臺北高等行政法院判決
98年度簡字第00306號原 告 甲0000000
送被 告 行政院衛生署中央健康保險局（原名：中央健康保
險局）代 表 人 丙○○（局長）訴訟代理人 吳榮昌律師上列原告當事人間全民健康保險事件（原告原向高雄高等行政法院提起行政訴訟，經該院以中華民國98年5 月18日98年度簡字第00061號裁定移送本院審理），本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件係因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，訴訟標的金額未達新台幣（下同）20萬元，依行政訴訟法第229條第1 項第3 款規定，應適用簡易訴訟程序（行政訴訟法第229 條第1 項所定適用簡易程序之數額3 萬元，業經司法院以民國（下同）92年9 月17日院台廳行一字第23681號令增至20萬元，並定於93年1 月1 日實施），本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論逕行判決。
（二）本件被告（99年1 月1 日改制更名前為中央健康保險局）之代表人於訴訟進行中依序由朱澤民變更為李丞華，再變更為丙○○，茲由被告歷任之代表人遞序具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
（三）按「對於公法人之訴訟，由其公務所所在地之行政法院管轄。其以公法人之機關為被告時，由該機關所在地之行政法院管轄。」為行政訴訟法第13條第1 項所明定，本件原告以公法人行政院衛生署中央健康保險局（原名：中央健康保險局）為被告提起行政訴訟，該公法人公務所設於臺北市○○路○ 段○○○ 號，是本院依前揭規定自有管轄權，原告聲請將本件移送高雄行政法院管轄，核無理由，不應准許。
二、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000，獨資）於96年11月26日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱健保合約），有效期間自96年11月14日起至98年11月13日止，97年8 月1 日申報送核97年7 月醫療費用，經被告所屬南區分局抽樣送交專業審查後，以戊○○、丁○○、己○○、庚○○、蔡勝陽、蕭邱素珍、CAO UYEN C、蕭翁桂英等8 保險對象之醫療費用，有㈠病歷記錄內容揣測描述甚多但不具體，且不符合醫學常理，無法支持其診斷與治療內容（不予支付理由代碼112A），㈡不同病患但所附病歷資料均雷同，有不實記載之嫌（不予支付理由代碼113A），且丁○○部分尚有所有呼吸道病患似乎Tonsil（扁桃腺）均腫大，均有Wheezing（喘鳴）不甚合理等情事，遂以97年9 月18日健保南費二字第0973031637號函核定上開保險對象之醫療費用（診察費）不予支付，並回推核減點數285,094 點。原告不服，提出申復，經被告所屬南區分局以97年10月21日健保南費二字第0973035941號函就蔡勝陽、蕭邱素珍、CAO UYEN
C、蕭翁桂英等4 人部分同意補付（補付點數136,786 點），另戊○○、丁○○、己○○、庚○○部分以其有「所附病歷資料每次記錄內容均雷同，有不實記載之嫌」（不予支付理由代碼114A）事由，仍維持原核定不予支付。原告申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會以98年3 月25日健爭審字第0980007621號審定書駁回，遂依健保合約、侵權行為損害賠償等法律關係提起本件訴訟。
三、本件原告起訴主張下列各情，並聲明求為判決：㈠被告應給付原告核減醫療費用新台幣（下同）150,810 元及自97年8月31日起至清償日止按年息5%計算之利息。㈡被告應給付原告精神慰撫金3 萬元。
（一）本件被告應給付系爭醫療費用，理由如下：
１、一般耳鼻喉科門診中，扁桃腺發炎是常見的診斷之一，扁桃腺腫佔感冒比例極大，感冒幾乎都會腫，另外感冒表現喘的比例亦很高，並非沒看，且體溫35℃並沒錯，不能因為很多人都35℃，就說原告沒看診。再者因為這邊工作人農漁民都很早起床提重，沒熱身且都硬搬般重物如飼料等，故而扭拉傷很普遍，大家症狀相當，故主訴相同一點都不奇怪，原告電腦鍵入記載有順序有系統，不會遺漏，故有類似情形，被告不得任意核刪。再者，很多診所都不電腦鍵入記載理學和主訴，只要icdl0 正確就可以，原告更認真，只因有系統的習慣造成雷同，就亂扣診察費，實令人不能認同。且原告認為COPY（複製）或使用處方集為常態，並無不實，病人不可能隔3 個月，仍剛好感冒、或咳嗽、或打咯，我認為是病人說，照如此一樣拿，就COPY（複製），這是醫療常態，因此原告病例雷同，並無不實。
２、又不予支付理由代碼112A和113A據瞭解屬重罰，是要如病人明顯出國或過世，診所又准其親友使用保險憑證拿藥等，方可使用的處罰。但原告的學習過程讓原告聽「修修」的咳喘音就認為是英文wheezing，這是主觀個人認定，沒有對和錯，重點在原告真的聽到、看到如此，也許審查醫師認為原告學藝不精，但原告真的有看診，並沒因此如此多申請一塊錢，每個人都有打字習慣如果因為習慣雷同就說不實記載，原告相信審核醫師自己也有習慣，是否也提供病例供大眾公判。
