臺北高等行政法院判決
97年度訴字第00009號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年11月5 日勞訴字第0960025406號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告為勞工保險被保險人，以其於民國（下同）93年3 月15日上午開啟辦公室鐵門準備營業，因鐵門往上開啟時突然卡住，急忙蹲下雙手往上推舉鐵門，瞬間用力導致第5 腰椎第1 薦椎（L5/S1 ）椎間盤之傷害，分別於93年
8 月9 日因「第4 、5 腰椎滑落後位固定術後、脊椎內固定器拔除術後」、93年11月10日因「第5 腰椎第1 薦椎椎間盤退化性疼痛」及94年1 月25日因「嚴重背痛拔除第5 腰椎第
1 薦椎內固定器」入住財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院），又於94年1 月3 日因「第5 腰椎第1 薦椎經後位鋼釘內固定術後併持續性背痛」入住三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三軍總醫院），94年2 月15日及94年2 月23日因「脊椎滑脫症術後合併嚴重背痛」入住仁愛綜合醫院（下稱仁愛醫院），94年5 月19日因「腰椎前後減壓融合內固定手術後植入物鬆動併不穩定、第5 腰椎與第1 薦椎間神經管狹窄」入住佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院），檢據申請核退職業災害自墊醫療費用及職業災害傷病給付。案經被告以原告所患係自身舊疾，與所主張93年3 月15日之事故無關，不得視為職業傷害，乃於96年3 月20日以保給醫字第09660156760 號函（下稱原處分）核定所請核退職業災害自墊醫療費用應不予給付；另原告因同一事故所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，惟其遲至95年11月20日始提出申請93年
7 月29日至94年7 月30日期間傷病給付，乃核定所請傷病給付應自93年11月10日給付至93年11月19日、94年1 月3 日給付至94年2 月5 日、94年2 月15日給付至94年3 月7 日、94年5 月19日給付至94年6 月10日出院止共88日，其餘93年8月12日出院前已逾2 年請求權時效及門診期間之傷病給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會於96年7 月16日以96保監審字第1653號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告職業災害自墊醫療費用新臺幣（下同
）34,457元與職業傷病給付297,500 元之行政處分，並自原告申請日第15天起算至給付日止，按年利率10% 計算之遲延給付利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、按勞工保險條例（下稱勞保條例）第1 條規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」同條例第43條規定：「住院診療給付範圍如左：①診察（包括檢驗及會診）。②藥劑或治療材料。③處置、手術或治療。④膳食費用30日內之半數。⑤勞保病房之供應，以公保病房為準。前項第1 款至第3 款及第5款費用，由被保險人自行負擔5% 。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。被保險人自願住較高等病房者，除依前項規定負擔外，其超過之勞保病房費用，由被保險人負擔。同條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」同條例第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」保險法第34條規定: 「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。」
二、原告系爭脊椎疾病肇因於93年3 月15日蹲舉辦公室鐵門受傷，歷經找不到病因、誤診及手術失敗，最後造成法定脊椎骨殘廢，並非如被告所言為自身舊疾：
㈠原告脊椎所患，其實只有兩個病因，一是L4/L5 （腰椎第4
、5 節）椎弓斷裂，二是L5/S1 （腰椎第5 節、薦椎第1 節）椎間盤病變（椎間盤凸出）。第1 個為被告所稱之舊疾：
