臺北高等行政法院判決
97年度訴字第609號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 戊○○
丙○○丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部97年1月29日台內訴字第0960198506號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔貳分之壹，餘由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告（00年0月00日生）為台南縣善化鎮農會被保險人（88年1月25日加保），嗣因腰椎滑脫症，於95年12月29日，向被告申請農民健康保險（以下簡稱農保）殘廢給付，案經被告據其所檢附財團法人奇美醫院（以下簡稱奇美醫院）95年12月14日出具之農民健康保險殘廢診斷書（以下簡稱奇美醫院95年12月14日診斷書）記載等資料，以96年
2 月27日第000000000000號通知書（以下簡稱原處分）核定殘廢程度符合殘廢給付標準表（以下簡稱標準表）第143項第11等級，發給殘廢給付160日計新台幣（下同）54,400元在案。原告不服，申請爭議審議，經農民健康保險監理委員會（以下簡稱農保監委會）以96年7月2日農監審字第12610號審定書（以下簡稱農保監委會96年7月2日審定書）駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，原告猶不服，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核定殘廢等級第6等級並准予給付殘廢給付360日計122,400元之處分，另請求賠償原告100萬元。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：本件原告脊柱之身體障害狀態是否已達「遺存顯
著運動障害」或「遺存運動障害」之程度？㈠原告主張之理由：
⒈按「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應
制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」、「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟。」、「國家應重視社會救助、福利服務、國民就業、社會保險及醫療保健等社會福利工作，對於社會救助和國民就業等救濟性支出應優先編列。」，憲法第153條第1項、第155條及增修條文第10條第8項分別定有明文。農保係國家為實現憲法所保障人民之基本權利所定之制度，為社會救助之一種，其具有強制性，凡符合一定條件之農民均應全部參加保險，是農民依法參加農保所生之公法上權利，自應受憲法之保障。
⒉本件雖經被告交特約專科醫師曾永輝負責審核結果，作成
農殘字第28280號審查意見略以人之脊椎共計17節，被保險人僅其中1節被固定，其他部分尚可活動，豈可能達生理運動範圍二分之一以上遺存顯著運動障礙之情等語，有臺北地方法院檢察署（以下簡稱臺北地檢署）96年度偵字第23723號不起訴處分書影本一份可稽，被告遂據以認定原告「無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍」，否認原告脊椎所遺存運動障害。惟查，由原告所提X光影像光碟觀之，可明顯看出原告係第4腰椎、第5腰椎及第1薦椎內固定，絕非曾永輝所稱僅其中1節被固定，是被告據其所為之原處分自屬違法。
⒊按殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」第53及54項分
別規定：「身體障害之狀態為脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。殘廢等級為第7等級。給付標準440日。」；「身體障害之狀態為脊柱遺存運動障害者。殘廢等級為第9等級。給付標準280日。」。次按同表附註四規定：脊柱運動障害：(一)『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。(二)『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。經查，奇美醫院95年12月14日診斷書已清楚記載原告脊椎前屈可動範圍30度，後屈可動範圍5度，生理可運動範圍35度，是本件原告符合第53項第7等級給付440日規定。又本件經鈞院送請國立台灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱台大醫院）鑑定，鑑定結果雖然喪失生理運動範圍未達二分之一，卻已達三分之一以上，應符合殘廢給付標準表第54項脊柱遺存運動障害第9殘廢等級。
