去除後，重新申請特約。原告不服，申請複查，經被告於95年7月13日派員實地訪查結果，於95年10月4日以健保北醫字第0952004225號函（以下簡稱被告95年10月4日函）核定健保合約溯自95年6月2日起生效。嗣原告於96年11月8日以景美醫字第096441號函向被告請求核付自95年4月16日起至95年6月1日止之健保醫事費用，經被告於96年12月10日以健保北醫字第0962005181號函予以否准，為此，原告提起本件行政訴訟，請求被告給付該段期間之醫療費用。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈被告應與原告簽訂自95年4月16日起至95年6月1日止之健
保合約，並給付原告新台幣23,193,008元，及自95年10月4日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：原告請求被告給付自95年4月16日起至95年6月1
日止之健保醫事費用，是否於法有據？㈠原告主張之理由：
⒈本件原告申請特約符合全民健康保險醫事服務機構特約及
管理辦法（以下簡稱管理辦法）第7條、第18條及第20條之規定，被告應溯及自95年4月16日與原告簽立特約：①按「醫院、診所得申請為本保險之門診特約醫院、診所
。但同時申請住院診療者，應經中央衛生主管機關醫院評鑑合格。前項申請住院診療之醫院因新設立未及參加評鑑時，由保險人依醫院評鑑標準專案認定之。」、「醫院及診所申請特約，應檢具下列文件：一、申請書。
二、負責醫師之身分證明文件。三、負責醫師之醫師證書及開、執業執照。四、申請辦理住院診療業務之醫院，除新設立者外，應檢附評鑑等級證明文件。五、所聘醫事人員之執業執照及身分證明文件，暨相關負責醫事人員經衛生主管機關認定，並符合本辦法規定之執業年資證明。六、負責醫師及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶；屬法人之醫事服務機構，則以其機構名稱開立戶名；屬公立醫事服務機構，則以其機構名稱或國庫機關專戶名稱開立戶名。七、費用劃撥轉帳資料卡。八、扣繳單位設立（變更）登記申請書。九、登錄保險憑證相關電腦設備之購置證明、安全模組申請表及本保險醫療網路申請書。十、其他申請特約之相關文件。前項文件除第7款外，如為正本經保險人查證後發還。」、「保險人對於醫事服務機構特約之申請，經審查合格者，應依其審查結果核定其特約類別，據以特約。經審查合格之醫事服務機構應與保險人辦理簽約手續。醫事服務機構未涉第63條至第67條各款違規情事且申請特約日期距離其開業執照核發日期未超過15個工作日者，其特約生效日得追溯自開業執照核發日。保險人對於醫事服務機構特約資格之審查，處理期間為1個月，必要時得予延長，並通知申請人。延長以1次為限，最長不得逾1個月。」，管理辦法第18條、第20條及第7條分別定有明文。又管理辦法為依據全民健康保險法第55條第2項所制定之法規命令，故被告有依法行政之義務，合先敘明。
②據前揭管理辦法之規定，原告乃依第18條之規定，有權
向被告申請為全民健康保險之特約醫院，即原告僅需依第20條之規定備妥相關文件向被告機關提出申請，即為已足。於開業後15日內被告應「依法行政」於最長2個月期限內審查原告是否有同辦法第63條至第67條之違規情事，並依審查之結果，處分以原告特約或不予特約。因此，原告已依法檢附第20條之規定之文件，經被告審查結果並無該辦法所規定第63條至第67條之情事，則被告即須依第7條之規定將原告特約生效日溯及自開業執照核發日。惟被告並未依管理辦法第7條之規定，自原告申請日即95年4月27日起1個月內完成准駁之審查，亦未通知原告延長1個月之審查期限，歷經5個多月之審查後，被告確認原告符合特約之要件，卻未依法溯及自原告開業執照核發日與原告簽約，而於95年10月4日決定自95年6月2日起簽約，且未告知任何不溯及理由，亦未載明救濟期間，則被告未依法執行給予原告特約，即屬違法甚明。故原告請求被告應依法溯及合約生效自95年4月16日，並給付自95年4月16日起至95年6月1日止之醫療費用，為有理由。
⒉次查原告係以新設立醫療院所於95年4月27日申請特約，
被告亦係以新設立醫療院所核准原告之申請，則被告核准當時即無所謂同一性問題，故被告迄96年11月2日始以原告違反管理辦法第67條規定為由，否准給付自95年4月16日起至95年6月1日止之醫療費用，並非合法：
①按管理辦法第67條第1項係規定「保險醫事服務機構有
下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1年：．．．」，細譯該法條用語「保險」醫事服務機構、「終止」、「停止」之文意，可知規範之對象為「已經特約」或「存在特約」之保險醫事服務機構；管理辦法第4條第2款係規定「醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約：．．．二、違反本保險相關法規，經『停止』或『終止』特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰。」，法條用語亦為「停止」、「終止」，論其規範之目的應為管理辦法第8條所指之保險醫事服務機構特約2年期間屆滿後，將申請續約之消極條件。本件原告為新申請特約之醫事服務機構，應無上開法條規定之適用，故被告以原告違反管理辦法第67條規定為由，否准給付系爭醫療費用，於法未合。
②管理辦法第4條第7款規定「醫事服務機構或其負責醫事
人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約：．．．七、醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性。」，被告於95年5月25日及6月19日雖曾兩度以醫事人員同一性核定不予特約，請原告於不予特約原因去除後，重新申請特約，但原告並未重新申請特約，而係被告事後自行變更認定為無同一性，核准原告之原始申請。
③原告與前景美醫院之醫事機構代碼不同，依醫療法之相
關規定，為不同之主體，前景美醫院僅於外科部分有醫師郭耀聰及潘堯盛涉及違規情事，然渠等於依醫師法仍具有執行醫療業務之資格，北市衛生局亦同意渠等於原告醫院登錄，且衛生主管機關亦同意渠等執行醫療業務，縱被告不同意申報健保費用，亦僅限於外科，豈可以醫事人員同一性為由，剝奪其餘未涉及違規醫事人員申請健保特約之權利，是被告否准給付原告系爭醫療費用，認事用法顯有違誤。