３、另外被告於97年9 月1 日開的輔導會議中審核醫師，一再暗示因為原告有2 位醫師造成總額分食，dv內皆有錄到，然後就給原告亂扣點數，原告想如果不給付，中央和行政法院一定會稽核2 輪，審核醫師專業性和公正性，當然原告繼往記錄任何金額都會爭審，中央便會察覺奇怪而調查，且此次金額放大100 多倍28萬點，原告既往病人也都這樣key ，但每月卻扣沒超過3 萬點，但因檢舉費用組97年
9 月2 日，後突大扣，中央勢必調查其相關性，和審核醫師公正性，甚至爭取到行政法院，到時相信必定有公證醫師審核這些審查醫師的病例，尤其是常用處方級的審核醫師，和常用處方集的受審醫師，和不以電腦鍵入記載主訴只記icdl0 的醫師，為何不扣，而且醫院的眼科、骨科醫師病例都極雷同卻不辦，是否選擇性辦案。被告如認原告偽造病例，就要提出證據證明原告的病人感冒都不喘，體溫不是35℃，扁桃腺都不腫，病人都不拿重物，都有熱身，也都沒有筋骨酸痛，或原告都不在診所，並積極辦原告詐騙健保費，否則原告相信沒有比原告合規的診所，頂多是原告學藝不精，不可懷疑原告專業。
（二）按犯罪事實應依證據認定，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154 條第2 項定有明文。而認定不利於被告之事實，即須依積極證據，若積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利證據，最高法院著有30年上字第816 號及52年台上字第1300號判例可資參照。原告處於海邊，病人教育程度不高，所能使用之語彙亦少，原告照實記錄，被告卻認原告不實，實屬惡劣。原告診所位於偏遠漁村，年長者多於清晨破曉前剝牡蠣或子夜進行外出捕魚之整備工作，務農亦所在多有，常有受傷或導致其他身體不適之情事，此種身體不適亦非病患所能掌控，故「同一位病患多次求診並且主訴雷同」，或「多位病患求診並且主訴雷同」不能代表病患共謀訛詐健保資源，若因主訴雷同使原告有不實病歷記載之嫌，則被告應積極求證，豈能在處於「之嫌」的狀態即逕自核刪點數。全民健保之專業審查涉及被保險人之權益，所有作為均須依法而為，若認定病歷記載不實，即表示特約醫療機構偽造文書，亦即有認定犯罪之意思表示。而我國法制下，要定被告罪行之犯罪構成要件非常嚴謹，但健保審查醫師僅憑隻字片語就否定特約醫療機構之醫療作為，不但權力過於擴張，亦顯出審查醫師之傲慢。另外，劉瑞卿醫師仍健康，且亦有醫師執照也並未遭廢止，憲法也保障其工作權，且14年次以上醫師仍於工作崗位上努力者眾，且亦有嘉義縣衛生局公函及經長庚醫院家醫科醫師檢查過，表示劉瑞卿醫師仍可看診，況劉瑞卿醫師之看診方式和本訴訟無關，被告故意於此亂說意圖混淆視聽，可見其官僚惡劣作風，而且高齡醫師嫺熟電腦操作者可說沒有，幫高齡醫師打電腦豈能視為違規，健保管理條約亦無規定醫師要自己打電腦，原告幫忙打電腦輸入本屬應當，亦無違法，否則被告為何與其他高齡醫師簽訂合約卻刁難劉瑞卿醫師，其中是否有利益輸送情事，實值懷疑。
（三）再者，感冒病灶為扁桃腺腫之比例本極大，且呼吸wheez-
ing 為原告所聽，被告無積極證據可證明原告有錯，且被告亦稱原告有體溫36.3℃之描述，非皆35℃，且正常人體溫亦非其所謂36℃，原告有確實看病人，更有治好病患，不可因海邊病人教育程度低，語彙少，病人每次來就說拿重物、手酸痛，扭傷者眾，就認為不實登載，又無積極證據及偽造文書之判決書，就要扣十餘萬元，官僚惡質莫過於此。又感冒之症狀不外乎打噴涕、流鼻水、喉嚨痛，難道有一樣感冒症狀的病人，都不實嗎？故如無積極證據，應為有利於原告之認定。又被告為得利人兼扣款人，係以使利益受損人受核扣看病辛苦之報酬為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認，最高法院著有30年上字第816 號及52年台上字第1300號判例可資參照，綜上所述，利益受損人是否有不實登載之犯行，即有可疑。此外，復查無其他積極證據足認利益受損人有上揭犯行，揆諸首開法條及判例意旨，自難僅憑被告之片面指訴，且委託審核醫師核扣本亦為利益衝突人，健保總額支付下之分食競爭者，其公正性亦非無疑，即遽為不利於利益受損人登載不實事實之認定，應認其登載不實行為嫌疑不足，而為撤銷扣款之處分，被告答辯並無理由，應依原告請求命被告給付。
（四）又有關醫療服務費用申報與支付，依合約當時（91年3 月22日修正）之審查辦法第8 條第1 項規定：「保險醫事服務機構於第5 條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，依下列限期暫付：1 、電子資料申報者：15日內。2 、書面申報者：30日內。」、第10條第1 項規定：
「保險醫事服務機構醫送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。」、第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前末核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」，醫療服務費用經院所申報後，在一般原則下於15日或30日先行暫付，並於受理申請文件日起60日內為核付，核付後再為一定時日為結算。有關核付金額低於暫付金額之抵扣依據：依審查辦法第7 條第4 款：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核付金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」行政訴訟法第8 條第1 項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟」。