⒋且按「有關脊柱遺存運動障害，係依農民健康保險殘廢給
付標準表『脊柱畸形或運動障害』系列之規定審核之，由於國內於生理運動範圍並無統一訂定標準，目前農保殘廢給付標準表中脊柱之正常生理運動範圍係採日本勞災補償保險所訂之『身體各部位關節生理運動範圍一覽表及測量圖表』，有關脊柱之正常生理運動範圍（包括前屈及後屈範圍）之計算方式敘明如下：(1)、脊柱前屈之角度：係指以人體正直時為180度，減去脊柱（腰椎）能向前彎曲（髖關節不動之姿勢）至極限時所測得之角度（130度至
135 度），即為脊柱前屈之正常運動範圍（45度至50度）。(2)、脊柱後屈之角度：係指以人體正直時為180度，減去脊柱（腰椎）能向後彎曲（髖關節不動之姿勢）至極限時所測得之角度（145度至150度），即為脊柱後屈之正常運動範圍（30度至35度）。(3)、脊柱之生理運動範圍：
將前屈之正常生理運動範圍（45度至50度）與後屈之正常運動範圍（30度至35度）相加合計後，即為脊柱之正常生理運動範圍（75度至85度）。」，為內政部88年12月8日
（88）內社字第8839940號函（以下簡稱內政部88年12月8日函）明釋在案。經查本件被告依法從事公務，理當熟諳農保法令，故若被告對原告殘廢之事實存疑，當可派員親自審查。又若被告對原告所提，由制度完善之大醫院所開具之診斷證明事項仍有疑慮，依農民健康保險條例（以下簡稱農保條例）第38條規定，自應另行指定醫院或醫師複檢。被告不為，顯係棄殘障之被保險人之權益於不顧，是其所為原處分自難認係合法。
⒌且查內政部88年12月8日函所載「脊柱」，均以括號註明
為「腰椎」，非被告所稱係胸腰椎或脊椎共計17節云云。另按醫學記載，人類的脊柱人為劃分為7頸椎、12胸椎、5腰椎、骨和尾骨。12胸椎與12對肋骨形成胸腔保護內臟，不容許有大動作。5腰椎負擔身驅主要活動功能，活動量度由第5、第4至第1腰椎逐次遞減。腰椎第4節承受身體總重的20至25％、腰椎第五節承受身體總重的70至75％，故一般而言，最易造成脊椎壓迫者即腰椎第4、第5節，因此2椎體平時所承受的重量相當沉重，只要稍微受到外力的震擊，就會發生錯位而壓迫神經之現象。是人體在正常健康而無病變、受損之狀態下，脊柱（腰椎）之正常生理運動範圍為75度至85度，而本件原告係負起身軀主要活動功能及主宰脊柱運動之第4、第5腰椎及第1薦椎內固定不動，揆諸上開說明，脊柱整體運動範圍自大受影響，絕非被告所稱「無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍」云云。訴願決定復就內政部88年12月8日函「目前農保殘廢給付審核依據標準之『脊柱（腰椎）』」，擴大解釋為胸腰椎顯於法不合。
⒍再查脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85度，而80度之
二分之一為40度，少於40度以下者即符合遺存顯著運動障害。其中第5腰椎第1薦椎間之椎節活動度為10度至15度，取其中間數為12.5度；其餘椎節之活動度至多5至10度，則第4腰椎第5腰椎椎節之活動度為7.5度；至第3節第4節、第2節第3節依此類推至第1節第2節計有3節（依照常態活動度應是依序遞減），若以被告所說活動度5度計算5*3=15度，是若由第1腰椎至第1薦椎內（也就是說把第1、2、3、4、5節腰椎以及第1薦椎）全部固定，則椎節之活動度係12.5+7.5+15=35，再以正常生理運動範圍80度減去35度之結果，尚存45度，換言之，若將5節腰椎以及第1薦椎全部固定，依被告審查標準計算之結果，根本達不到喪失生理運動範圍二分之一以上，準此，被告於廖碧英總經理任內所有核准脊柱殘廢給付案件，即均不符規定，益徵被告所採計之標準，顯至為荒繆。
綜上所述，被告所為原處分，認事用法均有違誤，自應予以撤銷。
㈡被告答辯之理由：
⒈程序部分：
經查本件訴訟標的金額在20萬元以下（依照農保殘廢給付標準表第53項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」給付440日計算應為新台幣149,600元（10,200/30*440=149,600 ），應適用簡易訴訟程序，合先陳明。
⒉實體部分：
①按農保條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患
疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」，旨在於被保險人罹患傷病時，政府應予妥適治療俾其能恢復健康及工作機能，至對無法治癒成殘者，始核發殘廢給付。次按殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」第53項規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者，適用殘廢等級第7等級給付440日」；第54項規定：「脊柱遺存運動障害者，符合第9等級」。及附註第1項、第4項規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」、「脊椎運動障害：（1）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（2）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（3）脊椎運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。又按殘廢給付標準表「下肢機能障害」第143項規定：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者，適用殘廢等級第11等級給付160日。
」。
②按農民健康保險之主管機關內政部88年12月8日函略以
，目前農保殘廢給付標準表中脊柱之正常生理活動範圍，係採日本勞災補償保險所訂之「身體各部位關節生理運動範圍一覽表及測量圖表」，有關脊柱生理運動範圍（包括前屈與後屈），前屈為45度至50度，後屈為30度至35度，將前屈與後屈相加合計後，即為脊柱之正常生理運動範圍75度至85度。（胸腰椎除第5腰椎第1薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節之活動度至多5至10度、脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85度）。
復根據Kinematics of the Spine一書所列各個胸椎與腰椎之活動範圍，即把胸椎與腰椎每個椎節之平均活動範圍加總起來係76度+74度=150度，惟此僅訓練過之體操選手可做到；若把平均最小範圍加總起來則係40度+38度=78度（約80度），此即為人體之正常生理活動範圍。因尚有上下差異，故正常生理活動範圍為75度至85度之間；5進位之原因是平均測量誤差約為7度。又查人體脊柱如無明顯因病變受損，皆不致明顯影響整體脊柱之活動範圍，而整體脊柱之活動範圍是由十二個胸椎椎節與五個腰椎椎節之活動範圍加總而成，且每一椎節活動範圍不一樣。在脊柱活動中只有受過訓練者如體操選手等才能夠做到每個椎節都展現全部之活動範圍，常人一般僅能作到全部活動範圍內極小之比例，是正常生理活動範圍約係75度至85度間。又人體脊柱活動範圍之測量值，因個人之體質、體型與關節柔軟度而有很大之差異性：肥胖者脊柱活動範圍較小，瘦小者活動範圍較大；常運動者之關節柔軟度較好，脊柱活動範圍較大，不運動者之柔軟度較差，活動範圍較小，是欲取得一個統一標準值是不太可能。且醫師在測量時會受到病人自主意識很深之影響，亦即病人會依其欲達到之目的來讓醫療人員測量，尤其病人申請殘廢給付時都知道活動度太正常將不會達到殘廢標準，故不會作太大的活動讓醫師測量，而醫師也無法強迫病人做較大的動作；又人體脊柱運動範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐等因素，而有不同之結果，亦常因為上述因素而難以測得正確可活動角度是以喪失活動範圍是否符合殘廢給付標準，須依農保條例第21條規定由醫療機構之相關病理檢查即脊柱正、側面Ｘ光片、肌電圖神經傳導檢查及病歷等資料，依其脊柱固定、融合或粘連之狀況併予客觀審查個案被保險人病變之情形與殘廢診斷書所記載之生理活動範圍是否相符。而由於X光片及相關檢查報告之判讀涉及醫學上之專業判斷，被告於實務作業上均委由特約專科醫師審查，是此類案件即有行政法上「判斷餘地」之適用。③又查勞工保險局組織條例第11條第2項前段規定：「本
局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人。」暨農保條例第21條規定：「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」。同條例施行細則第61條規定略以，「依本條例第36條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如下：（1）殘廢給付申請書。（2）給付收據。（3）殘廢診斷書。（4）經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」，被保險人是否已達殘廢標準及其等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故法令明文規定保險人為審核保險給付，得調查有關文件或得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師出具之診斷證明為審查依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件被告依原告所提出之殘廢診斷書、Ｘ光光碟、肌電圖神經傳導檢查及病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，是被告於審核程序上亦符合客觀原則。而本件依前揭證據審查已足以認定原告腰椎障害未達殘廢給付標準表規定，自無依農保條例第38條規定另行指定複檢之必要。
