臺北高等行政法院判決
98年度簡字第350號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）住上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年6 月2 日勞訴字第0980009253號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第
229 條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
（二）本件被告代表人於訴訟繫屬中由蔡吉安變更為羅五湖，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
（三）原告係提起課予義務訴訟：本件原告訴之聲明雖請求「被告應給付自97年1 月10日起至97年12月2 日止，職業傷害補償費計新台幣（下同）180,320 元」，但依其理由是對被告否准核給職傷給付之處分不服，而勞保職傷給付必須經由行政機關核定或確定其給付請求權，並非人民得直接請求行政機關給付金錢之公法上給付請求權，亦非已經行政處分確定之金額，尚須被告另經調查證據、並依據論理及經驗法則判斷事實真偽或為效果之裁量，被告始得為給付，該部分原告只得提起課予義務之訴訟，原告且已提起爭議審定及訴願，本件原告真意應係提起課予義務之訴，而非給付之訴，合先敘明。
二、事實概要：緣原告係由屏東縣機車修理業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）97年1 月5 日修理機車時扭傷右手致「右肘肌膜炎」、「右肘外髁炎」、「右手肘肌腱炎」，檢據申請97年1 月8 日至97年12月2 日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以原告所患無傷害之診斷，不得視為職業傷害，以97年10月2 日保給簡字第021194946 號書函（下稱原處分）核定所請應按普通傷病辦理，惟上開期間僅門診治療，故不予核發。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以98年3 月11日97保監審字第4073號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：原告加入勞保從事機車修理工作已20幾年，於97年1 月5 日修理機車時意外扭傷右手肘，無力再繼續工作，經醫師指示須停止工作接受長期治療及復建，因工作意外長期停止工作無收入，並負擔醫療支出，依勞工保險條例（下稱勞保條例）第33條及第34條規定申請職業傷害給付等情。並聲明求為判決給付自97年1 月10日起至97年12月2 日止，職業傷害補償費計新台幣（下同）180,320 元。
四、被告則以：
（一）原告請求97年1 月8 日至97年12月2 日期間職業傷病給付之金額共為171,333 元，經被告審核不予給付，計差額為171, 333元。
（二）按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。
」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」為勞保條例第33條至第36條分別定有明文。
（三）原告不服原處分，申請審議，經被告洽調原告就診醫院之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「97年1 月16日門診記載右肘有1 個痛點，未提及任何事故，依據病歷及診斷，所患為自身緩慢出現之疾病，非一時一地之外力所引起，非職業傷病。」，復經監理會以其特約專科醫師審查之醫理見解：「依安康診所97 年1月16日門診病歷主訴，右肘痛已5 日，並未提及所述97年1 月5 日之事故，亦無當日就醫紀錄，以所患為常見之普通疾病，且無明確工傷事實，勞工保險局不以職災核付為合理。」而認原處分尚無不當，予以審定駁回。原告提起訴願，亦遭駁回。
（四）被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞保條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人傷病係外力造成抑屬自身之疾病，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解，以為審查給付之依據；且查被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終審查核定權仍在被告。本件先後經被告及監理會特約專科醫師就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患與其主張無關，係屬普通傷病。原處分並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病診斷書、傷病給付受理編審清單為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：系爭保險事故是否職業所導致？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（三）勞保條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
（四）勞保條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」
（五）勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」
（六）勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
（七）勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3 條第
1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
七、被告所聘審查醫師就原告是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．
診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖主張係因從事機車修理工作意外扭傷右手肘云云，惟經被告向南門醫院及安康診所調閱原告應診相關病歷影本併全案送該局職業醫學科特約專科醫師審查，其審查意見為：「97年1 月16日門診記載右肘有1 個痛點，未提及任何事故，依據病歷及診斷，所患為自身緩慢出現之疾病，非一時一地之外力所引起，非職業傷病。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「申請人並無97年1 月5 日所請工傷日之就醫紀錄，以所患為常見普通疾患，又無明確工傷事實，勞保局不以職災核付為合理。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，已構成殘廢程度，且係屬職業災病云云，尚不足採。
八、從而，被告核定按普通傷病辦理，又所請期間僅門診治療，並未住院，所請傷病給付應不予給付，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告訴請撤銷及核給職災傷病給付，為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 99 年 3 月 31 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 3 月 31 日
書記官 簡信滇