臺北高等行政法院判決
97年度訴更一字第50號
99年9月30日辯論終結原 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 洪瑞燦 律師被 告 呂雯即德寬牙醫診所訴訟代理人 楊啟宏 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決後，被告不服，提起上訴，經最高行政法院將原判決廢棄，發回本院更為判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣陸佰玖拾陸萬陸仟壹佰柒拾伍元及自民國94年7月19日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
第一審及發回前上訴審訴訟費用由被告負擔30分之29，餘由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告原為「中央健康保險局」，於訴訟繫屬中因「行政院衛生署中央健康保險局組織法」修正，被告更名為「行政院衛生署中央健康保險局」；又被告之代表人由朱澤民變更為李丞華，再變更為鄭守夏，嗣又變更為戴桂英，茲各由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：緣原告（改制前為中央健康保險局，民國99年1月1 日改制為行政院衛生署中央健康保險局）以被告違反全民健康保險（下稱健保）等相關規定，容留未具醫師資格之訴外人李文輝連續在診所內為不特定病患從事治療牙齒之醫療、處方行為，被告並向原告申請支付醫療費用，使原告陷於錯誤陸續支付醫療費用共計新臺幣（下同）6,806,510 元，業經刑事判決確定；另原告總額結算第9 至12、17季，經帳款沖銷後，應追扣之醫療費用為320,028 元，兩者合計7,126,538 元，原告爰依合約及公法上不當得利類推適用民法不當得利之規定，向被告起訴請求返還醫療費用，經本院94年度訴字第1995號判決（下稱原判決）被告應給付原告7,126,538 元，並自94年7 月19日起起，至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。被告不服，提起上訴，經最高行政法院97年度判字第317 號判決廢棄原判決，發回本院更為審理。
三、本件原告主張：㈠有關「追扣醫療費用6,806,510 元」部分：
⒈按最高行政法院發回意旨係認原告「曾另依侵權行為損害賠
償請求權提起民事法訴訟，主張該數額包括吳子明在內之合格牙醫師兼差看診，而病患亦實際獲得診療，以『德寬牙醫診所、牙醫師呂雯』名義請領醫療費用給付，雖與被上訴人作業規定不符，然此亦得為事後補正，並非不得領取之醫療費用，上開數額自應區別合格醫師及被冒用醫師比例計算，始為適當等語，為其重要防禦方法，原審挈置未論，自屬可議，業經最高法院以96年度臺上字第803 號判決廢棄發回更審在案。本件行政訴訟上訴人於原審亦提出同一理由，主張臺灣士林地方法院92年度訴字第689 號及臺灣高等法院93年度上訴字第1669號判決均認定88年8 月起至90年6 月止，吳子明、李文輝2 人以呂雯名義看診並申請醫療費用，上開數額應扣除合格醫師吳子明看診之金額，原審未詳予調查，認定事實，以及未經報准核備醫師之看診醫療費用可否核付（參被上訴人90年12月11日健保醫字第0900016193號函），徒以上訴人未能舉證區別，即遽否准扣除，亦未併查明於判決敘明，難謂允洽」等等，惟查：
⑴按被告雖在前審時曾主張有包括另案被告吳子明在內之合
格牙醫師在「德寬牙醫診所」兼差看診，但除吳子明外，被告從未提出所謂「合格牙醫師」究為何人？在何時看診？看診以後以何人名義申報醫療費用？其看診比例為何？被告皆未說明，而主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，為行政訴訟法第136 條準用民事訴訟法第277條所明定；故被告就此未提出任何證據以實其說，前審當然無從斟酌。
⑵況吳子明係因已另行設立「雅柏牙醫診所」，受限於醫師
法施行細則第4 條規定：「醫師執業，其登記執業之醫療機構以一處為限。」才須向被告租借牌照，且吳子明除雅柏、德寬以外，還經營多家牙醫診所，故其根本不可能在「德寬牙醫診所」執業；而且由臺北市南港區衛生所（下稱南港區衛生所）90年7 月11日北市南衛三字第06025250
0 號函亦可得知，該局多次至「德寬牙醫診所」進行查核時，都只有自稱張醫師之李文輝在場（其中一次有一名自稱為被告之女子在場），何來合格醫師看診；而且原告對「德寬牙醫診所」所請領之醫療費用，只請求返還以被告名義申報之部分，對以「張逸仁」名義申報之部分則未請求；但事實上李文輝就是冒用「張逸仁」之名義應付衛生局之查核，而南港區衛生所至診所查核時，「張逸仁」從未在場，故不但以被告名義申報之醫療費用有不實之情形，以「張逸仁」名義申報之部分是否屬實亦非無疑。
⑶又吳子明僱用不具醫師資格之李文輝在「德寬牙醫診所」
看診，為兩造及前述2 人所不爭執，則該診所申報之醫療費用必定不實；且吳子明既已僱用李文輝看診，並將李文輝看診之部分以被告名義申報醫療費用，就不可能另行僱用合格醫師看診，再以被告名義申報醫療費用；否則吳子明直接聘請合格醫師在「德寬牙醫診所」看診即可，又何必重複付錢給被告、李文輝及所謂之合格醫師？故以被告名義申報之費用應該全屬李文輝所看診之部分，絕非被告所辯稱之有合格醫師看診。
⑷再按原告早已明文規定，申報門診醫療費用時，必須如實
申報實際看診醫師之身分證字號，否則不予給付，此除有前審所提出之原告函文外，原告亦再提出函文乙份供鈞院卓參；故「德寬牙醫診所」縱有合格醫師看診，如未以合格醫師名義及身分證字號申報，即不符給付資格，且不能事後補正；況就此部份，被告或吳子明也從未補正或提出證據證明，當然不能從應追償之醫療費用中扣除。至於被告所提原告90年12月11日健保醫字第0900016193號函，係就支援醫師未再經衛生局報准，即持續支援特約醫療院所執行醫療業務所為函釋，其內容雖認「合格醫師雖未向本局報備，其看診之醫療費用可依規定審核給付」，但與前述函文並無衝突，即未報備之合格醫師，固然可依規定審核給付，但仍須如實申報實際看診醫師之身分證字號，否則仍是不予給付。
⑸末按最高法院雖以96年度臺上字第803 號判決將民事侵權
行為損害賠償請求部分廢棄發回更審，但除部分金額因罹於時效而不得請求被告賠償外，其餘金額仍由臺灣高等法院以96年度保險上更㈠字第11號判決原告勝訴，並獲最高法院支持，可見被告所謂之合格醫師看診，絕非事實。⒉次查兩造87年9 月17日、89年8 月28日所簽訂之全民健康保
險醫事服務機構合約（下稱87年健保合約、89年健保合約）第25條皆規定：「乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣……其他應可歸責於乙方之事由者。」，而該條其他各款並非只在確認或檢查病患是否為保險對象，事實上是在規範被告未善盡檢查義務之過失責任時，即喪失對醫療費用之請求權，而依舉輕以明重之法理，在以未具醫師之人從事醫療行為時，其義務之違反更為嚴重，當然無醫療費用之請求權，因此該款不以有關保險對象所生之可歸責事由為限，故原告可依合約規定請求被告返還。
⒊又全民健康保險法（下稱健保法）第72條明白規定：「以不
正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」而健保法依雙方合約第1 條之規定，亦為合約之一部分，故原告亦可據此主張合約上之權利。
⒋況原告給付醫療費用，係以簽約之醫事服務機構提供合格之
醫療服務為限，而本件請求之金額皆係未具醫師資格之訴外人李文輝在診所內為保險對象從事醫療行為之費用，故被告取得系爭醫療費用為無法律上之原因，原告亦可依公法上不當得利法律關係請求返還。因本件被告亦自承有借牌之行為，並親自與原告簽約，故其為合約之當事人，亦為原告給付醫療費用之對象（所有款項皆匯入被告位於安泰銀行儲蓄部00000000000000號帳戶內）；至於醫療費用匯入被告指定帳戶後之去向及用途，係被告與他人之內容關係，與其應負之責任無關。
