臺北高等行政法院判決
98年度簡字第261號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○代理總經理訴訟代理人 乙○○被 告 丙0000000上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣壹萬捌仟貳佰肆拾貳元整，暨自民國九十五年十月廿六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件原告代表人於訴訟繫屬中由朱澤民變更為甲○○，並已具狀聲明承受訴訟。
（二）本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9 月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：緣被告於民國（下同）91年3 月經申請為原告特約之醫事服務機構，依約被告應依全民健康保險法（下稱健保法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫事檢驗業務。合約存續期間之醫療費用，依健保法第47條至第49條及第54條規定採用醫療費用總額支付制度。嗣被告於93年9 月1 日申請歇業與原告終止合約，原告結算總額預算點數後，應向被告追扣先前已先行給付之暫付款計18,242元，經原告所屬北區分局以95年9 月20日健保桃診所字第0950004401號函限期被告於文到15日內繳回該款項，逾期未繳回得併就未償還部分加計遲延利息予以訴追，被告迄未給付，原告遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)被告於91年3 月經申請為原告特約之醫事服務機構，依約被告應依健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫事檢驗業務。合約存續期間之醫療費用，依健保法第47條至第49條及第54條規定採用醫療費用總額支付制度。系爭合約第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之．．．暫付成數、暫付日期．．．等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」。健保制定為特約醫事服務機構之財務而為考慮，係採先付後審，暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構於受領原告所暫付之醫療費用時，基於系爭合約第12條之約定固有法律上之原因，如經審核完竣認應核減或有其他溢付情事，該受領之法律上原因嗣後不存在，屬無法律上原因而受利益，致原告受有溢付醫療費用之損害。
(二)被告於93年9 月1 日申請歇業與原告終止合約，有原告所屬北區分局93年9 月21日健保桃醫字第0930060998號函可證，依健保合約第27條規定，合約自註銷之日起終止，原告依健保合約第16條第1 項規定，辦理相關費用之結算，並就差額進行追償。經結算總額預算點數後，應向被告追扣先前已先行給付之暫付款計18,242元，有原告所屬北區分局95年9 月20日健保桃診所字第0950004401號函所附未沖銷明細表可稽。被告於93年9 月1 日終止兩造合約，其自無後續醫療費用可資抵扣，其對上開溢領款項自屬欠缺法律上原因而受有利益，依公法上不當得利負返還之責。
(三)系爭合約存續期間之醫療費用，被告溢領醫療費用18,242元，計算方式如下：
１、發生追扣補付醫療費用之原因：西醫基層醫事服務機構每月依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第5 條之規定於次月20日前申報完成後，依審查辦法第8 條規定，以最近一季公布之結算點值暫行給付一定金額以提供其營運所需，依審查辦法第10條規定於60天內依申報服務點數經審查結果予以核付，並依健保法第50條辦理點值作業後，進行差額之追扣補付作業。故於總額點值結算後，會因結算之每點金額不等同暫付之每點金額，而有追扣補付之情形發生。
２、追扣金額及相關費用沖銷情形說明如下：93年第1 季應追扣醫療費用41,684元，後因有92年12月醫療費用沖銷7,636 元及93年8 月醫療費用沖銷15,806元。即41,684 元-（7,636 元+15,806 元）=18,242 元。
( 四) 原告函催被告限期給付，本件自催告期限屆滿翌日起算遲延利息：
１、行政程序法第149 條：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」。民法第199 條第1 項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第233 條第1 項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、第203 條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、第229 條第2 、3 項「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．。前項催告定有期限者，債務人自期限屆滿時負遲延責任。」。本於行政契約之公法上不當得利返還請求，自可準用民法請求給付遲延利息。
２、原告於95年9 月20日發函請求被告返還溢領款項，限期被告於文到15日內利用所附劃撥單繳回款項，逾期未繳回時併就未償還部分加計遲延利息予以訴追，被告於95年10月11日收受該函，應於95年10月27日前清償，惟被告仍未給付，已遲延給付。
(五)原告依法辦理醫療費用支付，何來使配合院所受有財政困難之情：
１、有關醫療服務費用申報與支付：依合約當時（91年3 月22日修正）之審查辦法第8 條第1 項規定：「保險醫事服務機構於第5 條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，依下列限期暫付：1 、電子資料申報者：15日內。2 、書面申報者：30日內。」、第10條第1 項規定：「保險醫事服務機構醫送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。」、第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前末核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」，醫療服務費用經院所申報後，在一般原則下於15日或30日先行暫付，並於受理申請文件日起60日內為核付，核付後再為一定時日為結算。