⒊又被告依管理辦法第7條第3項及第71條之規定，於95年4
月16日至95年6月1日期間不予原告特約，已逾越母法全民健康保險法第55條第2項之授權範圍，應為無效：
①查被告於96年12月10日以健保北醫字第0962005181號函
通知原告自95年4月16日起迄95年6月1日止健保費用，被告未便同意，理由略以「．．．二、、貴醫院前有違反同辦法第67條情事，經處分停止外科特約1年，且醫事人員與原違規醫院具有同一性，．．．。三、．．．貴我雙方簽訂合約生效起日為95年6月2日，合約效力開始前之醫療費用，本保險未便同意支付。．．．」等語，惟被告以95年10月4日函通知原告合約生效期日時，並未說明任何理由，亦未就95年4月16日起迄95年6月1日止之醫藥費用為任何准駁，更未載明係因醫事人員與原違規醫院具有同一性為由而不同意自95年4月16日起特約，且該第7條規定亦有逾越母法即全民健康保險法第55條第2項之授權範圍。
②原告從未拋棄95年4月16日起至95年6月1日止之醫療費
請求權，被告95年10月4日函未就系爭醫藥費用為任何准駁，亦未載明係以醫事人員與原違規醫院具有同一性為由而不同意自95年4月16日起特約，因此並未載明原告得於收受期間內提出異議，故被告主張原告未在收受95年10月4日函30日內以書面提出異議，被告歉難受理等節，尚非合法有理。況被告所援引管理辦法第71條規定亦有逾越母法全民健康保險法第55條第2項之授權範圍，應屬無效，是被告仍應給予原告特約給付該期間之醫療費用。
⒋茲被告辯稱因前景美醫院受停約處分尚未執行及有違約處
分之景美醫院負責醫師郭耀聰、原違約外科醫師潘堯盛仍為原告之執業醫師，疑有規避被告處分之意圖，爰依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第4條第2、7款規定，即「違反本保險相關法規，經停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰」、「醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性」，不同意特約云云。然原告自始至終均聲明概括承受前景美醫院之裁罰處分，乃中央健保局不同意原告之概括承受，自不能事後率稱係原告有規避被告處分之意圖云云，原告既已於95年6月1日排除該等疑慮，被告仍應溯自95年4月16日核准特約，經查：
①健保局於94年9月7日便以健保醫字第0940027355號函同
意前景美醫院暫緩執行在案，然前景美醫院早於94年10月11日已繳納2倍罰鍰，僅餘停辦特約外科醫療業務之處分尚未執行。嗣原告於95年5月12日在被告進行第1次訪查時，即向被告訪查人員表明同意概括承受前景美醫院之處分，業經被告訪查委員同意，此觀訪查紀錄載有「因前負責醫師郭耀聰想休息一段期間，本人前擔任副院長職務，對醫院情形有充分了解，並由院內員工懇求接手本院之經營．．．」、「希望貴局在違規案核定處分前，先同意本院之特約申請案（含特約外科），俟核處結果確定後，本院同意概括承受前違規案之判定結果．．．」等語即明。嗣原告再於95年6月20日以景美醫字第950226號函向被告陳述願概括承受之意，被告亦無表示反對。又健保局於95年10月2日以健保醫字第0950060204號函維持對前景美醫院之管制執行及罰鍰處分時，原告自95年11月1日起至96年10月30日止1年間確實停止外科業務，此觀諸原告於該期間申請之醫療費用自明，故被告於核准原告特約申請時，即無同一性之問題，是原告自始至終均未協助前景美醫院規避處罰，反而無條件概括承受前景美醫院受管制之處分甚明。
②原告早於95年3月23日即已發函請求北市衛生局准予變
更負責人，其理由為「原負責人郭耀聰醫師因合約至95年3月31日止，故變更負責人為陳威醫師。」，因原告不熟悉變更負責人之流程，函文中尚主張「因貴局變更負責人流程無特別說明，懇請貴局是否可將變更負責人流程一併函附以便人員辦理。」云云；又原告於95年4月19日亦係以「本院因人員異動，原負責人郭耀聰醫師變更為新任陳威醫師」為由，函請北市衛生局准予更換前景美醫院附設護理之家及居家護理之開業執照；另原告於95年4月28日向被告申請特約時，亦係以「．．．
因本院（景美醫院）於95年4月16日變更負責（人）醫師，故於95年4月27日向貴局提出申請特約，請貴局准予與本院特約。．．．」為由，故被告自始即以前景美醫院變更負責人（醫師）方式為審查，從未以景美醫院確定歇業後另行設立一新之醫療院所方式為審查，此觀被告於95年5月12日指派訴外人馮震華、高依利對原告業務訪查時，詢問原告略以「．．．為何於現址變更負責醫師重新開業，並申辦本保險醫療業務？」等語亦明。
③被告於95年5月12日訪查當時即已知悉原告仍照舊經營
，亦即受理民眾以健保身份就醫或住院，然被告所之指派馮震華、高依利並未告以特約未核准前不得受理民眾以健保身份就醫或住院，反而係當面告以「貴院因前負責醫師郭耀聰及外科醫師潘堯盛涉有違規情事，刻由本局查處中，貴醫院變更負責醫師重新申辦本保險業務，需由本分局彙整相關資料陳報本局核定是否同意本申請案，並需視前違規案核處結果，審定貴院申請特約案之科別，屆時是否給付診療相關費用，本分局將依上開核定結果辦理。」云云；換言之，被告當時係告以違規科別（即外科部分）之申請特約，將不會獲得核准，原告始回答「希望貴局在違規案核定處分前，先同意本院之特約申請案（含特約外科），俟核處結果確定後，本院同意概括承受前違規案之判定結果。」，此觀業務訪查訪問紀錄甚明。準此，被告自始明知前景美醫院僅變更負責人而已，如竟以整個醫院與前景美醫院均有同一性，對全院處分不予特約，無異越權否准醫院變更責人，實非公允合理。
④被告訪查人員於95年5月12日訪查時，對原告之病房設
置、醫事人員配置、護理站配備等項目勾選不符合標準，「暫不同意」比照地區醫院特約，故原告曾於95年5月19日發函就被告所指各項缺失分項一一說明，並稱「特約部分是否可針對某部分通過而先給予特約，因本院目前所有健保收入都無法申請，已造成資金籌措發薪困難，懇請貴局給予從寬認定，待特約時需概括承受所有罰則及追扣款，負責人陳威院長願以無條件承接．．．」等語，益徵原告一秉前志，要求被告同意原告概括承受前景美醫院之罰則及追扣款，並由原告接任前景美醫院負責醫師。
⑤被告於95年5月25日函知原告略以「主旨：有關貴醫院