④再查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行
政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」及「行政機關得選定適當之人為鑑定。」，被告係農保之保險人，於當事人向被告提出農保各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步專業判斷之案件，請特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，就程序而言於法應無不合。
⑤本件原告雖略以被告竟敢將任何明眼人輕易即可清楚辨
識X片影像3節內固定脊椎骨，偽稱「僅有1節脊椎骨被固定」，膽大妄為無視法律規範等語。經查被告依照行政程序法第41條第1項規定之意旨，得請專業知識之第三人即專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據之用。次查本件依奇美醫院95年12月14日診斷書固載以：「診斷成殘傷病名稱為腰椎滑脫症，診斷殘廢部位為腰椎第4-5節第5-6節，94年5月16日初診，94年7月3日至94年7月11日住院9天，94年5月16日至94年10月18日門診5次，治療經過及診療病歷摘要為病患於94年7月4日腰椎接受內固定手術，殘廢詳況為意識、認知、呼吸、臥床、言語狀態及平衡協調均正常，自行進食，肢體痙攣為不靈活，四肢肌力除右踝為1-2分外餘正常（5分），需扶杖行走（單杖），可從事戶外輕便農作，其他補充說明右足下垂無力，脊柱前屈可動範圍30度，後屈可動範圍5度，生理可運動範圍35度。」等語。
⑥惟查，本件被告據原告所送殘廢診斷書、肌電圖神經傳
導檢查、96年1月16日Ｘ光光碟暨病歷資料移請專科醫師審查結果略以：「依所附Ｘ光光碟，熊君腰椎術後固定第四腰椎至第一薦椎，無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，無其他骨折、脫位、畸形，術後遺存神經損傷有右垂足現象，符合第143項殘廢標準。」，準此，被告爰核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第143項第11等級發給160日計54,400元。被告復據原告提起行政訴訟時檢附之94年10月18日所攝腰椎正面Ｘ光片連同前開資料再次移請專科醫師就原告腰椎障害予以審查結果：「依所附94.10.18Ｘ光片，熊君腰椎術後固定第四、五腰椎與第一薦椎骨共兩個椎節，無其他椎節粘連，脊柱尚餘其他十五個可動椎節，不至於活動範圍僅餘35度，無其他骨折脫位畸形，不符合殘廢標準。與96.1.16光碟內之影像資料相同無異。」，是本件被告所為核定，於法並無不合。至原告所稱「僅有一節脊椎骨被固定」，並非被告核定原告腰椎不符合殘廢標準之理由。且查上開原告所稱乃係其對台北地方法院檢察署（以下簡稱台北地檢署）檢察官96年度偵字第23723號不起訴處分書及臺灣高等法院檢察署（以下簡稱台灣高檢署）97年度上聲議字第145號處分書「僅其中1節被固定」之引述內容，尚非被告原處分所載，自與本件無涉。⑦本件原告又略以脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85
度，而80度之二分之一為40度，少於40度以下者即符合遺存顯著運動障害。其中第5腰椎第1薦椎間之椎節活動度為10度至15度，取其中間數為12.5度；其餘椎節之活動度至多5至10度，則第4腰椎第5腰椎椎節之活動度為
7.5度；至第3節第4節、第2節第3節依此類推至第1節第2節計有3節（依照常態活動度應是依序遞減），以被告所說活動度5度計算5*3=15度，那麼從第1腰椎至第1薦椎（也就是說把第1、2、3、4、5節腰椎以及第1薦椎）全部內固定，椎節之活動度12.5+7.5+15=35，再以正常生理運動範圍80度減去35度等於45度。換言之，把5節腰椎以及第1薦椎全部固定，依照被告審查標準計算結果，尚達不到喪失生理運動範圍二分之一以上。準此，被告於廖碧英總經理任內所有核准脊柱殘廢給付案件顯均不符規定云云。經查脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。又查脊椎椎節運動機能如無病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之運動範圍，而脊柱運動範圍受損程度則應視被固定、融合以及因病變粘連之椎節部位與數目而定，並非單純以椎節活動度之算術計算方式即可判定，若僅依角度之計算即可認定，豈非人人皆可為骨科醫師，又何需借助具有醫學專業之醫師來進行審查，足見原告所稱，顯單憑自己之錯誤認知，缺乏醫學之專業，與事實不符，不足採信。