⒌末就6,806,510 元之計算，特再詳細說明如下：
⑴本件係由未具醫師資格李文輝為他人從事醫療行為後，再
以被告「呂雯」名義填載病歷資料，並據以向原告申請醫療費用，故在申請階段，如同一醫事服務機構，有數名醫師執行醫療服務時，原告可就申請資料而作區別；而88年
8 月起至90年7 月10日間，以被告「呂雯」名義填載病歷資料申請之合計金額總計分別為「6,901,670 元」，因對醫事服務機構所申請之醫療費用，原告得依法進行審查，經審查後就核定之金額支付。
⑵但因審查時所抽查之病歷資料係以醫事服務機構為單位，
而審查後以統計方法進行回歸核減時，亦是以醫事服務機構全部申請之醫療費用進行核減，並非對個別看診醫師為之（因合約對象為醫事服務機構而非各別看診醫師），而本件德寬牙醫診所報備之看診醫師有「呂雯」及「張逸仁」2 人，故就實際核付之金額只能以2 人申報看診之金額比例作計算，其計算方式為88年8 月至90年6 月間，共23個月，逐月計算德寬牙醫診所以「呂雯」申請之合計金額佔全部金額之比例，再乘以核定金額（以88年8 月為例，339,670 ÷〈339,670 ＋171,300 〉×492,020 ＝327,07
2.89），23個月合計之金額即請求之6,806,510 元。況本件南港區衛生所數次進行普查時，李文輝皆以「張逸仁」名義受檢，而事發之90年6 月間，張逸仁也表明其人在臺中，顯見張逸仁可能也是借牌醫師，根本沒有在診所內看診，該診所使用其名義只是為規避合理門診量之限制，故以「張逸仁」名義申請之部分也極有可能不實，但原告為求慎重，故只請求事證明確之系爭標的，才需以比例計算。
⑶因原告係以比例抽查方式計算核減之金額，故以比例計算
損害賠償顯然適當；另原告核定給付之醫療費用包含兩個部分，一為保險對象就診時之自付額，一為核定總額扣除自付額後之差額，故被告所提表格「申請金額」欄，為醫事服務機構扣除自付額後之申請金額，而「合計金額」欄則是自付額加申請金額之醫療費用總額，故比例計算時應以「合計金額」為準，此觀臺灣士林地方法院（下稱士林地院）92年度第689 號判決書附表亦有「依合計金額比例推算之核定金額」欄可知，被告補充答辯狀所謂未依比例計算等等，並非事實。
⒍本件由李文輝看診再以被告名義申報之數額部分：有關德寬
牙醫診所名義向原告申報之醫療費用中，其中由李文輝看診再以被告名義申報核付部分，自88年8 月起算至90年6 月底止，共為6,806,510 元，此為刑事第一、二審判決所認定之事實，而吳子明、李文輝於審理時亦表示無意見；且民事判決亦作此認定「本件兩造不爭執事實如下述：……㈢、德寬診所於88年8 月至90年6 月期間，以被上訴人及訴外人張逸仁醫師名義向上訴人申請健保醫療費用，共計1,267 萬9,
710 元，上訴人核定並支付德寬診所之金額共計1,267 萬8,
230 元。上訴人係以院所為核付對象，無法明確區分個別醫師之核定金額，依合計金額比例推算之個別醫師核定金額，被上訴人呂雯牙醫師部分為680 萬6,510 元，張逸仁醫師部分為587 萬1,720 元，有上訴人提出之德寬診所88年8 月至90年6 月費用申報核定統計明細表乙紙可按。」，此有原告所提臺灣高等法院96年度保險上更㈠字第11號判決書可證外（該件有部分金額罹於侵權行為請求權消滅時間），民事第一審判決亦確認此項金額，而吳子明、李文輝對此亦未爭執，被告於最高行政法院97年10月21日審理時，亦對民事判決表示無意見，可見該金額確屬有據。
⒎有關被告爭執原告請求金額大於申請金額部分：
⑴原告係先將德寬牙醫診所之申報金額，先依看診醫師分為
被告及張逸仁兩個部分，其中每一個看診醫師都有「申請金額」、「合計金額」及「依合計金額比例推算之核定金額」三欄；因醫療院所在保險對象就診時已先收取部份負擔，故再向被告申請醫療費用時，必須先將已收取之部份負擔扣除，所以申請金額加上已收取之部份負擔才是「合計金額」，此有德寬牙醫診所各個月份之醫療費用申請總表可證。
⑵次按保險對象所支付之部份負擔，係原告應支付予醫療院
所之醫療費用中之一部分，只是由醫療院所先代收，在原告核定應支付之醫療費用後，再由給付總額中扣除，此觀全民健康保險醫療辦法（下稱健保醫療辦法）第22條規定：「保險對象完成診療程序後，保險醫事服務機構應依本法規定，向保險對象收取其應自行負擔之費用，並開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據。」另全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點（下稱健保自墊醫療費用核退作業要點）第2 條第5 項規定：「本要點所稱特殊情況，指符合下列情形之一者：……㈤依本法第35條第2 項及其施行細則第64條第3 項規定，每年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分之10者。」，另保險對象繳納部分負擔之規定在健保法第33條及第35條，另第38條亦規定: 「保險對象依第33條及第35條規定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。保險對象未依前項規定繳納費用，經保險醫事服務機構催繳後仍末繳納者，得通知保險人；保險人於必要時，得對保險對象暫行拒絕保險給付。」，且由前述醫療費用申請總表，皆可知部份負擔係由醫療院所代收，原告核定應支付之醫療費用後，會由給付總額中扣除，如果保險對象每年住院所給付之部份負擔超過一定數額時，亦由原告退還。
⒏有關被告爭執原告匯入金額與申請金額不符部分：
⑴依兩造健保合約第21條之規定，對被告申請之醫療費用，
原告可進行審查，於審查時認為不應給付之金額會予以核減，所以申請金額會等於或小於核定金額。
⑵次依兩造健保合約第18條之規定，對被告如期申報之醫療
費用，原告會辦理暫付，而暫付比例會依核減率由7 成至
9 成75不等，而審查後之核定金額，必須扣除暫付金額（已包含保險對象之部份負擔）；且有時因核減率較高，核定金額還會少於暫付金額，此時就溢付之金額，原告會從以後月份應給付之金額中扣除，所以每月申報之金額與次月原告匯入之金額，為多次交互計算之結果，所以事實上不可能相等。
㈡有關「總額結算320,028元」部分：
⒈按兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「乙方（即被告）應
照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。而依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第10條第2 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以『每點1 元』支付。」、第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」及第10條之2 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」故可知在實施總額預算部門之保險醫事服務機構，原告所核定者為點數，嗣後必須再進行總額點值結算，才能確定實際應給付之金額。
⒉而此部分追扣之320,028 元，係因「德寬牙醫診所」屬實施
總額預算部門之保險醫事服務機構，而在實施總額結算之第
9 季至第12季（89年7 月至90年6 月）及第17季（費用年月為87年12月，但在第17季才進行點值結算），因每點點值不足1 元，經點值結算及帳款沖銷後，該診所有應追扣之醫療費用320,028 元。
⒊因「德寬牙醫診所」在90年6 月以後即未再申報醫療費用，
