臺北高等行政法院判決
98年度簡字第24號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 乙○○被 告 丙○○○
丁○○戊○○上列當事人間因全民健康保險事件，提起本件行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣壹拾壹萬柒仟壹佰捌拾陸元，及自民國九十八年一月十八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序說明：本件因屬請求給付醫療費用涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）117,186元，系爭費用係在200,000元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款、第2項規定及司法院民國（下同）92年9月17日（92）院臺廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：被告之被繼承人劉忠光擔任負責醫師之代號0000000000之富民診所，於94年4 月22日與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），申請為原告特約之醫事服務機構，有效期間自94年3 月28日至96年3 月27日。嗣劉忠光即富民診所因故於94年6 月7 日申請終止合約，經桃園縣政府衛生局以94年6 月7 日桃衛醫字第0940022048號函准予備查在案，而合約存續期間（即94年3 月28日至94年6 月7日）之醫療費用，自87年7 月起，全民健康保險採用醫療費用總額支付制度。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條第4 款之規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」嗣經原告結算於上揭合約存續期間，溢付劉忠光即富民診所醫療費用合計117,186 元（對已死亡保險對象違規申報部分9,750 元＋溢付部分107,436 元＝117,186 元），然因劉忠光已於96年1 月
6 日死亡，經向臺灣桃園地方法院查詢其繼承人（即被告）並無任何辦理拋棄繼承或限定繼承之資料，乃向被告請求追償，遂提起本件行政訴訟。
三、當事人聲明：
（一）原告聲明：⒈被告應給付原告117,186 元，自起訴狀繕本送達翌日（98年1 月18日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：被告未提出任何書狀作何陳述，亦未於調查程序到庭。
四、兩造爭點要領：
（一）原告主張之理由：⒈查訴外人劉忠光即富民診所於94年4 月經申請為原告特約
之醫事服務機構，依約訴外人劉忠光應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫事檢驗業務。
⒉原告與劉忠光即富民診所健保合約存續期間之醫療費用，
依全民健康保險法第47至49條及54條之規定採用醫療費用總額支付制度。另依該合約第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之……暫付成數、暫付日期……等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」復依全民健康保險法第52條規定授權訂立之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條 第
4 款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」由上開規定可知，健保制定為特約醫事服務機構之財務而為考慮，係採先付後審之制定，且暫付僅係事實行為，而非行政處方，各特約醫事服務機構於受領原告所暫付之醫療費用時，基於健保合約第12條之約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付當初受領之法律上原因嗣後不存在，即屬無法上之原因而受利益，且致原告受有溢付醫療費用之損害。再者，訴外人劉忠光既已於94年6 月7 日終止兩造合約，其自無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項自屬欠缺法律上原因而受有利益之情事，應依公法上不當得利負返還之責。
⒊本件健保合約存續期間之醫療費用經原告結算後，劉忠光
尚溢領醫療費用117,186 元（9,750 元+107,436元），詳如富民診所所未沖銷金額117,186 元之計算過程明細表，茲將上開金額之計算方式分述如下：
⑴9,750 元部分：揆諸健保合約第19條約定意旨，乙方（
即劉忠光）申請之醫療費用有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由乙方（即訴外人劉忠光）負責，經甲方（即原告）查核及發現已核付者，應予追扣；次按健保合約第22條約定：「乙方（即訴外人劉忠光）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條規定所列情事之一者，甲方（即原告）應予以扣減醫療費用。」復按健保合約存續期間施行之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條第1項第1款（依行政院衛生署95年2月8日修正公布為65條規定）規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」。依原告95年12月7日健保桃字第0950033546 號函說明三可知，該函附件所列之保險對象死亡除籍後，並未至富民診所就醫，亦本無該等保險對象至該診所就醫之IC卡上傳資料，然該診所仍以其名義申報醫療費用97
5 元，並據此扣減該醫療費用10倍金額之9,750 元，共計10,725元（975 元部分已清償），於法有據。
⑵107,436元部分：
①發生追扣補付醫療費用之原因：西醫基層醫事服務機
構每月依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第5 條之規定於次月20日前申報完成後，由原告依該辦法第8 條規定，以最近一季公佈之結算點值暫行給付一定金額以提供其營運所需，原告復依該辦法第10條於60天內依申報服務點數經審查結果予以核付，並依健保法第50條辦理點值作業後，進行差額之追扣補付作業。故於總額點值結算後，會因結算之每點金額不等同暫付之每點金額，而有追扣補付之情形發生。
②經原告結算，本件健保合約存續期間之醫療費用經西
醫總額預算點值結算後，應追扣之醫療費用計107,43
6 元，其追扣金額及相關費用沖銷情形為：94年第2季應追扣醫療費用120,398 元，後因94年5 月費用沖銷36元及概括院所沖抵12,926元（8,900 元、2,818元及1,208 元），故再予沖銷，即120,398 元－（36元＋8,900 元＋2,818 元＋1,208 元）＝107,436 。
⒋原告已有函催被告限期給付，惟對部分被告未有送達，是本案自起訴狀繕本送達翌日起算遲延利息：
⑴依民法第199 條第1 項規定：「債權人基於債之關係，
得向債務人請求給付。」同法第233 條第1 項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203 條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」上述規定依行政程序法第149條，於公法上不當得利法律關係亦準用之。
⑵案經原告於96年4 月9 日發函請求訴外人劉忠光返還前
揭溢領款項，限期訴外人劉忠光於文到15日內利用所附劃撥單繳回該筆款項，逾期未繳回時併就償還部份加計遲延利息予以訴追，惟因該診所負責醫師已於96年1 月
6 日死亡，原告知此事故後復於96年4 月26日函請被告返還前揭溢領款項，惟因未對全部繼承人為通知。是故，對前揭金額利息之請求自起訴狀送達翌日起加計利息。
⒌查訴外人劉忠光於96年1 月6 日死亡，經向其死亡時之戶