又按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149 條定有明文，民法第199 條第1 項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第233 條第1 項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、第203 條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、第229 條第2 項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀…與催告有同一之效力。」被告於96年11月與原告簽訂健保合約，被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務，是本件醫療費用部分係依據兩造間簽訂之系爭全民健康保險特約醫師服務機構合約，利息部分係依據民法第199 條、第203 條、第233 條、第229 條第2、3 項規定請求法定利息週年利率5%。
（五）此外，被告違法處分而造成原告損害，故依行政訴訟法第
7 條規定合併依民法第195 條第1 項規定請求損害賠償（即精神撫慰及遭汙蔑為不實之清白費用）3 萬元，其計算方式：以原告曾任職於署立朴子醫院之薪資約略計算（目前原告勞務所得之價金遠大於此，當時署立朴子醫院之薪資亦多於5 萬元）月薪5 萬元，每月工作25日，每日工作
8 小時，經折算為時薪250 元，原告以夜間看完診之時間勞神於健保申復、爭審甚至於準備訴訟，相當於加班，依勞基法第24條規定，時薪應為1.33倍於基本時薪250 元，若以平均每月花費10日、每日花費2 小時、歷經14個月來計算，則250 元x2小時x1.33 倍x10 日x14 個月=93,10 0元，惟原告僅主張3 萬元。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：
（一）本件原告於96年11月間與被告中央健康保險局簽訂系爭健保合約，約定由祐民診所為全民健康保險保險對像提供醫療服務，有效期間自96年11月14日至98年11月13日止。原告向被告申請97年7 月份門診醫療費用，經被告所屬南區分局以業務審查需要，於97年8 月11日以健保南費二字第0973028868號函通知原告於文到10日內檢送相關處方箋及病歷影本供專業審查。97年7 月份門診醫療費用經專業審查醫師審查後，該分局於97年9 月18日以健保南費二字第0973031637號函，將核定結果通知原告，並檢還醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關附件資料（該核定函及附件係於與祐民診所輔導會議結束後，面交該診所）。原告因聘用劉瑞卿醫師（14年次）且其申請之服務人次與年輕醫師相當，不當擴張門診合理診察費異於同儕執業型態，業經被告所屬南區分局於97年8 月5 日實地訪視時，原告陳述：劉瑞卿醫師（高齡醫師）看診時，由劉泓志醫師（年輕醫師）協助Key （即指電腦鍵入記載）藥。被告所屬南區分局於97年9 月18日召開專業輔導會議，會議上就基層診所同時由2 位醫師看診病患及祐民診所異於同儕之執業型態之合理性進行討論。專業審查醫師認為一般基層診所同時由2 位醫師診治病患的情形非常罕見，除非是教學醫院對於住院醫師的訓練，並建議原告應依照實際執行診療之醫師申報，然原告並未接受專業審查醫師之意見。其後原告不服97年7 月份門診醫療費用核定結果，於97年
9 月23日提出申復，經另一位專業審查醫師審查後，被告所屬南區分局於97年10月21日以健保南費二字第0973035941號函檢還醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料，將核定結果通知原告。原告因對複審結果仍有異議，向全民健康保險爭議審議委員會提請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會審查後，於98年3 月25日以健爭審字第0980007621號審定書駁回原告申請。
（二）全民健康保險制度醫療費用審查之運作及說明：
１、原告為辦理健保業務，與被告簽訂健保合約，依本合約第
1 條第1 項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。依健保法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。依健保醫療服務審查辦法第15條：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由：…三、治療材料之使用與病情不符。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。…九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符或有重複。…十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。同法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。同法第31條: 保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定。