椎弓斷裂，屬骨頭傷害，但原告在91年11月12日第1 次開刀就完全康復。第2 個病因是原告蹲舉辦公室鐵門受傷造成椎間盤病變，屬軟組織非骨頭之傷害，因為醫生找不到病因與誤診加上手術失敗造成10個月內開刀4 次才醫好，並非原告91年11月開刀之舊疾。惟被告不明究理，誤認是與第1 個病因同一之「自身舊疾」，非蹲舉辦公室鐵門造成傷害，判定不屬職業災害，令人不能心服。如果第2 個病因為被告所稱屬自身舊疾，那麼第2 次開刀時，就直接用骨頭補於L5 /S1之間，不要用cage，就不會開多次刀。自身舊疾之判定，不應以開刀次數來判定。
㈡原告受傷及就醫過程紀錄如下，證明第2 個病因與第1 個病因不同：
⒈91年初左右，L4/L5 因運動傷害，椎弓斷裂。
⒉91年11月12日第1 次開刀：L4/L5 椎弓斷裂，造成脊椎滑脫
，L4/L5 之間開刀打4 根鋼釘，作骨頭融合手術，術後正常生活。
⒊93年3 月15日上班、蹲舉辦公室鐵門傷到L5/S1 （腰椎第5節、薦椎第1節）椎間盤。病情一天天惡化。
⒋93年4 月12日赴原主治醫師門診，醫生目視判定疼痛病因係先前手術L4/L5 之鋼釘紮到。
⒌93年8 月10日第2 次開刀：醫生誤判蹲舉鐵門傷痛係91年11
月12手術所打之鋼釘紮到，開刀取出4 根鋼釘，術後病情惡化。
⒍93年11月11日第3 次開刀：挖除L5/S1 間椎間盤，並置入圓筒型cage（椎籠）於L5/S1 之間，椎籠作用在代替椎間盤。
但打單邊兩支鋼釘固定cage。術後沒起色，無法起身坐立。
⒎94年1 月3 日赴三軍總醫院就醫，醫院判定93年11月11日所打之兩支單邊鋼釘打歪。
⒏94年1 月25日第4 次開刀：回長庚開刀取出93年11月11日所打之兩支歪鋼釘，單獨留下cage，術後還是無法起身坐立。
⒐94年2 月15日赴臺中仁愛醫院作L5/S1 部位侵入性麻醉治療，無功而返。
⒑94年5 月23日第5 次開刀：慈濟醫院開刀，發現cage鬆脫，
於是取出L5/S1 間之cage，置入骨頭代替cage。術後得站立、行走，但留下腰椎生理活動範圍喪失。慈濟醫院開刀成功。病因終於揭曉、水落石出：L5/S1椎間盤病變。
三、蹲舉辦公室鐵門受傷，其真實性可由以下事蹟獲驗證：㈠病歷有記載：原告於94年5 月8 日慈濟醫師問診時描述受傷
過程為：雙手蹲舉鐵門受傷。94年5 月8 日尚未瞭解真正病因（因真正病因於94年5 月23日開刀成功、站起來，才獲得答案），當時更不知道有保險理賠。所以不可能於命在旦夕的時刻，為了少額保險金，編造說：「蹲舉鐵門受傷」。
㈡原告當時之病情是：身體無法垂直坐立或站立。必須像植物
人躺在床上，這原因是L5/S1 間之椎間盤凸出。只要上半身垂直，地心引力馬上牽引，椎間盤就像牙膏擠出來壓迫神經。為何椎間盤會如此病變，唯有在搬運重物、姿勢不對，才會有這種可能。原告蹲舉鐵門受傷時，年僅48歲，「自身舊疾」不可能突然倒地不起，原告蹲舉鐵門當時，體內L4/L5打有4 支鋼釘，所以L4/L5 之椎間盤喪失原有柔軟微彎的功能。此時如果抬舉重物，所有壓力會由L5/S1 之椎間盤承受，因為L4/L5 間之椎間盤原有承受能力喪失，轉嫁由L5/S1一起承受。所以容易造成L5/S1 之椎間盤傷害，這是不難理解的道理。
四、被告答辯以原告申請保險理賠時，已罹於兩年時效之部分，不予理賠，原告認為不合理，勞工保險金申請之兩年時效，其起算日應該從「知悉」日起算：
㈠本案工傷事故所造成之傷害，係由慈濟醫院於L5-S1 間補入
捐贈骨頭救起來後，才得到證實。如果，假設慈濟是割盲腸後才救起原告，那工傷事故就不成立，因為病因是盲腸不是開鐵門。長庚醫院於工傷事故後連開3 刀，也曾在L5-S1 加置入cage但救不起來，所以病因曾一度不明。尚未治癒前，病因均不能被證實，被保險人如何在兩年內、根據什麼申請保險理賠？故本案兩年之申請時效應從於慈濟醫院治療日；
94 年5月23日起算兩年內。㈡原告原先不知可以申請保險理賠，否則不可能於94年11月17
日才送件申請，導致其中兩次開刀住院之事故因逾2 年申請期限而無法獲賠。且原告亦符合殘廢給付標準，可申請勞保與一般商業保險金，以及殘障手冊，如事先知道可以申請，正常會在91年11月第1 次開刀後，或94年5 月開刀後就申請，不可能拖延至94年11月為之。
五、原告計算本案請求金額之說明：㈠職業災害自墊醫療費用34,457元，茲有收據影本附卷可稽。
㈡職業災害傷病給付為297,500 元：原告因職業災害無法上班