籍所在地管轄法院臺灣桃園地方法院查詢其繼承人（即被告）並無任何辦理拋棄繼承或限定繼承之資料，被告係訴外人劉忠光之法定繼承人，依民法1148條之規定應概括繼承訴外人劉忠光上開公法債務。
（二）被告主張之理由（被告未提出任何書狀作何陳述）
五、心證要領：
（一）按「暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計……。」「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。」「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償……。」「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項前段及第10條之2分別定有明文。
（二）經查：⒈本件被告之被繼承人劉忠光為原告特約之醫事服務機構富
民診所之負責醫師，並以富民診所名義與原告訂立健保合約，由富民診所提供全民健保之保險對象醫療服務，嗣富民診所業於94年6 月7 日向桃園縣政府衛生局申請終止合約，原告辦理結算，並就差額進行追償，經原告總額計算審竣結果，應向被告追扣之總金額為117,186 元，另因劉忠光已於96年1 月6 日死亡，被告並未辦理拋棄繼承或限定繼承，原告乃向被告請求追償等各節，為被告所不爭執，並有原告北區分局94年6 月24日健保桃醫字第0940025602號函、原告95年12月7 日健保桃字第0950033546號函、臺灣桃園地方法院家事法庭97年7 月22日桃院永家君97年度繼行政字第970722001 號函、全民健康保險特約醫事服務機構合約、富民診所未沖銷金額117,186 元計算明細表、門診分戶帳（其他應收－賠償金、催收款－醫療費用）、西醫基層總額預算收入表、醫療費用付款通知書、保險對象死後仍申報醫療費用之說明表、個人戶籍資料查詢結果表、全戶戶籍資料查詢結果表、繼承系統表等件附卷可稽，自可信為真實。
⒉次查，被告與原告訂有健保合約，由被告提供全民健保之
保險對象醫療服務，依兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「甲（即本件原告）乙（即本件被告之被繼承人劉忠光）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」可見，全民健康保險之相關法令規定亦為雙方合約之一部分。另依第5 條約定：「乙方辦理本保險給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料之補件及申復等作業，應依『全民健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理。……」再依行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1 條規定：「本辦法依健保法（以下簡稱本法）第五十二條規定訂定之。」第
7 條第4 款規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：……四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」因此，依上開健保合約、全民健康保險法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定可知，原告所為醫療費用之追扣，係依兩造合約及上揭法律規定，乃有授權依據，並未違反法律保留原則。
⒊復按健保合約第16條第1 項約定：「乙方因停辦或終止特
約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」本件被告之被繼承人劉忠光所負責之富民診所，因故於94年6月7 日申請終止合約，經桃園縣政府衛生局以94年6 月7日桃衛醫字第0940022048號函准予備查在案，依上開約定，原告自可依法辦理結算，並就差額進行追償。另原告主張本件健保合約存續期間之醫療費用，經結算後，劉忠光尚溢領醫療費用117,186 元（9,750 元+107,436元），其計算方式：「⑴9,750 元部分：揆諸健保合約第19條約定意旨，乙方（即劉忠光）申請之醫療費用有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由乙方（即訴外人劉忠光）負責，經甲方（即原告）查核及發現已核付者，應予追扣；次按健保合約第22條約定：『乙方（即訴外人劉忠光）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條規定所列情事之一者，甲方（即原告）應予以扣減醫療費用。』復按健保合約存續期間施行之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條第1 項第1 款（依行政院衛生署95年2 月8 日修正公布為65條規定）規定：『保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務』。
依原告95年12月7 日健保桃字第0950033546號函說明三可知，該函附件所列之保險對象死亡除籍後，並未至富民診所就醫，亦本無該等保險對象至該診所就醫之IC卡上傳資料，然該診所仍以其名義申報醫療費用975 元，並據此扣減該醫療費用10倍金額之9,750 元，共計10,725元（但其中975 元部分已清償）。⑵107,436 元部分：①發生追扣補付醫療費用之原因：西醫基層醫事服務機構每月依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第5 條之規定於次月20日前申報完成後，由原告依該辦法第8 條規定，以最近一季公佈之結算點值暫行給付一定金額以提供其營運所需，原告復依該辦法第10條於60天內依申報服務點數經審查結果予以核付，並依健保法第50條辦理點值作業後，進行差額之追扣補付作業。故於總額點值結算後，會因結算之每點金額不等同暫付之每點金額，而有追扣補付之情形發生。②經原告結算，本件健保合約存續期間之醫療費用經西醫總額預算點值結算後，應追扣之醫療費用計107,
43 6元，其追扣金額及相關費用沖銷情形為：94年第2 季應追扣醫療費用120,398 元，後因94年5 月費用沖銷36元及概括院所沖抵12,926元（8,900 元、2,818 元及1,208元），故再予沖銷，即120,398 元－（36元＋8,900 元＋2,818 元＋1,208 元）＝107,436 。」經核尚無不合。據此，原告基於健保合約第1 條、全民健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額，自無不合。
⒋末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。
」行政程序法第149 條定有明文。另「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。……」復經民法第199 條第1 項、第23
3 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項規定甚明。前揭民法請求遲延利息之規定於本件行政契約及公法上不當得利返還請求權之案件，自可準用或類推適用。
（三）綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用117,186 元，及自起訴狀繕本送達翌日即98年1 月18日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第233 條第1項 、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 5 月 18 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 劉錫賢上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 5 月 18 日
書記官 陳德銘