申辦本保險業務乙案，經本分局95年5月12日實地訪查貴醫院設備、人員不足等之缺失事項，本分局於訪查時已詳盡告知，請儘速改善並來函申請複查．．．。說明：．．．二、．．．貴醫院自95年4月16日起變更負責醫師並重新申請特約乙節，本分局刻正報請本局處理，俟本局核定後再依結果辦理。」云云，並指明該函文係「依據貴醫院95年4月27日於本分局網站之新特約醫事機構預約簽約系統申請及檢送特約申請書暨本分局95年5月12日訪查結果辦理」，足認被告不僅明知前景美醫院係變更負責醫師為原告而非確定歇業，且初步認定前景美醫院並非為規避裁罰處分而變更負責醫師，不符合管理辦法第4條第7款規定之要件，蓋前開函文根本未提及醫事人員具有同一性之爭議。被告雖於同一日（95年5月25日）發函健保局（副本致原告）略以「．．．說明：．．．四、．．．另該醫院之醫事人員多為原醫院留用，且外科違規負行為責任之潘堯盛醫師，仍於該醫院執業中，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第4條第7款規定，醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性。於該情事未除去前，不予特約。」等語，然其發文目的僅係向健保局請示，嗣健保局業於95年6月8日函復略以「．．．說明：．．三、．．．次查原景美醫院(代號：0000000000)之相關醫事人員，原負責醫師郭耀聰，原違約外科醫師潘堯盛仍為景美醫院（代號：0000000000）之執業醫師、相關設備等均與原景美醫院相同，本特約申請案，於醫事人員具有同一性，『疑有』規避本局處分之意圖，依前述規定，不同意本特約之申請．．．」云云，可知本件特約申請迄95年6月8日始經健保局以原告「疑有」規避被告處分之意圖，決定否准原告之特約申請。
⑥原告得知被告向健保局請示是否屬於「醫事人員同一性
」情事，係針對潘堯盛醫師部分後，曾於95年5月30日向被告主張潘堯盛醫師之裁罰處分業經全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）審定「撤銷另核」，被告不應據以否准特約申請等語，且於95年6月1日前景美醫院之裁罰處分確定後，立即解雇潘堯盛醫師及郭耀聰醫師，並於翌日陳報被告。然被告卻遲至95年6月19日始發函通知原告略以「．．．說明：．．．三、．．．本特約申請案，於醫事人員具有同一性依前述規定，不同意本特約案之申請。請俟符合本保險規定後，再重新向本分局申請特約，屆時如符合本保險規定，則合約生效日為重新申請特約日．．．」云云，經原告於95年6月26日提出陳明書主張「．．．二、本院同意承受原景美醫院（代號：0000000000）之管制處分，並請求貴分局同意自申請日起（即95年4月16日）執行外科停止特約1年之管制，申請日起以發生之外科醫療費用，本院願自行承擔．．．」等語，健保局方於95年8月24日認定「．．．說明：．．．三、．．．本局處以景美醫院（代號：0000000000）停辦該醫院外科業務1年之處分尚未執行，且與景美醫院（0000000000）不屬同一機構，故對於與景美醫院（0000000000）申請特約案，本局應可受理景美醫院（0000000000）在95年6月2日以後之特約申請．．．」云云。嗣被告於95年10月4日函知原告，並於原告親至被告辦公處所簽約時，要求原告同意被告逕自支付原告之醫療費用內扣抵溢付前景美醫院之醫療費用。是健保局雖不同意原告概括承受前景美醫院之裁罰處分，但被告就有利於己之部分（溢付原景美醫院之醫療費用）仍主張應由原告概括承受，其自不能率稱係因原告有規避被告處分之意圖，始不予特約云云。
⑦退萬步言，管理辦法第4條係規定「於該情事未除去前
，不予特約」，亦即情事經除去後，仍應溯自申請特約之日起核准特約，而非自情事除去之翌日起核准特約。本件原告於95年4月16日向被告申請特約，並非重新申請特約，縱認原告與前景美醫院有醫事人員同一性（即醫師潘堯盛及郭耀聰部分），惟原告既已於95年6月1日排除該等疑慮，被告仍應溯自95年4月16日核准特約，方屬合法有理。
⒌又前景美醫院未與被告完成續約，被告仍繼續依原合約支
付醫療費用，則前景美醫院變更負責醫師為原告後，被告反而拒絕特約申請，已違反信賴保護原則及平等原則，茲說明如下：
①按管理辦法第2條規定，保險人依本辦法管理保險醫事
服務機構時，應本於平等及信賴保護原則為之。是被告對所有醫療院所應平等對待，並保護醫療院所正當之信賴，要不待言。
②前景美醫院與被告間之「全民健康保險特約醫事服務機
構合約」期限至95年3月31日止，被告早在94年12月12日即已發函告知前景美醫院略以「因合約尚檢討中，為免影響貴特約醫療院所營運及保險對象就醫權益，於尚未簽訂新修正合約前，仍請依現行合約提供醫療服務及申報醫療費用，俟新合約完成後，將儘速辦理續約手續，且新合約將追溯並與原合約之到期日期銜接」等語，惟自95年3月31日起至95年4月15日止合計15日，屬無合約狀態，被告仍繼續依原合約支付醫療費用，則前景美醫院變更負責醫師為原告後，被告反而拒絕特約申請，足見被告對涉嫌違規之前景美醫院負責醫師郭耀聰與原告間顯有不同處遇，實有違信賴保護原則及平等原則。③原告於95年4月16日受讓景美醫院並擔任負責醫師，除
積極進行醫院重整，以更完善之醫療品質服務病患外，同時依法向北市衛生局申請開業執照，並依管理辦法第20條之規定，檢附相關文件依程序向被告申請特約。被告於95年5月12日指派稽核人員到院查核並告知應調整事項，原告亦虛心接受被告之指導，就告知事項逐一補強，惟被告人員當時未告知原告於95年4月16日後醫事人員如有與之前相同時，即屬同一性，將不予特約，故原告信賴如依被告人員於95年5月12日之指示進行改善，即符合法令及被告之要求，被告理當同意自95年4月16日准予原告特約。詎被告以95年6月19日函知原告略以「．．．該醫院之醫事人員多為原醫院留用，且外科違規負行為責任之潘堯勝醫師仍於該醫院執業中，於該情事未除去前，不予特約。．．．」等語，按管理辦法於95年2月8日新增之第4條第7款同一性之規定，否准原告之特約申請。實則，原告若該當同一性之要件，被告即應退回原告特約申請，但被告於95年4月27日受理原告申請後，迄95年5月12日依審查程序到院訪查時，仍未告知有同一性問題，況新增修之同一性認定標準在本件發生前並非「醫事人員留用，即屬同一」、「受違規處分之醫事人員未離職，即屬同一」，此二項標準為本件所獨有，乃被告為審查本件所創設，與被告審查其他申請案之行政慣例不同，被告違反信賴保護原則，致原告生有損害，故被告應給付該期間之醫療費用。
⒍退步言，本件合約生效日縱無法追溯至95年4月16日，原
告仍可依公法上不當得利、無因管理之法理，請求被告給付自95年4月16日起至95年6月1日止之醫療費用，茲陳述如下：