２、有關核付金額低於暫付金額之抵扣依據：依審查辦法第7 條第4 款：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核付金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」
３、有關停止特約後醫療服務費用之給付：依審查辦法第10條之2 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」，所申報之醫療費用應就前已「送核未結算金額」部分保留一成款項，待於結算後，再辦理結清。
４、有關申報醫療服務費用之給付並無被告所稱「本月溢領，下月結清」之規定。被告於申請停止特約時，雖有申報醫療費用182,391 元，原告亦依規定暫付182,300 元，惟所暫付之金額中除依前開規定對「送核未結算金額」保留一成保留款180,376 元外，亦對前已積欠之應追扣醫療費用，抵扣1,92
4 元，故對被告該次所申請之醫療費用款實付金額為零。原告依規辦理醫療費用之給付對被告並無侵害，在法規並無規定「本月溢領，下月結清」之情事，實不知有何對被告導致財政困難之事由。
(六)有關被告質疑為何僅提出原廣民診所未沖銷金額18,242元之計算過程明細之部分：
原告所提之廣民診所未沖銷金額18,242元之計算過程明細表與被告所提之廣民診所未沖銷金額18,242元之計算過程明細表，僅係製作時間之不同，前者係以核發催繳函當時之應追扣醫療費用為其製作基礎，後者係以被告申請停約當時之帳務為製作基礎。
(七)被告當日至原告處在了解有關應追扣醫療費用內容並承認有該應追扣醫療費用，並未有積極償還意願，經協調溝通並告知欠款金額甚少可否為乙次清償，被告表示因經濟拮据無法乙次清償，可否依分期方式清償欠款，當時就有關分期償還方式（包括繳款日、分期之期數及分期期間之利率）均未商討，故無同意與否之問題。如被告能依原告訂立之「全民健康保險醫療費用欠費分期攤還作業須知」規定辦理，則同意其分期償還等情。並聲明求為判決被告應給付原告18,242元整，暨自95年10月26日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
四、被告則以：原告僅提出廣民診所未沖銷金額18,242元之計算過程明細表，扣被告93年8 月醫療給付180,376 元，怎樣算不能平衡，嗣後始提出另份廣民診所未沖銷金額18,242元之計算過程明細表，以此檢視原告作法，沒有本月溢領下月結清，使配合院所受到財政困難。被告現無職，僅每年1 月7 日領生活補助等語，資為抗辯。並聲明求為判決願接受分期償還18,242元。
五、兩造之爭點：原告主張之事實，業據提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、全民健康保險特約醫事服務機構審查辦法、原告所屬北區分局以95年9 月20日健保桃診所字第0950004401號函（限期被告於文到15日內繳款）、未沖銷帳明細表可憑，核均相符，自堪信為真實。
六、本院之判斷：
（一）行政訴訟法第8 條第1 項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟」。又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還其利益。此項不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。
（二）按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，行政程序法第149 條定有明文，民法第199 條第1項 規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第233 條第1 項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、第203 條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、第229 條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，…與催告有同一之效力。
」，前揭規定於本件公法上不當得利之請求權自可準用。
（三）被告於91年3 月與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。
１、依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第
4 條規定，被告得依前開審查辦法第4 條規定，檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7 條、第8 條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告依上開審查辦法第7 條第4 款規定，得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣。
２、惟被告於93年9 月1 日申請歇業與原告終止合約，雙方合約亦於該日終止，而合約存續期間之醫療費用經結算後應追扣之醫療費用計為93年第1 季應追扣醫療費用41,684元，後因有92年12月醫療費用沖銷7,636 元及93年8 月醫療費用沖銷15,806元。即41 ,684 元- （7,63
6 元+15,806 元）=18,242 元整，因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，原告所屬北區分局以95年9 月20日健保桃診所字第0950004401號函請被告繳還系爭之溢領醫療費用，被告即應負返還責任。
３、被告雖主張「原告作法，沒有本月溢領下月結清，使配合院所受到財政困難」云云，惟按有關申報醫療服務費用之給付規定（審查辦法第7 條第4 款、第8 條第1 項、第10條第1 項、第10條之1 第10條之2 ）並無被告所稱「本月溢領，下月結清」之規定。可知原告依規辦理醫療費用之給付，對被告並無侵害情事，被告主張會導致伊財政困難云云，尚無足採。
七、從而，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用18,242元及自催告履行期限末日之翌日即95年10月26日起至清償日止，按年息百分之5 計算之法定利息，為有理由，應予准許。
八、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第236 條、第
195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 98 年 8 月 17 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 8 月 17 日
書記官 簡信滇