致原告無從自嗣後應撥付之醫療費用中抵扣，故原告自得依合約規定及公法上不當得利之法律關係請求被告給付系爭320,028 元。
⒋按健保總額結算制度，區分為「西醫基層」「西醫醫院」「
中醫」「洗腎」及「牙醫」等不同系統，本件德寬牙醫診所屬於牙醫系統，有關牙醫總額之計算方式為：補付／追扣金額＝結算金額－原核付金額。
⒌而德寬牙醫診所於87年1 月、87年7 月至90年6 月，共向原
告申報醫療費用13個月，每3 個月為1 季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額，特詳細說明計算過程如下：
⑴第9 季（89年7 月～9 月）：7 月應追扣金額為632 元（
應追扣金額＝財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入，以下計算方式皆同）；8 月應追扣金額為223 元；9 月應追扣金額為：－642 元；該季合計應追扣金額為213 元。
⑵第10季（89年10月～12月）：10月應追扣金額為6,343 元
；11月應追扣金額為8,171 元；12月應追扣金額為6,882元；該季合計應追扣金額為：21,396 元。
⑶第11季（90年1 月～3 月）：原應追扣之金額為162,650
元（90年1 月應追扣金額為41,187元＋90年2 月應追扣金額為52,556元＋90年3 月應追扣金額為68,907元＝162,65
0 元），但因當季總額結算時，有其他補付金額20,131元（87年12月）、70元（90年5 月）及90元（90年6 月），故先予以沖抵，而只請求142,359 元（162,650 －20,000000000＝142,359 ）；其中20,131元為其他補付（金額前有負號可知），並非追扣，故與第17季總額追扣並無重複。
⑷第12季（90年4 月～6 月）：4 月應追扣金額為52,979元
；5 月應追扣金額為53,351元；6 月應追扣金額為49,158元；該季合計應追扣金額為155,488 元。
⑸第17季（87年12月）：12月應追扣金額為572 元；該季合計應追扣金額為572 元。
⑹經原告總額計算審竣結果，87年1 月、89年7 月至90年6月共應追扣之金額為320,028 元。
⒍本件總額結算所請求之320,028 元，其月份與由李文輝看診
再以被告名義申報之6,806,510 元部分，如有重疊，其重疊部分，亦可依比例算出此有附件三計算式乙份供參等情。
㈢本件所涉合約雖有2 份，但87年健保合約有效期間為87年12
月1 日至89年11月30日，89年健保合約有效期間為89年12月
1 日至91年11月30日，二份合約效力連續，並未間斷，且與本件所涉期間為88年8 月至90年6 月相符，故原告主張「依該契約之約定」並無不符。原告主張之健保合約規定為第25條（87年健保合約為第6 款，89年健保合約為第5 款），而被告卻引用第20條之規定主張僅得停止暫付，二者之法律要件及效果不同，被告主張並無依據，況原告如僅得停止暫付，而不能起訴請求返還，豈非認為；原告對溢付或不法所得部分不得求償，此亦與健保法第72條之規定意旨不符，被告所述並無理由。原告於上訴答辯狀係主張「查兩造87年9 月17日、89年8 月28日所簽訂之全民健康保險醫事服務機構合約第25條皆規定：『乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核忖者，應予追扣……其他應可歸責於乙方之事由者。』（前者為第6款，後者為第5 款），該條其他各款並非另在確認或檢查病患是否為保險對象，事實上是在規範上訴人未善盡檢查義務之過失責任時，即喪失對醫療費用之請求權，而依舉輕以明重之法理，在以未具醫師之人從事醫療行為時，其義務之違反更為嚴重，當然無醫療費用之請求權，因此該款不以有關保險對象所生之可歸責事由為限，故被上訴人可依合約規定請求返還。」可知原告之主張不僅為「檢查義務」，重點在「以未具醫師身分之人從事醫療行為時，其義務之違反更為嚴重，當然無醫療費用之請求權，因此該款不以有關保險對象所生之可歸責事由為限」。
㈣健保法第72條後段雖表示「保險醫事服務機構因此領取之醫
療費用，得在其申報應領費用內扣除。」但在醫事服務機構已無應領之醫療費用時，原告當然可以依合約及不當得利法律關係求償，此為法理上之當然解釋。原告係將醫療費用匯入被告開設之銀行帳戶內，被告即屬受有利益，至於被告有無處分或將帳戶交何人使用，應由被告自行負責，與不當得利之成立要件無關。
㈤聲明求為判決：被告應給付原告7,126,538 元，並自94 年7
月19日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息；訴訟費用由被告負擔。
四、被告抗辯則以：㈠原告請求「總額結算第9 至12、17季，經帳款沖銷後，應追扣之醫療費用320,028 元」部分：
⒈原告就該「應追扣之醫療費用320,028 元」之主張並未提出
任何法律依據；再者，該數額究係從何而來？如何計算？原告亦未提出任何證據。
⒉原告依據健保醫療服務審查辦法第10條第2 項、第10條之1
、第10條之2 之規定，主張總額點數結算後，向被告請求追扣醫療費用320,028 元，惟該等規定係為91年3 月22 日 後所修正之條文，而本件發生期間為87年7 月至90年6 月，顯無適用餘地。
⒊原告行政補充理由狀載明，「應追扣之金額＝財務核定金額
＋部分負擔－院所實質收入」，並以原告牙醫總額預算收入追扣補付明細證明第9 季（89年7 月～9 月）之金額。然參諸該等資料，並未提供「部分負擔」、「院所實質收入」之資料可供計算，原告未依法負舉證責任。
⒋且原告請求之金額中，關於87年12月份部分，共列入2 次：
第11季：－20,131元，第17季572 元，該部分應為重複計算或錯誤認列。
㈡原告請求「應依相關合約追扣之約定，給付原告6,806,510元」部分：
⒈查本件當事人所簽訂之契約共有2 份，適用期間並不相同，
原告所主張之「該契約之約定」分別係指哪些約定條文？而所適用之期間為何？原告並未明確主張。其中：
⑴有關87年健保合約中第20條第2 項之約定：「前項申報案
件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之申報醫療費用內逕予追扣。」，惟被告是否採電子資料申報方式？原告是否因未能如期核付而為全額暫付？其暫付之金額為多少？原告均未舉證證明。
⑵有關89年健保合約中第20條第2 項所約定：「乙方申請之
醫療費用，有左列各款情形之一者，甲方應停止暫付：⒈停辦、停止特約或終止特約者。⒉虛報、浮報醫療費用有違法之嫌經檢察官起訴或法院判決者。⒊涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經甲方訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者。」，惟依合約之約定，其法律效果亦為停止暫付，原告如何據以該條項之約定，主張被告應給付原告6,806,510 元？⑶有關合約第25條約定：「乙方申請之醫療費用，有左列各
款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者應主動通知乙方：⒈保險對象之保險憑證相關資料不全，乙方仍予受理診療者。⒉乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。⒊乙方受理保險憑證時，未依本合約第4 條第1項規定確實核對保險對象身份證明之文件者。⒋經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理診療，並申報費用者。⒌其他應可歸責於乙方之事由。」原告於上訴答辯狀中已自認此在規範醫療機構對於保險對象之檢查義務，原告既已同意被告僅對保險對象之身份、文件等負有檢查義務，自無得再任意擴張解釋。