２、健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查管理，在眾多醫療費用申請案件採抽樣方式進行專業審查以符行政效益及降低院所的行政負擔。依醫療服務審查辦法第2 條保險人為審查保險醫事服務機構提供健保醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。目前該項審查由中華民國醫師公會全國聯合會承接西醫基層總額支付制度專業自主事務委託契約。依醫療服務審查辦法第16條規定，保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣專業審查。前項醫療服務案件進行分析所採用指標－「南區分局西醫基層診所經檔案分析免除專業抽樣審查原則」並公佈於南區網站http://www.nhisb.gov.tw/供院所查詢。院所於送審、申復及爭審程序，經審畢程序，歸還院所病歷文件，因此醫療院所於訴訟期間所提之病歷倘有新增或補充資料，與當初送本局審查之病歷不一致，勢將影響案件最後審理結果。
（三）原告醫療費用專業審查經過：
１、原告主要申報科別為家醫科，97年7 月費用經檔案分析平均就醫次數1.81次，未低南區分局西醫基層診所經檔案分析得免除專業抽樣審查原則同儕閾值1.81次/ 月，該月份醫療費用未能免專業抽樣審查，須依本辦法規定辦理審查醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用。原告97年7 月之醫療費用，經專業審查，核減率為28.69%，核減點數285,094 點；申復補付率47.98%補付點數136,
786 點（核減理由詳專業審查意見），經申復補付後共核減148,308 點。
２、原告97年7 月之醫療費用於97年8 月業經專業醫師審核不予支付，該月共核減8 位病患，專業審查綜合意見如下：
（1 ）病歷記錄內容揣測描述甚多但不具體，且不符合醫學常理，無法支持其診斷與治療內容（理由代碼112A）。
（2 ）不同病患但所附病歷資料均雷同，有不實記載之嫌（理由代碼113A）。（3 ）所有呼吸道病患似乎Tonsil（扁桃腺）均腫大，每位呼吸均有Wheezing（喘鳴），非常不合理，如35C 代表的是體溫（一般人體正常溫度為36℃），那更不合理。
３、原告97年7 月之醫療費用於97年10月提出申復，經專業醫師審查後，不予補付個案共4 件，不補付個案診所申復理由及專業審查意見如下：
（1）戊○○：①該診所申復理由：病人主訴每天從事粗重工作造成經常性
職業引發之扭傷，全身多處關節痛，診斷只要求ICD10 ，主述雷同是這個區域之特色，ICD10 對症，大家都搬重，扭傷多正常。
②專業審查意見如下：所附病歷資料每次記錄內容均雷同
，有不實記載之嫌（理由代碼114A）。1/6 、1/13、6/1 、6/8 、6/15、7/6 、7/27等多次就醫病歷記載全相同。
（2）丁○○；①該診所申復理由：病人的確體溫35度，且聽起來喘，怎可
因很多人雷同就說不合理，布袋是海邊，抽煙人口又多，聽會喘很正常，體溫35度更是普遍，故為確實記載，不可因人多就奇怪。且7月11和16都KEY不同16日體溫36.3℃。
②專業審查意見如下：所附病歷資料每次記錄內容均雷同，有不實記載之嫌（理由代碼114A）。
（3）己○○；①該診所申復理由：布袋務農多，大多清晨早起床，扭傷很
常見，故而主述雷同，不可因雷同多而視奇怪，且診斷要求只要ICD10 即可，不可因主述雷同扣，只要ICD10 對症。
②專業審查意見如下：所附病歷資料每次記錄內容均雷同
，有不實記載之嫌（理由代碼114A）。6/8 、6/15、6/
2 9 、7/13病歷全部一樣。
（4）庚○○；①該診所申復理由：病人的確扭傷比例高，因皆務農抓魚粗
重工作，故而主述雷同，主述雷同不代表就是造假，可電話問病人，的確如此，相同病當然主述雷同，不同才奇怪，且ICD10 正確，故請給付。
②專業審查意見如下：所附病歷資料每次記錄內容均雷同
，有不實記載之嫌（理由代碼114A）。6/5 、6/1 、6/
29、7/6 、7/13、7/20、7/27病歷全部相同。
（5）個案戊○○、丁○○、己○○、庚○○，依健保醫療服務審查辦法第15條第7 款保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容，經申復仍不予支付不當部分之服務。
４、原告97年7 月之醫療費用申請審議並經全民健康保險爭議審議委員會以98年3 月25日健爭審字第0980007621號審定書「申請審議駁回」不予補付，不予補付個案核減點數如下：（1 ）戊○○：診察費250 點（尚未回推核減點數）（2 ）丁○○：診察費250 點（尚未回推核減點數）（3）己○○：診察費320 點（尚未回推核減點數）（4 ）庚○○：診察費320 點（尚未回推核減點數）（5 ）以上4案該期間醫療費用南區平均每點點值為1.01687 元/ 點。
