臺北高等行政法院判決
98年度簡字第497號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙0000000訴訟代理人 丙○○
戊○○丁○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年7 月6 日勞訴字第0980009898號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件因屬不服行政機關所為否准職業傷病給付及職業醫療給付申請處分而涉訟，其標的金額分別為新臺幣（下同）30,972元、2,870 元，合計在400,000 元以下，依行政訴訟法第
229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告以來福星飲食店為投保單位，參加勞工保險為被保險人，前以民國（下同）97年1 月2 日工作雙手搬運烤鴨傷及右手手筋為由，於同年月7 日因「右小指屈肌腱破裂」入住國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處，為此於97年1 月18日申請職業災害醫療給付，並以同一事故申請97年1 月3 日至97年2 月18日期間職業傷害傷病給付。經被告審查認非屬職業傷害，乃以97年10月28日保給醫字第09760770420 號函（下稱原處分）核定所請職災醫療給付不予給付，所請職業傷病給付按普通傷害辦理。原告仍未甘服，再向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經審議駁回後，復提起訴願，又遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：原告為廚師，於97年1 月2 日因雙手搬鴨肉重約40公斤至冷凍室，雙手僵冷，嗣右手指不能彎曲，始前往國軍桃園總醫院就醫，經該院證實係新進創傷，而非舊傷，自屬職業傷害。原告經原處分駁回職災醫療給付及職業傷病給付，乃申請審議，惟監理會並未依勞工保險爭議審議辦法第13條規定通知原告到場說明，僅以抽象之醫理見解審定駁回，顯不符勞工保險保障勞工精神，且被告未能依行政程序法第36條規定，就受傷部位審視，顯有偏頗，於法有違云云。其聲明經闡明後真意為：㈠求為判決撤銷訴願決定、原審定及原處分關於後開第2 項部分；㈡並命被告就原告於97年1 月18日之申請作成准予職業傷病給付30,972元及職業醫療給付2,870元之處分。
四、被告則以：㈠原告於97年1 月2 日工作中雙手搬運烤鴨（重約40斤）傷及
右手手筋，於97年1 月7 日因「右小指屈肌腱破裂」入住國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處，申請職業災害醫療給付，及因同一事故申請97年1 月3 日至97年2 月18日期間職業傷害傷病給付。案經被告調取原告就診於國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處之病歷資料，全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：楊先生97年1 月7 日入院主述右手撕裂傷已多年，疼痛、失能，此案搬鴨的機轉不合理，乃病歷記載的舊傷，肌腱逐漸磨損所致，不建議認定為職傷。據此，被告乃於97年6 月18日以保給醫字第09760414800 號函核定，原告所請職業災害醫療給付不予給付，其因同一事故所請傷病給付按普通疾病辦理，自住院之第4 日即97年1 月10日（當日出院），按原告平均日投保薪資1,005.6 元之50% 給付1日計503元。
㈡原告不服被告之核定，向勞工保險監理委員會申請審議，經
該會於97年9 月26日以97保監審字第2382號審定書審定，原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。嗣經被告調取原告就診之敏盛綜合醫院病歷資料，併同全卷再送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.敏盛醫師之意見也是『並非新傷』。2.『搬烤鴨右小指肌腱斷裂』與醫理機轉不合。
3.此案縱然不是30年前那1 次的傷害，也應為一舊疾，不建議認定為職傷。」據此，被告以原處分核定，原告所請職業災害醫療給付仍不予給付，其因同一事故所請傷病給付仍按普通疾病辦理。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議理由略稱：「97年1 月2 日於來福星餐飲店工作中，雙手搬運烤鴨傷及右手小指，至敏盛醫院就診，醫生僅觸診，表示右小指韌帶斷裂，後至國軍桃園總醫院住院並手術，醫師證實是新創傷（附診斷書），請准予職災給付……」云云。嗣經被告再將全卷資料送請被告另1 位特約專科醫師審查，據醫理見解：「根據敏盛醫院97年1 月3 日門診記錄，所患右小指無法彎曲並非新傷，且雙手搬烤鴨，只傷到小指，受傷機轉也不符。所患屬舊疾，不屬職傷。」復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查：「依敏盛醫院97年1 月3 日門診及覆函，申請人就醫主訴右小指無法彎曲，並未提及所謂前
1 日之工傷。以學理而言，不致因搬運重物造成屈肌腱斷裂，再依國軍桃園總醫院住院病歷，主訴右手挫傷（外傷）造成右小指疼痛失能。由以上病史，勞保局不以職災核付為合理。」（見勞工保險爭議審議卷）故認被告原核定尚無不當，而審定駁回。原告仍不服審定結果，提起訴願，亦經行政院勞工委員會決定訴願駁回在案等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本院判斷如下：㈠按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工
作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條定有明文。行政院勞委會依此條例第34條第2 項授權，訂定勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則），其中第3 條第1 項規定「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」並未逾越法律授權規範審查職務傷病之範圍，應值援用。第按，勞工保險條例第4 章第