①按「．．．公法上之不當得利，．．．尚無統一的公法
不當得利之明文。．．．適用之際，除有特別規定者外，應類推適用民法關於不當得利之規定，須無法律上之原因而受利益，致他人受損害者始足當之，其受領人因而有返還不當得利之義務。」，最高行政法院94年判字第2003號著有判決。司法院大法官會議釋字第515號解釋亦肯認公法上不當得利存在。經查被告主張雙方於系爭期間並無合約存在，然原告於95年4月16日至95年6月1日對於健保局（即保險人）之被保險人（及一般民眾）提供醫療服務，卻因被告拒絕特約追溯生效，而使健保局（即保險人）免於依全民健保法第30條第1項規定「保險對象於發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。」給予保險對象醫療服務，致原告受有費用損失共計23,193,008元之費用損失。則被告無法律上原因而受有免於給付醫療服務之利益，屬應支出而未支出之不當得利，並使原告因此受有實際支出醫療服務之損害，該等受有利益與損害間具有直接因果關係，故原告得向被告請求支付費用損失共計23,193,008元。
②次按「．．．公法上無因管理則應以為他人管理事務為
要件，亦即基於管理所生之事實上利益歸屬他人之意思及行為，而為他人管理事務，．．．。」。最高行政法院著有93年判字第423號判決在案。第查現行行政法規固未明文公法上無因管理之要件，惟依行政程序法第149條規定「行政契約，本法未規定者，準用民法相關規定。」，仍可類推適用民法第172條至第178條之無因管理之要件。本件合約因被告拒絕追溯生效，原告未受健保局委任且無法律上義務，然實際上原告已為被告提供醫療服務予被保險人，係以有利於健保局之方法為健保局管理事務，故可類推民法第172條、第174條、第176條之規定，請求健保局賠償原告醫療費用損失共計23,193,008元。
③又管理辦法第67條係規定「保險醫事服務機構有下列情
事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1年」，細譯該條用語「保險」醫事服務機構、「終止」、「停止」之文意，可知規範之對象為「已經特約」或「存在特約」之保險醫事服務機構，方有終止或停止可言，原告為新申請特約之醫事服務機構，應無可適用該條規定，則被告以原告違反管理辦法第67條，不同意給付95年4月16日至95年6月1日間之醫療費用，顯然於法不合。綜上，被告核定健保合約溯自95年6月2日起生效，顯有違誤，被告應給付原告23,193,008元，及自95年10月4日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。
㈡被告答辯之理由：
⒈按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。
」，為全民健康保險法第50條第1項所規定。次按「醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約：．．．二、違反本保險相關法規，經停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰。．．．七、醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性。」、「保險醫事服務機構依本辦法規定申請特約、繼續特約，不服保險人不予特約、繼續特約；或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約、終止特約者，得於收受通知後30日內，以書面提出異議，申請複核，但以1次為限。」，復分別為管理辦法第4條第2款、第7款、第71條第1項所明定。
又按「依醫療法規定，私立醫療機構係以其負責醫師為申請設立，因此，其負責醫師變更，即屬醫療機構之新設立，應依醫療法有關醫療機構設立及開業之規定辦理，．．
．」、「醫療機構之負責醫師如有變更，應由原任負責醫師申請歇業，註銷開業登記，再由新任負責醫師依醫療法第13條、第15條及第24條之規定，向所在地衛生主管機關申請，重新核准開業登記，始得為之。」，分別為行政院衛生署（以下簡稱衛生署）81年8月14日衛署醫字第8136995號、81年10月20日衛署醫字第08166122號函所明釋。
⒉本件原告於95年4月16日在前景美醫院原址，以相同之醫
事機構名稱、設備及醫事人員設立（俗稱變更負責人），並在95年4月27日向被告申請重新特約，經被告於95年5月12日派請審查醫師及行政人員進行實地訪評，訪評當時並製作「新設立未及參加評鑑之醫院申請為全民健康保險特約醫院訪評表」及「中央健康保險局業務訪查訪問紀錄」報請被告審查，被告人員對於類此訪評當場所發現之缺失，業於訪評當時詳盡告知對方為例行之行政程序，且原告負責醫師於95年5月12日接受訪問時陳稱「（問：貴醫院自95年4月16日取得開業執照重新申辦特約業務，查貴醫院前代號為0000000000，負責醫師為郭耀聰，特約期間經查有病患未實際就診，卻向本分局虛報醫療費用情事，經本局核處停辦內科業務2個月．．．惟再經訪查貴醫院外科醫師潘堯盛．．．辦理外科業務亦有上開虛報醫療費用情事，被告原核處2倍罰鍰，另自94年11月1日起停辦外科業務1年，惟經申複，本局同意暫緩執行原處分，該案目前辦理爭議審議中。前開情事，貴醫院是否知情？為何於現址變更負責醫師重新開業，並申辦本保險醫療業務？）答：知情，因前負責醫師郭耀聰想休息一段時間，本人前擔任副院長職務，對醫院情形有充分了解，並由院內員工懇求接手本院之經營。」等語，另原告於訪查後7天旋即針對訪查結果缺失函復被告說明，均足徵被告人員就訪評當時所發現之缺失，當場應已詳盡告知原告。嗣原告雖於95年6月20日通知被告略以醫師潘堯盛及郭耀聰均已於95年6月1日離職，並於95年6月26日出具陳明書請求被告同意與原告特約，卻陳稱原景美醫院是否涉有違反健保特約之事實，其無從知悉等語，與上開被告95年5月12日實地訪查時與原告負責醫師之訪問紀錄所載顯然不同。惟被告仍陳報健保局對本件進行再次審核，經健保局核定可受理原告在95年6月2日後之特約申請，原告乃於95年9月6日至健保局處所簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，被告並於95年10月4日將該合約書（NO0000000）正本1份函送原告，其中第30條載有「本合約有效期間自95年6月2日起至97年6月1日止」等字樣。因雙方簽訂合約生效起日為95年6月2日，故被告無法同意支付合約效力開始前申報之醫療費用。