⒉原告另依健保法第72條之規定主張追扣，惟該等規定之法律
效果僅為「得在其申報應領費用內扣除」，並無追扣之規定。是以，原告縱欲以此主張亦屬公法上不當得利之範疇，並非契約之請求範圍，然被告並未受有利益，自無不當得利可言。此有臺灣士林地方法院檢察署（下稱士林地檢署）92年度偵字541 號、士林地院92年度訴字第689 號及臺灣高等法院93年度上訴字第1669號刑事判決可稽。
㈢原告主張之醫療費用6,806,510 元，其數額計算部分：
⒈被告對於原告所請求金額之計算始終爭執：
⑴原告主張該請求之金額6,806,510 元，係依據刑事一、二
審判決而來，吳子明與李文輝表示無意見。然被告於刑事案件中均非當事人，對該等金額無法表示意見，該判決之錯誤認定，對被告不生拘束力。
⑵又本件請求之事實，無論係民事訴訟或本件行政訴訟，均
對於「原告始終未提出該金額之計算方式及相關證據」一再爭執，並為最高法院及最高行政法院發回之理由，原告竟任意扭曲為被告「對民事判決表示無意見」，顯因該請求金額確實有誤、無法自圓而恣意曲解。
⒉原告之請求金額大於被告之申請金額：
⑴原告請求之期間為88年8 月至90年6 月，請求之金額為6,806,510 元，然被告於同期間僅申請6,645,720 元。
⑵原告雖主張每一醫師都有「申請金額」、「合計金額」及
「依核計金額比例推算之核定金額」等，並以中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表做為證據云云。然該醫療費用申請總表係德寬牙醫診所各月份之申請總表，與所述之「申請金額」、「合計金額」及「依核計金額比例推算之核定金額」等，不知有何關係。
⑶又，原告依據健保醫療辦法第22條、健保自墊醫療費用核
退作業要點第2 條第5 項之規定，說明保險對象支付之部分負擔，故原告得代為主張云云。惟原告所引之健保醫療辦法第22條係為「保險對象至保險醫事服務機構就醫時，應遵行下列事項……」顯非請求權基礎，又原告之訴請事實亦非健保自墊醫療費用核退作業要點第2 條第5 項中之特殊情況。
⑷是以，姑不論原告是否有如數匯款予被告，原告所請求之
金額已顯然大於被告所申請之金額，從而原告對於並未支付給被告之金額，顯無權可資請求。
⒊被告申請金額與原告匯入金額並不相同：
⑴依原告於行政補充理由㈡狀中所載，「申請金額會等於或
小於核定金額」、「所以每月申報之金額與次月原告匯入之金額……事實上不可能相等」。是以，原告亦已自承原告並未依「原告之申請金額」匯款，故原告現以「申請金額」，作為返還之數額，顯然無理。
⑵依安泰商業銀行存款當期交易明細表所載：①88年8 月共
有3 筆匯入款：13日14,903元，16日452,800 元，31日88元。②88年9 月共有1 筆匯入款：23日501,600 元。③88年10月共有2 筆匯入款：1 日20,772元，16日470,800 元。④88年11月共有2 筆匯入款：15日529,220 元，20日2,
271 元。⑤88年12月共有3 筆匯入款：16日534,100 元，21日243 元，30日2,296 元。然被告88年度申請款項為：
8 月492,020 元，9 月470,740 元，10月538,430 元，11月544,860 元，12月565,620 元。是以，被告88年8 月至12月間所申請之金額，與被告存款中之匯款資料，並不相同，其他月份亦不相同。
⒋退步言之，原告應依據原告職員之證詞，按比例計算金額：
⑴查士林地院92年度訴字第689 號之93年4 月14日之審判筆
錄第4 頁：辯護人向中央健康保險局陳德旺先生行主詰問時，並聲請提示地檢署92年度偵字第541 號案卷第44頁到第48頁，其中資料顯示88年11月德寬牙醫診所以被告名義申請健保給付之金額為309,330 元。
⑵證人並證稱：「只能知道某診所的核定金額，沒辦法區分
被利用ID醫生申請確切核定給付金額是多少。如果要區別被冒用ID的醫師及該冒用醫師的金額有一種方法，可能是用各該合格醫生及被冒用ID醫師之合計金額的比例來計算。」⑶然原告對於該刑事判決之附表一、二（即吳子明、李文輝
部分）之88年11月所申請之金額均為309,330 ，並未將各該合格醫生（吳子明部分）及被冒用ID醫師（即李文輝冒用被告部分）依比例分別計算。
⑷是以，原告主張之醫療費用6,806,510 元，依士林地院92
年度訴第689 號證人證稱：「用各該合格醫生及被冒用ID醫師之合計金額的比例來計算」。應以該合格醫生（吳子明部分）及被冒用ID醫師（即李文輝冒用被告部分）依比例分別計算，應為3,403,255 元。
㈣原告主張之320,028 元請求與主張返還6,806,510 元部分計
算期間均相同，確實有重複計算。是以，原告之主張顯無理由⒈以原告主張90年3 月應追扣68,907元為例，共有2 位醫生申
請，被告申請325,150 元、另一合格醫師張逸仁申請305,96
0 元，共計申請639,110 元。⒉而原告主張之溢付金額68,907元，即是被告之申請金額639,
110 元，與核定金額570,203 元之差額（即639,110 －570,
203 ＝68,907）。是以，原告主張之溢付金額68,907元，顯已包括於申請金額639,110 元中。
⒊現原告請求6,806,510 元部分，即以「申請金額」為計算，
而原告又再重複請求「溢付金額」320,028 元，顯已包括在申請金額中。
⒋故原告主張應返還之醫療費用6,806,510 部分，已涵蓋應追
扣之320,028 元部分。原告既已主張返還6,806,510 元之醫療費用，顯已包含該溢付金額部分。原告重複主張，顯然無理。
㈤原告之部分請求已罹於時效：按公法上之請求權，因5 年間
不行使而消滅。是以，原告所主張89年7 月前之請求金額，均因5 年不行使而消滅。
㈥聲明求為判決：駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
五、兩造之爭點為原告依兩造健保合約之約定及公法上不當得利向被告請求應返還之醫療費用（即溢付關於李文輝看診部分）及向被告追扣總額結算費用是否有理由？原告之請求有無已罹於時效而不得請求之情形等問題。
六、經查：
甲、關於原告主張「追扣之醫療費用6,806,510元」 部分：㈠查兩造間簽訂有健保合約一節，為兩造所不爭，復有87年健
保合約及89年健保合約附卷可按，則被告既係兩造健保合約之當事人，自應依兩造所訂立之契約負該契約當事人之責任，合先陳明。
㈡次查本件原告以被告違反健保等相關規定，容留未具醫師資
格之訴外人李文輝連續在診所內為不特定病患從事治療牙齒之醫療、處方行為，被告並向原告申請支付醫療費用，使原告陷於錯誤陸續支付醫療費用共計6,806,510 元，業經刑事判決確定一節，為兩造所不爭，復經原告提出訴外人吳子明及李文輝2 人所涉士林地院92年度訴字第689 號及臺灣高等法院93年度上訴字第1669號刑事判決書在卷可按，且經本院調閱上揭刑事案卷全宗查明屬實，自堪信為真正。查依上揭刑事案件認定犯罪事實略以「……吳子明因礙於每位牙醫師只能開立一家診所，乃與呂雯醫師（業經不起訴處分）協議，以呂雯醫師名義成立『德寬牙醫診所』，而由吳子明實際經營管理，並於83年7 月26日（起訴書誤載為7 月22日）持呂雯之牙醫師證書，向臺北市南港區衛生所申請在臺北市○○區○○○路○ 段○○號以『德寬牙醫診所』開業，並於84年
