臺北高等行政法院判決
98年度簡字第00459號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）住上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年7 月7 日勞訴字第0980010719號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件被告之代表人於訴訟進行中由羅五湖變更為乙○○，茲由被告現任代表人依法向本院聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予准許，又本件係關於勞保事件涉訟，其標的金額在新臺幣（下同）20萬元以下之事件，依行政訴訟法第229 條第
1 項第3 款規定，應適用簡易訴訟程序（行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額3 萬元，業經司法院以民國（下同）92年9 月17日院台廳行一字第23681 號令增至20萬元，並定於93年1 月1 日實施），本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論逕行判決，合先敘明。
二、事實概要：本件原告前以宜蘭縣蘇澳區漁會為投保單位加入勞工保險為被保險人，97年7 月7 日、97年7 月25日（被告收文日期）以其於97年6 月10日在釣魚台海域作業中跌倒致腰椎間盤破裂為由，檢據向被告申請職業災害醫療給付及97年6 月10日至97年7 月14日之職業傷病給付。案經被告審查，以原告所患非屬職業傷害，以97年11月3 日保給醫字第09
760 820250號函（下稱原處分）核定不予給付，所請傷病給付則按普通傷病辦理，核定自住院第4 日即97年6 月13日起至97年7 月14日出院止，按其平均日投保薪資576 元之50%給付32日計9,216 元。原告不服申請審議，經勞工保險監理委員會以98年3 月3 日97保監審字第4794號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告起訴主張：按勞工保險條例第34條第1 項「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一」及勞工保險條例第36條「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，年半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」，本件原告係金財吉30號漁船船長於97年6 月7 日上午在釣魚台海域作業中欲起網時不慎跌倒，導致腰椎疼痛不已，緊急返港並於97年6 月10日上午返回南方澳漁港，因「腰椎椎間盤破裂」送往羅東博愛醫院急診治療，並住院於97年6 月14日行腰椎椎間盤切除手術，至97年7 月14日始出院，已符合勞工保險條例第34條第1 項、第36條之給付要件。又原告於97年6 月7日上午在釣魚台海域作業中欲起網時不慎跌倒，導致腰椎椎間盤破裂疼痛，同船亦有輪機長李昌隆為證，然而被告、勞工保險監理委員會、行政院勞工委員會等之特約醫師均認為原告腰椎椎間盤破裂係屬「自發性椎間盤突出或常見退化病變」。按「自發性椎間盤突出或常見退化病變」之疼痛不是一般能忍受長久之疼痛，若原告之「腰椎椎間盤破裂」不是因作業中欲起網時不慎跌倒所產生之傷害，應會有病發之就醫病史及長期性漸進武之疼痛，但原告於職業傷害前並無此疾病之就醫病史。勞工保險條例第l 條「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律」之立法精神，而保險法第54條第2 項：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，再者依行政程序法第9 條：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形一律注意。」故被告應本於保障勞工生活之精神，探求事實真意作有利被保險人之解釋為原則；被告查無原告該宿疾之病史，僅依特約職業醫學專科醫師書面審查推論結果為依據，認定原告之腰椎椎間盤破裂係屬自發性椎間盤突出或常見退化病變，自有可議。被告認定原告之職業傷害是為自發性椎間盤突出或常見退化病變，依民事訴訟法第277 條須依法負舉證之責任。再者，常理原告不會蓄意損失數十萬之漁船燃料費及漁獲所得，而需依申請程序向被告申請不及於自身損失之職災傷病給付共12,902元（註：原處分已核給9,216 元），為此提起本件訴訟，並聲明求為判決：撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告應給付原告3,68
6 元及自起訴狀繕本送達日起按週年利率5%計算之利息。
四、被告則以：本件原告以其於97年6 月10日上午在釣魚台海域作業中欲起網時跌倒，導致腰椎疼痛不已，無法動彈，緊急返港送醫，於當日因「腰椎間盤破裂」入住羅東博愛醫院，申請職業災害醫療，及以同一傷病申請97年6 月10日至97年
7 月14日期間職業傷病給付。案經被告調取原告就診之相關病歷資料，全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：
「張先生之急診病歷記載為急性下背痛，入院病歷主訴下背痛已數日，未提及任何事故。本件乃自發性椎間盤突出，非職業傷害。」據此，被告乃以原處分核定原告所請職災醫療給付不予給付，至所請傷病給付按普通傷病辦理，自住院第
4 日即97年6 月13日起至97年7 月14日出院止，按原告平均日投保薪資576 元之50% 給付32日計9,216 元。嗣於申請審議時改稱，伊於6 月2 日出港作業，在6 月7 日海上作業中欲起網時不慎跌倒，導致無法動彈，緊急返港，並於97年6月10日上午返回南方澳漁港，送往羅東博愛醫院急診治療，因當時疏忽未向醫生說明是因船上工作受傷引起，請依職業傷害核發給付云云。被告依申請審議理由，全案再送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以，跌倒致無法動彈這麼嚴重事故，應不至於任意更改事故日期（究係6 月7 日或10日發生事故），依據病歷記載完全沒有提到外力傷害（TRAUMA），而且痛是漸進的，不是如原告申請審議所言一下子無法動彈，此案非職業傷病。復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查：依羅東博愛醫院97年6 月10日急診病歷主訴，下背痛已3 天，並傳導左下肢，未提及當日之工傷，以原告所患為常見退化性病變，且病史無法支持申請審議所稱97年