⒊茲原告訴稱略謂本件特約起始日得追溯至北市衛生局核發
開業執照之發照日即95年4月16日；前景美醫院未與被告完成續約，被告仍繼續依原合約支付醫療費用，則前景美醫院變更負責醫師為原告後，被告反而拒絕特約申請，已違反信賴保護原則及平等原則等語。惟查：
①本件被告依管理辦法第7條、第4條第2款及第7款、第67條之規定辦理，屬適法有據：
⑴原告係依管理辦法第8條、第20條之規定，以新任負
責醫師身分重新請領開業執照，經北市衛生局按醫療機構設置標準，以新設立之醫院重新核發開業執照，原告再於95年4月27日在被告網站填立新特約醫事機構預約簽約表單送件申請特約。嗣經被告派員審查後，曾於95年5月25日及95年6月19日兩度以書面通知原告，因前景美醫院（代號0000000000）受停約處分尚未執行及有受違約處分之景美醫院負責醫師郭耀聰、原違約外科醫師潘堯盛仍為原告之執業醫師，且相關設備等均與受違約處分之景美醫院相同，於醫事人員具有同一性，是被告依管理辦法第7條規定，以原告違反同辦法第67條之規定，於該情事未除去前不予特約，尚無不合。
⑵按管理辦法第7條第2項規定「醫事服務機構未涉第63
條至第67條各款違規情事且申請特約日期距離其開業執照核發日期未超過15個工作日者，其特約生效日得追溯自開業執照核發日。」，係為鼓勵未違約之保險醫事服務機構；第4條第7款明定「醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性。」之規定，係在規範受有處分之醫事人員以其他方式變相執業，立法目的皆為提高人民之醫療服務品質。又管理辦法第67條規定「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1年。」，所謂「終止」、「停止」等用語，依文義解釋可知其規範對象係「已經特約」或「存在特約」之保險醫事服務機構，惟與被告簽有特約之保險醫事服務機構皆須受該法條之規範，況原告醫院僅為申請特約之醫療院所，且其仍聘用違反該法條規定之醫事人員，故被告理應依法不予特約。
⑶又原告於95年6月20日函知被告略以醫師潘堯盛及郭
耀聰均已於95年6月1日離職，並函送陳情說明書說明原告同意承受前景美醫院（代號0000000000）之管制處分，請求被告同意自申請日起（即95年4月16日）執行外科停止特約1年之管制，申請日起已發生之外科醫療費用，原告願自行承擔等語，請求被告同意與原告特約，並陳明原告就前景美醫院是否涉有違反健保特約之事實亦無從知悉云云；此雖與被告於95年5月12日派員實地訪查時原告本人之訪問紀錄所載「（問：貴醫院自95年4月16日取得開業執照重新申辦特約業務，查貴醫院前代號為0000000000，負責醫師為郭耀聰，特約期間經查有病患未實際就診，卻向本分局虛報醫療費用情事，經本局核處停辦內科業務2個月．．．惟再經訪查貴醫院外科醫師潘堯盛．．．辦理外科業務亦有上開虛報醫療費用情事，被告原核處2倍罰鍰，另自94年11月1日起停辦外科業務1年，惟經申複，本局同意暫緩執行原處分，該案目前辦理爭議審議中。前開情事，貴醫院是否知情？為何於現址變更負責醫師重新開業，並申辦本保險醫療業務？）答：知情，因前負責醫師郭耀聰想休息一段時間，本人前擔任副院長職務，對醫院情形有充分了解，並由院內員工懇求接手本院之經營。」不同，被告仍陳報健保局請對本件進行再次審核。案經被告核定可受理原告在95年6月2日以後之特約申請，原告於95年9月6日親至被告辦公處所簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（NO0000000），被告並於95年10月4日將該合約書（NO0000000）正本1份以公文函送原告，該合約書第30條已明載「本合約有效期間自95年6月2日起至97年6月1日止」等字樣。故原告自始知悉雙方簽訂合約生效起日為95年6月2日，對合約效力開始前申報之醫療費用，被告並無支付之義務。
②原告主張該合約應溯自95年4月16日核准特約，並無理由：
⑴原告稱其願概括承受前景美醫院之裁罰處分，既已排
除被告認其有規避處分之意圖，應溯及95年4月16日核准特約云云。經查被告於95年5月12日派請審查醫師及行政人員至原告處所進行實地訪評，訪評當時並製作「新設立未及參加評鑑之醫院申請為全民健康保險特約醫院訪評表」及「中央健康保險局業務訪查訪問紀錄」報請健保局審查，被告同仁對於類此訪評當場所發現之缺失，訪評當時詳盡告知對方為例行之行政程序；又95年5月12日實地訪評之紀錄載明已告知本特約案，被告需彙整相關資料陳報健保局核定是否同意本申請案，上開訪問紀錄並經原告本人簽名蓋章確認，另訪評表亦經原告蓋章，足見被告於當次訪評時即告知原告特約之申請須經審核，惟原告有不予特約之情事，被告才不予特約，並無越權否准醫院變更負責人。
⑵又潘堯盛醫師之處分案雖經爭審會於95年6月16日審
定「撤銷重核」，惟前景美醫院（代號0000000000）停止特約外科醫療業務1年及2倍罰鍰處分之爭議審議，業於95年6月1日經爭審會審定「駁回」，亦即停止特約外科醫療業務1年之處分維持且尚未執行。嗣原告於95年6月20日函知被告潘堯盛及郭耀聰醫師已於95年6月1日離職，按管理辦法第4條所規定之「於該情事未除去前，不予特約」，依法條文義及立法目的而言，應解釋為待保險醫事服務機構無上開情事，始能提供被保險人醫療服務，以維公益，故被告核定本件健保合約溯自95年6月2日起生效，並無違誤。
③本件並無原告所稱違反信賴保護原則及平等原則之情事：
⑴按管理辦法第4條第7款已明定醫事服務機構與受違約
處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性者，於該情事未除去前，不予特約。經查原告於申請特約及審查期間仍聘用前景美醫院之負責醫師郭耀聰及原違約外科醫師潘堯勝，被告乃依前開管理辦法之規定不予特約，故原告所稱此審查標準係為本件所創設云云，殊無足採。
⑵又被告94年12月12日健保北醫字第0942004396號之合
約到期通知函係因前景美醫院負責醫師郭耀聰與健保局簽訂合約原於95年2月28日到期，因當時合約尚在檢討中，被告乃於尚未簽訂新修正合約前先行函知原告，請其依現行合約提供醫療服務及申報醫療費用。
惟前景美醫院於95年4月15日辦理歇業，合約並自同日終止，自不適用管理辦法第8條續約之規定，況依第8條第2項規定「前項得續約之保險醫事服務機構，未於期滿前以書面向保險人為不續約之意思表示者，視為繼續特約。」，原告既非該法條規定之「得續約之保險醫療服務機構」，自無繼續續約之權利。