3 月間，與中央健康保險局（以下簡稱健保局）簽約為健保特約醫事服務機構，辦理全民健康保險醫療業務，為從事醫療業務之人。其明知呂雯未在德寬牙醫診所從事醫療業務，且明知李文輝未取得合法之醫師資格，不得執行醫療業務，竟自88年8 月間起至90年7 月10日止（吳子明88年8 月至同年11月24日前之犯行業經判決確定，其本件之犯罪時間自88年11月25日起算），與李文輝共同基於使李文輝擅自執行醫療業務、業務登載不實及意圖為自己不法之所有之概括犯意聯絡，以每月新臺幣（下同）6 萬元之代價，僱用李文輝連續在診所內為病患詹茗嘉、陳水銀、馬志誠、鄭景宏、廖秀如、郭士豪、藍麗珠、林佑諺等不特定病患從事治療牙齒之醫療行為。且吳子明與李文輝2 人明知依全民健康保險法第72條規定，於執行醫療業務時，應據實填載病歷，不得以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且明知呂雯並未實際為上開不特定之病患看診，而係由不具醫師資格之李文輝代為看診並以鉛筆將看診情形記載於德寬牙醫診所之病歷資料上，竟按月偽以呂雯看診之不實事項登載於業務作成之病歷表、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表（以下簡稱申請總表）、中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細（以下簡稱門診處方及治療明細，即目前改用之中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單），而連續委請不知情之宏寶資訊電腦公司人員按月以媒體或連線申報方式將書面之申請總表及內含申請總表及門診處方及治療明細之電磁紀錄磁碟2 片提出於健保局申請支付醫療費用而行使上開文書，足以生損害於醫療紀錄之完整及正確性及健保局核給醫療費用之正確性，致健保局陷於錯誤而核定應支付之醫療費用，並陸續支付醫療費用共計680 萬6,510 元……」等語，該案並判決吳子明應執行有期徒刑1 年4 月；李文輝應執行有期徒刑1 年確定在案。足見被告確有未實際在德寬牙醫診所看診，而由未具合法醫師資格之李文輝看診而向原告申請健保醫療費用情事，而原告依上因陷於錯誤而給付予被告之醫療費用即為6,806,510 元。查依87年健保合約第1 條第1 項約定：「甲（指原告）乙（指被告呂雯）雙方應依健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」；第2 條約定：
「保險對象就醫時，乙方應依醫學知識及專長予以悉心診治，妥善照護，並依照醫療法等規定辦理轉診相關事宜。」；第20條第2 項約定：「……俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣……」；第25條約定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣……其他應可歸責於乙方之事由者。」；又依89年健保合約第1 條第1 項約定「甲（指原告）乙（指被告呂雯）雙方應依健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」；第2 條約定……（內容同上述87年健保合約第2 條）；第20條之1 第1 項第3 款約定「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，甲方應停止暫付……涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經甲方訪查事證明確或檢調單位（調）查中者。」；第25條約定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣……其他應可歸責於乙方之事由者。」。另依89年12月29日修正之健保醫療服務審查辦法第12條規定：「保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減及應核扣金額範圍內停止暫付及核付：……特約醫院、診所涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者。……」。再依健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，可知本件健保合約之當事人一方為被告，被告應依健保合約之約定辦理健保醫療業務，原告如有溢付醫療費用予被告情事或有可歸責於被告之情事，原告自得主張追扣已核付之醫療費用。故「88年8 月至89年11月」及「
89 年12 月至90年6 月」原告溢付之醫療費用，87年健保合約及89年健保合約均已「約定」原告可以追扣，則原告主張有溢付及可歸責於乙方即被告之情事屬實時，原告自得依兩造契約條款請求追扣。而本件被告確有於上揭時間，容留未具醫師資格之李文輝執行醫療業務，向原告申請醫療費用，並經原告因不知情而核付在案，此事實為被告所不爭，則被告自有違反健保合約之可歸責事由，原告發現該醫療費用已核付而向被告請求追扣，自屬合法。被告抗辯上揭規定僅在規範被告確認或檢查病患是否為保險對象，原告不得以被告有可歸責事由而予追扣云云，然以上揭合約規定可知，被告未善盡檢查義務之過失責任時，即喪失對醫療費用之請求權，則依舉輕以明重之法理，在被告以未具醫師資格之人從事醫療行為時，其違反契約義務更為嚴重，被告自無該醫療費用之請求權。原告自得依兩造合約規定，請求追扣，被告此項抗辯，核屬無據，委不足採。
㈢至被告抗辯伊刑事案件業經不起訴處分在案，原告請求追扣
之醫療費用6,806,510 元，大於被告原申請金額，原告對於該金額之計算有爭執，且有包括另案被告吳子明在內之合格醫師在「德寬牙醫診所」兼差看診，該部分追扣醫療費用應予扣除云云。
⒈查本件上揭追扣醫療費用之計算，據原告陳明略以，本件係
由未具醫師資格之李文輝假冒醫師在寬德牙醫診所從事醫療行為後，再以被告「呂雯」名義填寫病歷資料，並據以向原告申請醫療費用，故在申請階段，如同一醫事服務機構，有數名醫師執行醫療服務時，原告固可就申請資料而作分別。然本件88年8 月起至90年7 月10日間，以被告「呂雯」名義填載病歷資料申請之合計金額總計為「6,901,670 元」，因對醫事服務機構所申請之醫療費用，原告得依法進行審查，經審查後就核定之金額支付，但因審查時所審查之病歷資料係以醫事服務機構為單位，而審查後以統計方法進行回歸核減時，亦是以醫事服務機構全部申請之醫療費用進行核減，並非對個別看診醫師為之（因合約對象為醫事服務機構而非各別看診醫師），而本件寬德牙醫診所報備之醫師有「呂雯」及「張逸仁」2 人，故就實際核付之金額只能以2 人申報看診之金額比例作計算。其計算方式為88年8 月至90年6 月間，共23個月，逐月計算寬德牙醫診所以「呂雯」申請之合計金額佔全部金額之比例，再乘以核定金額，依此計算結果之合計金額等語，有原告提出寬德牙醫診所88年8 月至90年6 月費用申報核定統計明細表附卷可按，核與原告主張相符。
⒉次查依訴外人吳子明及李文輝所涉上揭刑事案件可知，該案
之事實認定關於寬德牙醫診所僱用未取得合法醫師資格之李文輝代被告呂雯看診，擅自執行醫療業務，致原告陷於錯誤而核定應支付之醫療費用為6,806,510 元，其理由載明略以「該部分之犯罪事實，除據被告吳子明、李文輝供明外，並有證人呂雯之證述……、證人張逸仁之證述……，及經被告李文輝治療之病患……等人證述明確，並指認經被告李文輝治療牙齒等情無訛，且有以呂雯名義申請德寬牙醫診所開業並登錄發給醫師開業執業執照之函件及附件資料……、德寬牙醫診所之開戶印鑑資料……、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表……、全民健保特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡……、費用申報明細……、德寬牙醫診所安泰銀行信義分行帳號000000000000號之往來明細……、被告李文輝台北銀行帳戶明細表……、吳佩華泛亞銀行松山分行帳號000000000000號88年9 月至91年8 月之往來明細……、語音轉帳資料……等在卷可稽，此部分事證明確，被告2人關於犯罪事實欄一之犯行洵堪認定。」、「……另被告李文輝係自88年8 月間起與被告吳子明有共犯為，業經被告吳子明……、李文輝……供明在卷，故被告李文輝之詐得金額起算點自應自88年8 月間起算。