⑧再查本件原告脊柱生理運動範圍雖據殘廢診斷書載為35
度，喪失生理運動範圍二分之一以上，惟原告腰椎滑脫症後固定第四、五腰椎間與第五、六腰椎間兩個椎節，在醫學上，第四、五腰椎固定約喪失10度，第五腰椎第一薦椎（即第六腰椎）固定約喪失15度，兩者共約喪失25度，惟因固定後其他正常椎節會有代償性活動量增加之現象，致脊柱整體活動範圍喪失將少於25度，因此原告脊柱整體應可維持60度以上之活動範圍。
⑨另查國立台灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱台大醫院
）98年4月20日校附醫祕字第0980901578號函（以下簡稱台大醫院98年4月20日函），係就原告腰椎第4、5節、第5、薦椎第1節脊椎固定術（即固定第4腰椎及第1薦椎，二個關節）作鑑定，並參考前揭Spine雜誌，以原告術後關節活動度約減少35.9度（第1腰椎至第1薦椎之活動度約79度）乙節。經查該函所引前揭Spine雜誌第
733 頁關於5個腰椎加總活動範圍之數據，一般適度者約為36.5度；最大限度者約為78.8度，此與被告前所採計之38度與74度（依5進位則兩者均為40度與80度）並無不同，顯見脊柱之活動度數縱有個別之差異，但採計之標準仍有一定之原則。又農保殘廢給付標準表中脊柱活動範圍之審議採比例原則，主要精神在於考量各個椎節平均活動範圍，以及整個脊柱中有多少椎節喪失活動功能，此節証之於台大醫院該函係載以「原告腰椎仍有3個關節即5分之3之腰椎關節可活動」，而不言有多少度數可活動即明。是台大醫院所採計之活動度數不論是就最大限度或一般適度之活動範圍或比例性原則均與被告所採之認定標準相同。
⑩然查，本件之關鍵癥結點在鈞院雖請台大醫院鑑定原告
於腰椎術後，是否其脊柱生理可活動範圍僅存35度，惟台大醫院98年4月20日函僅係對原告第4腰椎與第1薦椎作鑑定，以其術後關節活動度約減少35.9度（第1腰椎至第1薦椎之活動度約79度），喪失生理活動範圍未達2分之1以上，仍有5分之3之腰椎關節可活動等語，故該鑑定結果仍須視是否符合農保殘廢給付標準表：「脊柱遺存運動障害或顯著運動障害」之規定。經查，該障害項目係指「脊柱」遺存運動障害，而非僅為「腰椎」遺存障害，而脊柱除有5個腰椎之外尚有12個胸椎，故台大醫院鑑定原告之腰椎仍有5分之3之活動範圍，加上胸椎之活動範圍，則原告脊柱整體之活動範圍並未達農保殘廢給付標準表規定之喪失3分之1以上，更遑論喪失2分之1以上之標準。
⑪又本件原告據奇美醫院收費收據及最高行政法院94年度
判字第240號判決主張略以，其脊柱症狀與上開判決被保險人症狀相同，該判決撤銷勞保局原處分，勞保局過去所有核定皆為錯誤云云。經查最高行政法院94年度判字第240號判決之被保險人檢附財團法人天主教耕莘醫院出具之殘廢診斷書所載，傷病為第3第4腰椎滑脫、第4第5腰椎及第5腰椎與第一薦椎腔狹窄症、脊椎關節炎及脊柱側彎，且經治療後，因脊椎退化性關節炎，腰椎滑脫及腰椎脛狹窄，脊柱側彎等引起之腰椎活動受限制，迄無改善。次查本件原告檢附奇美醫院出具之殘廢診斷書所載，傷病為腰椎滑脫症，診斷殘廢部位為腰椎第4-5節第5-6節，經治療後右足下垂無力。是二者所患傷病名稱、脊柱障害部位、病灶症狀等均顯不相同。是各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，被告審核殘廢給付自須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，尚不得互為比附援引，故原告之主張，核不足採。
⑫末查原告提起本件訴訟附帶民事訴訟，略以被告涉犯違
法侵害人民權益行政訴訟案件，依法提起附帶民事訴訟請求損害賠償．．．，前項判決請准供擔保宣告假執行，並對被告所提簡易訴訟程序提出異議云云。經查行政訴訟法並無附帶民事訴訟程序及假執行等相關規定，是原告之請求有錯誤使用訴訟程序之情事。
綜上所述，原告之訴為無理由，自應予以駁回。
理 由
一、本件起訴時被告之代表人為廖碧英，嗣於本件訴訟程序進行中變更為乙○○，茲據其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」，農民健康保險條例第36條定有明文。