送核當月回推核減點數＝(97 年7 月抽樣母體醫療費用合計點數－未參與回推醫療費用點數) ×核減率＋未參與回推核減點數＝(993,705-212) ×28.68%＋160=284,934+160=285,094 至目前核減點數＝送核原總核減點數- 申復補付點數=285,094-136,786=148,308，是以原告請求本局應退還其回推放大核減原告之醫療費用與法定利息，其主張顯無理由。
（四）次查專業審查代碼114A不予支付理由，係指所附病歷資料每次記錄內容均雷同，有不實記載之嫌。一般病患就診時，理應會告訴醫師其就診原因，醫師也會詢問其就診原因或問題所在。醫師再依據病人主訴內容進行處置或處方用藥並記載於病歷。因此，病歷是病人診療經過的紀錄文件，係為醫療人員間的溝通、醫療品質的表現、保險費用給付、醫病糾紛時的法律依據。病歷書寫的目標主要是在清楚地記錄與傳達正確、詳實的病人訊息，以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之依據，並藉以保障及提昇醫療照護品質。根據醫療法12條規定病歷內容至少應記載下列事項：1.就診日期；2.主訴；3.檢查項目及結果；4.診斷或病名；5.治療、處置或用藥情形；6.其他應記載事項。簡言之，一般病歷上描寫，就是要指出：病人的年齡、性別、婚姻、教育、工作、旅遊、接觸、過去病史、家族史、特殊習慣、飲食嗜好、等等背景資料；另亦應記錄病人本次就醫之主訴及其他症狀？何時開始？症狀有多久；在什麼地點開始有症狀？在什麼醫院或診所看過？為何發生？如何發生？用什麼藥物或方法治療過？結果如何？以後應如何處理？例如: 診治一名關節酸痛病人1.先寫有關此診斷之症狀，如：關節酸痛則描寫關節酸痛部位、疼痛頻次、疼痛的類型已有多久等等。2.檢查後之診斷為何？
3.給了什麼治療已有幾天？有沒有好轉（數據或病人的感覺）？為什麼？以後如何處理？記載有關病程之檢查或病人的感覺，說明和前一次是否較高、較低、或差不多。4.說明此問題在你的判斷，今天是否比上次就診時，較好、較壞、或差不多。分析你認為是為什麼？5.最後說明為進一步解決目前病人問題的來源，或潛在的問題。又雖然病人主訴可能相同，但經由檢視病歷醫師診療的評估，是可以看出醫師診治過程及醫療品質。因為醫師須對病人迄今所接受的診療、治療的結果，再根據症候、追蹤檢驗數據，對於每次的各項病徵列舉、評估。對病因的調查結果，對治療的反應，是否有改善或惡化，應該都加以解釋並記載於病歷。綜上，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由：…治療材料之使用與病情不符。…病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。本件被告係依據雙方簽立之系爭健保合約、醫事審查辦法、健保法等各相關法令之規定，依法審查，並無違誤，原告請求被告應退還核減之醫療費用與法定利息，其主張顯無理由。又原告請求精神慰撫金（損害賠償）部分與民法第195條之構成要件不合亦無理由。
五、經查，本件原告（獨資）於96年11月26日與被告簽訂健保合約，有效期間自96年11月14日起至98年11月13日止，97年8月1 日申報送核97年7 月醫療費用，經被告所屬南區分局抽樣送交專業審查後，以其申報之戊○○、丁○○、己○○、庚○○、蔡勝陽、蕭邱素珍、CAO UYEN C、蕭翁桂英等8 保險對象之醫療費用，有㈠病歷記錄內容揣測描述甚多但不具體，且不符合醫學常理，無法支持其診斷與治療內容（不予支付理由代碼112A），㈡不同病患但所附病歷資料均雷同，有不實記載之嫌（不予支付理由代碼113A），丁○○部分另有所有呼吸道病患似乎Tonsil（扁桃腺）均腫大，均有Wheezing（喘鳴）不甚合理等情事，遂以97年9 月18日健保南費二字第0973031637號函核定上開保險對象之醫療費用（診察費）不予支付，並回推核減點數285,094 點。原告不服，提出申復，經被告所屬南區分局以97年10月21日健保南費二字第0973035941號函就蔡勝陽、蕭邱素珍、CAO UYEN C 、 蕭翁桂英等4 人部分同意補付（補付點數136,786 點），另戊○○、丁○○、己○○、庚○○部分以其有「所附病歷資料每次記錄內容均雷同，有不實記載之嫌」（不予支付理由代碼114A）事由，仍維持原核定不予支付，原告申請爭議審議，亦經駁回等情，為兩造所不爭執，且有中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、診療記錄單、中央健康保險局特約醫事服務機構門診診療費用申復清單附高雄高等行政法院98年簡字第61號全民健康保險事件案卷第14-35 頁、健保合約、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數申報總表、被告南區分局門診醫療費用核定總表、被告南區分局門診醫療費用抽樣暨核減清單、被告南區分局門診醫療費用審查參考清單、被告南區分局門診申復、再議及爭審核定總表附本院卷第28-36 、171-175 、18
1 頁可稽，洵堪認定。
六、本件兩造爭執被告就原告申報97年7 月關於戊○○、丁○○、己○○、庚○○部分醫療服務費用核定不予支付，原告依健保合約及侵權行為等法律關係，訴請原告給付醫療服務費用、遲延利息及精神損害賠償有無理由，本院判斷如下：