天數自93年7 月29日至94年7 月30日止共367 天，投保日薪為1,400 元，第1 年給付70% ，第2 年給付50% 。1,400 （元）x365（日）x70% + 1,400（元）x2（日）x50%=359,100元，扣除被告已按普通傷病給付之61,600，尚餘297,500 元。
㈢依保險法第34條，請求自原告申請第15天起至被告給付日止，按年利率10%計算之利息。
六、本案被告委聘之鑑定醫師黃百粲並非骨科專業醫師，故對原告脊椎骨病歷有所誤解，造成鑑定審查意見錯誤，使被告拒絕保險理賠。
㈠黃百粲醫師鑑定審查意見為：91年已有MRI （Magnetic
Resonance Imaging 核磁共振造影）的診斷，包括L4-5（腰椎4 ，5 節）HIVD（Herniated Intervertebral Disc 椎間盤爆裂型突出）＋滑脫，L5-S1 （腰椎5 節，薦椎第1 節）HIVD。
㈡91年唯一MRI 診斷真實病歷為：000-contrast multiplanar
MRI of the L-S spine revealed ：（中譯：腰、薦椎非對比，多面向之核磁共振造影顯示：）⒈Gr Ispondylolisthesis, mild general bulging disc and
enlarged facets causing mild spinal canalstenosis atL4-5. （中譯：第1 級脊椎滑脫，輕度非局部性椎間盤突出及小面關節增大，引起腰椎4-5 節椎管輕度狹窄。）⒉Decreased disc space at L4-5. （中譯：腰椎4-5 節之間
椎間空間縮小。）⒊Mild compression fracture at L5.（中譯：第5 節腰椎輕
度壓迫性骨折。）⒋Mild degree of general bulgingdisc at L5-S1.（中譯：
第5 腰椎、第1 薦椎之椎間盤輕度非局部性突出。）IMP ：
Spondylolisthesis, L4-5, lytic type.（中譯：總結：第
4 、5 腰椎滑脫、解離型）㈢鑑定報告錯誤所在：
⒈91年MRI 診斷結論為：第4 、5 腰椎滑脫、解離型。並沒有鑑定報告所稱；HIVD 椎間盤爆裂型突出 。
⒉病歷從頭到尾也都沒有HIVD（椎間盤爆裂型突出）之記載。
⒊病歷只有提到（非下結論）Mild degree of general
bulging disc at L5- S1（L5- S1椎間盤輕度非局部性突出。被告翻譯L5-S1 椎間盤輕度膨大）。
⒋椎間盤爆裂型突出與椎間盤輕度膨大存有極大差異。
⒌鑑定報告誤將『輕度膨大』認定為『爆裂型突出』。再將原
告93年3 月15日蹲舉辦公室鐵捲門傷到L5- S1椎間盤鑑定為：自身舊疾，與93年3 月15日工作中受傷無關。此乃明顯錯誤之鑑定。
乙、被告主張之理由：
一、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」、「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．
前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞保條例第30條及第33條至第36條定有明文。又「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3 條第1 項所明定。
二、據被告將原告申請書件、補正說明書及病歷等全案資料送請專科醫師審查，醫理見解為：「⑴原告90年已有椎弓斷裂及滑脫之門診記錄；⑵91年已有第4 、5 腰椎椎間盤突出及滑脫、第5 腰椎第1 薦椎椎間盤突出之MRI （核磁共振）的診斷與滑脫之治療；⑶此案乃自身舊疾，與所主張93年3 月15日之事故無關。」被告乃於96年3 月20日以原處分核定，原告所請核退職業災害自墊醫療費用不予給付；其因同一事故所請傷病給付按普通疾病辦理。
三、原告不服被告之核定，向勞保監理會申請審議，經該會以其特約專科醫師審查：依長庚醫院病歷，原告91年11月4 日即因脊椎滑脫及狹窄住院手術，其後於93年8 月30日再因下背痛麻就醫，其間並無93年3 月15日所謂工傷日就醫記錄，本案原告原有腰椎手術史，並先後數次住院手術，且其腰薦椎滑脫為常見退化病變，又無明確工傷事實，認被告核定非屬職業傷害為合理，而審定駁回。本案經被告及勞保監理會之
2 位特約專科醫師審查，咸認原告所患與其所稱93年3 月15日之事故無關。被告核定原告所請核退職災自墊醫療費用不予給付及傷病給付按普通疾病辦理，依法並無不合。