次按殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」第53項規定：
「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者，適用殘廢等級第7等級給付440日」；第54項規定：「脊柱遺存運動障害者，符合第9等級」及附註第1項、第4項規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」、「脊椎運動障害：（1）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（2）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（3）脊椎運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。又按殘廢給付標準表「下肢機能障害」第143項規定：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者，適用殘廢等級第11等級給付160日。」。
三、緣原告為台南縣善化鎮農會被保險人（88年1月25日加保），嗣因腰椎滑脫症，於95年12月29日向被告申請農保殘廢給付，經被告據其所檢附奇美醫院95年12月14日診斷書記載等資料，以原處分核定原告殘廢程度符合標準表第143項第11等級，發給殘廢給付160日計54,400元在案。原告不服，申請爭議審議，經農保監委會以96年7月2日審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲原告對於奇美醫院95年12月14日所出具之農民健康保險殘廢診斷書所記載其傷病名稱為「腰椎滑脫症」，診斷殘廢部位為腰椎第4-5節、第5-6節，並且在精神、神經、胸腹部臟器障害經診斷殘廢詳況一欄中，第9「肌力程度」除了下肢右踝之肌力程度為1-2分外，其餘上、下肢左右各方向部位肌力程度均為滿分5分，「肢體痙攣」欄勾選「不靈活」，「平衡協調」欄勾選「正常」，且在「行動能力」一欄勾填「需扶杖行走」（單杖），「工作能力」一欄亦勾填「可從事戶外輕便農作」等情並無意見，惟以該診斷書已載明其脊椎前屈可動範圍30度，後屈可動範圍5度，生理可動範圍35度之狀況，依內政部88年12月8日函所載，脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85度，即80度之二分之一為40度，少於40度以下者即已符合遺存顯著運動障害，故被告所為殘廢等級之核定及核發之殘廢給付，顯有違誤，自應予撤銷等語資為主張。本件兩造所爭執者厥為原告脊柱之身體障害狀態是否已達「遺存顯著運動障害」或「遺存運動障害」之程度？經查:
㈠按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，為勞工
保險局組織條例第11條第2項前段所規定。次按「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」，亦分別為農民健康保險條例第21條及第38條所明定。又按「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」，農民健康保險條例施行細則第37條復定有明文。由上開法條可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，且得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，復得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，先予說明。
㈡次按醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫
師之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無農民健康保險條例及施行細則所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。
㈢本件被告認定原告腰椎術後固定第4腰椎至第1薦椎，無其他
椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，且無其他骨折、脫位、畸形，術後遺存神經損傷，有右垂足現象，符合農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」第143項殘廢給付標準，無非以其將原告所檢附之殘廢診斷書及原告在奇美醫院之就診病歷、最近3個月（即原告所稱殘廢給付發生日起算）所攝正、側面之X光片及殘廢部位之肌電圖、神經傳導圖暨奇美醫院96年1月16日所拍攝之腰椎正、側面X光片等資料，送請專科醫師審查結果，因醫師審查意見欄第二段第三行所載「脊柱含胸椎骨十二個與腰椎骨五個，共有十七個椎骨，與薦椎共同形成十七個椎節，有兩個椎節喪失活動功能，不至於讓脊柱活動範圍由85度掉到只剩35度，依常理，第四、五腰椎固定約喪失10度，第五腰椎第一薦椎固定（或第五、六腰椎固定）約喪失15度，兩者固定約喪失20至25度之間，因固定後其他正常椎節會有代償性活動量增加之現象，因此應可維持尚餘60以上之活動範圍。」等語為據，有原處分卷所載審查意見可資參照，固非無憑。
㈣第以被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目
的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎。且自系爭殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」相關規定以觀，係以「身體障害狀態」之程度為基準，用以區分殘廢之等級，是被告需基於法定職權加以認定被保險人症狀究係達於何種殘廢等級，並決定是否核發殘廢給付，甚為顯然；而對於脊柱障害等級之審定認定，因涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，是被告於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。故被告於當事人向其提出農保各項給付申請時，除有上揭依職權調查證據之義務，其於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法雖無不合，法院原應予以尊重。
㈤然按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。又按「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同」，復為行政訴訟法第133條所明定。經查被告特約專科醫師之判斷，固已敘明其認定腰椎活動範圍之理由，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，其專業判斷就「脊柱活動範圍」之點，雖與奇美醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。蓋因脊柱之活動程度範圍，可能因個人意願、脊柱之損傷變形、融合程度與其外觀肌肉之彈性、對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有認定上之「變數」，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。再按農民健康保險條例第38條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢；又該條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，準此，就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。惟查本件就原告脊柱之身體障害狀態及殘廢等級為何，奇美醫院及被告特約醫師既有不同之認定，自有深入推求之餘地，且原告就其成殘之等級爭執甚烈，參照最高行政法院94年度判字第240號判決意旨及首開法條規定，本院認為有再行檢送其他醫事專業鑑定機構鑑定，以資判斷被告原處分是否正確及檢驗專科醫師審查意見之證明力之必要，遂將本件全部卷證（包括殘廢診斷書、肌電圖、神經傳導檢查、腰椎正、側面X光片暨病歷等資料）檢送台大醫院鑑定，用昭信服。
㈥本件經送台大醫院鑑定結果，台大醫院以98年4月20日函復
，於說明欄第二段記載「 (一)甲○○先生（以下簡稱熊先生）接受腰椎第4、5節、第5薦椎第1節脊椎固定術（即固定第4腰椎及第1薦椎，二個關節），其術後關節活動度約減少
35.9°（第1腰椎至第1薦椎之活動度約79°），喪失之生理活動範圍應未達原先之活動範圍二分之一以上。(二)熊先生術後仍有腰椎第1、2，2、3，3、4，三個關節可活動，即有仍有五分之三之腰椎關節可活動。(三)參考文獻來源：
Spine雜誌，Vol25，頁數732-7（2000）。」等字樣，是原告術後關節活動度既約減少35.9，即其脊椎運動障害已達『遺存運動障害』所指喪失生理運動範圍三分之一以上者之要件，符合殘廢給付標準表第54項「脊柱遺存運動障害者，符合第9等級」及附註第4項規定。被告雖對台大醫院上開鑑定函沒有意見，但以脊椎之範圍除腰椎外，還包括胸椎，台大醫院之鑑定僅提及腰椎部分，並未提及胸椎部分，且台大醫院所引用之Spine雜誌與本局所引用之參考文獻相同，差別在於台大醫院所採者為最大數據，被告所採者為最小數據等語資為主張。