又查於88年8 月間起至90年6 月止，被告2 人僅以呂雯名義看診並申請醫療費用，且同時期德寬牙醫診所另有合格醫師張逸仁看診，有證人張逸仁供述其自87年9 月至90年9 月在德寬牙醫診所看診……可證，是被告2 人由不具醫師資格之被告李文輝看診，並以呂雯名義向健保局申請醫療費用，係施用詐術使健保局陷於錯誤而給付費用，至於同時期被告吳子明以合格醫師張逸仁名義看診，並申請健保醫療費用，即難認有施用詐術使健保局陷於錯誤而支付費用可言，故核算被告2 人之詐欺所得，自以核算假冒案外人呂雯醫師部分請領費用為據。再據證人即中央健康保險局台北分局職員陳德旺證稱如果醫療院所同時由具合格醫師資格及未具醫師資格之人看診，並申請健保給付，健保局只有某診所之核定金額，無法區分未具醫師資格利用合格醫師身分申請醫療給付之確切核定金額，但可用各該合格醫師與被冒用醫師之申請金額或合計金額比例來計算健保局之核定金額等語……，是被告吳子明之詐得金額自88年11月25日起算至90年6 月底止，共為560 萬699 元……；被告李文輝之詐得金額自88年8 月起算至90年6 月底止，共為680 萬5,510 元【此應係6,806,510 元之筆誤】（詳附表二被告李文輝部分）。」等語，經本院調閱上揭刑事案卷全宗查明屬實，又上揭刑事案件業經一、二審認定事實如上，且該案已確定，復有上揭證據可按，而被告吳子明及李文輝2 人對於上揭李文輝詐得金額之計算部分，亦未予爭執，難認該刑事案件就此部分之認定事實有何違誤之處，本院自得援引之。
⒊再查，依原告所提出其與被告間返還醫療費用等事件之96年
度保險上更㈠字第11號判決，載明略以「……本件兩造不爭執事實如下述：……㈢德寬診所於88年8 月至90年6 月期間，以被上訴人及訴外人張逸仁醫師名義向上訴人申請健保醫療費用，共計1267萬9710元，上訴人核定並支付德寬診所之金額共計1267萬8230元。上訴人係以院所為核付對象，無法明確區分個別醫師之核定金額，依合計金額比例推算之個別醫師核定金額，被上訴人呂雯醫師部分為680 萬6510元，張逸仁醫師部分為587 萬1720元，有上訴人提出之德寬診所88年8 月至90年6 月費用申報核定統計明細表乙紙可按。……」等語，該案原告請求固有部分因罹於侵權行為請求權消滅時效，因而遭部分敗訴之判決，然此部分關於核定支付被告呂雯之金額亦為680 萬6510元，核與本件原告請求此部分金額即為相同。且上揭民事案件中原第一審之其餘原告吳子明及李文輝2 人，就此金額未予爭執，且原第一審判命吳子明、李文輝應連帶給付原告680 萬6510元及加計法定遲延利部，其2 人就敗訴部分，未據聲明不服而告確定。因此，原告請求被告此部分之醫療費用金額，亦經民事案件認定在案，確屬有據。
⒋至被告所涉士林地檢署92年度偵字第541 號違反醫師法案件
，雖經檢察官為不起訴處分，然該不起訴理由略以「被告呂雯並未在德寬牙醫診所內看診，該診所係由吳子明管理經營，業經同案被告吳子明、李文輝、吳錫堯、張逸仁供述屬實，足見德寬牙醫診所係確實由吳子明所管理經營，而被告吳子明係合法醫師，被告呂雯自得信賴吳子明會親自對患者診療，抑或僱用合法醫在診所看診，並據向健保局申報醫療費用給付，且同案被告李文輝亦供稱：被告呂雯曾至診所5 至
6 次，均係診所普查時才會出現，且呂雯每月僅收受吳子明之借牌費用2 萬5 千元，並無分得其他醫療費用給付，業經另案被告吳子明供述甚詳，並有合作金庫松興分行呂雯帳號0000000000000 號83年7 月起至90年8 月間之往來明細及相關傳票在卷可稽，足徵被告呂雯對於吳子明僱用李文輝在診所看診及冒用其名義向健保局申請醫療費用給付等情應不知情。是在無證據足認被告呂雯有參與右揭犯行情況下，不得僅憑被告借牌予具有合格醫師資格之吳子明經營診所，遽認有共同參與犯行」等語，有該不起訴處分書在卷可參，依上可知，被告雖經檢察官偵查後為不起訴處分，然僅係因無證據證明被告有共同參與犯罪行為，並非認定德寬牙醫診所有由被告或合格醫師合法看診情事，則依該案同案被告吳子明、李文輝等供述可知，被告確有未依合約規定，由其自己或聘僱合格醫師看診，而有由非合格醫師李文輝看診向健保局申請醫療費用之違規情事，原告既係簽訂健保合約之當事人，自應負該合約責任，此與刑事責任有別，不能混為一談。⒌至被告辯稱有包括另案被告吳子明在內之合格醫師在「德寬
牙醫診所」兼差看診，該部分追扣醫療費用應予扣除云云，惟查：
⑴按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，
先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任，其補正之道，首在於健保制度設計上，透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，是關於醫療費用是否合於合約規定，保險醫事服務機構顯較保險人負有更高之舉證責任。
⑵又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責
任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第
136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。本件關於以被告名義申報德寬牙醫診所健保醫療費用部分，是否確有被告或吳子明或其他合格醫師看診之情形，被告並未加以說明，且未舉出有利事證以實其說，自難遽信被告此部分之抗辯為真正。又查據原告陳明吳子明另有設立「雅柏牙醫診所」，參諸醫師法施行細則第4 條規定：「醫師執業，其登記執照之醫務機構以一處為限。」，故吳子明才向被告租牌借照，則吳子明是否確有在德寬牙醫診所執業，亦有疑慮，且吳子明既已僱用不具醫師資格之李文輝在德寬牙醫診所看診，並將李文輝看診之部分，以被告名義申報醫療費用，衡情亦不可能另僱用合格醫師看診，再以被告名義申報醫療費用。是被告此部分之抗辯顯不合理，且未據被告舉證以實其說，不足採信。再查依原告所提出之南港區衛生所90年7 月11日北市南衛三字第06252500號函可知，該局曾多次至德寬牙醫診所進行查核，都只有自稱張醫師之李文輝在場（其中一次有一名自稱為被告之女子在場），則該局業經多次至德寬牙醫診所普查，並無被告或其他合格醫師在診所看診之情形，更無吳子明在現場之情形，亦難認確有吳子明或其他合格醫師看診之情形。且查原告亦陳明其早已明文規定，申報醫療費用時，必須如實申報實際看診醫師之身分證字號，否則不予給付，此有被告所屬台北分局86年6 月20日函附卷可參，查本件原告關於本件對於德寬牙醫診所追扣之醫療費用，僅請求以被告名義申報之部分，對於以「張逸仁」名義申報之部分並未予以請求，茲以以被告名義申報之醫療費用，係由吳子明僱用不具醫師資格之李文輝看診，已如前述，自不符合健保醫療費用給付資格。況查，被告或吳子明於上揭申報請領本件醫療費用後，並未向原告補正或說明確有其他合格醫師看診之證據，故被告抗辯合格醫師看診醫療費用應予扣除云云，核不足採。至被告提出原告90年12月11日健保醫字第0900016193號函，係就支援醫師未再經衛生局報准，即持續支援特約醫療所執行醫療業務所為函釋，其內容雖認「合格醫師雖未向本局報備，其看診之醫療費用可依規定審核給付」等語，然此必須係由合格醫師看診之情況下，始有審核可否依規定核付醫療費用之情形，本件被告並未舉證證明有由合格醫師看診且向被告補報之情形，自與上情不合，被告自不得以此函文為其本件有利之抗辯。
⒍又被告爭執原告此部分請求追扣金額之計算有誤，並以該金額大於其原申請金額云云。惟查：
⑴依健保合約第21條約定，對被告申請之醫療費用，原告可
進行審查，於審查時認為不應給付之金額會予以核減，所以申請金額會等於或小於核定金額，自屬當然。次依健保合約第18條規定，及健保實務上，對被告如期申報之醫療費用，原告會辦理暫付，而暫付比例會依核減率由7 成至