⒋至原告主張本件合約生效日縱無法追溯至95年4月16日，
原告仍可依公法上不當得利、無因管理之法理，請求被告給付自95年4月16日起至95年6月1日止之醫療費用一節，經查：
①原告請求被告給付自95年4月16日起至95年6月1日止之醫療費用，並無法律上之依據：
⑴本件兩造合約係自95年6月2日起至97年6月1日止，故
於95年6月2日以前，兩造並無任何合約關係存在；至管理辦法並未賦予任何醫事服務機構自動取得合約權利，或強制被告必須依申請締約之義務，特先敘明。
⑵依全民健康保險法第50條第2項「保險人應依前條分
配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、全民健康保險特約醫事服務機構合約第12條第1項「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』（以下簡稱審查辦法）相關規定辦理。」及審查辦法第4條「保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。前項文件應於申報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報。為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」等規定，可知原告與被告於上述期間縱有特約關係存在，亦只能請求被告審查其所申報之醫療費用，不能直接請求給付，況本件兩造於上述期間根本無合約關係，其請求依其自行計算之醫療費用金額，顯無依據。
⑶又行政訴訟法第8條所規定因公法上原因發生財產上
之給付，而提起一般給付訴訟，其請求金錢給付者，必須以該訴訟可直接行使給付請求權時為限；如依實體法之規定，尚須先由行政機關核定或確定其給付請求權者，則於提起一般給付訴訟之前，應先提起課予義務訴訟，請求作成核定之行政處分。得直接提起一般給付訴訟者，應限於請求金額已獲准許可或已保證確定之金錢支付或返還（最高行政法院92年度判字第1429號判決參照）。本件訴訟標的為醫療費用之給付，而該費用之計算須依法審查後核定，故原告直接請求顯不適法。
②原告主張之損害賠償責任，依法並非鈞院管轄範圍：
原告於起訴狀主張被告有濫用行政裁量權之虞，應負損害賠償責任云云，此部分被告予以否認。況請求損害賠償，其性質屬國家賠償之訴，雖行政訴訟法第7條規定「提起行政訴訟，得於同一程序中，合併請求損害賠償或其他財產上給付。」，惟其立法目的在於因請求損害賠償或財產上之給付訴訟，與其所合併提起之行政訴訟間，有一定之前提關係或因果關係，使行政法院就合併之訴訟為裁判時，基於訴訟資料之共通，可節省勞力、時間、費用，並避免二訴訟裁判之衝突；故當事人適用行政訴訟法第7條於同一程序中請求損害賠償時，得請求裁判之損害賠償亦限於因被告之違法行政處分、違法拒絕駁回其申請案件、怠於作成行政處分，或者因行政處分或公法法律關係無效所肇致之損害，始得一併請求賠償。然本件原告係直接請求損害賠償，並無前述之情形，且依國家賠償法所規定損害賠償之訴，除依該法規定外，適用民事訴訟法之規定，國家賠償法第12條定有明文，是本件縱存有損害賠償所生公法上請求，原則上原告應循民事訴訟程序救濟，除非得依行政訴訟法第7條之規定，而得於同一程序中合併請求，但本件原告係提起一般給付之訴，故殊無許其請求損害賠償之理。
③原告所謂依公法上不當得利、無因管理之法理，被告應給付系爭醫療費用，亦無依據：
⑴按不當得利請求與契約請求不同，原告負有舉證證明
所受損害及被告所受利益之責任，而非以原告如依契約可得請求之金額作為依據。惟本件被告並不承認原告所主張之醫療費用之真實性，且原告縱得依公法上不當得利請求被告負損害賠償之責，仍須依審查辦法第2條第1項規定「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」進行醫療服務之項目、數量、適當性及品質作審查，才能據以核付費用，故其適當性亦有疑問。因此，本件被告拒絕辦理審查，原告只能請求被告依法辦理審查，再據以核付費用，不能以不當得利為由直接請求金錢給付，而有超越合約當事人之權利。
⑵至所謂類推適用民法無因管理之規定部分，依民法無
因管理之規定，管理人須無義務，且對管理之事項無報酬請求權，故管理人僅能就其為本人支出之必要或有益費用部分請求。然本件原告為醫療院所，係以提供醫療服務為其執業範圍，故顯無為被告管理事務之目的；且在原告替被告提供被保險人醫療服務之同時，亦有相當之營利收入，是難認其符合無因管理之規定。綜上所陳，原告之訴為無理由，應予駁回。
理 由
一、按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」，全民健康保險法第50條第1項定有明文。次按「醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約：．．．二、違反本保險相關法規，經停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰。．．．
七、醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性。」、「保險醫事服務機構依本辦法規定申請特約、繼續特約，不服保險人不予特約、繼續特約；或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約、終止特約者，得於收受通知後30日內，以書面提出異議，申請複核，但以1次為限。」，復分別為管理辦法第4條第2款、第7款、第71條第1項所規定。又按「依醫療法規定，私立醫療機構係以其負責醫師為申請設立，因此，其負責醫師變更，即屬醫療機構之新設立，應依醫療法有關醫療機構設立及開業之規定辦理，．．．」、「醫療機構之負責醫師如有變更，應由原任負責醫師申請歇業，註銷開業登記，再由新任負責醫師依醫療法第13條、第15條及第24條之規定，向所在地衛生主管機關申請，重新核准開業登記，始得為之。」，亦分別經衛生署以81年8月14日衛署醫字第8136995號、81年10月20日衛署醫字第08166122號函釋在案。
