臺北高等行政法院判決
98年度簡字第171號原 告 甲○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年1 月22日勞訴字第0970028350號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
(一)本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
(二)本件被告代表人於訴訟繫屬中由蔡吉安變更為羅五湖，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：緣原告係由穩記港式點心申報參加勞工保險之被保險人，以因工作時須站立及搬碗盤（盤框）致「腰椎第4 至第5 節滑脫術後併支架滑出」，於民國（下同）97年2 月18日檢據申請95年1 月18日至95年3 月28日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以原告所患非屬職業傷病，以97年2 月27日保給簡字第021034825 號書函（下稱原處分）核定所請應按普通傷病辦理，自住院之第4 日即95年2 月24日起核付至95年2月28日出院止共5 日，計新台幣（下同）1,425 元，餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年9 月9 日97保監審字第1633號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)查85年6 月14日新增列之物理性危害引起之疾病及其續發症已將「長期工作壓迫引起之椎間盤突出」歸類為職業病。且98年5 月1 日行政院勞工委員會公告實施之勞工保險職業病種類第3 類第3.5 項、3.8 項規定足證「長期工作壓迫」確為導致脊椎傷害之原因，該修正草案已於同年4 月16日預告，4月20日正式公告。
(二)原告因腰椎滑脫症已施行2 次固定手術，第2 次出院後未及半年即工作，正常人的脊椎尚不堪長期工作壓迫，則歷經2次固定手術的脊椎何以承受。特約醫師之見解「長期站立及搬物不會引起腰椎滑脫或使滑脫手術之支架滑出，沒有這種醫理或生物力學原理，此案非職業病。」，並未指明「曾經
2 次腰椎滑脫手術者，長期站立及搬物不會引起腰椎滑脫或使滑脫手術之支架滑出，沒有這種醫理或生物力學原理」顯見其係針對一般正常人而言，對原告並不適用。
(三)被告之特約專科醫師對原告曾因腰椎滑脫症前後歷經2 次手術、第2 次手術出院後不到半年即工作、受僱餐廳來客量、原告每天工作量等因素一無所悉，僅憑有限資料斷定所患非職業傷害亦非職業病。監理會特約專科醫師錯誤引用原告94年4 月2 日第2 次手術後之出院病歷主述：「LBP afterfell down 」作為審查依據，其專業能力令人存疑。專科醫師之見解有誤且未具名，且其係受被告約聘，所出具之「意見書」並非證言，亦非鑑定書，當無證據能力，被告採信而為不利原告之認定，即屬違背法則。
(四)據聯合報97年7 月14日元氣周報「我的腰椎壓力好大阿！」可證原告所患與「長期工作壓迫」息息相關。依一般經驗法則，行為與結果間有因果關係。被告將「長期工作壓迫」之生物力學原理排除在外，認定「跌倒」乃脊椎病變之主因，反針對「有無跌倒」非事實部分求證，未考量原告主張之事實，有違行政程序法第9 條及第43條規定。
(五)原告依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第3 條第1 、2 項及第22條規定請求職災給付，被告忽略醫理見解之狹隘，訪查報告之荒謬，而否定原告之主張，為裁量濫用。被告應給付原告95年1 月4 日門診醫療費用651 元、2 月21日至2 月28日之住院醫療支出56,540元、95年1 月16日至3 月28日未領薪資計73天共41,610元（平均1 日570 元）、扣除已支付1,425 元，計97,376元等情。並聲明求為判決：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應給付原告97,376元及自97年3 月1 日起至清償日止按年利率百分之五計算之利息。
四、被告則以：
(一)原告請求95年1 月18日至95年3 月28日期間共70日職業傷病給付之金額共為27,930元，經被告審核給付1,425 元，計差額為26,505元。
(二)按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」為勞工保險條例（下稱勞保條例）第33條至第36條所明定。
(三)原告不服原處分，申請審議，經被告派員訪查原告工作情形，並洽調其就診醫院病歷資料，併全案送請職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「長期站立及搬物並不會引起腰椎滑脫或使滑脫手術之支架滑出，故所患非屬職業傷病。」。復經監理會以該會特約專科醫師審查之醫理見解：「工作訪查中並無跌倒事故之描述。其工作內容雖需站立及搬碗盤，但搬運物平均重量約15到20公斤，不致引起『支架滑出』之結果，綜合上述理由，所患不符職業病之申請。」而認原處分尚無不當，予以審定駁回。
(四)被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人傷病係外力造成抑屬自身之疾病，涉及專業醫理判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告所屬被保險人病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解，以為審查給付之依據；且查被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終審查核定權仍在被告。
(五)被告為求慎重，將其病歷資料再次送請另一位職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「腰椎滑脫與長期站立並沒有相當之因果關係，無法認定為職業病」。本件先後經被告及監理會共3 位特約專科醫師就原告工作內容及就診病歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患與其主張無關，係屬普通傷病，原處分並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病診斷書、申請書及收據、殘廢給付受理編審清單為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原處分認原告並非職業傷害是否違法？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（三）勞保條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
（四）勞保條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」
（五）審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」
（六）審查準則第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
（七）審查準則第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
七、被告所聘審查醫師就原告是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項 規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．
診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持主張其傷病係職業所導致云云，惟經被告醫師審查，據醫理見解：「長期站立及搬物並不會引起腰椎滑脫或使滑脫手術之支架滑出，故所患非屬職業傷病。」，被告為求慎重，將其病歷資料再次送請另一位職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「腰椎滑脫與長期站立並沒有相當之因果關係，無法認定為職業病」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「工作訪查中並無跌倒事故之描述。其工作內容雖需站立及搬碗盤，但搬運物平均重量約15到20公斤，不致引起『支架滑出』之結果，綜合上述理由，所患不符職業病之申請。」亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應屬職業災病云云，尚不足採。
八、從而，原處分核定仍按普通傷病辦理，並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，並請求給付97,376元，為無理由，應予駁回。
九、又原告聲請送醫療機關鑑定，本院認為並無必要，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 98 年 10 月 29 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 10 月 29 日
書記官 簡信滇