9 成95不等，而審查後之金額必須扣除暫付金額（包括保險對象之部份負擔）；且有時核減率較高，核定金額會少於暫付金額，此時就溢付金額，原告會從以後月份應給付之金額中扣除，所以每月申報之金額與次月原匯入之金額，為多次交互計算之結果，故被告申請金額與原告匯入金額不可能相等，即符常理。
⑵次查本件依上所述，因寬德牙醫診所報備之醫師有「呂雯
」及「張逸仁」2 人，故原告就本件以其二者申報醫療費用之比例抽查方式計算核減之金額應屬合理。原告對此陳明其係先將寬德牙醫診所之申報金額，先依看診醫師分為被告及張逸仁兩部分，其中每一個看診醫師都有「申請金額」、「合計金額」及「依合計金額比例推算之核定金額」3 欄。因醫療院所在保險對象就診時已先收取部份負擔，故醫療院所向被告申請醫療費用時，必須先將已收取之部份負擔扣除，所以申請金額加上其先前已收取之部份負擔，才是「合計金額」，此有原告提出之寬德牙醫診所各個月份之醫療費用申請總表可證。又按保險對象所支付之部份負擔，係原告應支付予醫療院所之醫療費用中之一部分，只是由醫療院所先代收，在原告核定應支付之醫療費用後，再由給付總額中扣除，此觀行為時健保醫療辦法第19條第1 項規定：「保險對象完成診療程序後，保險醫事服務機構應依本法規定，向保險對象收取其應自行負擔之費用，並開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據。」自明，另健保自墊醫療費用核退作業要點第2條第5 項規定：「本要點所稱特殊情況，指符合下列情形之一者：……㈤依本法第35條第2 項及其施行細則第64條第3 項規定，每年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分之10者。」，再保險對象繳納部份負擔之規定在健保法第33條及第35條有規定，另第38條亦規定：「保險對象依第33條及第35條規定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。保險對象未依前項規定繳納費用，經保險醫事服務機構催繳後仍末繳納者，得通知保險人；保險人於必要時，得對保險對象暫行拒絕保險給付。」，且由前述醫療費用申請總表，皆可知部份負擔係由醫療院所代收，原告核定應支付之醫療費用後，會由給付總額中扣除，如果保險對象每年住院所給付之部份負擔超過一定數額時，亦由原告退還。故原告核定之醫療費用包括兩個部分，一為保險對象就診時之自付額，一為核定總額扣除自付額之差額，故被告所提表格「申請金額」欄，為醫事服務機構扣除自付額後之申請金額，而「合計金額」欄則為自付額加申請金額之醫療費用總額，故依上比例計算時，應以「合計金額」為準等語，經核並無不合。參諸健保醫療費用之給付既由原告與被告間因健保合約關係而產生，則保險對象先行給付之部份負擔，自屬保險人給付予被告醫療費用之一部分，是被告抗辯其申請金額較原告請求金額小，自屬當然，不足以此為其有利之認定。
㈣至被告抗辯原告此部分追扣醫療費用請求權，已罹於請求權時效消滅云云。惟查：
⒈按民法127 條所謂「醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報
酬及其墊款之請求權，因2 年間不行使而消滅」，係指醫師、藥師等「營業人」對「消費者」（病人）之請求權而言，因此種請求權均係基於消費者日常生活頻繁之交易，故賦予較短之時效以促其從速確定，此觀諸同條規定之對象均指旅店、運送人、出租業者、律師、技師、商人等營業人自明，最高法院39年台上字第1155號判例謂：「民法第127 條第8款所定，商人、製造人、手工業人所供給之商品及產物之代價，係指商人就其所供給之商品及製造人、手工業人就其所供給之產物之代價而言，蓋此項代價債權多發生於日常頻繁之交易，故賦與較短之時效期間以促從速確定，若以商品或產物為標的之債，其債權人既不必為商人、製造人或手工業人，即因此所生之請求權與一般之請求權無異，自應適用一般之長期時效規定，而不包括於本款所定短期時效之內。」，亦同上旨，本件原告對被告之溢付醫療費用追扣請求權，自非前揭短期時效債權之範圍，仍應適用一般契約請求權15年之時效，合先敘明。
⒉次按「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5 年間不
行使而消滅。公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」行政程序法第131 條第1 、2 項定有明文。再按「民法總則施行前之法定消滅時效，其期間較民法總則所定為長者，適用舊法，但其剩餘期間自民法總則施行日起算，較民法總則所定時效期間為長者，適用民法總則。」民法總則施行法第18條第2 項亦定有明文。
⒊再按行政程序法90年1 月1 日施行前，公法上請求權之消滅
時效期間，依實務通說類推適用民法第125 條一般時效即15年之規定，惟此類推適用之時效期間，若自行政程序法施行日起算，其殘餘期間較行政程序法第131 條第1 項所定5 年時效期間為長者，應類推適用民法總則施行法第18條第2 項及債編施行法第3 條第2 項規定，自行政程序法施行日起，適用行政程序法第131 條第1 項關於5 年時效期間之規定（參考97年高等行政法院法律座談會提案法律問題一），此俾得兼顧行政程序法規定時效期間為5 年之目的，以使法律秩序趨於一致。又公行政對人民之公法上請求權因時效完成者，其公權利本身應消滅（參照最高行政法院95年08月22日95年8 月份庭長法官聯席會議〈二〉）。
⒋查本件原告請求被告給付上揭追扣醫療費用期間為88年8 月
至90年6 月，本應適用民法一般消滅時效15年之規定，惟依上揭說明可知，本件原告所主張之公法上契約請求權，自90年1 月1 日行政程序法施行日起，其原15年時效所殘餘之期間，因較行政程序法第131 條第1 項所定5 年時效期間為長，則依上開所述，自行政程序法90年1 月1 日施行起，即應適用行政程序法第131 條第1 項之5 年時效期間，亦即本件原告之追扣醫療費用請求權時效，除有行政程序法規定之中斷等事由外，原應至94年12月31日屆至，惟因當日係星期六之休息日，翌日則為星期日，則參諸民法第122 條：「於一定期日或期間內，應為意思表示或給付者，其期日或其期間之末日，為星期日、紀念日或其他休息日時，以其休息日之次日代之。」之規定，是原告對被告之公法上請求權，應於95年1 月2 日起因罹於5 年消滅時效，因而請求權消滅。然查原告本件係於94年6 月29日即向被告起訴為本件請求，自無公法上請求權罹於時效消滅之情形，被告此項抗辯尚不足採。
㈤從而，本件被告雖其刑事案件，業經檢察官為不起訴處分，
但被告將醫師執照交付他人，以其名義申請德寬牙醫診所開業、與原告簽約為健保特約醫事服務機構、使用被告醫師ID、帳號向原告申請支付醫療費用，被告並每月支領費用已經多年，要難諉為不知，被告為本件健保合約之當事人，自應履行該合約責任。且原告溢付之醫療費用，顯係可歸責於被告之事由所致，原告自可依兩造健保合約約定向被告追扣溢付之醫療費用6,806,510 元。又被告此部分金額之受領，並無法律上之原因，原告自得併依公法上不當得利之法律關係，為本件請求。再被告係健保合約當事人，縱其抗辯因與吳子明間另有約定而有無實際受領該金額之情形屬實，乃屬被告與吳子明間內部法律關係，無從依此解免其返還責任，併此敘明。
乙、關於原告主張「總額結算320,028 元」部分：㈠按兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「乙方（即被告）應
照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。次按「醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。第2 項所稱地區之範圍，由主管機關定之。」、「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」行為時健保法第49條、第50條定有明文。」再按「本辦法依健保法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第