四、本案經被告再將原告之病歷及相關資料連同補充理由狀，全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「⑴依前之病歷，他在90及91年已有滑脫及輕微椎間盤膨大，乃不爭之事實。⑵93年11月10日入院主訴下背痛已多年，已被告知有腰椎第4、5節滑脫，91年11月12日開刀，93年8 月再開刀移除固定物，沒有提到任何事故。⑶沒有93年3 月15日之就醫記錄，如果當時有嚴重到足以引起椎間盤突出或滑脫的事故，應有近期之就醫記錄。⑷93年4 月12日門診主訴下背痛已2 個月，未提及任何3 月15日之事故。⑸脊椎乃強大之結構，除非已退化到某種程度，否則張君所描述之事故，不會使完好的脊椎椎弓斷裂、椎間盤突出或滑脫。⑹張君自述之醫理完全沒有可理解性，維持原意見，此案非職業傷病。」綜上所述，本案再經專科醫師提供其醫學之專業見解，仍認為本案原告所患並非如其主張93年3 月15日之事故所致，被告所為原核定並無不合。
五、本案原告請求93年7 月29日至94年7 月30日期間共367 日職業傷病給付金額為359,100 元【1,400 （元）x365（日）x70%+1,400（元）x2（日）x50%】，經被告審核按普通傷病給付核付金額61,600元【1,400 （元）x88 （日）x50%】，差額為297,500 元；惟查原告遲於95年11月20日始提出申請傷病給付，其中93年7 月29日至93年11月10日期間已逾2 年請領時效，不應給付，故所請93年11月11日至94年7 月30日共
262 日計256,760 元【1,400 （元）x262（日）x70%】職業傷病給付，扣抵被告前已核發61,600元，差額應為195,160元（即傷病給付訴訟標的）。
六、勞保條例施行細則第57條規定：「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。」係指申請手續完備，經審查「應予發給者」正常作業期間之訓示規定，如遇有必須調閱相關資料之案件，其超出正常審查之時間，不能歸責於被告；且現行勞保條例亦無給付遲延利息之規定，故原告主張應發給遲延利息部分，於法無據。
理 由
壹、程序方面：本件原告起訴後，被告之代表人已由廖碧英變更為乙○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。
前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。因職業傷害者。因罹患職業病者。．．．。」、「本條例第2 條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞保條例第30條、第33條、第34條、第35條、第36條、第39條、第42條及第76條之1 分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」傷病審查準則第1條、第2 條、第3 條第1 項亦分別定有明文。
二、本件原告為勞工保險被保險人，以其於93年3 月15日上午開啟辦公室鐵門準備營業，因鐵門往上開啟時突然卡住，蹲下雙手往上推舉鐵門，瞬間用力導致第5 腰椎第1 薦椎（L5/S
1 ）椎間盤之傷害，分別於93年8 月9 日因「第4 、5 腰椎滑落後位固定術後、脊椎內固定器拔除術後」、93年11月10日因「第5 腰椎第1 薦椎椎間盤退化性疼痛」及94年1 月25日因「嚴重背痛拔除第5 腰椎第1 薦椎內固定器」入住長庚醫院，又於94年1 月3 日因「第5 腰椎第1 薦椎經後位鋼釘內固定術後併持續性背痛」入住三軍總醫院，94年2 月15日及94年2 月23日因「脊椎滑脫症術後合併嚴重背痛」入住仁愛醫院，94年5 月19日因「腰椎前後減壓融合內固定手術後植入物鬆動併不穩定、第5 腰椎與第1 薦椎間神經管狹窄」入住慈濟醫院，檢據向被告申請核退職業災害自墊醫療費用及職業災害傷病給付。案經被告以原告所患係自身舊疾，與所主張93年3 月15日之事故無關，不得視為職業傷害，乃以原處分核定所請核退職業災害自墊醫療費用應不予給付；另原告因同一事故所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，惟其遲至95年11月20日始提出申請93年7 月29日至94年7 月30日期間傷病給付，乃核定所請傷病給付應自93年11月10日給付至93年11月19日、94年1 月3 日給付至94年2 月5 日、94年2 月15日給付至94年3 月7 日、94年5 月19日給付至94年6 月10日出院止共88日，其餘93年8 月12日出院前已逾2年請求權時效及門診期間之傷病給付應不予給付。