6 月10日之工傷成立。是本件經被告調取原告就診之相關病歷資料，全案相關資料經被告及勞工保險監理委員會之特約專科醫師先後3 次審查，咸認原告所患非職業傷病。據此，被告核定原告所請職災醫療給付不予給付，所請傷病給付按普通傷病辦理，依法並無不合，原告之訴並無理由等語置辯，並聲明駁回原告之訴。
五、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「（第1 項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2 項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」為第33條至第36條所明定。又「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱職傷審查準則）第3 條第1 項所明定。
六、經查，本件原告前以宜蘭縣蘇澳區漁會為投保單位加入勞工保險為被保險人，97年7 月7 日、97年7 月25日（被告收文日期）以其97年6 月10日在釣魚台海域作業中跌倒致腰椎間盤破裂為由，檢據向被告申請職業災害醫療給付及97年6 月10日至97年7 月14日之職業傷病給付。被告審查後，以原告所患非屬職業傷害，以97年11月3 日保給醫字第0976082025
0 號函核定不予給付，所請傷病給付則按普通傷病辦理，並核定自住院第4 日即97年6 月13日起至97年7 月14日出院止，按其平均日投保薪資576 元之50% 給付32日計9,216 元等情，有勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、財團法人羅許基金會羅東博愛醫院診斷證明書、原處分等件附原處分卷第1 、8 、9 、33、34頁可稽，洵堪認定。
七、至於原告主張所患屬職業傷害，固舉財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）診斷證明書、勞保被保險人發生職業傷害目擊者（李昌隆）證明書等件為憑，然查：
（一）本件原告97年6 月10日至羅東博愛醫院急診時主述：「Severe low back pain with radiation to left L/E abou
t 3days （下背痛傳導至左下肢已有3 日）」，病史：「…He suffered from progression（漸進）severe left
hip （左臀髖）pain with radiation to left lower extremity about 3days .He 躺在甲板上and no urine voiding（未排尿）about 3days . …」（出院病摘要附原處分卷第18頁參照），另參諸原告入院後於當日6 時許導尿排出1000ml尿液（加強護理記錄附原處分卷第16頁參照），是原告下背（左臀髖部）漸進式疼痛並傳導至左下肢，致無法排尿距其97年6 月10日至羅東博愛醫院就診時已有
3 日一事，即堪認定。是原告所提經訴外人李昌隆（即金財吉30號漁船輪機長）簽署確認之97年7 月1 日勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書、原告於97年7 月7 日勞工保險職業傷病住院申請書、97年7 月25日勞工保險傷病給付申請書暨給付收據等文書記載：伊於97年6 月10日上午（5 時）於釣台東方120 海哩處作業中因急性發炎，導致全身僵硬無法行動云云（原處分卷第1 、3 、7 頁參照）顯與前揭就醫病歷資料不符，不足採信。蓋原告果如其所言於96年6 月10日上午（5 時）於釣台東方120 海哩處作業中釣魚台海域作業中始因急性發炎，導致全身僵硬無法行動，或96年6 月10日作業中欲起網時不慎跌倒，導致腰椎疼痛，非病痛數日始就醫，則其焉有於96年6 月10日入院後主訴已下背疼痛無法排尿3 日，且於入院後約30分鐘（即6 時6 分，）即導尿排出1000ml（1 公升）尿液之理，是原告前揭主張應屬事後文飾之詞語，不足採信。況被告將本件原告診斷書、病歷資料等相關資料先後送請特約專科醫師審查，其醫理見解分為：「張先生…入院病歷主訴下背痛已數日，未提及任何事故。本件乃自發性椎間盤突出，非職業傷害。」、「①跌倒致無法動彈這麼嚴重事故，應不至於任意更改事故日期，不採納更改後之陳述。②依據病歷記載完全沒有提到TRAUMA（外力傷害），而且痛是漸進的（progressiv e），不是如他（即原告）後來所言一下子無法動彈，此案非職業傷病。」（審查意見附原處分卷第32、35頁參照），另勞工保險監理委員會就本件亦曾送請特約專科醫師審查，其意見略為：「依羅東博愛醫院97年6 月10日急診病歷主訴，下背痛已3 天，並傳導左下肢，未提及當日之工傷，以原告所患為常見退化性病變，且病史無法支持97年6 月10日之工傷。」等語（審查意見附訴願卷第15頁參照），各該審查意見咸認本件原告97年6 月10日就醫前下背痛已數日，所患傷病非96年
6 月10日因執行職務所致，從而，被告認原告所患非屬職業傷害，就原告職業災害醫療給付核定不予給付，所請傷病給付則按普通傷病辦理，核定自住院第4 日即97年6 月13日起至97年7 月14日出院止，按其平均日投保薪資576元之50% 給付32日計9,216 元，揆諸首揭規定，並無違誤。
（二）次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41 條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復按被保險人之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權。本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，認原告所患非屬職業傷害，而屬普通傷病，於法並無不合，亦未違反舉證責任分配原則。原告稱：被告查無原告該宿疾之病史，僅依特約職業醫學專科醫師書面審查推論結果為依據，自有可議，違反行政程序法第9 條、保險法第54條第2 項之規定云云，洵無足取。
八、綜上所述，本件依原告所舉件證尚不足證明其所患傷病係因執行職務所致，原處分以原告所患無法認定為職業傷病，核定應依普通傷病辦理，就原告職業災害醫療給付核定不予給付，所請傷病給付則依勞工保險條例第33條規定核定自住院第4 日即97年6 月13日起至97年7 月14日出院止，按其平均日投保薪資576 元之50% 給付32日計9,216 元，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 1 月 11 日
臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 1 月 11 日
書記官 何閣梅