4 條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：……保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」行為時健保醫療服務審查辦法第1條、第7 條第4 款亦定有明文。因此，依上揭健保合約、健保法、健保醫療服務審查辦法相關規定可知，原告所為醫療費用總額結算之追扣，係依兩造合約及上揭法律規定，乃有授權依據，並未違反法律保留原則。又查依健保實務上，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，原告所核定者為點數，嗣後必須再進行總額點值結算，才能確定實際應給付之金額。茲因「德寬牙醫診所」在90年6 月以後即未再申報醫療費用，致原告無從自嗣後應撥付之醫療費用中抵扣，故原告主張依合約規定請求被告給付總額結算，即屬有據。
㈡至原告請求追扣之金額為320,028 元，經原告陳明係因「德
寬牙醫診所」屬實施總額預算部門之保險醫事服務機構，而在實施總額結算之第9 季至第12季（89年7 月至90年6 月）及第17季（費用年月為87年12月，但在第17季才進行點值結算），因每點點值不足1 元，經點值結算及帳款沖銷後，該診所有應追扣之醫療費用320,028 元等情，固據原告提出追扣補付明細、醫療費用付款通知書等附卷可參。然查：
⒈按健保總額結算制度，區分為「西醫基層」「西醫醫院」「
中醫」「洗腎」及「牙醫」等不同系統，本件德寬牙醫診所屬於牙醫系統，有關牙醫總額之計算方式為：補付／追扣金額＝結算金額－原核付金額。
⒉然查依上述可知，被告於88年8 月間起至90年6 月間止，因
未在實際在德寬牙醫診所看診，而係由李文輝以被告名義申報醫療費用，故有經原告依該診所申報原告及張逸仁醫師2人費用予以比例核計。故原告上揭請求總額結算金額之320,
028 元，其月份與由李文輝看診再以被告名義申報之6,806,
510 元部分，乃有重疊之處，應予扣除計算之始合理。故該部分總額結算金額，亦應依被告與張逸仁於上揭期間請求醫療費用比例核算始合理，並提出附件三之計算式在卷可按（參見本院卷2 第36頁）。
⒊查依原告陳明德寬牙醫診所於87年1 月、87年7 月至90年6
月，共向原告申報醫療費用13個月，每3 個月為1 季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額，原告說明計算過程如下（應追扣金額＝財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入），經本院依上審核結果認：
⑴第9 季（89年7 月～9 月）：原告陳明89年7 月、8 月及
9 月應追扣之金額分別為632 元、223 元、－642 元；故該季合計應追扣金額為213 元，此部分依被告、張逸仁比例計算應追扣金額為108.8 元、104.2元。⑵第10季（89年10月～12月）：原告陳明89年10月、11月及
12月應追扣金額分別為6,343 元、8,171 元、6,882 元；故該季合計應追扣金額為21,396元，此部分依被告、張逸仁比例計算應追扣金額為10,990.25 元、10,405.75 元。
⑶第11季（90年1 月～3 月）：原告陳明原應追扣之金額為
162,650 元（90年1 月應追扣金額為41,187元＋90年2 月應追扣金額為52,556元＋90年3 月應追扣金額為68,907元＝162,650 元），但因當季總額結算時，有其他補付金額20,131元（87年12月）、70元（90年5 月）及90元（90年
6 月），故先予以沖抵，而只請求142,359 元（162,650－20,000000000＝142,359 ）；其中20,131元為其他補付（金額前有負號可知），並非追扣，故與第17季總額追扣並無重複等語，然關於其上補付金額70元部分及90元部分，係屬90年5 月及90年6 月之補付費用，故亦應依被告、張逸仁比例計算補付金額，分別應為37.53 元、32.47元及45.71 元、44、29元，而20,131元既為87年12月補付之金額，即與被告受領上揭應追扣之醫療費用無關，故此部分既係補付金額，即應予扣除，不得計算入應追扣金額（此計算式採對被告有利之方式），故依此計算結果，此部分依被告、張逸仁比例計算應追扣之金額應為66,659.8
5 元（22 ,599.09+28,771.78+35,503.22-37.53-45.71-20,131 ）、55,568.15 元（18,587.91+23,784.22+33,403.78-32.47-44.29-20,131 ）。
⑷第12季（90年4 月～6 月）：原告陳明90年4 月、5 月及
6 月應追扣金額分別為52,979元、53,351元、49,158元；該季合計應追扣金額為155,488 元，此部分依被告、張逸仁比例計算應追扣金額為81,906.31 元、73,581.69 元。
⑸第17季（87年12月）：原告陳明87年12月應追扣金額為57
2 元；該季合計應追扣金額為572 元，然此部分請求已逸出其原告主張李文輝以被告名義申報醫療醫療費用範圍，故此部分追扣費用無需依比例計算，應計入張逸仁追扣部分。
⑹綜上，經計算結果，德寬牙醫診所就被告、張逸仁應追扣
總額結算結果，分別為159,665 元、140,232 元（元以下四捨五入）。
㈢從而，被告既依兩造契約同意就醫療費用採總額支付制度，
經原告按各保險醫事服務機構經審查後之點數予以結算後，核定被告應給付之醫療費用金額，故若暫付於被告之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予原告。本件經原告結算後，被告有溢領上揭醫療費用（關於結算後張逸仁應追扣140,232 元部分）情事，原告依據雙方所訂健保合約及相關法律規定，請求被告給付上開公法上不當得利溢付款，即無不合，至其餘逾此部分之請求（關於結算被告應追扣159,665 元部分，因原告已向被告請求關於溢付上揭醫療費用6,806,510 元經核准，如又為追扣請求，乃有重覆計算情事），核屬無據，不應准許。
丙、末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149 條定有明文。又按民法第199 條第1項 、第233 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。……」，前揭民法規定於本件行政契約自可準用。綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付應追扣及溢付之醫療費用如主文所示，及自起訴狀繕本送達翌日後即自94年7 月19日起至清償日止，按年息5%計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許，至其餘逾此部分之請求，並無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104 條，民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 10 月 21 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 陳秀媖
法 官 林妙黛法 官 李玉卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 10 月 21 日
書記官 楊子鋒