原告不服，循序提起爭議審議及訴願均遭駁回等情，有全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、勞工保險職業傷病住院申請書、診斷證明書、傷病給付受理編審清單、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、原告於長庚醫院、慈濟醫院就診之病歷、原處分、審議審定及訴願決定等附原處分卷可稽，自堪信為真正。原告起訴主張其本件請求係因93年3 月15日之工傷所致，並非如被告所言為自身舊疾所造成，應符合請領職業傷病給付規定，又本件工傷事故所造成之傷害，係由慈濟醫院於L5-S1 間補入捐贈骨頭救起來後，才得到證實。
故請求權時效應以慈濟醫院治療日即94年5 月23日起算兩年云云。則本院應審究者乃原告本次請求是否確因工受傷而致，被告否准原告職業傷病給付是否有理由及被告認原告部分請求已逾2 年請求權時效是否正確等問題。
三、按被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。再按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
四、本件原告雖主張其所患係於93年3 月15日在工作處所，推舉鐵門時受傷所致云云。然原告自承其並未於93年3 月15日至醫院就診，且依卷內原告就診病歷資料觀之，亦無原告於93年3 月15日或該月份因工作受傷至醫院就診之相關資料。復參酌原告於長庚醫院就診之病歷資料顯示，其93年4 月12日至該醫院門診時主訴下背痛已2 個月，但未提及任何93年3月15日之事故記載，又依卷附病歷資料顯示，原告於90年間有椎弓斷裂及滑脫之門診記錄；91年間有第4 、5 腰椎椎間盤突出及滑脫、第5 腰椎第1 薦椎椎間盤突出之MRI 的診斷與滑脫之治療，可見原告自身有上揭舊疾，故依原告上揭病歷資料，無從判定原告本件請求，確係因其所主張之93年3月15日當日職災所致。至原告以其嗣於94年5 月8 日至慈濟醫院就診時，有向醫師提及其93年3 月15日之職災云云，然稽之原告於慈濟醫院就診時，已距其所稱職災發生時長達1年多之時間，而原告先前於較接近上揭所稱受傷時間，至長庚醫院看診時，並未提及其93年3 月15日之工傷，且於當日或其後數日內均未有因該工傷就醫之紀錄，則是否確有93年
3 月15日之工傷、又原告所主張之傷害是否確因所稱93年3月15日之拉鐵門所致即均有疑慮。又上揭慈濟醫院病歷上有關原告工傷之記載資料乃係原告所自陳，而本次請求職業災害自墊醫療費用及職業災害傷病給付是否確因該工傷所致，無從依上揭慈濟醫院就診病歷資料即予認定，亦即該病歷記載，尚不足為本次請求之傷病確因93年3 月15日工傷所致之結論，原告就此有利主張復未舉證以實其說，自無從逕依原告主張為其有利之認定。
五、查原告所患是否為職業傷害，事涉專業醫理判斷，須有客觀就診病歷資料為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。本件據被告將原告申請書件、補正說明書及病歷等資料送請其特約專科醫師審查，醫理見解略以「⑴90年已有椎弓斷裂及滑脫之門診記錄；⑵91年已有第4 、5 腰椎椎間盤突出及滑脫、第5 腰椎第1 薦椎椎間盤突出之MR I（核磁共振）的診斷與滑脫之治療；⑶此案乃自身舊疾，與所主張之93年3 月15日之事故無關」等語；嗣原告向勞保監理會申請審議，亦經該會將相關資料送請其特約專科醫師審查，意見略以「依長庚醫院病歷，本病人（即原告）91年11月4 日即因脊椎滑脫及狹窄住院手術，其後於93年8 月30日再因下背痛麻就醫，其間並無93年3 月15日所謂工傷日就醫記錄，本案原告原有腰椎手術史，且先後數次住院手術，無明確工傷事實，無工傷因果關係，而其腰薦椎滑脫又為常見退化病變，綜合以上，勞保局不以職災核付為合理」等語，有被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見各1 份附原處分卷及審定卷可稽。綜上，本案經被告及勞保監理會之2 位特約專科醫師審查，均認原告所患與其所稱93年3 月15日之事故無關。