（一）按「甲（即被告）乙（即原告）方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、…其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、…核付…申請案件之資料補件及申復…等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於健保特約醫事機構合約第1條第1 項、第10條第1 項約明。又「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。…四、治療內容與保險支付標準規定不符。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。…十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」則經全民健康保險法第51條、第52條、醫療服務審查辦法第15條定有明文。
（二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第13
6 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬具爭議性或見人見智，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
（三）經查，本件保險對象①戊○○於97年7月6日、27日就診時，診療紀錄單記載均為「主訴：扭傷，因提重物，姿勢錯誤拉傷，動作前暖身不夠carry heavy things poor position strain obviously warm up not enough」，經原告診斷為「關節痛，多處部位」，核與戊○○前於同年1月6 日、1 月14日、6 月1 日、6 月8 日、6 月15日就診之診療紀錄完全相同一節，有戊○○診療記錄單附高雄高等行政法院98年簡字第61號全民健康保險事件案卷第20-2
2 頁可參，是該被保險人於2 個月內（97年6 、7 月），前後5 次均因受有扭傷之傷害（因提重物姿勢錯誤拉傷，動作前暖身不夠）原因就診，醫師各次診斷一律為「關節痛，多處部位」；②己○○於97年7 月13日、7 月20日就診時，診療紀錄單記載均為「主訴：扭傷，因提重物，姿勢錯誤拉傷，動作前暖身不夠carry heavy things poo
r position strain obviously warm up not enough」，經原告診斷為「關節痛，多處部位」，核與己○○前於同年6 月8 日、6 月15日、6 月29日就診之診療紀錄完全相同一節，有己○○診療記錄單附高雄高等行政法院98年簡字第61號全民健康保險事件案卷第25、26頁可參，是該被保險人於2 個月內（97年6 、7 月），前後5 次均因扭傷，因提重物姿勢錯誤拉傷，動作前暖身不夠原因就診，醫師各次診斷均同為「關節痛，多處部位」；③庚○○於97年7 月6 日、7 月13日、7 月20日、7 月27日就診時，診療紀錄單記載均為「主訴：扭傷，因提重物，姿勢錯誤拉傷，動作前暖身不夠carry heavy things poor positi
on strain obviously warm up not enough」，經原告診斷為「關節痛，多處部位」，核與庚○○前於同年6 月1日、6 月15日、6 月22日就診之診療紀錄完全相同各節，有庚○○診療記錄單附高雄高等行政法院98年簡字第61號全民健康保險事件案卷第28-30 頁可參，是是該被保險人於2 個月內（97年6 、7 月），前後7 次均因扭傷，因提重物姿勢錯誤拉傷，動作前暖身不夠原因就診，醫師各次診斷亦一律為「關節痛，多處部位」；④丁○○於97年7月2 日、11日、13日就診時，診療紀錄單記載均為「主訴：SORE THROAT COUGHS SPUTUM 咳嗽有痰，喉嚨痛，微喘，流鼻水，鼻塞，頭痛」、「理學：TONSIL ENLARGED 35
C CHEST WHEEZING」、「急性上呼吸道感染，未明示位置者」，核與其前於97年6 月16日就診之診療紀錄完全相同一節，有蕭丁診療記錄單附高雄高等行政法院98年簡字第61號全民健康保險事件案卷第15-17 頁可參，是該被保險人於30日內（97年6 月16日至7 月12日），前後4 次均因咳嗽有痰，喉嚨痛，微喘，流鼻水，鼻塞，頭痛、扁桃腺腫大、呼吸WHEEZING等原因就診，醫師各次診斷亦一律為「急性上呼吸道感染、未明示位置」而依上開資料所載病患重複因相同原因，即或因扭、拉傷，均產生多處部位關節痛之病症，或因咳嗽有痰，喉嚨痛，微喘，流鼻水，鼻塞，頭痛、扁桃腺腫大、呼吸WHEEZING，均屬急性上呼吸道感染（未明示位置）就診，病症全然相同毫無病程變動，核與常理相違，是原告就該被保險人之就診原因是否覈實為之，自非無疑。
（四）次查，保險對象己○○97年6 、7 月間就醫原因業據其到庭陳稱：「。那時候是夏天，我記得是手酸看病，因為夏天時，牡蠣產量很多，我工作要靠手的力量去剝牡蠣殼，而工作時間很久，所以手就會酸痛。」、「（你手部是扭傷嗎？是提重物姿勢錯誤而受傷的嗎？）不是的，當時是因我剛學剝牡蠣殼，還不太會剝，剝比較久，手肘與手腕間的肌肉就會酸痛。」、「（除了手部肌肉酸痛於原告處看診外，還有無因其他部位關節疼痛於原告處看診？）沒有。」等語屬實，是原告於保險對象己○○診療紀錄單記載病患主訴：「扭傷，因提重物，姿勢錯誤拉傷，動作前暖身不夠carry heavy things poor position strai nobviously warm up not enough」，並診斷己○○之病症為「關節痛，多處部位」，顯有不實。