二、緣前景美醫院（醫事機構代號0000000000，負責醫師為郭耀聰）前經健保局核處自92年12月1日至93年1月31日停止內科門診醫療業務2個月在案，嗣前景美醫院又經被告查獲虛報醫療費用情事，健保局以94年9月13日函處以虛報醫療費用2倍之罰鍰，並自94年11月1日起停止特約外科醫療業務1年，該醫院負有違規責任之行為醫師潘堯盛於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。迨95年4月10日，前景美醫院向北市衛生局申請歇業，經該局於95年4月18日以北市衛醫謢字第09532745000號函准予註銷原領醫療機構開業執照；原告亦於95年4月10日以相同之醫事機構名稱、設備暨醫事人員，向北市衛生局申請在前景美醫院原址設立，經該局於95年4月18日以北市衛醫謢字第09532745100號函准許自95年4月16日設立（醫事機構代號0000000000）。
嗣原告於95年4月27日向被告申請特約，惟經被告派員進行實地評訪結果，發現原告有不符合地區醫院醫療機構設置標準規定之情事，報請健保局審核結果，健保局以95年6月8日函否准原告所請，被告遂據以95年6月19日函通知原告不予特約，請原告於不予特約原因去除後，重新申請特約。原告不服，申請複查，經被告於95年7月13日派員實地訪查結果，以95年10月4日函核定健保合約溯自95年6月2日起生效。
嗣原告於96年11月8日以景美醫字第096441號函向被告請求核付自95年4月16日起至95年6月1日止之健保醫事費用，經被告於96年12月10日以健保北醫字第0962005181號函予以否准，為此，原告乃向本院提起本件行政訴訟，請求被告給付該段期間之醫療費用。茲原告主張依管理辦法第7條、第18條及第20條之規定，被告應溯及至95年4月16日與原告簽立健保特約，其卻僅回溯至95年6月2日，所為違反行政裁量權，且原告係以新設立醫療院所於95年4月27日申請特約，被告亦係以新設立醫療院所核准該特約之申請，於核准當時即無所謂同一性問題，是被告否准給付95年4月16日至95年6月1日期間之醫療費用，顯無理由等語；被告則以按管理辦法第15條「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約」之規定，前景美醫院於95年4月間向北市衛生局辦理歇業，並經北市衛生局於95年4月15日核准，且從核准日起註銷原開業執照，其與被告前所簽訂之健保合約即已終止，而本件原告為「陳威即景美醫院」，與前景美醫院係不同之權利主體，兩者之醫事機構代號亦不同，故需重新簽訂健保合約，經被告派員審查後，曾於95年5月25日及95年6月19日書面通知原告本件有不符地區醫院醫療機構設置標準規定之情事，於醫事人員具有同一性情事未除去前不予特約，原告不服，申請複查，經被告於95年7月13日派員實地訪查結果，潘堯盛及郭耀聰醫師已於95年6月1日離職，即不予特約原因業已去除，故被告以95年10月4日函核定健保合約溯自95年6月2日起生效，自屬有據，本件原告之訴為無理由等語資為答辯。
經查：
㈠按「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷
原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約」，為管理辦法第15條所明定。經查前景美醫院於95年4月10日向北市衛生局辦理歇業，經該局於95年4月15日核准，並自核准日起註銷原領醫療機構開業執照、原領負責醫師執業執照、其餘醫事人員執業執照等項，此觀北市衛生局95年4月18日北市衛醫護字第09532745000號函主旨所載「貴院申請醫療機構『景美醫院』歇業乙案，經查符合規定，同意所請，請查照。」字樣即明，且該函說明欄第1項載明「依據貴院（即前景美醫院）95年4月10日景文醫字第950091號函暨臺北市醫療（事）機構登錄及變更申請書辦理。」、第2項「本局註銷事項如下：㈠原領醫療機構開業執照：『景美醫院』87年5月20日北市衛醫字第1929號。㈡原領負責醫師執業執照：『郭耀聰醫師』78年3月13日北市衛醫師執字第Z000000000號。㈢其餘醫事人員執業執照：（如附件名冊）」、第3項載明「核准日期：民國95年4月15日。」及第4項載明係依醫療法第23條規定（其後記載條文內容）等情，是被告所稱依管理辦法第15條規定，前景美醫院經北市衛生局於95年4月15日核准其歇業之申請，並從核准日起註銷原開業執照，其與健保局前所簽訂之健保合約即自註銷之日（即95年4月15日）起終止，即非無據。此由被告於95年4月26日健保北醫字第0950035146號函前景美醫院，主旨略以「貴醫院（即前景美醫院、負責醫師郭耀聰）業於95年4月15 日註銷開業登記，爰貴我合約自上開日起終止，合約期間內辦理之全民健康保險醫療業務之費用，請儘速向本分局申報，俾利核付，．．．」，說明欄第2項並載明「貴醫院停辦本保險醫療業務，應請卸下全民健康保險特約標誌及廣告招牌。
」、第5項記載「因貴醫院已歇業，故本分局已核定自同日註銷貴醫院之健保投保單位，並辦理．．．．」等字樣，益證前景美醫院與健保局所簽訂之健保合約確已於95年4月15日終止無訛，是前景美醫院與被告所簽訂之健保合約業於95年4月15日終止之事實，堪以認定。故前景美醫院與健保局間之健保合約既已於95年4月15日終止，本無管理辦法第8條續約之問題，原告復非管理辦法第8條第2項「前項得續約之保險醫事服務機構，未於期滿前以書面向保險人為不續約之意思表示者，視為繼續特約。」規定之「得續約之保險醫療服務機構」，自無繼續續約之權利，所稱本件有違反信賴保護原則及平等原則情事云云，委無可採。
㈡原告雖主張其概括承受前景美醫院違規案之判定結果，僅申
請變更景美醫院負責人，北市衛生局以95年4月18日北市衛醫護字第09532745000號函同意前景美醫院申請歇業之同時，另以95年4月18日北市衛醫護字第09532745100號函准予原告於原址、原設備申請醫療機構「景美醫院」設立在案等語。惟查原告經核准之醫療機構開業執照為「景美醫院」95年4月16日北市衛醫字第0000000000號，負責醫師外、骨科執業執照：「陳威醫師」95年4月16日北市衛醫執字第Z000000000號（註：其餘醫事人員執業執照省略），與上述前景美醫院原領之醫療機構開業執照「『景美醫院』87年5月20日北市衛醫字第1929號」、原領負責醫師執業執照「『郭耀聰醫師』78年3月13日北市衛醫師執字第Z000000000號」截然不同，渠等經北市衛生局編列之醫事機構代號互殊，前景美醫院之醫事機構代號為0000000000，原告申請設立之醫事機構代號則為0000000000，為原告所不爭之事實，是原告與前景美醫院係屬二各自獨立之醫事機構，為不同之權利義務主體，至堪確定。