㈦經查「脊柱」除有5個腰椎外，尚有12個胸椎，固為普通正
常人之身體生理狀況，然所謂被保險人因遭受傷害或罹患疾病，所遺存身體障害，係指該受傷或罹病部分而言；且本件原告係因腰椎滑脫症，術後所遺存障害等級認定之問題，自始原告即未就其胸椎部分為任何殘廢給付之申請，苟被告所稱「脊柱」遺存運動障害，非僅斟酌「腰椎」遺存障害，尚應考量12個胸椎，而予以綜合判斷並計算整個「脊柱全體」之活動範圍云云為可採，則一般人縱「腰椎」已喪失生理運動範圍二分之一以上或三分之一以上，亦難以申請其「腰椎」部位所受之『遺存顯著運動障害』或『遺存運動障害』之殘廢給付，自非立法之旨。且台大醫院乃我國首屈一指之國立教學醫院，其醫理判斷及學術見解之專業性，毋庸置疑，衡情當無不知人體「脊柱」之範疇，其既於鑑定函明指「．
．．其術後關節活動度約減少35.9°（第1腰椎至第1薦椎之活動度約79°），喪失之生理活動範圍應未達原先之活動範圍二分之一以上。．．．」，核係對於原告「腰椎」遺存之身體障害加以鑑定確認甚明，自屬可信。被告片面擷取台大醫院鑑定函部分相同見解，卻對該鑑定報告之認定與其不同之處避重就輕，殊難認其判斷持平、公允，所為之認定自難採信。
㈧又被告雖主張人體正常彎曲之主要範圍為胸椎與腰椎，而各
個椎節活動範圍不同，故整體活動範圍係由每個椎節加總而成；另脊柱遺存運動障害之障害項目係指「脊柱」遺存運動障害，本件台大醫院之鑑定僅針對「腰椎」部分，惟脊柱除腰椎外，尚包括胸椎，依台大醫院鑑定結果，原告之腰椎仍有5分之3之活動範圍並未達農保殘廢給付標準表規定之喪失3分之1以上，是以原處分尚無違誤云云。然查本件原告係因腰椎滑脫症申請農保殘廢給付，且於行政爭訟程序中僅提及腰椎部分，從未針對胸椎部分申請農保殘廢給付，此觀農民健康保險爭議審議卷即明。被告所稱原告申請時雖僅針對腰椎部分，但因脊柱包括胸椎及腰椎，故其審查時仍應一併考慮以便計算出整體活動範圍云云，非惟無據，更係自行擴大審查範圍，難謂無裁量濫用之情形。況被告所稱有關脊柱運動障礙審查標準，需視是否「喪失」生理運動範圍2分之1，而非一個人自行活動範圍在2分之1以下即屬喪失，所謂喪失之判斷，應以人體脊柱本身之傷害到達何程度，再以一般人正常之生理活動範圍去減掉喪失度等節；其中所謂「喪失」生理運動範圍2分之1，乃由特約醫師從醫學角度判斷，並無何醫學專業上之依據，而特約醫師之審查意見復未就其論述引據醫學文獻或醫學論著，僅泛稱係依其醫學素養予以判斷，殊難認有何公信力。故被告之審查認定及判斷既有前述恣意濫用之情事，要難認法院不得加以審查。則本院依台大醫院鑑定之結果，認原告術後關節活動度約減少35.9°，其脊椎運動障害已達『遺存運動障害』程度，符合殘廢給付標準表第54項規定，殘廢等級為第9等級，即屬有據。
㈨故本件被告所為「不至於明顯影響活動範圍」、「不至於讓
脊柱活動範圍由85度掉到只剩35度」之認定顯有錯誤，所為原告殘廢程度僅符合標準表第143項第11等級之核定殊屬違誤，原告起訴指摘，非無理由。至原告原係主張其第4-5節及第5-6節腰椎滑脫，造成前屈可動範圍30度，後屈可動範圍5度，生理可動範圍35度，依內政部88年12月8日函，可動範圍少於40度即已符合遺存顯著運動障害云云。然查所謂『遺存顯著運動障害』係指喪失生理運動範圍二分之一以上者，本件既經台大醫院鑑定認定原告「喪失之生理活動範圍應未達原先之活動範圍二分之一以上」甚為明確，自難單憑奇美醫院所出具之殘廢證明書為據，即逕認原告之脊椎運動障害已達『遺存顯著運動障害』之程度，附此陳明。
綜上所述，本件被告所為處分殊有違誤，爭議審議審定、訴願決定未察而予以維持，亦均不無疏漏，原告起訴請求予以撤銷，即無不合，應予准許，故應由本院將原處分、爭議審議審定及訴願決定撤銷，發回由被告機關覈實查明計算另為適法之核定。至原告訴之聲明第2項部分，即請求「被告應作成核定殘廢等級第6等級並准予給付殘廢給付360日計122,400元之處分，另請求賠償原告100萬元。」部分，因本件係據以申請案件，前開經本院撤銷部分尚待被告重為核定，致無從據以審理原告該部分之請求是否有無理由，自應予以駁回。另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴一部分為有理由、一部分為無理由，依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第79條判決如主文。
中 華 民 國 98 年 7 月 16 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 闕 銘 富
法 官 許 瑞 助法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 7 月 16 日
書記官 劉 育 伶