（五）按保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別經醫療服務審查辦法第16條第1 項、第18條、第31條第1 項及第3 項所明定。而上開規定復經兩造於系爭健保合約第1 、5 、10條約定於辦理全民健康保險醫療業務、醫療費用之申報及付款時遵守，是被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，而在判斷餘地範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定。而被告就此初核雖以原告申請戊○○、己○○、庚○○部分之診察費有「病歷記錄內容揣測描述甚多但不具體，且不符合醫學常理，無法支持其診斷與治療內容（理由代碼112A），㈡不同病患但所附病歷資料均雷同，有不實記載之嫌（理由代碼113A）」核定不予支付，「（丁○○）不同病患病患但所附病歷資料均雷同，有不實記載之嫌（理由代碼113A）」核定不予支付（中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單附高雄高等行政法院98年簡字第61號全民健康保險事件案卷第14、19、23、27頁參照），惟被告於原告申復後，再將案關資料送請專業醫師審查，審查意見認：「（丁○○）114A，不同意給付，
97.6.16 、97.7.2、97.7. 11、97.7.13 病歷主訴完全相同」、「（己○○）114A，不同意給付」6/8 、6/15、6/ 29/ 、7/13病歷皆同」、「（庚○○）不同意給付，114A，6/5 、6/1 、6/29、7/6 、7/13、7/20、7/27病歷全部相同」」、「（戊○○）不同意給付，114A，1/6 、1/
13、6/1 、6/8 、6/15、7/6 、7/27病歷記載相同」（註：114A代表不予支付理由為所附病歷資料每次記錄內容均雷同，有不實記載之嫌」（中央健康保險局特約醫事服務機構門診診療費用申復清單附高雄高等行政法院98年簡字第61號全民健康保險事件案卷第31-34 頁參照），而此徵諸保險對象己○○上開證述就診病因與原告於病歷資料記載確有不符之情形（詳如上開第３項所述），足證本件申復專業醫師之審核結果，洵屬有據，並無錯誤。
（六）至於原告主張伊確實有看病人，不可因海邊病患教育程度低，語彙少，每次來就說拿重物，扭傷，就認為不實登載云云。惟查醫師執行業務時製作病歷，務求清晰、詳實、完整（醫師法第12條、醫療法第67、68條規定參照），病患就診時縱有教育程度低、語彙少之情形，惟執行業務之醫師仍得於診察過程中，透過詢問病情之方式，協助病患對就診病因為合於事實之原因（主訴），而關節痛成因甚夥，疼痛部位為何，單一部位或多數部位同時均有關節痛之情形，新傷或舊傷均屬有別，本件原告於被保險對象歷次就診時，未於診療紀錄單逐一覈實記載，而為相同記錄，甚而不同病患所附病歷資料亦均相同，自難認真實反應各被保險對象就診病症及醫師醫師執行業務時之情形，況原告就病歷記錄確有不實，業經保險對象己○○證述如前，原告就此執前詞予以爭執，自無可取。再者行政行為與刑事處罰分屬二個不同之領域，舉證責任之分配有別，不可混為一談，而本件依兩造健保合約約定相關健保規定，刑法上登載不實罪責之成立，並非醫療費用不予支付之唯一必要條件，是原告主張被告無其他積極證據足認原告有登載不實犯行，依最高法院30年上字第816 號及52年台上字第1300號判例意旨，應認原告登載不實行為嫌疑不足，而為撤銷扣款之處分云云，並無可採。
（七）再查，本件被告就原告申報醫療服務費用，已依前揭醫療服務審查辦法第2 條規定遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家組成審查委員會，由審查醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等為專業性、經驗性之判斷在案，審查者均為醫師等情，業據被告提出原核及申復審查醫師名單附本院卷（外置物袋）可稽，原告空言本件醫療費用之核扣由非醫師審查、審核醫師遴選制度公平與否不明云云，要難憑採。
（八）又全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條明定「（第1 項）保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。（第2 項）保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。」抽樣及回推方式則於上開審查辦法附表二規定綦詳，並經原告於健保合約第1 、5 、10條約定信守。查本件原告於96年11月26日與被告簽訂健保合約，而原告主要申報科別為家醫科，97年7 月費用經檔案分析平均就醫次數1.81次，未低南區分局西醫基層診所經檔案分析得免除專業抽樣審查原則同儕閾值1.81次/ 月，該月份醫療費用自須依本辦法規定接受專業審查，以了解其醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用。原告97年7 月之醫療費用經被告專業審查後，以系爭戊○○、丁○○、己○○、庚○○部分醫療費用有「所附病歷資料每次記錄內容均雷同，有不實記載之嫌」（不予支付理由代碼114A）事由，核定不予支付，其中戊○○：診察費250 點（尚未回推核減點數）、丁○○：診察費250 點（尚未回推核減點數）、己○○：診察費320 點（尚未回推核減點數）、庚○○：診察費