4 節「醫療給付」（即第39條至第52條）有關普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用，復為上開條例第76之1 條所明定，而全民健康保險業於83年施行，是以，勞工保險之被保險人如因普通事故而求為勞工保險條例之醫療給付，則非法之所許，合先敘明。
㈡原告以來福星飲食店為投保單位，參加勞工保險為被保險人
，前以97年1 月2 日工作雙手搬運烤鴨傷及右手手筋為由，於同年月7 日因「右小指屈肌腱破裂」入住國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處，為此於97年1 月18日申請職業災害醫療給付，並以同一事故申請97年1 月3 日至97年2 月18日期間職業傷害傷病給付，經被告審查認非屬職業傷害，乃以原處分核定所請職災醫療給付不予給付，所請職業傷病給付按普通傷害辦理等情，為兩造所不爭執，並有勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書及原處分等件影本在卷為憑。綜上兩造爭執，無非原告所受「右小指屈肌腱破裂」傷害究係舊傷，抑或確係97年1 月2 日工作中雙手搬運烤鴨（重約40斤）傷及右手手筋所致之職業傷害乙節。㈢經查，原告於97年1 月2 日雙手搬運烤鴨，認有不適，即於
97年1 月3 日前往桃園敏盛綜合醫院就診，嗣於同年月7 日始因「右小指屈肌腱破裂」入住國軍桃園總醫院。經被告調閱原告國軍桃園總醫院病歷資料送被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「1 、97年1 月7 日入院病歷主述右手撕裂傷已多年，疼痛、失能。2 、此案搬鴨的機轉不合理，乃病歷記載的舊傷，肌腱逐漸磨損比較合理，不建議認定為職傷。」（97年5 月5 日審查意見）；嗣又向敏盛綜合醫院函詢並洽調原告就診之相關病歷資料，據該院97年9 月12日敏醫字第0970003216號函檢附原告之相關病歷資料，並於回覆意見表內說明：「1 月3 日於本院門診，並非新傷，症狀為無法彎曲小指，故疑似肌腱於內部斷裂，且因本院初診，並不知之前是否受傷，然建議進一步評估或治療，後於他院手術。」等語，而上開資料先後2 次送被告特約專科醫師審查，審查意見分別為：「1.敏盛醫師的意見也是『並非新傷』。
2.搬烤鴨會右小指肌腱斷裂，醫理機轉不合。3.此案應為舊疾，縱然不是30年前那1 次的傷害，不建議認定為職傷。」（97年10月8 日審查意見）、「根據敏盛醫院1 月3 日門診紀錄，所患右小指無法彎曲並非新傷，且雙手搬烤鴨，只傷到小指，受傷機轉也不符，故所患屬舊疾，不屬職傷。」（97年12月5 日審查意見）。復經監理會特約專科醫師審查意見略以：「依敏盛醫院97年1 月3 日門診及覆函，申請人就醫主訴右小指無法彎曲，並未提及所謂前1 日之工傷，以學理而言，不致因搬運重物造成屈肌腱斷裂，再依國軍桃園總醫院住院病歷主訴右手挫傷（外傷）造成右小指疼痛失能，由以上病史，勞保局不以職災核付為合理。」等語（98年1月15日審查意見）；此有桃園敏盛綜合醫院病歷資料、國軍桃園總醫院病歷資料及歷次被告及監理會特約專科醫師審查意見在卷為憑，咸認以學理而言，搬運重物不致造成屈肌腱斷裂，原告所患乃舊傷，非屬職業傷害。從而，被告斟酌上開鑑定意見，認定原告所患非屬職業傷害，就原告申請職業醫療給付核定不予給付，所請職業傷病給付則按普通傷病辦理，核定自住院之第4 日即97年1 月10（當日出院），按其平均日投保薪資1005.6元之50% 核定1 日計503 元，餘所請至97年2 月18日門診治療期間之傷病給付既非住院診療期間不能工作者，則不予給付，應揆諸首揭規定，並無違誤。
㈣原告雖主張97年1 月7 日至國軍桃園總醫院住院並手術，醫
師證實是新創傷，有診斷證書為憑，自屬職業傷害，且原處分及原審定違反勞工保險爭議審議辦法第13條及行政程序法第36條規定，未通知原告到場表示意見，又未就受傷部位實際審視，僅依抽象醫理判斷，顯有偏頗云云。惟「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情（勞工保險局組織條例第11條第2 項、勞工保險條例第28條等規定參照），非得僅依被保險人所檢附之診斷書所載內容而為審查。本件原告所提出之國軍桃園醫院附設民眾診療服務處診斷證明書雖記載原告所受為「新近創傷」，但此意見與前述特約專科醫師審查意見截然不同，不僅與醫理（搬運重物不會立即造成屈肌腱斷裂）未合，且原告苟確係因97年1 月
2 日搬運重物而受傷，於同年月3 日前往敏盛醫院就診時，應即提及前日之工傷，但據該院之門診記錄及覆函，原告僅主訴右小指無法彎曲，再依國軍桃園總醫院住院病歷所載，其主訴亦係右手挫傷（外傷）造成右小指疼痛失能，並無因搬運重物而受傷之記錄，是以，被告調閱相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，認原告所患非屬職業傷害，而屬普通傷病，並無不合。至於被告或監理會作成處分之際，是否應依勞工保險爭議審議辦法第13條令原告到場陳述意見，法文並非強制規定，端視有無必要而定，而原告所受傷害是否為職業傷害，固非與受傷部位之判斷無涉，然本案受傷部位明確，有病歷記錄可憑，無庸再目視審酌，且本案業據被告及監理會調閱原告相關就診記錄送請特約專科醫師為4 次審查，歷次送審均就原告對前次審查之質疑予以詢問，實無再令原告到場陳述，就受傷部位直接審視之必要。原告上開主張，洵屬無據，無足採取。
六、綜上所述，原告所患非屬職業傷害，被告乃就原告申請職業醫療給付核定不予給付，所請職業傷病給付則按普通傷病辦理，核定自住院之第4 日即97年1 月10（當日出院），按其平均日投保薪資1005.6元之50% 核定1 日計503 元，餘所請至97年2 月18日門診治療期間之傷病給付既非住院診療期間無不能工作情事，均不予給付，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 6 月 22 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 6 月 22 日
書記官 徐子嵐