且於原告起訴後，被告為慎重起見，再將原告之病歷及相關資料連同補充理由狀，送請其特約專科醫師審查，據醫理見解略以「⑴依前之病歷，他（即原告）在90及91年已有滑脫及輕微椎間盤膨大，乃不爭之事實。⑵93年11月10日入院主訴下背痛已多年，已被告知有腰椎第4 、5 節滑脫，91年11月12日開刀，93年8 月再開刀移除固定物，沒有提到任何事故。⑶沒有93年3 月15日之就醫記錄，如果當時有嚴重到足以引起椎間盤突出或滑脫的事故，應有近期之就醫記錄。⑷93年4 月12日門診主訴下背痛已2 個月，未提及任何3 月15日之事故。⑸脊椎乃強大之結構，除非已退化到某種程度，否則張君所描述之事故，不會使完好的脊椎椎弓斷裂、椎間盤突出或滑脫。⑹張君自述之醫理完全沒有可理解性，維持原意見，此案非職業傷病」等語，亦有被告特約專科醫師審查意見附本院卷可按，則本案再經被告特約專科醫師提供其醫學之專業見解，仍認為原告所患並非如其主張93年3 月15日之事故所致。參諸上揭被告及勞保監理會特約專科醫師歷經3 次審查，從醫理上作出原告所患應屬普通傷害之專業判斷，均以原告相關病歷資料作為其判斷及認定依據，核屬有據，難認有何違誤之處，自應予以尊重。
六、再查「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。茲因被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病之發生與執行職務是否有關時，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。而本件被告於審核時，已調閱原告相關病歷資料送請專科醫師審查，勞保監理會亦將相關資料送請其專科醫生審查，均認原告所患非屬職業傷病。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害即非無憑，已就原告有利、不利之情形予以注意，核無違反勞保條例規定。原告另主張被告特約專科醫師黃百粲醫師非骨科專科醫師及主張該醫理見解有誤云云，然查該專科醫師所提供醫理見解之判斷依據為原告相關病歷資料，且就該醫理見解之理由詳為載明，尚難認有何違誤之處。況本件被告並非僅憑該醫師所提供之醫理見解為據，尚參酌原告並未舉證其此次傷害確由93年3 月15日工傷所致，復經勞保監理會特約專科醫師提供其醫理見解，亦同此認定，應屬有據。原告依個人見解指摘上揭醫理見解有誤，核屬個人意見，無專業醫理根據，不足採信。
七、至原告主張其意外事故已獲商業保險理賠，被告亦應理賠云云，惟按請領勞工保險職業傷害傷病給付之要件，被保險人須因執行職務而致傷害，方得請領；商業保險團體傷害醫療保險，乃於被保險人遭受意外而導致傷害就醫，理賠其醫療費用，不論其是否因執行職務而致傷害，故兩者有所不同。茲依卷附原告病歷所載，無法支持原告本件請求之傷害係因其所主張93年3 月15日之工傷所致，已如上述，故被告認原告所患不得視為職業傷害，不符本件請領要件，自無不合。又原告主張其請求權時效應自其至慈濟醫院治療日即94年5月23日起算2 年云云，惟勞保保險給付之請求權，應自得請求之日起算，本件原告既主張其傷病發生日期為93年7 月26日，則自該日起如有保險給付請求權發生，即得向被告請求，該請求權時效應自該得請求日起算。然原告遲至95年11月20日始提出本件請求，自有部分請求逾請求權時效2 年之不得再予請求之情形，原告主張應自94年5 月23日起算，並無所據，難認可採。
八、綜上所述，原處分認原告所患係自身舊疾，與所主張93年3月15日之事故無關，不得視為職業傷害，乃核定原告所請核退職業災害自墊醫療費用應不予給付；另原告因同一事故所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，惟其遲至95年11月20日始提出申請93年7 月29日至94年7 月30日期間傷病給付，乃核定所請傷病給付應自93年11月10日給付至93年11月19日、94年1 月3 日給付至94年2 月5 日、94年2 月15日給付至94年3 月7 日、94年5 月19日給付至94年6 月10日出院止共88日，其餘93年8 月12日出院前已逾2 年請求權時效及門診期間之傷病給付應不予給付，於法並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 8 月 21 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 胡方新
法 官 李玉卿法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 8 月 21 日
書記官 楊子鋒