原告以其係在前景美醫院原址，以相同之醫事機構名稱、設備及醫事人員設立，逕謂其僅係變更負責人而已云云，顯係誤解。又觀諸現行醫療法體系，先後二獨立人格之醫療機構，縱因便利開業及為利病患就診等因素考量，而沿用原來醫事機構名稱、醫事人員及原有醫療設備在原址經營醫療業務，致前、後之醫事機構有該等部分之關聯性，然因係分屬不同之權利義務主體，故除於健保合約有概括承受之約定或另為特別約定（如訂立同意書等），並對相關權利人為承受之通知外，後設立之醫事機構並無須就前設立之醫事機構之債務為承擔。本件原告在95年4月27日於被告網站之新特約醫事機構預約簽約系統申請及檢送特約申請書，經被告派員於95年5月12日訪查後，於95年5月25日及95年6月19日以書面通知原告本件有不符地區醫院醫療機構設置標準規定之情事，於醫事人員具有同一性情事未除去前不予特約，原告不服，申請複查，經被告於95年7月13日派員實地訪查結果，發現潘堯盛及郭耀聰醫師已於95年6月1日離職，即不予特約原因業已去除，遂於95年10月4日函核定健保合約溯自95年6月2日起生效，有上開函、業務訪查紀錄及健保合約等影本在卷可佐。經查，自以『醫事機構代號：0000000000』、『負責醫師姓名：陳威』之原告與健保局於95年9月6日訂立全民健康保險特約醫事服務機構之合約觀之，該合約於第三十條明載「本合約有效期間自95年6月2日起至97年6月1日止」條文，此外遍查無任何概括承受『前景美醫院』全民健康保險醫療業務之約定，且別無訂立任何特約或同意書等，亦未載有「新合約將追溯．．．」等字樣，是原告與健保局間於95年9月6日訂立之健保合約僅溯自95年6月2日起生效，即堪認定。原告所稱本件健保合約生效日應追溯自95年4月16日，即核准特約自95年4月16日起生效云云，實無足取。
㈢又管理辦法第4條第7款明定「醫事服務機構與受違約處分之
保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性。」，旨在規範受有處分之醫事人員以其他方式變相執業，立法目的乃為提高人民之醫療服務品質。本件原告係依管理辦法第8條、第20條之規定，以醫師陳威為負責醫師請領開業執照，經北市衛生局按醫療機構設置標準予以准許，並核給新設立之醫事機構代號（0000000000），原告始於95年4月27日在被告網站填立新特約醫事機構預約簽約表單送件申請特約等情，已如前述，是被告於接獲原告特約之申請後，派員實地訪查及核閱相關資料乃基於職掌所為之必要程序，於法自無不合。
經查本件經被告派員訪查及審查後，於95年5月25日及95年6月19日兩度以書面通知原告，略以因前景美醫院（醫事機構代號：0000000000）受停約處分尚未執行及有受違約處分之前景美醫院負責醫師郭耀聰、原違約外科醫師潘堯盛仍為原告之執業醫師，且相關設備等均與受違約處分之前景美醫院相同，於醫事人員具有同一性，而依管理辦法第7條規定，以原告違反同辦法第67條之規定，於該等情事未除去前不予特約，揆之前揭法條規定及說明，即非無憑。原告所稱被告既認不同醫事機構代碼即係不同權利主體，卻又認具有同一性，及被告一方面鼓勵醫療院所撤換前違約負責醫師，另一方面卻又不讓其辦理健保特約云云，顯係將「醫事機構之獨立主體」與「醫事人員具有同一性」混為一談，自無足採。
至前景美醫院（醫事機構代號0000000000）停止特約外科醫療業務1年及2倍罰鍰之處分及潘堯盛醫師之處分案等有無確定暨是否執行等節，與本件係屬二事，併予陳明。故被告於原告申請複查時，於95年7月13日派員實地訪查結果，潘堯盛醫師及郭耀聰醫師已於95年6月1日離職，即不予特約原因業已去除，遂以95年10月4日函核定系爭健保合約溯自95年6月2日起生效，自屬有據。從而原告起訴請求被告應與其簽訂自95年4月16日起至95年6月1日止之健保合約，並給付自95年4月16日起至95年6月1日止之健保醫事費用即23,193,008元，及自95年10月4日起至清償日止按週年利率5%計算之利息，洵屬無理由，應予駁回。另原告於97年8月29日本院準備程序庭時，所提調查證據聲請狀第2頁及行政準備㈡狀㈢及㈡聲請調查證據部分，係請求調查原告確承受前景美醫院之醫療業務，及多數經被告認定具有重大傷病之病人係自89年起，即於前景美醫院住院接受治療，迄原告95年4月16日承接時止尚有44位病人住院中等節，因與上述之認定不生影響，爰不予傳訊證人或調查證據，附此敘明。
㈣再按公法上不當得利返還請求權之成立，除須其受領無法律
原因，或雖有法律上原因而嗣後已不存在外，尚須符合一方受利益致他方受損害之要件，即公法上不當得利，係以財產移動有因果關係為要件，亦即一方之財產減少直接構成另一方之財產增加為要件；次按公法上不當得利返還請求權係建立在依法行政之理論基礎上，此與私法上不當得利返還請求權完全以私權之衡平作為立論基礎，實有相當之差異，故公法上不當得利返還之範圍自不能完全準用民法之規定；另公法上無因管理則應以為他人管理事務為要件，亦即基於管理所生之事實上利益歸屬他人之意思及行為，而為他人管理事務為要件。再全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。本件原告主張依公法上不當得利、無因管理之法理，被告亦應給付系爭醫療費用云云。惟查，不管係『前景美醫院』抑原告，渠等與健保局所訂立之健保合約，究其性質為行政契約，被告（健保局）乃保險人，所為醫療費用給付之審核係針對保險醫事服務機構管理之必要審查，並非醫療業務之受益人，亦未自保險醫事服務機構取得任何利益，與前述公法上不當得利之要件有間；且原告身為醫療院所，係以提供醫療服務為其執業範圍，並無為被告管理任何事務之情形，核與公法上無因管理須以為他人管理事務之要件無涉，故原告依公法上不當得利及無因管理之法律關係，請求被告給付系爭醫療費用金額，徵諸首開說明，均有未合，皆應予駁回。
綜上所述，原告所提本件行政訴訟為無理由，應予駁回。至兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此述明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 10 月 9 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 張 瓊 文
法 官 王 碧 芳法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 10 月 9 日
書記官 蘇 亞 珍