320 點（尚未回推核減點數），當月核減率為28.69%，核減點數285,094 點；申復補付率47.98%補付點數136, 786點，共計核減148,308 點（註：送核當月回推核減點數＝
(97年7 月抽樣母體醫療費用合計點數－未參與回推醫療費用點數) ×核減率＋未參與回推核減點數(993,705-212) ×28.68%＋160=284,934+160=285,094 ），又送核原總核減點數285,094-申復補付點數136,786 ＝至目前核減點數148,308 ）（被告南區分局門診醫療費用核定總表、門診申復及再議及爭審核定總表附本院卷第173 、181 頁參照），核與全民健康保險法第52條、醫療服務審查辦法第15條規定及兩造間健保特約醫事機構合約第1 條第1 項、第10條第1 項約定，即無不合。原告就此主張被告就不核付之醫事服務費用回推核減，回推計算方式不合理云云，亦無可採。
（九）至於原告所提之戊○○錄影光碟（內容含原告負責醫師劉泓志代其寫請假單，並向其稱如工作忙可無庸到庭，錄影所攝之人（女性）則稱伊有看診，係因手（肘）酸就醫云云），該錄影所攝之人縱為戊○○本人，惟其僅泛稱手酸、腰酸背痛云云，其餘各情則有不明，尚難執之認原告就戊○○歷次所為雷同病歷記載，確屬實情。另原告引述之網路媒體報導、一般兒科宋文舉主任著綜合感冒症（高雄高等行政法院98年簡字第60號全民健康保險事件案卷第8-12頁參照），並提出嘉義縣衛生局97年8 月14日嘉衛醫字第0970019989號函、被告南區分局政風室97年11月13日健保南政室字第9700379 號函、70歲以上醫事人員執業網路查詢資料、司法院法學資料檢索系統查詢料、被告電子報（上呼吸道感染自我健康照顧手冊）、溫度計的比較及使用方法、東元綜合醫院全球資訊網資料、Google搜尋、臺灣臺中地方法院宣示判決筆錄（95年度易字第229 號）、臺灣臺南地方法院檢察署刑事傳票、瑞生醫院院長質疑健保局球員兼裁判健之網路媒體報導、健保審查醫事人員聘任要有資格認證（謝卿宏著）、畸形的健保審查制度（麻衣子著）、96年第1 次東區分局西醫基層總額聯繫會會議紀錄節本、財團法人厚生基金會書函、98年10月21日蘋果日報（賄選報導）節文、中華民國醫師公會全國聯合會98年10 月30 日全醫聯字第0980005562號函、中華民國醫師公會全國聯合會生日賀卡、三國演義節文、漫畫、（國際日報）網路資料、全民健康保險基層總額支付南區委員會98年10月27日九八南基總字第0173號函、長庚紀念醫院慢性連續處方籤（蕭莊杏、蔡長昆、蕭博文、劉蔡月香）、報紙報導節文、（臺灣醫界）「健保保險資格規定」節文、行政院衛生署98年11月18日衛署醫字第0980033932號函暨附件、98年11月25日衛署醫字第0980033838號函、律師事務所廣告、（祐民診所、玄祐診所）總額南區通訊、高雄高等行政法院98年簡字第156 號簡易判決、被告98年12月24日健保審字第09864317號函、98年11月11日健保醫字第0980043175號函、95年9 月4 日健保審字第0000000000-A號函公告修訂指標、東區分局西醫基層總額共管會議98年第1 次會議紀錄節本、99年2 月23日聯合晚報節文、行政院衛生署98年7 月16日衛署醫字第0980018034號函、全民健康保險爭議審議委員會99年3 月16日健爭審字第0990
00 0906 號函、中華民國牙醫師公會全國聯合會99年3 月
1 日牙金輝字第1910號函、祐民診所公告照片、輔導會議及現場查核錄影光碟（附本院卷）核均與本件系爭醫療費用給付之核定無涉，己○○錄影光碟則因其業經到庭陳述如前，是上開件證均不足採為對原告有利之認定，併此敘明。
（十）綜上所述，被告就原告申報97年7 月醫療費用中關於保險對象戊○○、丁○○、己○○、庚○○部分醫療費用有「所附病歷資料每次記錄內容均雷同，有不實記載之嫌」（不予支付理由代碼114A）事由，核定不予給付，進而依抽樣及回推母體計算結果核減，洵屬有據，原告訴請被告給付此部分之醫療費用及法定遲延利息，核與兩造間健保特約醫事機構合約約定、醫療服務審查辦法第15條等規定不符。又被告就系爭保險醫療費用之核定，合於兩造間健保合約約定及全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理，並無不法侵害原告權利之事，其請求被告給付其精神慰撫金，亦嫌乏據。是原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，原告聲請調閱本件被告前已解除委任之代理人楊忠錫醫師所營愛欣診所病歷200 份及每月平均值核扣資料、專業審查醫師看診病歷，函詢台北醫師工會查使用套餐之比例、函詢70歲以上醫事人員執業網路查詢資料上之醫師查是否使用套餐，訊問被告費用組2 組組長李麗娟、所有審核醫師，核無調查之必要，兩造其餘攻擊防禦方法亦與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敍明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 3 月 26 日
臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 3 月 26 日
書記官 何閣梅